FOCOS IRRITATIVOS PARASSAGITAIS E DE LINHA MÉDIA

FOCOS IRRITATIVOS PARASSAGITAIS E DE LINHA MÉDIA

LUCIANO DE PAOLA * — MARA OZITA BALLIANA ** CARLOS E. SOARES SILVANO *** — DUILTON DE PAOLA ****

R E S U M O — R e l a t a m o s a s c a r a c t e r í s t i c a s c l í n i c a s e e l e t r e n c e f a l o g r á f i c a s d e 13 p a c i e n t e s c o m f o c o s i r r i t a t i v o s d e l i n h a m é d i a ( L M ) e p a r a s s a g i t a i s ( P S ) o u a m b o s . P u d e r a m s e r d e m o n s -t r a d a s m a n i f e s -t a ç õ e s c l i n i c a s -t ô n i e o - c l ô n i c a s g e n e r a l i z a d a s , p a r c i a i s c o m p l e x a s e p a r c i a i s c o m g e n e r a l i z a ç ã o s e c u n d á r i a . O p a d r ã o d a m a n i f e s t a ç ã o e p i l e p t i f o r m e é i m p r e v i s í v e l ; c o n t u d o , v e r i f i c a m o s q u e a c o n v u l s ã o t ô n i c o - c l ô n i c a g e n e r a l i z a d a f o i o t i p o m a i s c o m u m ( 6 0 % ) . I n f e l i z m e n t e , e s t e d a d o n ã o t e m s i g n i f i c a d o e s t a t í s t i c o . O e x a m e n e u r o l ó g i c o f o i n o r m a l n a m a i o r i a d o s p a c i e n t e s . E m r e l a ç ã o à i d a d e , h á n í t i d a p r e d o m i n â n c i a d e c r i a n ç a s ( 8 4 % ) c o m L M e / o u P S . O s o n o c o n s t i t u i o p r i n c i p a l m é t o d o d e a t i v a ç ã o ( 7 3 % ) n a p e s q u i s a d e s t e t i p o d e a t i v i d a d e e p i l e p t i f o r m e . E m b o r a a i n c i d ê n c i a d e f o c o s d e L M e / o u P S s e i a m u i t o b a i x a ( 0 , 4 % ) , a e l e v a d a p o t e n c i a l i d a d e e p i l e p t o g ê n i c a q u e t ê m j u s t i f i c a a a v a l i a ç ã o c u i d a d o s a e a d e q u a d a d e s s a s r e g i õ e s . A t e n ç ã o p a r t i c u l a r d e v e s e r d a d a a o s c o m p l e x o s n o r m a i s d o s o n o , e s p e c i a l m e n t e e m c r i a n ç a s , p o i s p o d e m p o r v e z e s s i m u l a r a t i v i d a d e e p i l e p t i f o r m e v e r d a d e i r a .

Midliner parasagitai foci: clinical and electroencephalographic features.

S U M M A R Y — W e r e p o r t t h e c l i n i c a l a n d e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s o f t h i r t e e n p a t i e n t s w i t h m i d l i n e s p i k e s ( M S ) , p a r a s a g i t a l f o c i ( P F ) , o r b o t h . N u m e r o u s c l i n i c a l m a -n i f e s t a t i o -n s , i -n c l u d i -n g g e -n e r a l i z e d t o -n i c - c l o -n i c , c o m p l e x p a r t i a l a -n d p a r t i a l w i t h s e c o -n d a r y g e n e r a l i z a t i o n c o u l d b e d e m o n s t r a t e d . T h e p a t t e r n o f t h e e p i l e p t i f o r m m a n i f e s t a t i o n i s u n p r e d i c t a b l e ; h o w e v e r , w e f i n d g e n e r a l i z e d t o n i c - c l o n i c s e i z u r e t h e c o m m o n e s t t y p e ( 6 0 % ) . U n f o r t u n a t e l y , t h i s d a t a h a s n o s t a t i s t i c v a l u e . N e u r o l o g i c e x a m i n a t i o n w a s n o r m a l i n t h e m a j o r i t y o f t h e p a t i e n t s . R e g a r d i n g a g e , t h e r e i s a m a r k e d p r e d o m i n a n c e o f c h i l d r e n ( 8 4 % ) w i t h M S a n d / o r P F . S l e e p c o n s t i t u t e s t h e m a i n a c t i v a t i o n m e t h o d ( 7 3 % ) i n t h e s e a r c h f o r t h i s k i n d o f e p i l e p t i f o r m a c t i v i t y . I n c o n c l u s i o n , a l t h o u g h t h e i n c i d e n c e o f t h e M S / P F i s q u i t e l o w ( 0 . 4 % ) , t h e h i g h e p i l e p t o g e n i c p o t e n c i a l ( 7 0 % ) o f t h e m j u s t i f i e s a c a r e f u l a n d a d e q u a t e e v a l u a t i o n o f t h e s e r e g i o n s . S p e c i a l a t t e n t i o n m u s t b e p a i d t o t h e n o r m a l s l e e p c o m p l e x e s , m a i n l y i n c h i l d r e n , w h i c h s o m e t i m e s c a n m i m i c t r u e e p i l e p t i f o r m a c t i v i t y .

Os focos irritativos de linha média (Fz, C z e P z ) e regiões parassagitais (F3F4, C3C4 e P 3 P 4 ) constituem por vezes elementos eletrográficos de difícil caracterização, dado a peculiaridades de sua apresentação, principalmente em crianças e em sono (fase II), em que grafo-elementos normais assumem aspecto extremamente agudo que pode gerar alguma confusão. A literatura oferece algumas orientações segundo as quais seria possível definir se o achado em questão é fisiológico ou não. Apesar de adequadas teoricamente, estas determinações perdem em aplicabilidade e praticidade na interpretação rotineira do eletrencefalograma ( E E G ) . A par disto, a literatura

T r a b a l h o r e a l i z a d o n o S e r v i ç o d e M é t o d o s N e u r o l ó g i c o s — E l e t r o e n c e f a l o g r a f i a C l í n i c a ( E E G ) , H o s p i t a l d e C l í n i c a s , U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d o P a r a n á ( H C U F P R ) : * N e u r o l o g i s t a , E s t a g i á r i o d o S e r v i ç o d e E E G , H C U F P R ; ** N e u r o l o g i s t a , E l e t r e n c e f a l o g r a f i s t a ; *** N e u r o -l o g i s t a , P r o f e s s o r A u x i -l i a r d o D e p a r t a m e n t o d e C -l í n i c a M é d i c a , U F P R ; **** E -l e t r e n c e f a -l o ¬ g r a f i s t a , C h e f e d o S e r v i ç o d e E E G , H C U F P R .

tem oferecido número reduzido de trabalhos sobre a atividade epileptiforme localizada nessas regiões e sua valorização clínica.

Sendo assim, o presente estudo tem por objetivo determinar o potencial epilep-togênico desses focos, o tipo de manifestação epiléptica mais freqüentemente relacio-nado a este achado e a dificuldade no manejo e determinação do prognóstico nesses pacientes. M A T E R I A L , E M É T O D O S O s E E G f o r a m r e a l i z a d o s e m a p a r e l h o s d e 8 e 16 c a n a i s : e l e t r o d o s d e s u p e r f í c i e f o r a m d i s p o s t o s s e g u n d o t é c n i c a d o S i s t e m a I n t e r n a c i o n a l 10/20; o s e x a m e s t i v e r a m d u r a ç ã o m í n i m a d e 20 m i n u t o s ( t r a ç a d o c o r r i d o ) ; a f o t o e s t i m u l a ç ã o f o i r o t i n e i r a m e n t e u t i l i z a d a e a h i p e r v e n -t i l a ç ã o , q u a n d o n ã o h a v i a c o n -t r a i n d i c a ç õ e s ; s o n o e s p o n -t â n e o o u i n d u z i d o ( p o r s o l u ç ã o d e h i d r a t o d e c l o r a l a 5 % ) f o i o b t i d o na m a i o r p a r t e d o s p a c i e n t e s . D o s 14463 E E G o b t i d o s e m 7,9 a n o s n o S e r v i ç o E E G d o H C T J F P R ( i u n h o 1 9 8 0 a m a r ç o 1 9 8 8 ) , 1957 E E G ( 1 4 % ) a p r e s e n t a v a m a t i v i d a d e e p i l e p t i f o r m e , i n d e p e n d e n t e d e s u a l o c a l i z a ç ã o o u c a r a c t e r í s t i c a s e s p e c í -f i c a s ( p o n t a s , « s h a r p s » . p o n t a s - o n d a s o u m i s t o ) : d e s t e s , 846 ( 4 3 % ) a p r e s e n t a v a m a t i v i d a d e e p i l e p t i f o r m e « l o c a l i z a d a » o u s e j a , r e s t r i t a a u m a r e g i ã o a n a t o m i c a m e n t e d e f i n i d a , c o m o u s e m r e v e r s ã o d e f a s e ; 57 E E G a p r e s e n t a v a m a t i v i d a d e e p i l e p t i f o r m e l o c a l i z a d a e / o u l o c a l i z a d a p r ó x i m a à l i n h a m é d i a (L«M) o u s e i a , d i f u s ã o e s p e c í f i c a a p a r t i r d e d e t e r m i n a d o f o c o o u , s i m u l t a n e a m e n t e , c o m p r o m e t e n d o t o d o s o s e l e t r o d o s ; d e s t e g r u p o f o r a m e x c l u í d o s 23 t r a ç a -d o s c o m p r o j e ç ã o t e m p o r a l -d a a t i v i -d a -d e e p i l e p t i f o r m e , 5 t r a ç a -d o s c o m p r o j e ç ã o o c c i p i t a l e 10 t r a ç a d o s c o m a t i v i d a d e e p i l e p t i f o r m e g e n e r a l i z a d a ; o s 13 p a c i e n t e s o b t i d o s a p a r t i r d e s t a s e l e ç ã o a p r e s e n t a v a m a t i v i d a d e e p i l e p t i f o r m e e x c l u s i v a m e n t e s o b r e L M ( p o n t a s o u « s h a r p » c o m e x p r e s s ã o m á x i m a o u f r e q ü e n t e m e n t e a p e n a s e t ã o s o m e n t e l o c a l i z a d a s s o b r e o s e l e t r o -d o s F z , Cz e P z ) e r e g i õ e s p a r a s s a g i t a i s ( p o n t a s e « s h a r p » i g u a l m e n t e m a i s p r o n u n c i a -d a s o u r e s t r i t a s a o s e l e t r o d o s F 3 F 4 , C3C4 e P 3 P 4 ) . D e z e n o v e E E G f o r a m o b t i d o s d e s t e g r u p o d e p a c i e n t e s e e q ü i v a l e m a 2 , 1 % d o s e x a m e s c o m a t i v i d a d e e p i l e p t i f o r m e . E s t a e s t r u t u r a ç ã o é r e s u m i d a na t a b e l a 1. O s d a d o s c l í n i c o s u t i l i z a d o s c o m o v a r i á v e i s ( a . h i s t ó r i a c l i n i c a ; b . e x a m e c l í n i c o - n e u r o l ó g i c » ; c. t e r a p ê u t i c a i n s t i t u í d a ; d. e f i c á c i a d o t r a t a m e n t o ; e. p r o g n ó s t i c o a l o n g o p r a z o ) f o r a m o b t i d o s a p a r t i r d e r e v i s ã o d e p r o n t u á r i o s ; t o d o s o s pacientes) f o r a m a v a l i a d o s p e r i o d i c a m e n t e e m a m b u l a t ó r i o , o q u e p e r m i t i u s e g u i m e n t o d e 2 a 6 a n o s a p a r t i r d a d e t e c ç ã o d a a t i v i d a d e e p i l e p t i f o r m e . D a d o s i n t e g r a l m e n t e r e l a c i o n a d o s a o r e g i s t r o e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o ( a . r i t m o d e b a s e ; b . m é t o d o s d e a t i v a ç ã o m a i s e f i c i e n t e s p a r a c a r a c t e r i z a ç ã o d a a t i v i d a d e e p i l e p t i f o r m e ; c v a r i a ç ã o d a i n t e r p r e t a ç ã o d o a c h a d o e m t u n ç ã o d a i d a d e d o p a c i e n t e ) f o r a m a g r u p a d o s n o s e n t i d o d e r e i t e r a r e e v e n t u a l m e n t e h i e r a r q u i z a r a s o r i e n t a ç õ e s q u e d e f i n e m e s s e s f o c o s . D e z e s s e t e e x a m e s f o r a m r e a l i z a d o s e m a p a r e l h o s d e 8 c a n a i s e d o i s e m a p a r e l h o s d e 16 c a n a i s . R E S U L T A D O S D a d o s e l e t r e n c e f a l o g r á f i c o s ( T a b e l a 2 ) — D o s 19 t r a ç a d o s e m e s t u d o , 9 a p r e s e n t a v a m a t i v i d a d e e p i l e p t i f o r m e e x c l u s i v a m e n t e e m r e g i ã o p a r a s s a g i t á l ; 7 a p r e s e n t a v a m a t i v i d a d e e p i -l e p t i f o r m e e m a m b a s as r e g i õ e s . C o n s i d e r a n d o t o p o g r a f i c a m e n t e as p a r t i c u -l a r i d a d e s d e c a d a r e g i ã o , e m L M o s e l e t r o d o s m a i s c o m p r o m e t i d o s f o r a m C z P z ( 1 0 0 % ) e n a r e g i ã o p a r a s s a -g i t á l ( P S ) , a s á r e a s r o l â n d i c a s ( 8 8 % ) . O r i t m o d e b a s e p o s t e r i o r f o i i r r e -g u l a r e m 9 E E G

( 4 7 , 3 % ) , l e n t i f i c a d o e m 6 ( 3 1 % ) e n o r m a l e m 4 ( 2 1 % ) . O s o n o c o n s t i t u i u o m e l h o r m é t o d o d e a t i v a ç ã o p a r a a d e t e c ç ã o d e s s e s f o c o s , p o i s 14 E E G ( 7 3 % ) d e m o n s t r a r a m e s t e t i p o d e a t i v i d a d e a p e n a s n e s t a c i r c u n s t â n c i a e, p a r t i c u l a r m e n t e , e m f a s e I I . D a d o s c l í n i c o s ( T a b e l a 3 ) — O c o r r e u p r e d o m í n i o d e c r i a n ç a s ( 8 5 % ) , c o m m é d i a d e i d a d e d e 6,4 a n o s ( v a r i a n d o d e 1 a 12 a n o s ) ; o e x a m e n e u r o l ó g i c o f o i n o r m a l e m 8/11 p a c i e n t e s ; d o i s a p r e s e n t a v a m d i s c r e t a a t a x i a ( d e e t i o l o g i a n ã o d e f i n i d a , n ã o r e l a c i o n a d a a

m e d i c a ç ã o ) e u m a p r e s e n t a v a n i s t a g m o ( e m u s o d e f e n o b a r b i t a l , e m d o s e a d e q u a d a ) . D o i s a d u l t o s (29 e 31 a n o s ) f o r a m a v a l i a d o s , u m d e l e s c o m h e m i p a r e s i a d i r e i t a s e c u n d á r i a a p r o -c e s s o e x p a n s i v o i n t r a -c r a n i a n o e o u t r o , n o r m a l . O p o t e n -c i a l e p i l e p t o g ê n i -c o d e L M e P S f o i e l e v a d o ( 7 6 % ) . D o s 10 p a c i e n t e s c o m e p i l e p s i a , 8 e r a m c r i a n ç a s e 2 a d u l t o s . O t i p o d e c r i s e m a i s f r e q ü e n t e f o i a g e n e r a l i z a d a t ô n i c o ^ c l ô n i c a ( 6 0 % ) , s e g u i d a p o r p a r c i a l c o m g e n e r a l i z a ç ã o s e c u n d á r i a ( 3 0 % ) e, e m u m p a c i e n t e ( 1 0 % ) , p a r c i a l s i m p l e s . T o d o s o s p a c i e n t e s f o r a m m e d i -c a d o s -c o m d r o g a d e e s -c o l h a , e m d o s e a d e q u a d a e -c o r r i g i d a s e g u n d o o p e s o . D u r a n t e o p e r í o d o d e s e g u i m e n t o d e 2 a 6 a n o s . o c o n t r o l e d e c r i s e s f o i o b t i d o e m 6 2 , 6 % (5 p a c i e n t e s ) , h o u v e r e d u ç ã o a p r e c i á v e l n a f r e q ü ê n c i a d e e p i s ó d i o s e m 1 2 % ( 1 p a c i e n t e p a s s o u d e c r i s e s s e m a n a i s p a r a c r i s e s m e n s a i s ) e 2 5 % ( 2 p a c i e n t e s ) p e r s i s t i r a m c o m c r i s e s d i á r i a s , o c a s i o n a l -m e n t e -m a i s d e u -m a a o d i a , r e b e l d e s a t o d a s a s v a r i a ç õ e s t e r a p ê u t i c a s e -m p r e g a d a s . C O M E N T Á R I O S

Existe número relativamente pequeno de artigos sobre a atividade irritativa se-diada exclusivamente sobre a L M ou região PS. Em 1980, Pedley e col.7 conceituaram

as descargas epileptiformes do vertex como «grafo-elementos de difícil caracterização, particularmente em crianças, na fase II do sono, em que complexos normais assumem aparência extremamente aguda». Esta constatação induziu o mesmo grupo de pesqui-sadores a sugerir 5 critérios úteis na definição diagnostica da atividade irritativa de LM e P S : 1. presença de um campo elétrico bem definido; 2. tendência a lateralização da atividade epileptiforme verdadeira; 3. tendência a lentificação posterior à verda-deira atividade epileptiforme; 4. evidência de atividade epileptiforme em vigília ou sonolência (fase I do s o n o ) ; 5. tendência a generalização da atividade epileptiforme, caracterizando comprometimento hemisférico. O critério de mais fácil aplicação é, sem dúvida, a presença de atividade epileptiforme também em vigília ou sonolência, o que lamentavelmente ocorre na minoria dos casos, como fica claro no presente trabalho, no qual apenas 26,3% dos pacientes tiveram seus focos evidenciados também em vigília. Conclusão similar foi verificada também em trabalhos anteriores 3-5.8, variando de 14,2% a 4 0 % . Em 1981, Pedley e col.8 desenvolveram novo estudo dos aspectos do E E G referentes à localização desses focos e o quadro clínico apresentado pelos pacientes. Este estudo apresenta resultados surpreendentemente coincidentes aos do presente trabalho, tanto em estruturação das conclusões, quanto em relação às percen-t a g e s propriamenpercen-te dipercen-tas. O mesmo se verifica em 4 percen-trabalhos pospercen-teriores, conforme é sumariado na tabela 4.

Confrontados os dados, fica evidente o grande potencial epileptogênico dos focos de LM e PS, superior a 7 0 % em todas as séries, alcançando 9 3 % na série de M a r s h a l l4.

É impossível a determinação do tipo de crise epiléptica baseados apenas na detecção de focos de LM e PS, porém existe nítido predomínio de crises do tipo generalizada tônico-clônica, que chegou a 6 0 % no presente estudo. M a r s h a l l4 evidenciou incidência

de crises parciais complexas de 3 2 % , sendo semelhante, entretanto, a incidência de crises generalizadas tônico-clônicas ( 3 0 % ) . A localização da atividade epileptiforme sobre o eletrodo Cz e o sono, como método eletivo de ativação, constitui conclusão comum a todos os trabalhos. A tendência a lateralização da atividade comprovadamente

epileptiforme foi constatada por Pedley e col.7 e mais adequadamente descrita por

Marshall 4, utilizando eletrodos acessórios dispostos entre os eletrodos de LM e PS. 0 número reduzido de pacientes com atividade epileptiforme (focos irritativos) de LM e PS na maior parte das séries — 14 em 8000 E E G * , 21 em 11000 E E G 3 , 40 em 8000 E E G 4 e 13 em 14463 E E G , na presente série — contrasta frontalmente com os achados de M a r s h a l l4, com 43 em 10173 E E G . A possível explicação para tanto

provavelmente repousa no fato de que este último utilizou aparelhos de 16 canais na quase totalidade dos registros, circunstância que permite a observação da LM e região PS, praticamente durante todo o transcorrer do traçado, o que não se verifica com a constante mudança de montagens realizada nos aparelhos de 8 canais.

Em conclusão, apesar da baixa incidência ( 0 , 4 % ) , o grande potencial epilepto-gênico dos focos de LM e região PS ( 7 0 % ) justifica a monitorização adequada e rotineira destas regiões durante o registro do E E G . A par disto, devem ser criterio-samente avaliados e valorizados, quando necessário, os grafo-elementos obtidos durante o sono de crianças, em fase II, os quais constituem principal fator de erro no diagnós-tico diferencial dos focos irritativos de LM e região PS.

R E F E R Ê N C I A S 1. C o m i s s i o n o n C l a s s i f i c a t i o n a n d T e r m i n o l o g y o f t h e I n t e r n a t i o n a l L e a g u e A g a i n s t E p i l e p s y — P r o p o s a l f o r r e v i s e d c l i n i c a l a n d e l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h i c c l a s s i f i c a t i o n o f e p i l e p i c s e i z u r e s . E p i l e p s i a 22:489, 1981. 2. C o m i s s i o n o n C l a s s i f i c a t i o n a n d T e r m i n o l o g y o f t h e I n t e r n a t i o n a l L e a g u e A g a i n s t E p i l e p s y — P r o p o s a l f o r c l a s s i f i c a t i o n o f e p i l e p s i e s a n d e p i l e p t i c s y n d r o m e s . E p i l e p s i a 26:268, 1985. 3. E h l e A , C o S, J o n e s M G — C l i n i c a l c o r r e l a t e s o f m i d l i n e s p i k e s : a n a n a l y s i s o f 21 p a t i e n t s . A r c h N e u r o l 38:355, 1981. 4. M a r s h a l l D W — M i d l i n e s p i k e s . A m J E E G T e c h n o l 27:147, 1987. 5. N e l s o n K , B r e n n e r R P , P a z D — M i d l i n e s p i k e s : E E G a n d c l i n i c a l f e a t u r e s . A r c h N e u r o l 40:473, 1983. 6 N i e d e r m e y e r E — E l e c t r o e n c e p h a l o g r a p h y : B a s i c P r i n c i p l e s , C l i n i c a l A p p l i c a t i o n s a n d R e l a t e d F i e l d s . U r b a n & S c h w a r z e n b e r g , M ü n c h e n , 1987. 7. P e d l e y T A , T h a r p B R , H e r m a n K — I n t e r i c t a l e p i l e p t i f o r m d i s c h a r g e s : d i s c r i m i n a t i n g c h a r a c t e r i s t i c s a n d c l i n i c a l c o r r e l a t i o n s . A m J E E G T e c h n o l 3:101, 1980. 8. P e d l e y T A , T h a r p B R , H e r m a n K — C l i n i c a l a n d e l e c t r o e n c e p h a l o g r a f i c c h a r a c t e r i s t i c s o f m i d l i n e p a r a s a g i t a l f o c i . A n n N e u r o l 9:142, 1981. 9. W e s t m o r e l a n d B F , K l a s s D W — M i d l i n e t h e t a r h y t h m . A r c h N e u r o l 43:139, 1986. 10. W i l l i a m s W G , L ü d e r s H O , B r i c k n e r A , G o o r m a s t i c M , K l a s s D W — I n t e r o b s e r v e r v a r i a b i l i t y i n E E G i n t e r p r e t a t i o n . N e u r o l o g y 35:1714, 1985.