INTRODUÇÃO
Na última década o Doppler tecidual tem sido considerado uma ferramenta muito útil, forne-cendo dados sobre a dinâmica de movimentação das paredes ventriculares, através do Doppler pulsátil ou colorido 1-5.
Os princípios físicos do Doppler tecidual são semelhantes ao do Doppler convencional. Neste, um filtro de “alta passagem” elimina os sinais de baixa velocidade derivados dos movimentos parietais, de tal monta que somente os sinais de baixa amplitude refletidos pelas hemáceas em movimento são registrados. No Doppler tecidual, a informação está contida dentro de uma banda de baixa velocidade, e portanto os sinais do Doppler derivados das estruturas cardíacas são introduzidos diretamente para o autocorrelator sem passar pelo filtro de “alta passagem”. Adicionalmente, emprega-se uma amplificação de ganhos baixos para eliminar a fraca inten-sidade dos sinais do fluxo sangüíneo. Portanto a capacidade de registro de baixas velocidades é amplificada, e velocidades entre 0,1 e 0,2 cm/s podem ser registradas.
Assim como o Doppler convencional, a velo-cidade ao Doppler tecidual pode ser avaliada Adelino Parro Jr, Marta Lancia Carramona Cherubini, Luciano Miola, Carla de Matos, Elaine Manzano
Instituição:
Instituto de Moléstias Cardiovasculares
Correspondência:
Rua Castelo D’água, 3030
Redentora - São José do Rio Preto - SP CEP 15015-210
Descritores:
Ecocardiografia Doppler, Função Ventricular Esquerda
Recebido em:12/08/2003 - Aceito em: 15/09/2003
Doppler Tecidual na Caracterização do Fluxo de
Enchimento Ventricular Esquerdo de Aspecto Normal
A r t i g o O r i g i n a l
ISSN
0103-3395
RESUMO: Objetivo: O Doppler tecidual avalia a velocidade de movimentação das paredes ventriculares e vem sendo empregado no discernimento
de alguns padrões de disfunção diastólica. Seu papel na avaliação de pacientes (pac) com padrão normal ou “normalizado” do fluxo de enchimento do ventrículo esquerdo (VE) foi o objetivo deste estudo. Material e métodos: Incluiu-se de forma prospectiva 30 pac (57 ± 7,6 anos; 21 homens), com padrão de enchimento normal ou “normalizado” considerado como razão entre as velocidades de enchimento rápido e de contração atrial do fluxo mitral (E/A) entre 1-2, e tempo de desaceleração de E (TDE) entre 140 e 240 ms. Quinze deles apresentavam moderada a importante disfunção sistólica do VE, e alteração de parâmetros do fluxo venoso pulmonar, ou inversão da razão E/A à manobra de Valsalva, ou redução da velocidade de propagação do fluxo mitral ao modo-M colorido, sendo considerado como o grupo pseudonormal (G-PN). Nos outros 15 pac a função sistólica do VE estava normal, e todos os parâmetros supracitados se mostravam normais, considerando-se este o grupo normal (G-NL). Mensurou-se as ondas de enchimento rápido (Em) e de contração atrial (Am) miocárdicas com o volume de amostra do Doppler tecidual posicionado no anel septal mitral pela via apical 4 câmaras. Resultados: Os grupos estavam pareados quanto à idade, freqüência cardíaca, e pressão arterial sistólica e diastólica. Todos pac do G-NL estavam em classe funcional (CF) I da NYHA, enquanto 60% dos pac do G-PN tinham CF II ou III (p=0,0003). Os parâmetros do enchimento do VE nos G-NL e G-PN foram: E/A=1,42 ± 0,38 vs 1,48 ± 0,28,p=ns; TDE=192,7 ± 20,6 vs 183,8 ± 63,8 ms, p=ns. Entretanto o G-PN mostrou Em de 6,8+2,3 vs 9,2+1,9 cm/s no G-NL (p=0,005). Um valor < 8 cm/s estava presente em 80% dos pac do G-PN e em 6,7% dos pac do G-NL (p=0,0001).
Conclusão: Embora os parâmetros de enchimento do VE fossem semelhantes nos 2 grupos, a Em foi significativamente menor no G-PN, mostrando ser
com diferentes modalidades: traçado espectral, Doppler colorido bidimensional, e Doppler colorido modo-M.
O traçado espectral promove a mais alta reso-lução temporal, e permite registrar todos os picos de velocidade. Com esta modalidade, um volume de amostragem é colocado dentro do miocárdio, e o Doppler shift do movimento das paredes através da amostragem durante o ciclo cardíaco é registrado.
O padrão do traçado pode ser dividido em 2 partes, do qual várias medidas podem ser obtidas: a fase sistólica, caracterizada por uma onda positiva (S), precedida pelo período de contração isovolumétrico regional, e a fase diastólica, que compreende 4 períodos: relaxamento isovolu-métrico regional; período de enchimento rápido, caracterizado por onda negativa (Em); Diástase; enchimento causado pela contração atrial, repre-sentado por segunda onda negativa (Am).
A disfunção diastólica é o mecanismo básico responsável pelos sinais e sintomas de insufi-ciência cardíaca, independente da presença ou grau de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE) 6,7,8.
A avaliação não invasiva da função diastólica pela ecocardiografia tem se baseado funda-mentalmente na interpretação dos traçados do Doppler pulsátil do fluxo transmitral e do venoso pulmonar 9. Os padrões do fluxo ao Doppler têm
sido usados para avaliar diferentes parâmetros da função diastólica do VE, incluindo a pressão de enchimento de VE, o relaxamento, e a rigidez10,11,
e não somente para propósitos diagnósticos, mas também para estabelecer prognóstico e avaliar o efeito de intervenções terapêuticas12,13.
Entretanto, devido ao fato de vários parâmetros fisiológicos interagirem simultaneamente e influenciarem quaisquer dos parâmetros de enchimento ao Doppler convencional, fica difícil determinar o quanto um determinado parâmetro está alterado quando observamos um padrão específico do traçado, a menos que combinemos dados clínicos e/ou informações hemodinâmicas invasivas14-16.
Vários modelos analíticos, experimentos em animais, e estudos em humanos têm demonstrado que não somente o ritmo de relaxamento (tau), mas também a pré-carga, o volume sistólico final, e a pressão intraventricular esquerda mínima são determinantes da velocidade de enchimento rápido (E) e da razão entre as velocidades de enchimento rápido e de contração atrial do fluxo mitral (E/A)14,16. Portanto, uma elevação
progressiva da pressão atrial esquerda nos ventrículos com relaxamento alterado, resulta em “pseudonormalização” do padrão de enchimento ventricular10,17.
Diversos parâmetros Doppler-ecocardiográficos têm sido propostos na literatura para auxiliar no discernimento da função diastólica. O efeito da manobra de Valsalva18,19 sobre o fluxo de
enchimento ventricular esquerdo tem sido alter-nativa eficiente, mas apresenta limitações na sua realização20. A obtenção do fluxo de veias
pulmonares 21-23 também vem se mostrando como
alternativa eficiente na distinção entre padrões duvidosos do enchimento ventricular esquerdo, entretanto não é sempre de fácil obtenção ao eco transtorácico. Mais recentemente, a observação da inclinação da onda de enchimento rápido ventricular esquerdo ao modo-M colorido24-27
tem se revelado muito promissor neste contexto, embora valores limítrofes adequados ainda não tenham sido definidos pela distinta forma de obtenção da rampa nos diferentes trabalhos28.
Ao contrário do Doppler convencional do enchi-mento ventricular esquerdo, o Doppler tecidual miocárdico mostra um declínio constante do normal até a disfunção diastólica mais avançada, e não reverte durante estágios caracterizados por elevação compensatória da pré-carga 29,30.
O atual trabalho tem por objetivo avaliar a utilidade do Doppler tecidual no discernimento entre os padrões normal e “normalizado” ao fluxo de enchimento ventricular esquerdo.
MATERIAL E MÉTODO
Incluiu-se de forma prospectiva e consecutiva 30 pacientes com idade média de 57±7,6 anos
(44 - 72 anos), sendo 21 homens, todos com o padrão de enchimento ventricular esquerdo normal ou “normalizado”, considerado como razão E/A entre 1-2, e o tempo de desaceleração de E (TDE) entre 140 e 240 ms.
Para identificação do padrão pseudonormal, empregou-se os critérios sugeridos pelo consenso Canadense em função diastólica 9.
Quinze pacientes apresentavam moderada a importante disfunção sistólica do VE, e todos apresentavam alteração de parâmetros do fluxo venoso pulmonar, ou inversão do padrão E/A do fluxo mitral à manobra de Valsalva, ou corrobo-rados pela redução da velocidade de propagação do fluxo mitral ao modo-M colorido, sendo este considerado como o grupo pseudonormal (G-PN).
Nos outros 15 pacientes a função sistólica do VE estava normal, e os parâmetros do fluxo venoso pulmonar, da resposta do padrão E/A do fluxo mitral à manobra de Valsalva, e da velocidade de propagação do fluxo mitral se mostravam normais, considerando-se este o grupo normal (G-NL).
Foram excluídos os pacientes jovens, com presença de valvopatia reumática, com lesões valvares mitral e/ou aórtica significativas, fibrilação atrial, cardiomiopatia hipertrófica, e doença pulmonar obstrutiva crônica.
Todos pacientes foram submetidos à estudo Doppler ecocardiográfico completo, com equipa-mento Sonos 5500, e Acuson XP 10, capacitados à medirem o Doppler tecidual. Foram avaliados os diâmetros diastólico, sistólicos, e a fração de encurtamento do VE, o diâmetro do átrio esquerdo, e a espessura diastólica ventricular. O Doppler pulsátil do fluxo de enchimento ventricular esquerdo foi obtido pela via apical 4 câmaras, posicionando-se o volume de amostra no topo da valva mitral, de onde se obtiveram as velocidades de enchimento rápido (onda E), e de contração atrial (onda A), e o tempo de desa-celeração da onda E. Com o cursor do Doppler continuo entre as vias de entrada e saída do VE, mensurou-se o tempo de relaxamento
isovolumé-trico (TRIV), considerado como o intervalo entre o estalido de fechamento da valva aórtica até o início do fluxo mitral.
O fluxo venoso pulmonar foi obtido a partir da via apical 4 câmaras, posicionando-se a amostra do Doppler pulsátil 1 cm acima da desembocadura da veia pulmonar superior direita. Mensuraram-se os picos de velocidades sistólico (S), diastólico (D) e da onda reversa atrial (Ar). A diferença entre duração da onda Ar do fluxo venoso pulmonar e a onda A do fluxo mitral (TDA-Ar) também foi avaliada como parâmetro de função diastólica. Posicionou-se o cursor do modo-M alinhado com a valva mitral pela via apical 4 câmaras para obtenção da rampa de inclinação da velocidade de propagação do fluxo de enchimento ventricular esquerdo (Vp) ao Doppler colorido modo-M. Mensurou-se a velocidade de propagação do fluxo considerando-se a transição do primeiro aliasing da onda de enchimento rápido do fluxo ventricular esquerdo 32.
Obteve-se a onda de enchimento rápido (Em) e de contração atrial (Am) miocárdica com o volume de amostra do Doppler tecidual posicionado no anel mitral junto à parede septal pela via apical 4 câmaras, para medida das velocidades longitu-dinais da expansão ventricular.
Calculou-se uma média de três ciclos consecutivos dos parâmetros avaliados.
Para a análise estatística, empregou-se o teste-t não pareado para comparação entre variáveis contínuas, e o teste X-quadrado, para comparação entre variáveis não contínuas, considerando-se um nível de significância de 0,05.
RESULTADOS
Os dados clínicos e ecocardiográficos estão dispostos na Tabela I, e ,como se observa, os grupos apresentavam-se pareados quanto à idade, freqüência cardíaca, e pressão arterial sistólica e diastólica, sendo o G-NL composto por um menor número de pacientes do sexo masculino.
Pelos próprios critérios de inclusão, os pacientes do G-PN apresentavam-se mais sintomáticos
e com maiores diâmetros cavitários e menor fração de encurtamento que os do G-NL. Não havia comprometimento segmentar isolado na porção basal ínfero-septal em nenhum paciente de ambos grupos, região esta próxima à região do anel onde foi posicionada a amostragem do Doppler tecidual.
Todos pacientes do G-NL estavam em classe
funcional (CF) I da NYHA, enquanto 60% dos pacientes do G-PN tinham CF II ou III (p=0,0003).
Os parâmetros do enchimento do VE nos G-NL e G-PN estão dispostos na tabela II. Nota-se que não houve diferença significativa entre os dois grupos na maioria dos parâmetros convencionais utilizados na prática da avaliação da função diastólica. Entretanto houve diferença somente de alguns parâmetros do fluxo venoso pulmonar e do modo-M colorido, como onda Ar, o TDA-Ar, e a Vp, os quais foram empregados no agrupamento inicial dos pacientes. No tangente ao Doppler tecidual, o G-PN mostrou diferença estatisticamente signi-ficativa do Em em relação ao G-NL (6,8 ± 2,3 vs 9,2 ± 1,9 cm/s; p=0,005), como ilustrado da Figura 1. Um valor < 8 cm/s estava presente em 80% dos pacientes do G-PN e em 6,7% dos pacientes do G-NL (p=0,0001) (Figura 2).
Na Figura 3 estão demonstrados os traçados espectrais do Doppler do fluxo de enchimento do VE e do Doppler tecidual em pacientes do G-NL e G-PN.
Adicionalmente a razão E/Em estava significativa-mente maior no G-PN em relação ao G-NL (12,5 ± 4,6 vs 8,3 ± 2,04; p=0,003).
DISCUSSÃO
O Doppler tecidual é uma nova técnica na
ultra-TABELA I
G-NL G-PN p Idade (anos) 54 + 8,2 59,4 + 6,5 ns Sexo M (%) 40 80 0,02 PAS (mmHg) 125 + 12,9 134 + 32,0 ns PAD (mmHg) 85 + 6,7 80,6 + 15,3 ns FC (bpm) 61 + 9,7 68 + 14,8 ns CF I (%) 100% 40% 0,005 MG + 1 (6,6%) 3 (20%) ns DAC 3 (20%) 8 (53%) ns Diabetes 1 (6,6%) 1 (6,6%) ns Eco DD (mm) 44,9 + 4,2 58,3 + 4,6 < 0,0001 DS (mm) 26,0 + 3,0 45,8 + 5,6 < 0,0001 %D (%) 42 + 4,3 21,6 + 5,0 < 0,0001 AE (mm) 36,4 + 5,6 44,0 + 5,5 0,0009 H (mm) 9,1 + 1,5 9,4 + 1,6 nsTabela com os parâmetros clínicos e ecocardiográficos dos grupos G-NL e G-PN; PAS: Pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial dias-tólica; FC: freqüência cardíaca; CF: classe funcional; MG+: sorologia positiva para Chagas; DAC: doença arterial coronária; DD: diâmetro diastólico; DS: diâmetros sistólico; %D: fração de encurtamento; AE: átrio esquerdo; H: espessura parietal.
Figura 1: Gráfico com a média e o desvio padrão da onda
Em nos dois grupos; G-N: grupo normal; G-PN: grupo
pseudonormal; V: velocidade.
Figura 2: Gráfico com os valores individuais da onda Em
nos dois grupos; G-NL: grupo normal; G-PN: grupo pseu-donormal; V: velocidade.
sonografia que aplica o princípio Doppler para registrar velocidades teciduais, e portanto pode ser usado para quantificar a velocidade do desloca-mento do anel mitral durante a sístole e diástole. Estas velocidades refletem o vetor de encurta-mento e alongaencurta-mento da miofibrila, e estudos iniciais utilizando o modo-M e bidimensional têm demonstrado a importância do vetor longitu-dinal para a contração e para a função global do VE 33,34.
Há uma crescente evidência de que a velocidade diastólica inicial do anel mitral seja uma marca de relaxamento miocárdio 29,30,35,36. Considerado
como um dos parâmetros mais confiáveis para a medida do relaxamento ventricular esquerdo, o tau (tempo constante de relaxamento), medido a partir da descendente diastólica da curva de pressão intraventricular esquerda, foi empregado em vários
estudos como padrão-ouro para avaliar a eficácia da onda Em do Doppler tecidual. Alguns autores 36
mostraram excelente correlação de Em com o tau a partir de cortes paraesternais da parede posterior do VE, principalmente na sua porção basal (r=0,81), demonstrando ser este um excelente parâmetro não invasivo do relaxamento miocárdico. Outros autores avaliaram a correlação do tau com Em obtido a partir de cortes apicais, quer em estudos experimentais35, ou clínicos29,37, e também notaram
correlação significativa entre os dois métodos, embora com uma “r” menor, denotando discreta dispersão dos valores nesses últimos. Atribuiu-se a não uniformidade da contração miocárdica em vigência de disfunção segmentar, como presente na DAC entre outras, como fator adicional de distorção da correlação entre estes parâmetros nos estudos clínicos.
Figura 3: Ilustrações superiores demonstram um traçado do fluxo de enchimento do ventrículo esquerdo ao
Doppler pulsátil (A) e um traçado do Doppler tecidual (A’) em paciente do G-PN. Nota-se um valor de 5 cm/s de velocidade de Em ao Doppler tecidual deste paciente cujo fluxo de enchimento aparentava normal (razão E/A = 1,8); Os dois traçados inferiores referem-se a um paciente do G-NL, onde a curva espectral do Doppler tecidual (B’) mostra valores de onda E’ maiores que 10 cm/s, com fluxo de enchimento ventricular esquerdo também normal (B)
O relaxamento alterado é um denominador comum em pacientes com insuficiência cardíaca com ou sem disfunção sistólica 6-8. Na vigência de
insuficiência cardíaca, a pressão atrial esquerda aumenta em resposta à redução da complacência ventricular esquerda. Este aumento mascara a influência do relaxamento alterado na velocidade transmitral e produz um padrão pseudonormal com uma razão E/A >1, e um encurtamento do TRIV e do tempo de desaceleração de E16,38.
Estes pacientes, entretanto, continuam a ter relaxamento miocárdio anormal, o qual pode ser demonstrado com medidas invasivas do tempo constante de relaxamento, pelo Doppler do fluxo venoso pulmonar, e mais recentemente e com a velocidade de propagação do fluxo de entrada do VE avaliadas pelo modo-M colorido24-26.
Os índices do Doppler do fluxo de veia pulmonar têm sido aplicados ao estudo da função dias-tólica em pacientes com diversas patologias, como nas miocardiopatias dilatada, isquêmica e restritiva21-23. A maioria dos adultos normais
demonstra uma onda “S” proeminente, uma razão S/D maior que 1, e uma onda Ar que é pequena em amplitude e duração. Pacientes com elevada pressão de enchimento e/ou reduzida complacência exibem uma reversão da S/D, com redução da S e um aumento da amplitude e duração da Ar. Este padrão tem sido empregado para distinguir padrões normais de “pseudo-normais” de enchimento ventricular esquerdo10.
Entretanto, em adultos jovens e atletas, nos quais a contribuição atrial ao enchimento ventricular é mínima, e o AE se comporta mais como um conduto passivo, o amortecimento da S também é comum. A Ar é comumente menor em amplitude e duração em sujeitos normais43,
e está comumente aumentada e com duração maior comparada à duração atrial do fluxo de enchimento ventricular em pacientes com elevação das pressões diastólicas de VE, podendo estar reduzida em caso de falência mecânica atrial10,44. Adicionalmente, traçados claros e bem
definidos da onda Ar são de difícil obtenção em alguns pacientes ao eco transtorácico46,47.
Também tem sido proposto que ao se corrigir a velocidade da onda E para a influência do rela-xamento melhorar-se-ia a relação com a pressão atrial esquerda. Estudos usando a velocidade de propagação do fluxo intraventricular esquerdo pelo modo-M colorido como índice de relaxa-mento suportam esta hipótese, e a razão E/Vp se correlacionou bem com a pressão capilar pulmonar média nestes trabalhos 47-49. Entretanto, deve-se
estar alerta para a metodologia empregada, pois diferentes resultados podem advir dependendo da escolha do local de medida da rampa de incli-nação do fluxo de enchimento rápido ventricular esquerdo ao modo-M colorido 28.
Mais recentemente, tem sido proposto o uso do Doppler tecidual para se corrigir a participação de possíveis fatores hemodinâmicos sobre o relaxa-mento como um método alternativo eficaz para caracterizar a real situação da função diastólica dos pacientes.
A prerrogativa de que este parâmetro seria independente dos efeitos hemodinâmicos deter-minantes do fluxo de enchimento ventricular esquerdo foi abordada de maneira muito elegante por Nagueh et al.35. Estes autores demonstraram
em trabalho experimental com cães, que a onda Em apresentava uma correlação positiva com determinados parâmetros indicativos de pré-carga (gradiente de pressão transmitral, pressão da onda V e média atrial esquerda . Destacaram entretanto que esta influência foi notada somente em grandes faixas de variações da carga. Outro importante achado deste experimento foi a falta de influência das pressões de enchimento sobre a onda Em uma vez que o relaxamento estivesse alterado. Portanto, na presença de disfunção diastólica, um valor baixo da Em foi indicativo de relaxamento ventricular esquerdo anormal mesmo quando as pressões de enchimento ventricular estavam aumentadas. Esta observação está em concordância com as conclusões atingidas em uma série de investigações clínicas onde Em estava reduzida na vigência de relaxamento anormal do VE mesmo quando o padrão do fluxo mitral era pseudonormal ou restritivo30,36,50.
Alguns estudos avaliaram Em isoladamente no discernimento da função diastólica em situações patologias específicas, onde os parâmetros do fluxo mitral isoladamente poderiam sofrer influencias de diversos fatores hemodinâmicos. O valor limítrofe de Em que melhor discerniu pacientes com pericardite constritiva (portanto sem alteração do relaxamento) daqueles com miocardiopatia restritiva foi 8 cm/s 50-51.
Adicionalmente este parâmetro pôde desmas-carar relaxamento anormal em pacientes com outras patologias como doença hipertensiva42,
cardiomiopatia hipertrófica52, miocardiopatia
chagásica53e transplante cardíaco54, onde ao fluxo
mitral convencional se mostrava inconclusivo. Nikitin e et al.55 demonstraram que em pacientes
com insuficiência cardíaca classe funcional II/III e função sistólica do VE preservada, também o valor de Em se mostrou significativamente menor em relação a um grupo controle pareado. Garcia et al.56 sugeriram uma interpretação conjunta dos
padrões convencionais com o Doppler tecidual da onda Em, indicando um valor < 8 cm/s como o limite de corte para diferenciar os pacientes adultos com relaxamento alterado. Em outro estudo29 demonstrou-se uma boa sensibilidade
(88%) e especificidade (67%) quando se empregou o valor de 8,5 cm/s para discernir os pacientes com padrão pseudonormal do normal. Estes valores se assemelharam ao encontrado no presente estudo (8 cm/s), indicando ser este um limite com alta sensibilidade e especificidade para definição do padrão da função diastólica ao Doppler tecidual. Porém, deve-se considerar o fato de que as medidas do Doppler tecidual neste estudo foram obtidas na borda septal do anel mitral, diferente de alguns dos trabalhos supracitados 50,51 cujas medidas foram colhidas
em diferentes localizações do anel, e em popu-lação com cardiopatias diversas das daqueles trabalhos.
De forma análoga à utilização da Vp no sentido de se corrigir a velocidade da onda E transmitral para a influência da elevação da pressão atrial esquerda sobre o relaxamento, também tem sido
proposto o emprego da onda Em com esta fina-lidade. Ommen et al.37 estudando cem pacientes
consecutivos referidos para cateterismo cardíaco demonstraram que a razão E/Em se correlacionou melhor com a pressão diastólica ventricular esquerda média do que outras variáveis Doppler para todos os níveis de função sistólica. Uma razão E/Em maior que 15 identificou elevada pressão diastólica média do VE, e que um valor < 8 apuradamente identificou uma pressão normal. Nesta mesma linha de estudo Nagueh et al.30 demonstraram correlação significativa
entre a pressão capilar pulmonar e a razão E/Em (r=0,87; p<0,001) em um grupo de 60 pacientes estudados invasivamente, e também em 120 pacientes com taquicardia sinusal onde as ondas E e A mitral estavam fusionadas (r=0,86; p<0,01)57. Em ambos trabalhos, uma razão E\Em
maior que 10 estava associado com pressão capilar pulmonar maior que 12 mmHg com uma elevada sensibilidade e especificidade. Embora no presente estudo a pressão capilar pulmonar não tenha sido aferida diretamente, um maior percentual de pacientes apresentava-se em CF II-III no grupo G-PN (60%), além de todos apresentarem disfunção ventricular esquerda de grau significativo, implicando provável elevação desta pressão. Foi constatada uma alta sensibi-lidade (73,3%) e especificidade (80%) para uma razão E\Em maior que 10 para identificação dos pacientes do G-PN, corroborando a utilidade deste parâmetro na diferenciação entre os padrões de função diastólica.
Outro estudo58 demonstrou uma correlação entre
esses parâmetros e um limite de corte menor para a razão E/Em (> 9), para predizer uma pressão diastólica final pré-A > 12 mmHg. Estas discre-pâncias nos valores de corte entre os estudos são provavelmente o resultado de várias diferenças entre os mesmos. Primeiramente, a pressão pré-A foi empregada neste último estudo58 em
detrimento da pressão capilar pulmonar medida nos outros30,59, podendo pequenas diferenças nos
valores derivar resultados diversos. Em segundo lugar, os pacientes incluídos no trabalho de
Nagueh et al.30 necessitaram de cateterização
pulmonar com balão na ponta, e provavelmente incluíram mais pacientes cujas condições eram hemodinâmicamente mais instáveis, fato este refletido pela maior pressão de enchimento ventricular esquerdo. Finalmente, o posiciona-mento da amostra de volume para o Doppler tecidual diferiu entre os estudos, tendo sido alocado no lado septal no trabalho de Kim et al.58, e na borda lateral nos artigos de Nagueh et al.30,57. O movimento do anel mitral não se deve
inteiramente devido à contração miocárdica, mas sim a uma soma da contração, rotação e translação cardíaca. A via apical para o posicionamento da amostragem no anel mitral minimiza o efeito da translação e rotação, e focaliza a excursão longi-tudinal da cavidade ventricular esquerda, uma vez que o ápice é relativamente fixo durante o ciclo cardíaco. Em alguns trabalhos29,37 as medidas do
anel septal demonstraram maior correlação com as pressões de enchimento do que as medidas no anel lateral ou combinação das duas.O lado septal no anel mitral, em contraste aos outros lados, se move em direção mais paralela ao feixe do ultra-som e é menos afetado pelo movimento de translação do coração, obtendo-se, portanto, uma banda estreita na velocidade espectral, e não sendo necessária correção com ângulo29,60.
Também o anel septal parece mais sensível à hete-rogeneidade na vigência de disfunção segmentar. A parede lateral pode ser empregada para a mensuração do Doppler tecidual pela facilidade de obtenção30,61, mas os valores obtidos são em
geral de maior magnitude que os derivados da parede septal59,60. Embora Nagueh et al.30 tenham
observado uma correlação significativa entre Em medida nos lados septal e lateral (r=0,88; p<0,001), também um valor discretamente maior foi obtido na borda lateral.
O relaxamento ventricular esquerdo diminui com a idade, e indivíduos mais idosos freqüentemente demonstram uma velocidade transmitral com baixa razão E/A, e um prolongado tempo de desaceleração de E, e do TRIV62,63. Alguns
autores recentemente demonstraram progressivo
declínio na Em com o avanço da idade29,42,64-66. Recentemente Dr Tighe et al.61 demonstraram em
um número relativamente grande de indivíduos saudáveis, uma queda progressiva de Em com a idade, e um aumento da razão E/Em. Menciona que vários indivíduos mais idosos apresentaram uma razão E/Em > 8, níveis esses descritos em outros trabalhos como indicativos de elevada pressão de enchimento ventricular esquerdo 37,30.
Ressalvou que tendo seu estudo sido realizado em indivíduos normais, se tornava improvável a elevação das pressões de enchimento do VE, e que em outros estudos 37 também se verificou
menor correlação de E/Em com as pressões de enchimento em pacientes com fração de ejeção > 50% em uma população referida para cateterismo cardíaco. Portanto deve-se sempre ponderar a interpretação deste parâmetro na vigência de faixas etárias elevadas, devendo-se adicionar outras variáveis para um julgamento mais definitivo a respeito da real pressão dias-tólica e pulmonar.
A importância da medida da onda Em como um índice independente da pré -carga do relaxamento do VE vai além de uma simples distinção do padrão pseudonormal do normal do fluxo mitral, porque em muitos pacientes esta distinção pode freqüentemente ser deduzida de variáveis clínicas ecocardiográficas que sugerem a presença de relaxamento diminuído e pela inspeção da velo-cidade da veia pulmonar. De maior importância é a possibilidade que Em possa ser usada como uma variável para seguir não invasivamente o efeito de intervenções no relaxamento ventricular esquerdo independente da influência destas inter-venções na pressão atrial esquerda.
LIMITAÇÕES
O presente estudo não objetivou a medida direta das pressões intraventriculares ou capilar pulmonar e, portanto, a caracterização da disfunção diastólica ficou confinada aos parâ-metros Doppler-ecocardiográficos sugeridos pela literatura 9. Outros estudos também recorreram
da disfunção diastólica31,53, tendo sua
eficácia sido comprovada em outros relatos67. No nosso material tais
vari-áveis se mostraram muito eficientes nesta distinção, como evidenciado na Tabela II. No G-PN notou-se valor significativamente maior da onda Ar do fluxo venoso pulmonar, com menor duração da TDA-Ar, em relação ao G-NL, corroborando os achados da literatura.
O G-PN foi composto por pacientes que apresentavam diversas possíveis etiologias para sua miocardiopatia, não tendo sido avaliado o efeito isolado de cada uma na velocidade do anel mitral, devido ao reduzido número de pacientes neste grupo. Entretanto a literatura demonstra que diversas patologias podem afetar a função dias-tólica avaliada pelo o Doppler tecidual, embora não haja relato comparando diretamente o efeito de uma patologia em relação à outra sobre a onda Em. Como já mencionado, as medidas obtidas com o Doppler tecidual não estão exclusivamente relacio-nadas à expansão miocárdica, uma
vez que também podem ser influenciadas pelos movimentos de translação e de rotação do coração. Entretanto tais efeitos são minimizados através da colheita dos parâmetros a partir do corte apical, focando o movimento longitudinal das fibras cardíacas, e com o medidas feitas na base do coração.
CONCLUSÃO
Embora os parâmetros de enchimento do VE fossem semelhantes nos 2 grupos com padrão de fluxo de enchimento do VE com aspecto normal, a Em foi significativamente menor no G-PN, mostrando ser esta variável de importante auxílio na caracterização da verdadeira função diastólica do VE.
TABELA II
G-NL G-PN p E (cm/s) 74,0 + 14,7 78.8 + 23,8 ns A (cm/s) 53,9 + 11,4 55 + 22,8 ns E/A 1,42 + 0,38 1,46 + 0,28 ns D-E (ms) 192,7 + 20,6 183,8 + 63,8 ns TRIV (ms) 100,1 + 17,3 98,3 + 23,9 ns S (cm/s) 51,6 + 9,0 51,5 + 17,7 ns D (cm/s) 44,5 + 11,7 55,2 + 18,3 ns Ar (cm/s) 23,8 + 5,0 35,2 + 10,7 0,005 TDA-Ar (ms) 14,8 + 18,9 -18,4 + 21,1 0,0045 Vp (cm/s) 52,7 + 15,3 32,7 + 8,25 0,0003 Em (cm/s) 9,2 + 1,9 6,8 + 2,3 0,005 Am (cm/s) 9,9 + 2, 7,6 + 2,5 0,023 Em/Am 1,0 + 0,38 0,92 + 2,6 ns E/Em 8,3 + 2,04 12,5 + 4,6 0,003Tabela com os parâmetros do fluxo de enchimento ventricular esquerdo, fluxo venoso pulmonar, e velocidade de propagação do fluxo. E: o velo-cidade máxima de enchimento rápido; A: e velovelo-cidade máxima durante a contração atrial; E/A: razão entre a velocidade de enchimento rápido e de contração atrial; D-E: tempo de desaceleração da onda E; TRIV: tempo de relaxamento isovolumétrico; S: velocidade máxima de enchi-mento atrial o durante a sístole; D: velocidade máxima de enchienchi-mento atrial durante a diástole; Ar: velocidade máxima da onda atrial reversa;
TDA-Ar: diferença entre a duração da contração atrial do fluxo mitral
e do fluxo venoso pulmonar; Vp= velocidade de propagação do fluxo de enchimento ventricular esquerdo; Em= onda inicial de enchimento ventricular ao Doppler tecidual; Am= onda da contração atrial do enchi-mento ventricular ao Doppler tecidual.
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