Efeitos da Intervenção Fisioterapêutica no Pico de Fluxo Expiratório e nas Pressões Inspiratória e Expiratória Máximas em um Grupo de Pacientes Asmáticos
Effects of physical therapy intervention in peak expiratory flow and inspiratory and expiratory pressures Highest in a Group of Asthmatic Patients Patrocínio API, Cota CCI, Maciel TJII, Louzada ANSIII
Resumo
Introdução: A Asma é definida como uma doença inflamatória crônica pulmonar caracterizada pela hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo. O Pico de Fluxo Expiratório (PFE) é considerado um indicador indireto da obstrução das grandes vias aéreas. A Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e a Pressão Expiratória Máxima (PEmáx), são extensivamente usadas para o diagnóstico de fraqueza dos músculos respiratórios em pacientes com doenças pulmonares. No período intercrítico, a fisioterapia respiratória tem como meta, melhorar de forma gradual a capacidade ventilatória. Objetivo: Verificar a influência da intervenção fisioterapêutica na Asma a fim de destacar os possíveis efeitos proporcionados aos seus portadores refletidos nos valores do PFE, da PImáx e da PEmáx. Métodos: contou-se com os prontuários dos nove participantes de um grupo de asmáticos. Os prontuários foram consultados para verificação da anamnese e dos valores do PFE, da PImáx e da PEmáx, na avaliação e no decorrer das sessões de fisioterapia. A PFE foi registrada no início e término de cada sessão, já PImáx e PEmáx mensuradas quinzenalmente no início e término do atendimento. Resultados: Tanto na verificação dos valores do PFE quanto das Pressões Respiratórias Máximas, na avaliação e nas sessões, a maioria dos participantes obteve aumento desses parâmetros após intervenção fisioterapêutica. Conclusão: Por meio do presente trabalho demonstrou-se que as intervenções fisioterapêuticas utilizadas de forma preventiva, no momento da intercrise asmática, podem levar a uma melhora na capacidade funcional do indivíduo com esta patologia.
Palavras-Chave: Asma, Fisioterapia. Abstract
Background: Asthma is defined as a chronic inflammatory lung disease characterized by airway hyperresponsiveness and lower limit for variable airflow. The peak expiratory flow (PEF) is considered an indirect indicator of obstruction of large airways. The maximum inspiratory pressure (MIP) and expiratory pressure (MEP), are extensively used for the diagnosis of respiratory muscle weakness in patients with lung diseases. In the intercritical period, the respiratory therapy aims to improve gradually the ventilatory capacity. Objectives: To assess the influence of physiotherapy intervention in asthma, in order to highlight the possible effects proportional to their patients reflected in the values of PEF, MIP and MEP. Methods: it received the medical records of nine members of a group of asthmatics. The charts were consulted to verify the history and values of PEF, MIP and MEP in the evaluation and during the therapy sessions. The PEF was recorded at the beginning and end of each session as MIP and MEP measured every two weeks at the beginning and end of treatment. Results: Both in checking the values of PEF and maximal respiratory pressures in the assessment and sessions, most participants had an increase of these parameters after physical therapy intervention. Conclusion: In the current study showed that the physical therapy interventions used in a preventive manner, the time between episodes of asthma, leading to a significant improvement in functional capacity of the individual with the disease.
Key words: Asthma, Physical Therapy.
I- Graduanda do curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Leste de Minas Gerais - UnilesteMG – Ipatinga/MG, Brasil. II- Docente do curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Leste de Minas Gerais - UnilesteMG – Ipatinga/MG, Brasil. III- Mestre Docente do curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Leste de Minas Gerais – UnilesteMG – Ipatinga/MG, Brasil.
Introdução
A Asma é definida como uma doença inflamatória crônica pulmonar caracterizada pela hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. Manifesta-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse. Resulta de uma interação genética, exposição ambiental e outros fatores inespecíficos que leva ao desenvolvimento dos sintomas1.
Pacientes com doenças respiratórias crônicas apresentam menor tolerância ao exercício físico devido à dificuldade respiratória, restrição às atividades ou falta de atividades físicas2. Nos pacientes asmáticos, essas limitações levam ao descondicionamento do sistema cardiorrespiratório e diminuição da força muscular de membros superiores e inferiores. Quando não controlada, a asma interfere também na vida social e profissional dos paciente3.
Cerca de 350.000 internações anualmente ocorrem por asma no Brasil, constituindo-se na quarta causa de hospitalizações pelo Sistema Único de Saúde (2,3% do total) e sendo a terceira causa entre crianças e adultos jovens. A
mortalidade por asma ainda é baixa, mas apresenta magnitude crescente em diversos países e regiões. No Brasil, em 2000, a taxa de mortalidade por asma como causa básica ou associada foi de 2,29/100.000 habitantes e a mortalidade proporcional foi de 0,41%, predominando no adulto jovem e em ambiente hospitalar4.
Em 2005, os custos do Sistema Único de Saúde com internações por asma foram de 96 milhões de reais, o que correspondeu a 1,4% do gasto total anual com todas as doenças5.
A principal característica fisiopatogênica da asma é a inflamação brônquica, resultante de um amplo e complexo espectro de interações entre células inflamatórias, mediadores e células estruturais das vias aéreas1. A crise asmática pode ser desencadeada por partículas alergênicas presentes no ambiente domiciliar, ocupacional ou até no lazer6.
Pico de Fluxo Expiratório
Um dos parâmetros que classifica a gravidade da asma é o Pico de Fluxo Expiratório (PFE), medido pelo Peak Flow. Os valores do PFE variam com a idade, estatura, e sexo, porém, a melhor forma de avaliá-lo é sempre comparar o paciente com sua melhor medida prévia7. O PFE
representa o fluxo máximo gerado durante uma expiração forçada, realizada com a máxima intensidade, partindo do nível máximo de insuflação pulmonar, ou seja, da capacidade pulmonar total. O PFE é considerado um indicador indireto da obstrução das grandes vias aéreas sendo afetado pelo grau de insuflação pulmonar, pela elasticidade torácica, musculatura abdominal e pela força muscular8,9.
Quando o PFE apresenta-se maior ou igual a 80% do predito expressa-se como asma intermitente ou leve, entre 60 e 80% asma persistente moderada e um valor menor ou igual que 60% representa asma grave1.
A medida do fluxo expiratório é uma forma de se avaliar a função pulmonar permitindo alertar sobre a diminuição da função respiratória10,11.
Além de indicar a severidade da asma, o Pico de Fluxo Expiratório pode ser usado para verificar a resposta ao tratamento durante um episódio agudo de asma, monitorizar o progresso no tratamento de asma crônica, fornecer informações para qualquer possível ajuste nos exercícios, detectar a piora na função pulmonar, evitar uma possível crise grave com uma intervenção precoce e diagnosticar a asma induzida pelo exercício8. A queda nos valores do PFE
antes da manifestação dos sintomas indica que um ajuste é necessário9. Nesse sentido, uma avaliação periódica do paciente com asma e o estabelecimento do tratamento de acordo com o nível de controle seria mais relevante e útil1.
Pressões Inspiratória e
Expiratória Máximas (PImáx, PEmáx) A manuvacuometria permite uma avaliação funcional da força dos músculos respiratórios através da Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e da Pressão Expiratória Máxima (PEmáx). A PEmáx é uma medida que indica a força dos músculos abdominais e intercostais enquanto a PImáx refere-se a força do músculo diafragma12.
A PImáx e a PEmáx são extensivamente usadas para o diagnóstico de fraqueza dos músculos respiratórios em pacientes com doenças pulmonares13. Quando há diminuição da PImáx com PEmáx normal, pensa-se em desvantagem mecânica, como nos casos de hiperinsuflação; quando há diminuição da PEmáx o paciente apresentará tosse pouco eficaz, tendo, por exemplo, dificuldade na expectoração de secreções14.
Na asma as debilidades musculares são traduzidas por uma função deficiente da musculatura abdominal e diafragmática,
assim como uma sobrecarga da musculatura acessória da respiração15. Intervenção Fisioterapêutica
A mensuração do PFE, PImáx, PEmáx, tem se constituído em parâmetros eficientes de avaliação e acompanhamento de muitos procedimentos técnicos empregados na fisioterapia respiratória12. A fisioterapia respiratória busca interferir no ciclo da dispnéia associada à inatividade, melhorando a capacidade funcional dos pacientes com doenças respiratórias crônicas16. Vários autores consideram que uma importante ação da fisioterapia em pacientes asmáticos é a reabilitação funcional respiratória propondo a realização adequada de exercícios que agem na mobilidade dos músculos respiratórios, associação dos exercícios com a respiração e educação da postura para facilitar a ventilação pulmonar17,18,19.
A fisioterapia pode atuar durante a crise de asma, dependendo da idade do paciente e da gravidade da crise, assim como, pode ser aplicado tratamento fisioterapêutico nas intercrises20. No período intercrítico, a cinesioterapia respiratória tem como meta melhorar de forma gradual a capacidade ventilatória do
indivíduo, corrigir defeitos de postura e de reeducação muscular respiratória6.
Assim, o propósito deste estudo foi verificar a influência da intervenção fisioterapêutica na Asma, afim de, destacar os possíveis efeitos proporcionados aos seus portadores refletidos nos valores do Pico de Fluxo Expiratório e Pressões Inspiratória e Expiratória Máximas.
Materiais e Métodos
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa – CEP/UnilesteMG, com protocolo de número 27.160.09. Tratou-se de um estudo de natureza descritiva, o qual contou com os prontuários dos nove participantes do grupo “RespirAção”, correspondente a 100% do grupo. A amostra constituiu-se de oito prontuários de pacientes do sexo feminino e um do sexo masculino, com idades entre 49 e 83 anos, acompanhados durante dez sessões de fisioterapia, com duração de uma hora e vinte minutos cada, durante o período compreendido de agosto a setembro de 2008, no ambulatório de Pneumofuncional do UnilesteMG.
Os prontuários foram consultados para verificação da anamnese e dos valores do PFE, da PImáx e da PEmáx na avaliação e no decorrer das sessões de
fisioterapia. A PFE foi registrada no início e término de cada sessão, já PImáx e PEmáx mensuradas quinzenalmente no início e término do atendimento.
Foram comparados o PFE, a PImáx e a PEmáx na avaliação e após as dez sessões de fisioterapia, sendo utilizado a média dos valores afim de, verificar as possíveis mudanças ocorridas nestes parâmetros, demonstrando os efeitos da intervenção fisioterapêutica neste grupo de asmáticos.
Os critérios de inclusão incidiram nos prontuários que registraram 100% de freqüência do paciente às sessões de fisioterapia. Estes registros deveriam ser de pacientes de ambos os sexos, sem distinção de idade e/ou raça e que continham dados necessários para a pesquisa em questão (anamnese, PFE, PImáx e PEmáx). Já os critérios de exclusão, consistiram nos prontuários que registraram freqüência inferior a 100% do paciente às sessões de fisioterapia e aqueles que continham dados insuficientes, imprescindíveis para a pesquisa (anamnese, PFE, PImáx e PEmáx).
Os dados analisados (PFE, PEmáx e PImáx) foram computados via programa Microsoft Office Word 2003, através de tabelas e expressos em gráficos, com as variáveis em porcentagem (%), a fim de
analisar os resultados encontrados antes e após 10 sessões de fisioterapia
O Termo de Consentimento Livre Esclarecido foi dispensado nesta pesquisa, já que não houve necessidade de contato com os pacientes, apenas com seus respectivos prontuários. Uma vez que, durante o período de atendimento, já haviam assinado previamente este termo.
Tratou-se de uma coleta de dados dos prontuários existentes e arquivados no ambulatório de Pneumofuncional do UnilesteMG, concernente ao registro dos procedimentos realizados durante intervenção fisioterapêutica em um grupo de pacientes asmáticos.
Resultados e Discussão
Tanto na verificação dos valores do PFE quanto das Pressões Respiratórias Máximas, na avaliação e nas sessões, a maioria dos participantes obteve aumento desses parâmetros após intervenção fisioterapêutica (Figuras 1 e 2).
Através desses resultados podemos inferir que um programa de atividades fisioterapêuticas para manejo da asma mostra-se eficaz e condizente com outros autores Cambach et al.21, avaliando um programa de fisioterapia para pacientes
asmáticos observando melhora significativa desses pacientes.
Pico de Fluxo Expiratório
67%
33%
Pacientes que apresentaram aumento do PFE Pacientes que não apresentaram aumento do PFE
Figura 1: Resultado do Pico de Fluxo Expiratório após as dez sessões de Fisioterapia
Figura 2: Resultado das Pressões Inspiratória e Expiratória Máximas após as dez sessões de Fisioterapia Este estudo acrescenta contribuição
ao tema ao mostrar que a intervenção fisioterapêutica é capaz de promover a
reabilitação funcional respiratória demonstrada nos importantes parâmetros de avaliação da asma Holloway17, Mezei18, Pressão Inspiratória Máxima Pressão Expiratória Máxima
Kisner19. Mostrando-se ainda, eficaz no tratamento intercrises como afirma Rozov20 em seu estudo.
Os resultados desta pesquisa estão de acordo com Newr8, pois mostraram que, o Pico de Fluxo Expiratório pode ser usado para verificar a resposta ao tratamento da asma, além de monitorizar seu progresso no tratamento, fornecer informações para qualquer possível ajuste nos exercícios, detectar a piora na função pulmonar, evitar uma possível crise grave com uma intervenção precoce e diagnosticar a asma induzida pelo exercício.
Estudos prévios, Hall22 e Mcfadden23, revelam que a melhora precoce do PFE na asma, além de ser um indicador sensível da melhora dos vários parâmetros envolvidos tanto na sua produção como na fisiopatologia da crise asmática, pode ser interpretada como um marcador de tendência da evolução fisiológica com o tratamento instituído. A medida da PImáx e da PEmáx é largamente utilizada para avaliação da força da musculatura respiratória em pacientes com doenças pulmonares como destacam alguns autores, Junior et al13. Estudos prévios, Costa12 e Lira15, defendem a importância da verificação das pressões respiratórias, pois, o acompanhamento da avaliação destas,
torna-se relevantes medidas para verificarem a eficácia de um tratamento fisioterapêutico em pacientes asmáticos. A PImáx e a PEmáx, são medidas que traduzem a força dos músculos inspiratórios e expiratórios que se encontram em déficit de força em asmáticos.
Com os resultados obtidos, através das medidas do PFE e das pressões respiratórias, pode-se avaliar a função pulmonar permitindo alertar sobre a diminuição da função respiratória como asseguram outros autores, Barnes10 e Fritscher11. Salienta-se que, como Travensolo e Rodrigues24, o presente estudo aponta que pacientes asmáticos necessitam de acompanhamento fisioterapêutico constante, porém há necessidade de dar continuidade ao trabalho proposto.
Conclusão
Em conclusão, a avaliação pulmonar em pacientes com a Asma é de fundamental importância como parâmetro para acompanhamento e tratamento do mesmo. Demonstrou-se que as intervenções fisioterapêuticas utilizadas de forma preventiva, no momento da intercrise asmática, podem levar a uma
melhora na capacidade funcional do indivíduo com esta patologia.
Sendo a asma uma patologia que leva ao comprometimento dos músculos respiratórios e, tendo como forma de tratamento a utilização de fármacos e a reabilitação do sistema muscular da porção respiratória, torna-se importante a atuação do profissional Fisioterapeuta, para a reestruturação da musculatura respiratória e proporcionar aos pacientes asmáticos uma melhora dos parâmetros avaliados.
Referências Bibliográficas
1- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol 2006; 32 Suppl
7:S447-74.
2- SILVA, C.S.; TORRES, L.A.G.M.M.; RAHAL, A.; TERRA FILHO, J.; VIANNA, E.O. Avaliação de um programa de treinamento físico por quatro meses para crianças asmáticas. J
Bras Pneumol 2005; 31(4): 279-85.
3- SILVA, T.L.P. Efeitos de um programa de treinamento físico em
mulheres asmáticas. São Carlos:
Universidade Federal de São Carlos; 2006. 4- KUMAR, R.K. Understanding airway wall remodelation in asthma: a basis for
improvement in therapy. Pharmacol Ther.
2001;91(2):93-104.
5- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Ações Básicas.
Estatísticas de saúde e mortalidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2005. 6- SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, SOCIEDADE BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOPATOLOGIA E SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLINICA MÉDICA.
III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma 2002. J Pneumol. 2002; 28(Supl 1):
S1-S28.
7- QUANJER, P.H.; LEBOWITZ, M.D.; GREGG, I.; MILLER, M.R.; PEDERSEN,O.F.. Peak Expiratory Flow:
conclusions and recommendations of a Working Party of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl.
1997; 24:2S-8.
8- NEWR, E.; YANDELL, B.; HOWELL, L.; EDDY, M.; SHEIKH, S.; Can peak
expiratory flow predict airflow
obstruction in children with asthma?
Pediatrics. 2000;105:354-58.
9- PAGGIARO, P.L.; MOSCATO, G.; GIANNINI, D.; FRANCO, A.D.; GHERSON,G.. Relationship between
peak expiratory flow (PEF) and FEV1.
Eur Respir J Suppl. 1997;24:39S-41. 10- BARNES, P.J. Circadian Variation in
Airway Function. Am J
Med.dez.1985;79(6A):5-9.
11- FRITSCHER, C.C.; KAHAN, F.; ZETLER, E. Um guia para orientação de pacientes asmáticos. Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia. Disponível em: http://www.sbpt.org.br/~rsp. Acesso em 20 de março de 2007.
12- COSTA, D. Avaliação da Força Muscular Respiratória e Amplitudes Torácicas e Abdominais após a RFR em Indivíduos Obesos. Revista
Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v.11, n.2, p.156-160, mar./abr. 2003. 13- JUNIOR, F. et al. Pressões Respiratórias Máximas e Capacidade Vital: comparação entre avaliações através de bocal e de máscara facial.
Jornal Brasileiro de Pneumologia, São Paulo, v. 30, n.6, p.515-520, nov./dez. 2004. 14- MONTEIRO, J.G.B.; FERNANDES, L.C.; MACHADO, O. Atuação Fisioterapêutica no Comprometimento Cardiorrespiratório na Síndrome de Guillain-Barré: relato de caso. 2003. 25
f. Monografia (obtenção do título de aprimoramento em Fisioterapia Respiratória em Terapia Intensiva)
Hospital Nossa Senhora da Penha, São Paulo: 2003.
15- LIRA, R.V.P..; MORAES, L.B.A.; NASCIMENTO, I.M.A.. Resposta na função pulmonar de crianças asmáticas submetidas a alongamentos estáticos da musculatura inspiratória com exercícios
de flexibilidade. Disponível em:
<docente.fr.br/copesq/monografias/fi/2003 _1/FI_2003_1_23.pdf>.
16- BRUNETTO, A.F.; PAULIN, E.
Melhora da performance física após fisioterapia respiratória em pacientes portadores de DPOC. Revista Brasileira
de Fisioterapia, São Carlos, 1998. v.3, n. 1, p. 29-34.
17- HOLLOWAY, E; RAM, F.S.
Breathing exercises for asthma. Cochrane
Database Syst Rev. 2004; (1):CD001277. 18- MEZEI, G. Physioterapy of Asthma.
Acta Microbiol Immunol Hung. 1998;45: 157-66.
19- KISNER, C.; COLBY, L.A.
Exercícios Terapêuticos, Fundamentos e Técnicas. São Paulo, Editora Manole;
1992:617-35.
20- ROZOV, T. Doenças Pulmonares em Pediatria: Diagnóstico e Tratamento.
São Paulo: Atheneu, 1999.
21- CAMBACH, W.; CHADWICK-STRAVER, R.V.; WAGENAAR, R.C.; VAN KEIMPEMA, A.R., KEMPER, HC.
The effects of a community based pulmonary rehabilitation programme on exercise tolerance and quality of life: a randomized controlled trial. Eur Respir J.
1997;10(1):104-13.
22- HALL, J.B.; CORBRIDGE, T.C.; RODRIGO, G.J.; RODRIGO, C.. Acute asthma: assessment and management.
New York: McGraw-Hill; 2000. p.125-38. 23- MCFADDEN, E.R.J.. Acute severe asthma. Am J Respir Crit Care Med.
2003;168(7):740-59.
24- TRAVENSOLO, C.F.; RODRIGUES, C.P.. Qualidade de vida de um grupo de portadores de asma brônquica após um programa de fisioterapia respiratória ambulatorial: relato de cinco casos. Rev
Espaço para Saúde, Londrina, vol.8, nº1, p.28-33, dezembro de 2006.
