OBJETIVO DA AULA. PULMÕES sistema respiratório RESUMO. PULMÕES sistema respiratório Fluxo laminar. PULMÕES sistema respiratório

(1)

2009 Prof. Clóvis Sousa 1 PROF. DRD. CLÓVIS ARLINDO DE SOUSA

PROF. DRD. CLÓVIS ARLINDO DE SOUSA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA

clovissousa@usp.br clovissousa@usp.br

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

(DPOC)

PÓS-GRADUAÇÃO EM

ATIVIDADE FÍSICA ADAPTADA E SAÚDE

Prof. Clóvis Sousa 2

OBJETIVO DA AULA

-- DefinirDefinir DPOCDPOC;;

-- DiferenciarDiferenciar DPOCDPOC dede AsmaAsma;;

-- IdentificarIdentificar asas 44 característicascaracterísticas fisiopatológicasfisiopatológicas dada DPOCDPOC;; -- DescreverDescrever osos fatoresfatores dede riscorisco maismais importantesimportantes;; -- IdentificarIdentificar asas alteraçõesalterações nãonão pulmonarespulmonares nana DPOCDPOC;; -- DescreverDescrever osos objetivosobjetivos dodo exercícioexercício físicofísico nana DPOCDPOC..

2009

RESUMO

-- Definição

Definição;;

-- Fisiopatologia

Fisiopatologia;

-- Fatores

Fatores de

de risco

risco;;

-- Epidemiologia

Epidemiologia;;

-- Diagnosticando

Diagnosticando a

a DPOC

DPOC;;

-- Tratamento

Tratamento;;

-- Exercício

Exercício físico

físico..

2009 Prof. Clóvis Sousa 4

PULMÕES – sistema respiratório

2009

PULMÕES – sistema respiratório

Fluxo laminar

PULMÕES – sistema respiratório

(2)

PULMÕES – Mecanismo de defesa

APARELHO MUCOCILIAR

2009

O QUE É DPOC ??

-- Limitação

Limitação do

do fluxo

fluxo aéreo

aéreo;;

-- Não

Não é

é totalmente

totalmente reversível

reversível;;

-- É

É geralmente

geralmente progressiva

progressiva;;

-- Associada

Associada a

a

uma

resposta

inflamatória

anormal

anormal dos

dos

pulmões

pulmões à

à partículas

partículas ou

ou gases

gases nocivos

nocivos..

Sintomas

Tosse

Tosse;; ProduçãoProdução dede expectoraçãoexpectoração;; DispnéiaDispnéia aoao esforçoesforço..

2009

O QUE É DPOC ??

BRONQUITE CRÔNICA

- Presença de tosse e produção expectoração por pelo menos 3 meses por ano em 2 sucessivos, estando afastadas outras causas.

. Atividade mucociliar diminuída; . Hipersecreção brônquica; . Espessamento parede brônquica.

ENFISEMA

- Anatomicamente definido por destruição dos alvéolos.

. Distensão dos espaços aéreos distais ao bronquíolos terminais; . Perda de retração elástica pulmonar.

(3)

O QUE É DPOC ??

Fisiopatologia Inflamação das vias aéreas Obstrução das vias aéreas Alterações estruturais das vias aéreas Disfunção mucociliar 2009

MECANISMOS SUBJACENTES À LIMITAÇÃO DO

FLUXO AÉREO NA DPOC

INFLAMAÇÃO

Pequenas Destruição

vias aéreas parenquimatosa

LIMITAÇÃO DO FLUXO AÉREO

O QUE É DPOC ??

Fisiopatologia

Inflamação das Inflamação das vias aéreas vias aéreas Número/ativação: -neutrófilos; -macrófagos; -linfócitos CD8+. IL-8, TNFα, LTB4; Edema da mucosa.

O QUE É DPOC ??

Fisiopatologia 2009

A DPOC é caracterizada por uma inflamação crônica das vias aéreas, parênquima e vasculatura pulmonar.

MACRÓFAGOS LINFÓCITOS NEUTRÓFILOS (CD8)

Essas células ativadas - liberam:

MEDIADORES - leucotrienos B4, - interleucinas IL-8, - fator de necrose tumoral - TNF - e outros. Lesam as estruturas pulmonares e/ou sustentam inflamação neutrofílica.

O QUE É DPOC ??

Fisiopatologia

Obstrução das Obstrução das vias aéreas vias aéreas

Contração do músculo liso; Espessamento par. brônquica; Hiperreatividade;

Perda de retração elástica; Hipersecreção de muco.

O QUE É DPOC ??

Fisiopatologia

(4)

O QUE É DPOC ??

Fisiopatologia Disfunção Disfunção mucociliar mucociliar Hipersecreção de muco; Aumento de sua viscosidade; Diminuição de seu transporte; Lesão da mucosa.

O QUE É DPOC ??

Fisiopatologia

2009

O QUE É DPOC ??

Fisiopatologia

O QUE É DPOC ??

Fisiopatologia

2009

O QUE É DPOC ??

Fisiopatologia Alterações Alterações Estruturais das Estruturais das vias aéreas vias aéreas Destruição alveolar; Fibrose das vias aéreas; Hiperplasia epitelial;

Espessamento parede brônquica.

O QUE É DPOC ??

Modificações do Parênquima Pulmonar na DPOC

Destruição da parede alveolar Perda da elasticidade

Destruição do leito capilar ↑ Células inflamatórias

macrófagos, CD8+_linfócito

Source: Peter J. Barnes. 2009

(5)

O QUE É DPOC ??

Fisiopatologia

Alterações patológicas nos pulmões levam alterações fisiológicas

(que corresponde as características da doença): - hipersecreção mucosa

- disfunção ciliar

- limitação do fluxo aéreo

- hiperinsuflação pulmonar e

- (obstrução das vias aéreas e destruição parenquimatosa reduzem a troca gasosa, produzindo hipoxemia depois hipercapnia e mais tarde hipertensão pulmonar).

tosse crônica expectoração

alteração fisiológica típica medida por meio da espirometria

O QUE É DPOC ??

Fisiopatologia Alterações Estruturais Disfunção mucociliar Inflamação Obstrução das vias aéreas

LIMITAÇÃO DO FLUXO AÉREO

Componente Componente sistêmico sistêmico

2009

(6)

FATORES DE RISCO

• Desenvolvimento e crescimento pulmonar • Gênero • Idade • Infecções Respiratórias • Condição Socioeconômica • Genética (Deficiência Alfa-1-Antitripsina)

• Exposição a partículas

●Fumaça de cigarro

●Poeira e produtos químicos

●Poluição aérea intradomiciliar (fogão à lenha, moradias com pobre ventilação)

●Poluição ambiental

Fumaça de Cigarro Pó e gases ocupacional Tabagismo passivo Poluição ambiental

Infecções

Condição

Socioeconômica

Envelhecimento Populacional

2009

CIGARRO

- Fumaça do tabaco responde por 85% das mortes por DPOC!! - Brasil ~20% tabagista - cerca de 36 milhões de pessoas;

- Brasil ~15% prevalência de DPOC - cerca de 27 milhões de pessoas; - Implica graves repercussões na área de Saúde Pública.

- ~4000 substâncias tóxicas (CO, alcatrão, amônia, cetonas, formaldeído, butano, ácido sulfúrico...!!

- ~40 substâncias cancerígenas (arsênico, níquel, cádmio, chumbo, e...substâncias radioativas (Polônio 210 e Carbono 14). - Mata 5 milhões ano mundo; Brasil 200 mil mortes ano;

(> alcoolismo+AIDS+ac. trânsito+homicídios+suicídios). - Tabagismo – uma doença (CID-10) pediátrica

(Idade média 15 anos)

CIGARRO

Fletcher et al. Br Med J. 1977;1:1645-1648. 2009

EPIDEMIOLOGIA

Mudança em % das taxas de mortalidade (ajustadas a idade – EUA , 1965-1998)

0 0 0.5 0.5 1.0 1.0 1.5 1.5 2.0 2.0 2.5 2.5 3.0 3.0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 –59% –59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7% Doença coronariana Doença

coronariana AVCAVC Outrasdoenças cardio-vasculares Outras doenças cardio-vasculares DPOC DPOC Outras causas Outras causas Fonte: NHLBI/NIH/DHHS 2009

(7)

EPIDEMIOLOGIA

Mortalidade no Brasil em 2006

(www.datasus.gov.br)

2009

066-072 DOENÇAS DO APARELHO CIRCULATÓRIO 302.817

032-052 NEOPLASIAS 155.796

105-114 CAUSAS EXTERNAS DE MORBIDADE E MORTALIDADE 128.388

073-077 DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO 102.866

EPIDEMIOLOGIA

Mortalidade no Brasil em 2006

(www.datasus.gov.br)

Posição Evento Óbitos

1

Doenças cerebrovasculares 96.569

Doenças isquêmicas do coração 90.644 Infarto agudo do miocárdio 69.493

Outras doenças cardíacas 63.327

2 Agressões 49.145

3 Diabetes mellitus 45.049

4

Pneumonia 42.321

Doenças crônicas das vias aéreas inferiores 38.573

2009 0 10 20 30 40 50 60 70 1980 1985 1990 1995 2000 Ano Homem Mulher N ú m e ro M o rt e s x 1 0 0 0 N ú m e ro M o rt e s x 1 0 0 0

DPOC Mortalidade por gênero

EUA, 1980-2000

Fonte: US Centers for Disease Control and Prevention, 2002

EPIDEMIOLOGIA

- A mortalidade relacionada à DPOC, segundo os últimos

levantamentos está em ascensão; - 300 milhões pessoas – Mundo; - 6ª causa de óbito em 2006 – Brasil; - Mais homens do que em mulheres >40 anos; - Maior incidência entre 6ª e 7ª década de vida; - Importante fonte de morbidade;

- Importante causa de absenteísmo no trabalho.

2009

CAFÉ ?!?!

Diagnosticando DPOC

SINTOMAS

Tosse (crônica) Expectoração Dispnéia

EXPOSIÇÃO A FATORES

DE RISCO

Tabagismo Ocupação Poluição extra e intradomiciliar

ESPIROMETRIA

2009

(8)

Diagnosticando DPOC

Espirometria

Diagnosticando DPOC

Espirometria

Avaliação e acompanhamento da DPOC

Espirometria - reprodutível -

VEF

1

/CVF < 70%

após Broncodilatador - confirma a presença de limitação

do fluxo aéreo não reversível e permite estadiar:

2009

Classificação da DPOC conforme

gravidade - GOLD

Estadio: Gravidade

Característica 0: Em risco - Espirometria normal

- Sintomas crônicos (tosse, produção de expectoração)

I: DPOC leve - VEF1/CVF<70%

- VEF1≥80% do previsto

- Com ou sem sintomas crônicos

II: DPOC moderada - VEF1/CVF<70%

- 30% ≤ VEF1< 80% do previsto

(IIA: 50% ≤ VEF1< 80% do previsto

(IIB: 30% ≤ VEF1< 50% do previsto

- Progressão dos sintomas (falta de ar ao esforço).

III: DPOC grave - VEF1/CVF<70%

- VEF1< 30% do previsto ou VEF1<50% do previsto mais:

insuficiência respir. ou sinais clínicos de falência ventricular direita.

Classificação da DPOC conforme

gravidade

II Consenso Brasileiro sobre DPOC, 2004. 2009 Mastócitos CD4+ cell (Th2) Eosinófilos Alérgenos Células epitélio

ASMA

Broncoconstrição Hiperresponsividade Macrófago epitélio CD8+ cell (Tc1) Neutrófilos Fumaça de cigarro

Redução calibre pequenas vias e Destruição alveolar

DPOC

Reversível

_{Limitação do fluxo aéreo}

Irreversível

D.P.O.C. = ASMA ??

Agente

sensibilizador Agente_nocivo

Diagnóstico Diferencial:

DPOC e Asma

DPOC

- Início em adulto (meia idade); - Sintomas progridem lentamente; - Longa história de tabagismo; - Dispnéia durante exercício;

- Limitação ao fluxo aéreo amplamente irreversível.

ASMA

- Início precoce (freqüentemente na infância criança);

- Sintomas variam a cada dia; - Sintomas à noite/manhã cedo; - Alergia, rinite e/ou eczema também presentes;

- Historia familiar de asma;

- Limitação do fluxo aéreo amplamente reversível.

(9)

Componentes do Tratamento na DPOC

METAS

Componentes do Tratamento na DPOC

METAS

- Prevenir a progressão da doença; - Aliviar os sintomas;

- Aumentar a tolerância ao exercício; - Melhorar a condição da saúde; - Prevenir e tratar complicações; - Prevenir e tratar exacerbações; - Reduzir a mortalidade;

- Prevenir ou minimizar efeitos colaterais como uma meta ao logo do programa de tratamento.

A cessação do tabagismo (meta ao logo). 2009

Evidência

Categoria

Fontes de Evidência

A

Estudos Randomizados controlados

(RCTs). Grande número de dados

B

Estudos Randomizados controlados

(RCTs). Limitado número de dados

C

Estudos não Randomizados. Estudos

Observacionais

D

Consenso entre participantes

Descrição dos Níveis de Evidência Científica

1. Avaliação e acompanhamento da doença

2. Redução dos fatores de risco

3. Tratamento na DPOC estável

- Farmacológico

- Não-farmacológico

4. Conduta nas exacerbações

1. Avaliação e acompanhamento da doença

2. Redução dos fatores de risco

3. Tratamento na DPOC estável

- Farmacológico

- Não-farmacológico

4. Conduta nas exacerbações

Componentes do Tratamento na DPOC

2009 2009 Prof. Clóvis Sousa 52

•

História detalhada

•

Espirometria

•Teste de reversibilidade broncodilatadora: eliminar asma;

•Estudo de corticóide inalado (6 a 3 meses): identificar respondedores;

•Raio-X Tórax: não DPOC, mas para excluir TB, por exemplo;

•Gasometria arterial: insuficiência respiratória ou falência ventricular d;

•Determinação da deficiência de antritipsina alpha-1: <45 a, histórico.

•

História detalhada

•

Espirometria

•Teste de reversibilidade broncodilatadora: eliminar asma;

•Estudo de corticóide inalado (6 a 3 meses): identificar respondedores;

•Raio-X Tórax: não DPOC, mas para excluir TB, por exemplo;

•Gasometria arterial: insuficiência respiratória ou falência ventricular d;

•Determinação da deficiência de antritipsina alpha-1: <45 a, histórico.

Componentes do Tratamento na DPOC

1. Avaliação e acompanhamento da doença 1. Avaliação e acompanhamento da doença

Componentes do Tratamento na DPOC

1. Avaliação e acompanhamento da doença 1. Avaliação e acompanhamento da doença

•

Cessação do tabagismo

(Evidência A)

- Aconselhamento: período curto (3 min), sucesso 5-10%; - Tratamento farmacológico (reposição nicotina e/ou bupropiona);

•

Exposições ocupacionais

•

Poluição do ar domiciliar e extradomiciliar

•

Cessação do tabagismo

(Evidência A)

- Aconselhamento: período curto (3 min), sucesso 5-10%; - Tratamento farmacológico (reposição nicotina e/ou bupropiona);

•

Exposições ocupacionais

•

Poluição do ar domiciliar e extradomiciliar

Componentes do Tratamento na DPOC

2. Redução dos fatores de risco 2. Redução dos fatores de risco

Componentes do Tratamento na DPOC

2. Redução dos fatores de risco 2. Redução dos fatores de risco

•

Educação

- cessação do tabagismo (Evidência A).

•

Farmacológico

- Broncodilatadores: melhora sintomas, ação longa(A). - Corticóides: Estágio III: DPOC grave, exacerbações(A). - Vacinas: 50% chances doenças graves e morte em DPOC.

•

Não- farmacológico

- Oxigenoterapia

- Cirurgias: Doença avançada e indicações restritas. -Reabilitação: exercício físico, aconselhamento nutricional •

Educação

- cessação do tabagismo (Evidência A).

•

Farmacológico

- Broncodilatadores: melhora sintomas, ação longa(A). - Corticóides: Estágio III: DPOC grave, exacerbações(A). - Vacinas: 50% chances doenças graves e morte em DPOC.

•

Não- farmacológico

- Oxigenoterapia

- Cirurgias: Doença avançada e indicações restritas. -Reabilitação: exercício físico, aconselhamento nutricional

Componentes do Tratamento na DPOC

3. Tratamento (conduta) na DPOC estável 3. Tratamento (conduta) na DPOC estável

Componentes do Tratamento na DPOC

(10)

Componentes do Tratamento na DPOC

Indicações Oxigênio: Indicações Oxigênio:

Iniciar para DPOC grave (Estádio III) se:

PaO2<55mmHg ou SpO2<88% ao repouso, com ou sem hipercapnia; PaO2<60mmHg ou SpO2<89% com

Evidências de hipóxia:

- Hipertensão pulmonar

- Policitemia compensatória (aumento n° hemácias e vol. sangue) - Cor pulmonale (tipo de ICC – edema periférico)

Hipoxemia arterial ao exercício Dessaturação durante o sono

- Objetivo aumentar a SpO2em pelo menos 90%.

Componentes do Tratamento na DPOC

Oxigenoterapia Oxigenoterapia

>15 h/d

>15 h/d -- Aumenta a sobrevida Aumenta a sobrevida (A)(A); ; -- Qualidade de vida; Qualidade de vida; -- Tolerância ao exercício;Tolerância ao exercício; -- Mecânica pulmonar;Mecânica pulmonar; -- Estado mental.Estado mental.

- Como avaliar?

•PFE< 100 L/min ou VEF1< 1 (exacerbação grave)

•Exames hospitalares: Gasometrias arteriais, Raio-X tórax, ECG, Cultura da expectoração, testes bioquímicos.

- Como avaliar?

•PFE< 100 L/min ou VEF1< 1 (exacerbação grave)

•Exames hospitalares: Gasometrias arteriais, Raio-X tórax, ECG, Cultura da expectoração, testes bioquímicos.

Componentes do Tratamento na DPOC

4. Conduta nas exacerbações 4. Conduta nas exacerbações

Componentes do Tratamento na DPOC

•

•Exacerbação da DPOC é definida como: “Um

“Um eventoevento nono cursocurso naturalnatural dada doençadoença caracterizadocaracterizado porpor umauma alteraçãoalteração nana dispnéia,dispnéia, tossetosse e/ou

e/ou escarroescarro basalbasal dodo pacientepaciente queque estáestá alémalém dada variaçãovariação normalnormal dodo diadia--aa--diadia,, queque éé dede inicioinicio agudo,

agudo, ee podepode necessitarnecessitar umauma alteraçãoalteração nana medicaçãomedicação regularregular emem umum pacientepaciente comcom DPOCDPOC..”” Causadas por inflamação (infecção) da árvore traqueobrônquica ou poluição do ar, mas um terço das causas de exacerbações graves não são identificáveis.

Componentes do Tratamento na DPOC

- O que fazer?

•Broncodilatadores inalados e corticóides oraissão tratamentos efetivos nas exacerbações da DPOC(Evidência A).

•Ventilação mecânica não invasivadiminui a necessidade de entubação endotraqueal e reduz PaCO₂, freqüência respiratória, gravidade da dispnéia, tempo de internação hospitalar e mortalidade(Evidência A).

•Educação ajudam a prevenir exacerbações futuras.

- O que fazer?

•Broncodilatadores inalados e corticóides oraissão tratamentos efetivos nas exacerbações da DPOC(Evidência A).

•Ventilação mecânica não invasivadiminui a necessidade de entubação endotraqueal e reduz PaCO₂, freqüência respiratória, gravidade da dispnéia, tempo de internação hospitalar e mortalidade(Evidência A).

•Educação ajudam a prevenir exacerbações futuras.

Resumo das características e do tratamento

ALTERAÇÕES NÃO PULMONARES NA DPOC

Alteração nutricional

- Caquexia

Alterações psicológicas

- Elevados níveis de ansiedade

- Elevados níveis de depressão

Alteração nutricional

- Caquexia

Alterações psicológicas

- Elevados níveis de ansiedade

- Elevados níveis de depressão

(11)

ALTERAÇÕES NÃO PULMONARES NA DPOC

II Consenso Brasileiro sobre DPOC, 2004.

Alterações da musculatura periférica

- Perda de massa muscular

- Queda do percentual de fibras tipo I

- Perda de vascularização

Alterações da musculatura periférica

- Perda de massa muscular

- Queda do percentual de fibras tipo I

- Perda de vascularização

ALTERAÇÕES NÃO PULMONARES NA DPOC

Bernard et al. Am J Resp Crit Care Med. 1998;158:629-34.

ALTERAÇÕES NÃO PULMONARES NA DPOC

Fatores relacionados às alterações musculares periféricas

-- Corticóides

Corticóides

-- Hipoxemia crônica

Hipoxemia crônica

-- Alterações nutricionais

Alterações nutricionais

-- Descondicionamento físico

Descondicionamento físico

-- Corticóides

Corticóides

-- Hipoxemia crônica

Hipoxemia crônica

-- Alterações nutricionais

Alterações nutricionais

-- Descondicionamento físico

Descondicionamento físico

ALTERAÇÕES NÃO PULMONARES NA DPOC

(12)

2009 Prof. Clóvis Sousa 67 Inatividade Inatividade física física

DPOC

Dispnéia Dispnéia Capacidade Capacidade exercício exercício Falta Falta condicionamento condicionamento Necessidade Necessidade ventilatória ventilatória

REPOUSO DO DPOC

Pitta et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:972-977.

PADRÕES DE ATIVIDADE FÍSICA DIÁRIA NA DPOC

Exercício físico na DPOC

-- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

-- Asma

Asma

-- Fibrose Cística

Fibrose Cística

-- Bronquiectasia

Bronquiectasia

-- Transplante pulmonar

Transplante pulmonar

-- Cirurgia redutora de volume pulmonar

Cirurgia redutora de volume pulmonar

-- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

-- Asma

Asma

-- Fibrose Cística

Fibrose Cística

-- Bronquiectasia

Bronquiectasia

-- Transplante pulmonar

Transplante pulmonar

-- Cirurgia redutora de volume pulmonar

Cirurgia redutora de volume pulmonar

Pacientes que se beneficiam

-- Maximizar a terapia medicamentosa

Maximizar a terapia medicamentosa

-- Educação do paciente

Educação do paciente

-- Melhorar a força e a resistência

Melhorar a força e a resistência

-- Modificar o estilo de vida

Modificar o estilo de vida

-- Maximizar a terapia medicamentosa

Maximizar a terapia medicamentosa

-- Educação do paciente

Educação do paciente

-- Melhorar a força e a resistência

Melhorar a força e a resistência

-- Modificar o estilo de vida

Modificar o estilo de vida

Objetivos

Exercício físico na DPOC

Exercício físico

Fisiologia do esforço Fisiologia do esforço

Exercício físico

Fisiologia do esforço Fisiologia do esforço

Como orientar atividade física ??

1) Populacional

Baseado na FC (diversas equações) Baseado na FC (diversas equações) 2) Atletas 2) Atletas Ergoespirometria Ergoespirometria 3) Pneumopatas ou cardiopatas 3) Pneumopatas ou cardiopatas Depende Depende

(13)

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