Plano
de Saúde INÍCIO DA VIGÊNCIA
DO CONTRATO _______/_______/20_______ ENDEREÇO DE CORRESPONDÊNCIA c RESIDENCIAL c COBRANÇA VENCIMENTO DA MENSALIDADE c 5 c 10 c 15 c 20 c 25 c 30 PRODUTO CONTRATADO c HUG c SMILE
01. USUÁRIO TITULAR
NOME (COMPLETO SEM ABREVIATURA)
CPF: CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE: RG: ORGÃO EXPEDIDOR: cFEMININO
cMASCULINO SEXO:
NACIONALIDADE:
NOME DA MÃE (COMPLETO SEM ABREVIATURA):
ENDEREÇO RESIDENCIAL.: COMPLEMENTO: EMAIL: TEL. RES. ( ) NATURALIDADE: DATA DE NASC. _______/_______/_______ ESTADO CIVIL: NÚMERO: BAIRRO:
CIDADE: UF: CEP:
ENDEREÇO COBRANÇA/BOLETOS:
COMPLEMENTO:
NÚMERO: BAIRRO:
CIDADE: UF: CEP:
TEL. COM. ( ) TEL. CEL. ( ) TEL. CEL. ( )
02. DADOS DO RESPONSÁVEL LEGAL E FINANCEIRO
cPAI / MÃE cCÔNJUGE cOUTROS NOME (COMPLETO SEM ABREVIATURA)CPF: cFEMININO cMASCULINO SEXO: NACIONALIDADE: DATA DE NASC. _______/_______/_______ ESTADO CIVIL:
TEL. RES. ( ) NOME DA MÃE (COMPLETO SEM ABREVIATURA):
03. DADOS DOS DEPENDENTES
NOME (COMPLETO SEM ABREVIATURA)
cFEMININO cMASCULINO
SEXO: CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE:
DATA DE NASC.
_______/_______/_______
CPF:
NOME DA MÃE (COMPLETO SEM ABREVIATURA):
PARENTESCO:
RG:
NOME (COMPLETO SEM ABREVIATURA)
cFEMININO cMASCULINO
SEXO: CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE:
DATA DE NASC.
_______/_______/_______
CPF:
NOME DA MÃE (COMPLETO SEM ABREVIATURA):
PARENTESCO:
RG:
NOME (COMPLETO SEM ABREVIATURA)
cFEMININO cMASCULINO
SEXO: CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE:
DATA DE NASC.
_______/_______/_______
CPF:
NOME DA MÃE (COMPLETO SEM ABREVIATURA):
PARENTESCO:
RG:
TOTAL DA MENSALIDADE: *TAXA DE CADASTRO:
*Taxa de cadastro não se confunde com mensalidade e tem como fato gerador de custeio de despesas iniciais vinculada à celebração do contrato, tais como, emissão de documentos, avaliação de ficha médica, cálculos, cadastro, emissão de documentos de identificação e outros relacionados a celebração do contrato, caso a contratação não seja concluída, a taxa de cadastro, que não é mensalidade, será integralmente devolvida ao responsável/titular.
CONTRATANTE CONSULTOR
CONTATO: ( )
PROPOSTA DE ADESÃO DE PLANOS INDIVIDUAIS
R$_______________________ R$_______________________
O contratante titular/responsável legal e financeiro/procurador fica ciente que está assinando uma proposta, sendo que as partes convencionam a conversão desta em contrato, caso não haja manifestação por nenhuma delas até o dia útil anterior ao início da vigência do contrato e o fazem com base no Código Civil e no Código de Defesa do Consumidor. A vigência do contrato, e o fazem (doze) meses consecutivos, prorrogando-se automática e sucessivamente, por tempo indeterminado, contados a partir da vigência do contrato. Importante: antes ou após a da data de início da vigência, poderá ser designada ou ser dada continuidade à entrevista qualificada, conforme
previsto na Resolução Normativa 162/2007 da Agência Nacional de Saúde (ANS), para titular e/ou dependente (s).
04. INÍCIO DA VIGÊNCIA DO CONTRATO
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
D1
D2
D3
ALAMEDA OSCAR NIEMEYER, 1033 I 901 I VILA DA SERRA I NOVA LIMA I MG YOU ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA _ CNPJ: 37.354.048/0001-08
Declaro que, antes do preenchimento desta proposta, me foi entregue o Manual de Orientação para a contratação de Planos de Saúde – MPS. Declaro ainda, ter sido devidamente informado de que o Guia de Leitura Contratual – GLC será enviado junto com o cartão de identificação, por meio de carta registrada. Declaro, finalmente, que recebi a íntegra do Contrato de Cobertura de Assistência, Médica e Hospitalar Pessoa Física que foi totalmente lido e entendido por mim, sem qualquer restrição ao seu conteúdo, cuja adesão foi manifestada na presente Solicitação de Adesão. Fico Ciente que o período mínimo de vigência do presente contrato será de 12(doze) meses, contados da data de pagamento da primeira mensalidade, o que confirmo com minha assinatura. Em caso de solicitação de rescisão voluntária do contrato ou por inadimplência, o CONTRATANTE estará sujeito ao pagamento de multa rescisória equivalente a 20% (vinte por cento) do total das mensalidades dos meses vencidos até a vigência mínima de 12 meses. A inadimplência não acarreta a rescisão imediata do contrato, se dará somente na forma do artigo 13 da Lei 9656/98, ou conforme cláusula de rescisão previsto na minuta do contrato.
DECLARAÇÕES
___________________________________________________________________ ___________________________ , _________ , ________________ , _________
LOCAL / DATA CONTRATANTE
CARACTERÍSTICA DOS PLANOS
0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou mais R$ 65,90 R$ 85,90 R$ 95,90 R$ 105,90 R$ 115,90 R$ 129,90 R$ 159,90 R$ 195,90 R$ 269,90 R$ 385,90 R$ 135,90 R$ 165,90 R$ 185,90 R$ 205,90 R$ 229,90 R$ 259,90 R$ 329,90 R$ 399,90 R$ 535,90 R$ 779,90 R$ 20,00 R$ 50,00 R$ 6,00 R$ 15,00 R$ 15,00 R$ 100,00 50% Consultas Eletivas Consultas em Hospital Exames Simples Exames Complexos Terapias Internações Outros atend. amb.
SEGMENTAÇÃO ACOMODAÇÃO
AMBULATORIAL AMBULATORIAL
AMB. + HOSP. C/ OBS. ENFERMARIA
COPARTICIPAÇÃO
R$ 20,00 R$ 50,00 R$ 6,00 R$ 15,00 R$ 15,00 R$ 100,00 50%PLANO HUG SMILE
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Plano de Saúde
Grupo A – Urgência/Emergência e Acidentes Pessoais Grupo B – Consultas médicas e Exames Complementares Básicos I Grupo C – Exames Complementares Básicos II
Grupo D – Exames e Tratamentos especiais I
Grupo E – Exames e Tratamentos especiais II
Grupo F – Cirurgias Ambulatoriais
Grupo G – Internações Clínicas Cirúrgicas, inc. hospital dia. Grupo H – Transplantes de rim, córnea e medula óssea.
Urgência e emergência – Casos de urgência (acidentes pessoais) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis).
Consultas médicas, Análises Clínicas (exceto Dosagens Hormonais), Radiologia convencional, Eletrocardiografia convencional, Eletroencefalografia convencional, Tonometrias oftalmológicas, Mapeamento de retina, Fundoscopia, Campo visual. Raio X – Sangue – Parasitológico (fezes) – Urina rotina – Prevenção ginecológica – ECG convencional – EEG de rotina Mamografia – Campimetria – Mapeamento de retina – Tonometria.
Exames lab. hormonais – Exames laboratoriais genéticos e com diretrizes de utilização – Análises de biópsias – Doppler Colonoscopia – Endoscopia digestiva – Tomografias e Ressonâncias – Eletroneuromiografia – Desintometria óssea – Cintilografia Consulta ambulatorial em fisioterapia – Fisioterapias – Acupuntura por sessão – Consulta ambulatorial por nutricionista – Sessões com fonoaudiólogo – Psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – Quimioterapia – Radioterapia – Pequenas cirurgias.
Cirurgias ambulatoriais.
Internações clínicas/cirúrgicas, incluindo hospital dia.
Transplantes de rim, córnea e medula óssea.
24 horas 30 dias 30 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias 180 dias
Grupo I – Parto Partos 300 dias
Grupo J – Doenças e lesões preexistentes.
Para beneficiário com cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de ingresso no plano. Durante este período, ele não tem direito à
cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – E cirurgias decorrentes dessas doenças. 24 meses
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CONTRATANTE
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
ERRATA
INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA E O BENEFICIÁRIO
Plano de Saúde
ANEXO
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO
Prezado(a) Beneficiário(a),
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula a atividades das
operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público
vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.
O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?
É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante
legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no
momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser
orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um
profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção.
Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de
saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão,
esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU
LESÃO.
AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER
PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a
denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT),
podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado
de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de
carências contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade
coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância,
etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a
assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura
passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e
procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão
preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da
operadora para esta doença ou lesão.
AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER
PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A op eradora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar
imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo
junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato
por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem
rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.
ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará
cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura
contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve
deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!
* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico:
www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a
página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Beneficiário
___________________________, ____ /____ /_____
Local Data
Nome:______________________________________
Assinatura: __________________________________
Intermediário entre a operadora e o beneficiário
______________________, ____ /____ /_____
Local Data
Nome:______________________________________
CPF:_______________________________________
Assinatura: __________________________________
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UNIDADE DE MEDIDA
PESO (KG) ALTURA (m)
TITULAR DEPENDENTE 01 DEPENDENTE 02 DEPENDENTE 03
Tenho ciência de que a Declaração de Saúde deverá ser preenchida de próprio punho, independente do auxílio do Médico
Orientador, para cada titular proponente, sendo responsáveis também pelos seus dependentes, e que todos leram e estão cientes
do conteúdo da cláusula “Doenças e Lesões Preexistentes”, conforme descrito nas condições gerais do contrato de saúde.
Não serão aceitas Declarações com rasuras. Preencher sim ou não de próprio punho.
ITEM Válida para Titular e Dependente(s). Em caso de resposta afirmativa, especifique no Quadro Descritivo, na página seguinte. É portador de: TITULAR D1 D2 D3
1
2
Doenças do aparelho cardio-circulatório (hipertensão, angina, infarto, derrames, arritmias cardíacas, entre outras)?
Doenças das veias e artérias (varizes, tromboses, aneurismas, hemorróidas, entre outras)?
Doenças endócrinas e/ou metabólicas (diabetes, transtornos da glândula tireóide, entre outras)? Doenças do aparelho digestivo (gastrite, úlcera, esofagite, pancreatite, varizes de esôfago, diverticulites, doença de Crohn, entre outras)?
Hérnias (hiato, inguinal, umbilical, entre outras)? 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Doenças renais ou da bexiga (insuficiência renal, rins policísticos, anomalias da pelve renal, do ureter, bexiga e uretra, cálculos renais, entre outras)?
Doenças do sangue (anemia, leucemia, hemofilia, linfomas, entre outras)?
Doenças pulmonares (asma, bronquite, enfizema, pneumonias de repetição, entre outras)?
Doenças do ouvido, nariz ou garganta (diminuição da audição, problemas de adenóide, colesteatoma, desvio de septo, entre outras)?
Doenças dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, ceratocone, catarata, glaucoma, retinopatias, entre outras)?
Doenças ou mal formações congênitas ou hereditárias ?
Doenças imunológicas (AIDS ou é portador do vírus HIV, entre outras)?
Doenças ou tumorações benignas ou malignas (câncer)?
Doenças reumáticas (artrites, febre reumática, entre outras)?
Doenças neurológicas (epilepsia, derrame, paralisia cerebral, Parkinson, esclerose múltipla, Doença de Alzheimer, entre outras)?
Transtornos psiquiátricos (psicose, esquizofrenia, neurose, depressão, retardo mental, entre outras)?
Transtornos de comportamento por uso de drogas (álcool, cocaína, maconha, anfetaminas, entre outras)? Doenças ginecológicas e das mamas (transtornos do períneo, cisto de mama, cisto de ovário, mioma, entre outras)?
Doenças da pele (psoríase, dermatite, alergias, entre outras)?
Doenças infecto-contagiosas (hepatites A, B, C, D e/ou E, tuberculose, entre outras)?
Doenças ortopédicas (artrose, hérnia de disco, fraturas, entre outras)?
Alguma internação?
É portador de algum transtorno, desordem, desalinhamento e/ou deformidades das arcadas, maxilares, mandíbulas e/ou suas articulações? Há uso de aparelho ortodôntico?
É portador de obesidade.
É portador de alguma doença cardiovascular, tal como angina, infarto do miocárdio, cardiopatia e outras? É portador de alguma doença de sangue tal como anemia, leucemia, linfoma, anemia falciforme, doença de Hodgkin, mieloma múltiplo e outras?
É portador de alguma doença auto-imune ou reumática, tal como artrite, artrite reumatóide, gota, lúpus, osteomielite e outras?
Submeteu-se a algum tipo de tratamento à base de quimioterapia, radioterapia, diálise ou litotripsia?
DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Plano de Saúde ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ BENEFICIÁRIO(CONFORME DOCUMENTO DE IDENTIDADE)
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ITEM Válida para Titular e Dependente(s). Em caso de resposta afirmativa, especifique no Quadro Descritivo. É portador de: TITULAR D1 D2 D3
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É portador de alguma sequela provocada por doença ou acidente?
Submeteu-se a alguma transfusão de sangue e seus derivados?
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32
É portador de varizes?
Caso a resposta para algumas das questões anteriores tenha sido SIM (S) ou qualquer outra doença que não se encontre listada no
questionário anterior, para qualquer um dos proponentes, especifique a razão dela (data, tratamento, quadro atual e tudo mais que
julgar importante para avaliação de sua saúde).
ITEM BENEFICIÁRIO DATA ESCLARECIMENTOS
/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Marque com um X a opção escolhida quanto à orientação médica para o preenchimento deste Formulário de Declaração de Saúde.
Declaro que optei por:
cSer orientado(a) por médico(a) designado(a) pela You Saúde, sem ônus financeiro.
cSer orientado(a) por médico(a) de minha escolha, ciente de que as despesas com honorários serão de minha responsabilidade.
cDispensar a presença do médico orientador para auxiliar-me, por entender que não houve, de minha parte, qualquer dúvida com relação às perguntas formuladas e suas implicações.
DECLARAÇÃO DE SAÚDE
ESCLARECIMENTOS COMPLEMENTARES
Alguma doença ou lesão não mencionada acima?
CONTRATANTE CONSULTOR / INTERMEDIÁRIO DO CONTRATO
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
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Declaração de Doença ou Lesão Preexistente
Havendo a informação de doença ou lesão preexistente por parte do Beneficiário, a You Saúde oferecerá a Cobertura
Parcial Temporária – CPT, a qual admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou
adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC),
leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos.
Da Responsabilidade do Beneficiário
A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no
momento do preenchimento dessa declaração, desde que comprovada junto à ANS, pode acarretar a suspensão ou o
cancelamento do contrato. Nesse caso, o Beneficiário será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o
tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido o Termo de Comunicação desta Operadora
alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada.
Definição de CPT
Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da
contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta
Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças
ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.
Definição de Agravo:
Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o
beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de
carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
A You Saúde se reserva ao direito de não oferecer o Agravo como opção a CPT, conforme lhe faculta o artigo 6º, parágrafo
primeiro da Resolução Normativa n.º 162/07.
ITEM BENEFICIÁRIO CÓDIGO TUSS ESCLARECIMENTOS
Declara o titular, que o representante da You Saúde ofereceu-lhe todas as informações a respeito do contrato, não havendo
da parte dele qualquer dúvida sobre as disposições contratuais. Declarando, outrossim, que assume inteira responsabilidade
pelas respostas declaradas acima, sob pena de imputação de fraude e, que a You Saúde colocou à sua disposição a escolha
de médicos para a entrevista qualificada.
Em razão da contratação da doença/lesão preexistente, acima indicada, a You Saúde oferece, neste ato, a Cobertura Parcial
Temporária pelo período de até 24 (vinte e quatro) meses, contados da data de adesão ao Contrato.
c Aceito a Cobertura Parcial Temporária c Não aceito a Cobertura Parcial Temporária
TITULAR / RESPONSÁVEL INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA E O BENEFICIÁRIO
___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________ , _________ , ________________ , _________ LOCAL / DATA ___________________________ , _________ , ________________ , _________ LOCAL / DATA NOME NOME ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ CPF CPF ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ MÉDICO AUDITOR _________________________________________________________________
