Dissertação
CORRELAÇÃO ENTRE FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA
E SINTOMAS NA MONITORIZAÇÃO
ELETROCARDIOGRÁFICA AMBULATORIAL DE 24 HORAS
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Medicina Área de Atuação Cardiologia e Ciências da Saúde
CORRELAÇÃO ENTRE FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA
E SINTOMAS NA MONITORIZAÇÃO
ELETROCARDIOGRÁFICA AMBULATORIAL DE 24 HORAS
Autor: Marcelo Lapa Kruse
Orientador: Gustavo Glotz de Lima
Colaboradores: José Cláudio L. Kruse, Tiago Luiz L. Leiria, Leonardo M. Pires, Caroline S. Gensas e Augusto Mantovani.
Dissertação submetida como requisito para obtenção do grau de Mestre ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Área de concentração: Cardiologia ou Ciências Cardiovasculares, da Fundação Universitária de Cardiologia / Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul
Porto Alegre, 2010
Bibliotecária Responsável: Marlene Tavares Sodré da Silva CRB 10/1850
K94c Kruse, Marcelo Lapa.
Correlação entre fibrilação atrial paroxística e sintomas na monitorização eletrocardiográfica ambulatorial de 24 horas / Marcelo Lapa Kruse ; orientação [por] Gustavo Glotz de Lima - Porto Alegre, 2010.
58f; tab.
Dissertação (Mestrado) - Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2010.
1.Fibrilação atrial.2.Sintomas.3.Eletrocardiografia ambulatorial. 4.Arritmias cardíacas.5.Eletrofisiologia.I.Gustavo Glotz de Lima.
II.Título.
“Aos meus pais, Cláudio e Joice, por tudo. À Tita, minha amada. Ao Ricardo, meu irmão e parceiro. Ao Gabriel, meu filho.”
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Gustavo Glotz de Lima, meu orientador, meu chefe, meu professor de eletrofisiologia. Obrigado pelo incentivo, pelas idéias e pelo apoio. Obrigado por todos os ensinamentos ao longo desses anos que estamos juntos.
Ao meu pai que inspira diariamente meus passos e decisões médicas, e, sobretudo pelos ensinamentos de vida, mais valiosos que tudo que há. Obrigado pela análise dos quase 10.000 traçados de Holter, material utilizado nesse trabalho.
Ao Dr. Tiago Luiz L. Leiria que teve participação fundamental no desenvolvimento e conclusão desse trabalho.
Ao Dr. Leonardo M. Pires que me ajudou na revisão dos traçados de Holter do nosso hospital.
Por fim, ao Instituto de Cardiologia do RS por ter me acolhido, onde trabalho com muito orgulho e dedicação nesses últimos anos.
1- BASE TEÓRICA ... 7 1.1 INTRODUÇÃO ... 8 1.2 FIBRILAÇÃO ATRIAL ... 9 1.2.1 CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO ... 9 1.2.2. SINTOMATOLOGIA ... 12 1.2.3. FISIOPATOLOGIA ... 13 1.2.4 EPIDEMIOLOGIA ... 22 1.2.5 TRATAMENTO ... 24
1.3 MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA AMBULATORIAL DE 24h ... 32
2- JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS ... 36
2.2 Objetivos Gerais ... 37
2.3 Objetivos Específicos ... 38
4-Artigo ... 49 Materiais e Métodos ... Erro! Indicador não definido.
1.1 INTRODUÇÃO
A fibrilação atrial (FA) está associada a uma morbidade significativa devido ao risco de fenômenos tromboembólicos, ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca e ocasionalmente a presença de sintomas limitantes. A FA é a arritmia cardíaca sustentada mais freqüente e, atualmente, ainda não tem um tratamento ideal. Sua prevalência na população adulta é de 2% e aumenta com a idade (1).
O melhor entendimento da fisiopatologia da FA impulsionou o desenvolvimento de formas de tratamento não farmacológicas nos últimos anos. A ablação das veias pulmonares e seu substrato anatômico seguem sendo intensamente estudadas, sendo que em muitos centros já são considerados tratamento de primeira escolha (2).
Tais conquistas estimulam a adoção de novas abordagens para FA, que, por sua complexidade e importância clínica, representa o principal desafio para os eletrofisiologistas na atualidade. Os agentes antiarrítmicos permanecem importantes como abordagem inicial, e as técnicas não farmacológicas são utilizadas apenas para os casos refratários à terapia medicamentosa (3).
A presença de sintomas em pacientes com FA é muito variável e não é raro um paciente apresentar FA sem a presença de qualquer sintoma (4).
A monitorização eletrocardiográfica ambulatorial de 24h (Holter) é uma ferramenta útil na averiguação da recorrência de episódios de FA paroxística, bem como na correlação entre sintomas e aparecimento de eventos arrítmicos.
Os fatores responsáveis pela presença de sintomatologia e a frequência de episódios sintomáticos evidenciados por Holter de 24 horas ainda não foram descritos em nossa população.
1.2 FIBRILAÇÃO ATRIAL
1.2.1 CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO
A FA é uma arritmia supraventricular caracterizada pela ativação atrial desorganizada com consequente deterioração da função mecânica atrial. As manifestações clínicas resultam do ritmo cardíaco irregular, frequência ventricular elevada, perda da contratilidade atrial e fenômenos tromboembólicos. Há ausência de ondas P no eletrocardiograma (ECG), as quais são substituídas por onda “f” que variam de tamanho, forma e frequência. A frequência ventricular ou resposta ventricular depende das propriedades eletrofisiológicas do nó atrioventricular (AV) e do sistema de condução intraventricular, ação de drogas, presença de feixe
FA está associada ao aumento da morbidade e mortalidade dos pacientes (5).
Figura 1 - Representação da FA em traçado de ECG de repouso. Há
ausência de ondas P que são substituídas por ondas “f”.
Figura 2 - Representação gráfica da FA paroxística em Holter de 24h
realizado no Instituto de Cardiologia.
Existem diversas formas de classificar a FA. Até pouco tempo atrás se diferenciava a FA crônica da aguda e paroxística. Pode-se
classificá-la com relação a outras patologias ou procedimento cirúrgicos. Ela pode ser classificá-la também de acordo com a etiologia valvular ou não-valvular. Atualmente é utilizada e bem aceita a classificação proposta por John Camm que dividiu a FA em três subgrupos: paroxística, permanente e persistente (6). FA paroxística é definida como a presença de curtos episódios, com menos de 48 horas de duração, recorrentes ou não, com reversão espontânea ou facilmente revertida a ritmo sinusal. FA persistente é caracterizada por ter duração acima de 48h, quando os episódios são repetitivos, intercalados por curtos períodos em ritmo sinusal. Quando se não se consegue ou se decide não mais tentar reversão ao ritmo sinusal, classificamos a FA como permanente.
Figura 3 - Classificação da Fibrilação Atrial. (Adaptado das diretrizes AHA/ACC/ESC)16. * Episódios de FA com término espontâneo que normalmente duram menos que 7 dias e freqüentemente menos de 24 horas. # Normalmente episódios que duram mais de 7 dias e necessitam
1.2.2. SINTOMATOLOGIA
Uma das características da FA é o surgimento de sintomas após iniciada a crise. A sintomatologia dos pacientes com FA ocorre devido à ausência da contração atrial, à irregularidade da resposta ventricular e, também, à frequência cardíaca elevada. A ausência de contração atrial diminui o débito cardíaco em 20% a 30%, sendo responsável pelas queixas de fadiga e intolerância aos esforços físicos. O aumento da frequência cardíaca durante o esforço é uma tentativa de compensar a falta de contração atrial. Comparando-se grupos de pacientes sem cardiopatia, a diminuição da tolerância ao esforço é maior naqueles com FA em relação aos indivíduos em ritmo sinusal, sugerindo que a diminuição da capacidade física está relacionada ao déficit hemodinâmico provocado pela arritmia (7).
Nos pacientes com FA aguda ou com alta resposta ventricular pode haver sintomatologia muito exuberante. No entanto, já se sabe que episódios assintomáticos são comuns, principalmente quando gravações eletrocardiográficas prolongadas são realizadas (8).
Page e cols. descreveram, durante ECG transtelefônico de rotina, a incidência de 18% de FA assintomática em pacientes com história de FA , recebendo placebo e 13% nos pacientes recebendo azimilide (9).
Packer e cols. avaliaram a qualidade de vida de pacientes submetidos a ablação de FA e verificaram que apesar de 70% dos pacientes permanecerem livres de FA, a qualidade de vida em longo
prazo melhorou em 90% do total de pacientes, o que nos leva a considerar um potencial efeito placebo desse tipo de abordagem terapêutica ou transição para uma fase assintomática da FA (10).
Quando tratamos de pacientes com FA que se torna assintomática, podemos erroneamente assumir que a arritmia não está mais presente e, portanto, que podemos suspender a anticoagulação. No entanto, no estudo AFFIRM foi justamente quando os pacientes pararam os anticoagulantes ou que estavam com RNI sub-terapêutico que ocorreu AVC (11).
1.2.3. FISIOPATOLOGIA
A FA se caracteriza pelo ritmo irregular e anárquico do coração. Nela não há sístole atrial coordenada, ocasionando ausência de ondas P no ECG, as quais são substituídas por ondas “f” que variam de tamanho, forma e tempo e que provocam o ritmo ventricular irregular.
O início e a manutenção de uma taquiarritmia requerem um evento desencadeador e um substrato anatômico. Na FA, atualmente são aceitas teorias que suportam um mecanismo focal, envolvendo automaticidade, ou a hipótese de reentradas múltiplas. Rothberger e Winterberg (11), em 1914, propuseram que a FA era causada por foco ectópico isolado com descarga extremamente rápida. Lewis (13) e Garrey (14) foram os primeiros pesquisadores a
sugerir que o mecanismo responsável pela FA fosse o de reentrada e não o de automaticidade anormal.
O primeiro modelo experimental de FA foi desenvolvido em 1948 por Scherf e cols. (15). A colocação de aconitina em um sítio atrial criava um foco automático que disparava a uma frequência tão rápida que impedia que o restante dos átrios mantivesse uma ativação sincrônica, ou seja, criavam-se áreas com condução lenta e áreas com bloqueio de condução. Como resultado, havia o desenvolvimento da chamada condução fibrilatória que gerava padrão eletrocardiográfico de FA.
No início dos anos 60, uma série de estudos realizados por Moe e cols (16-18) foram em direção oposta e resultaram na hipótese da FA baseada em múltiplas reentradas intra-atriais (multiple wavelet hypotesis) e fez com que o conceito de FA focal fosse pouco explorado subsequentemente. As pesquisas de Moe sugeriram que as ondas reentrantes da FA eram causadas por refratariedade anormal e não homogênea da musculatura atrial, resultando na dissociação da frente de onda em múltiplos circuitos.
Apenas com registros de eletrodos epicárdicos temporários, as pesquisas de Waldo e cols (19,20) e de Nelson e cols (21), no período pós-operatório de cirurgia cardíaca, foram capazes de identificar diferentes tipos de FA, com diferentes ritmos, registrados em locais distintos do átrio direito e entre os dois átrios.
Uma série de estudos de Spach e cols (22-24) evidenciaram a importância da anisotropia e sua relação com a orientação das fibras
musculares atriais na gênese da FA, e, em 1984, Allessie e cols (25), usando um sistema de mapeamento, com múltiplos eletrodos, documentaram a presença de várias frentes de onda reentrantes durante a FA, confirmando a teoria de Moe.
Em razão das limitações dos trabalhos até então realizados, Cox e cols (26-28), no início dos anos oitenta, iniciaram um programa de estudo sobre as bases eletrofisiológicas da FA e do flutter atrial em modelos animais, tendo desenvolvido um sistema de mapeamento computadorizado com múltiplos eletrodos para animais de experimentação (27), posteriormente adaptado para uso humano (29-31). Assim, FA clínica pode ser mapeada com detalhe em ambos os átrios.
Em estudo paralelo, FA foi mapeada com um sistema de 160 canais em 13 pacientes com a forma paroxística da arritmia submetidos à correção cirúrgica da síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) com técnica utilizada em humanos por Canavan e cols (29,30). Até então a FA era estudada apenas através de experimentos em tecido animal, ou baseada em achados eletrocardiográficos obtidos com poucos eletrodos, daí a importância desses trabalhos.
Tanto os dados experimentais como os dados clínicos sustentaram a reentrada como o principal mecanismo de FA e flutter atrial. Os autores concluíram que esses achados eram compatíveis com a hipótese de Moe (17) e com os dados de Allessie (25,32) e
Waldo (20). Observaram que, embora obstáculos anatômicos tais como as veias pulmonares e veias cavas estejam envolvidos nos circuitos de reentrada, a FA pode ocorrer na ausência deles, com bloqueio de condução funcional do estímulo cardíaco.
Assim, a teoria mais aceita, que explica o mecanismo eletrofisiológico da FA passou a ser a teoria de “ondas múltiplas” descrita por Moe e cols (17) em 1959. Essa hipótese foi corroborada pelos estudos de cartografia de Alessie (25) e pelos experimentos em animais e humanos do grupo de Cox (26-31) e se refere à existência de múltiplos impulsos reentrantes simultâneos que percorrem todo o miocárdio atrial, criando uma atividade elétrica contínua que gira, se divide, se fusiona ou se extingue em torno de regiões onde há bloqueio funcional de condução. Para que o circuito responsável pela FA persista, são necessárias pelo menos 4 a 6 ondas de ativação independentes (19,25). Enquanto as frentes de ativação encontrarem miocárdio em condições de ser despolarizado, a FA se perpetua, e, por outro lado, se extingue quando isto não ocorrer e as frentes de onda começarem a colidir umas com as outras. Na FA, não há estabilidade em torno de nenhum obstáculo anatômico, sendo que cada frente de onda condiciona o curso das que a sucedem, alterando a refratariedade e a velocidade de condução ou criando transitoriamente obstáculos funcionais. A FA se mantém em função da probabilidade de que em cada momento se forme um número de novas frentes de onda igual ou superior ao das
que as que se extinguem (32,33,35). Para a perpetuação da FA, é necessária uma quantidade crítica mínima de tecido atrial (14).
Qualquer condição que cause dilatação atrial pode levar à fibrose. O estiramento das fibras atriais ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona. Tanto a angiotensina II, quanto o fator de transformação do crescimento beta I (TGF-betaI), aumentam quando há estiramento do tecido atrial, levando a incremento da expressão da enzima de conversão da angiotensina (ECA) durante FA persistente. No entanto, não existe um benefício comprovado no uso de inibidores da ECA e bloqueadores de receptores de angiotensina II na prevenção da FA (34).
Figura 4 - Representação esquemática dos conceitos dos mecanismos da
FA no início do século. Os átrios são representados na figura de maneira esquemática sendo que a linha pontilhada representa o septo interatrial. Garrey acreditava que a FA era causada por múltiplos circuitos simultâneos de reentrada funcional. Lewis acreditava que a FA era mantida por um único e rápido circuito de reentrada atrial com condução variável através do tecido atrial, produzindo ativação rápida e irregular. Winterberg defendia a opinião de que focos ectópicos com alta freqüência de disparo eram responsável pela arritmia. AAE: apêndice atrial esquerdo; AAD: apêndice atrial direito (35).
do giro, o que faz a condução ser mais lenta do que na periferia e, assim, poder ocorrer em meios homogêneos em contraste com a necessidade de uma dispersão de refratariedade necessária para a reentrada das múltiplas frentes de onda da teoria de Moe. Dessa forma, múltiplas espirais ou apenas uma com centro de giro migratório seriam responsáveis pela FA nesse modelo teórico (36).
Dados sugerem que a FA possa causar mudanças elétricas nos átrios as quais se tornam responsáveis por sua persistência e recorrência (35). A perpetuação da FA está relacionada ao progressivo encurtamento dos períodos refratários efetivos promovido pelas frequências atriais rápidas, o que é conhecido como “remodelamento eletrofisiológico atrial” (37). Acredita-se que o remodelamento esteja relacionado com a duração da FA (37-39). Ainda, estudos experimentais revelaram que a FA causa alterações estruturais, principalmente em mitocôndrias, similares às observadas no miocárdio hibernante, que podem resultar em morte celular, causando remodelamento anatômico atrial (40).
A dispersão de refratariedade é considerada um dos maiores fatores para indução e manutenção da FA assim como a condução lenta do estímulo no tecido atrial, geralmente presentes em corações com alterações estruturais. Mudanças na refratariedade atrial esquerda, induzidas por taquicardia, podem durar mais do que as do átrio direito, produzindo aumento na dispersão da refratariedade em diferentes regiões atriais (41).
são extra-sístoles atriais, interações com o sistema nervoso autônomo, estiramento das fibras atriais e condução anisotrópica (42-44). Em um átrio aumentado e com fibrose uma única extra-sístole atrial pode induzir bloqueio unidirecional em uma região com condução lenta e desencadear reentrada do estímulo cardíaco causando FA.
Estudos, envolvendo pacientes com FA paroxística, levaram à redescoberta do conceito de FA focal. Foi demonstrado que, em muitos casos, a FA era iniciada por focos automáticos com alta freqüência de disparo que geravam condução fibrilatória e padrão eletrocardiográfico de FA (30-33).
Figura 5 – Início espontâneo da FA desencadeada por batimentos
ectópicos com origem nas veias pulmonares. Diagrama demonstrando 69 focos desencadeadores de FA em 45 pacientes. Note o grande número nas veias pulmonares, especialmente nas superiores. Os números indicam a distribuição dos focos nas veias pulmonares. (ref 45)
A aplicação de energia de radiofrequência na origem da atividade ectópica eliminou a espícula local durante ritmo sinusal e os batimentos ectópicos e a FA em curto prazo. Menos frequentemente, podem ser encontrados no átrio direito, ao longo da crista terminalis. A criação de lesões puntiformes com energia de radiofreqüência no sítio de origem desses focos foi capaz de interromper a FA, confirmando o caráter focal da arritmia (45,46-48). É importante salientar que a maioria dos pacientes envolvidos nesses estudos tinha coração estruturalmente normal. Portanto, não se sabe se os mecanismos focais descritos se aplicam a pacientes com cardiopatia estrutural.
Figura 6 - Angiograma da veia pulmonar inferior esquerda demonstrando
a origem e a saída da atividade ectópica (45).
Um fator importante no mecanismo funcional de alguns pacientes com FA é a presença de tônus parassimpático aumentado, que predispõe corações normais à FA (49). Esse fenômeno leva a uma redução do período refratário atrial,
tornando-o suscetível a novas despolarizações. A estimulação colinérgica reduz os períodos refratários atriais, permitindo que frentes com comprimento de onda encurtado estabeleçam mecanismo de reentrada. Por outro lado, em certos casos, um aumento do tônus simpático também pode ser responsável pela gênese da FA (50,51). Podem ocorrer por atuação no substrato ou pela estimulação de gatilhos como os focos ectópicos.
Outros fatores potencialmente envolvidos no desencadeamento e manutenção da FA incluem inflamação. Vem sendo postulado que o estresse oxidativo e a cascata inflamatória podem estar relacionados a gênese da FA. Foi demonstrado em uma ampla coorte que o aumento da proteína C reativa aumentava a chance de desenvolver FA, mesmo no grupo de pacientes em ritmo sinusal (52).
O efeito dos inibidores da HMG CoA-reductase (“estatinas”) no remodelamento elétrico foi avaliado em metanálise que incluiu 6 estudos em um total de aproximadamente 3500 pacientes. Três estudos selecionaram pacientes com FA paroxística ou persistente submetidos a cardioversão elétrica, enquanto nos outros estudos foi avaliada a prevenção primária em na síndrome coronariana aguda ou em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica. O uso de estatinas, que têm efeitos anti-inflamatórios e anti-oxidantes, reduziu em 61% a incidência e recorrência de FA
quando comparada ao placebo. Atorvastatina foi utilizada em 5 dos 6 estudos incluídos e o seguimento foi de 3 a 26 semanas (53).
1.2.4 EPIDEMIOLOGIA
A FA é arritmia mais comum na prática clínica e é responsável por cerca de um terço das hospitalizações por alterações no ritmo cardíaco nos Estados Unidos (54).
A prevalência estimada é de 0,4% a 1% na população geral, aumentando com o avanço da idade. A maior parte dos dados epidemiológicos parte dos Estados Unidos e da Europa. Dados do estudo de Framingham mostram que a incidência cumulativa da FA na população geral foi de 2% em 22 anos, principalmente nos portadores de doença cardíaca estrutural (57). A média de idade dos portadores de FA fica em torno de 75 anos, sendo que cerca de 70% situam-se na faixa de 65-85 anos (58). A incidência no homem é um pouco maior que na mulher (53). O custo que um paciente com FA gera anualmente fica em torno de US$ 3.600 (54).
A prevalência de FA no estudo ATRIA foi 0,95% (IC 95%, 0,94%-),96%). FA foi mais freqüente em homens do que mulheres (1.1% vs 0.8%; P<.001). A prevalência aumentou de 0,1% em adultos com menos de 55 anos de idade até 9,0% em idosos com mais de 80 anos. Foi estimada uma incidência de 2,3 milhões de adultoscom FA, podendo chegar a 5,6 milhões em 2050 (55).
As doenças cardíacas e não cardíacas mais frequentemente associadas com FA são: hipertensão arterial sistêmica (HAS), cardiopatia isquêmica (CI), lesão valvar, doença do nó sinusal, miocardiopatias, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), pós-operatório de cirurgia cardíaca, cardiopatia congênita, pericardites, alcoolismo, tromboembolismo pulmonar, doença pulmonar crônica, tireotoxicose, diabete mellitus (DM) e síndrome de WPW. Destas, HAS, CI, ICC, doença valvular mitral e DM são as que apresentam maiores condições para desenvolvimento de FA (57).
A FA está relacionada com eventos embólicos, acarretando morbidade e mortalidade dos seus portadores. A taxa de mortalidade dos portadores de FA é quase duas vezes maior e isso de deve em grande parte à doença cardíaca de base. A FA está associada a um risco cinco vezes maior de acidente vascular cerebral (AVC) em relação aos pacientes em ritmo sinusal (RS). (56, 57).
Em pacientes portadores de estenose mitral reumática, o aumento do risco de AVC é de até 18 vezes (58). Pacientes portadores de FA paroxística e permanente possuem risco semelhante de AVC (59). Enquanto que, em pacientes portadores de FA de etiologia não reumática, o risco anual de ictus cerebral é de 4,5%, no grupo de pacientes com idade menor que 60 anos sem nenhum fator de risco, a incidência anual de isquemia cerebral é menor que 1%. Neste mesmo grupo de pacientes, a porcentagem aumenta para 5% com a presença de disfunção ventricular, passa
para 7,2% se houver ICC, AVE ou HAS e atinge 17,6% quando estão presentes dois ou mais fatores de risco (58, 61).
Provavelmente, a prevalência de FA esteja subestimada devido aos casos de FA paroxística e ao frequência de episódios assintomáticos.
1.2.5 TRATAMENTO
O melhor tratamento da FA paroxística e o alvo de sua terapia ainda são fatores de debate na literatura médica. São descritos como objetivos do tratamento da FA: o controle dos sintomas associados à arritmia, a diminuição do risco de complicações tromboembólicas, a melhora na qualidade de vida, melhora do perfil hemodinâmico do paciente, diminuição da mortalidade relacionada a essa arritmia.
O tratamento farmacológico, apesar de ser o mais utilizado e estudado na FA, tem sua eficácia limitada. Esta limitação e o potencial efeito deletério das drogas antiarrítmicas fez com que houvesse um maior interesse nas estratégias de controle da frequência cardíaca. Após a publicação dos resultados dos estudos AFFIRM e RACE, foi levantada a hipótese de igualdade entre as estratégias farmacológicas de controle da frequência e controle do ritmo. (11, 64) No entanto, uma análise dos dados do estudo AFFIRM realizada posteriormente, demonstrou que o RS foi associado a 47% de redução de risco da mortalidade, enquanto a utilização de drogas antiarrítmicas trouxe um incremento de risco de
mortalidade de 49%. (65) Portanto, o restabelecimento e manutenção em RS podem ser benéficos se atingidos sem o uso de drogas antiarrítmicas. Além disso, após a publicação recente dos resultados do estudo RACE II, ficou bem demonstrado que, em pacientes com FA permanente, o controle da FC rigoroso não trouxe benefício. (66)
A amiodarona permanece sendo a droga mais eficaz na manutenção do RS, mesmo quando comparada a sotalol ou propafenona. Contudo, seu uso está associado a uma maior incidência de efeitos adversos. (67)
As novas drogas antiarrítmicas estão representadas atualmente pela dronedarona, composto semelhante à amiodarona desenvolvido com a expectativa de oferecer menor risco de efeitos adversos (68). A dronedarona se mostrou mais eficiente do que o placebo na manutenção do RS e controle da frequência cardíaca durante as recorrências de FA no estudo ATHENA (69). No entanto, quando a dronedarona foi comparada com amiodarona no estudo DYONISOS (70), a taxa de recorrência de FA foi significativamente maior no grupo da dronedarona. A incidência de efeitos adversos foi maior no grupo da amiodarona.
Uma vez que não conseguimos obter bons resultados com o tratamento farmacológico da FA, devemos pensar em utilizar uma das formas de tratamento não-farmacológico. A técnica mais antiga é a ablação da junção AV e implante de marcapasso definitivo. É
falharam. No entanto, o que torna essa técnica não muito atraente é o fato de o paciente permanecer em FA e necessitar anticoagulação permanente conforme o seu risco de desenvolver fenômenos tromboembólicos.
Outro tratamento não-farmacológico bastante estudado e bem aceito é o tratamento cirúrgico da FA. O primeiro a descrever uma abordagem cirúrgica para o tratamento da FA foi Guiraudon (71), empregando uma técnica conhecida com cirurgia do corredor. A evolução continuou com a cirurgia do labirinto, proposta em 1987 por James Cox (72), essa técnica consiste na compartimentalização dos átrios e crioablação do seio coronário, visando a manutenção do ritmo sinusal. Mesmo após várias modificações, a cirurgia do labirinto permanecia complexa e seus resultados não foram reproduzidos da mesma maneira em outros centros do mundo.
FONTE: Adapatado de Cox JL et al. Maze procedure for atrial flutter and fibrillation, II:
surgical technique of the Maze III procedure. J Thorac cardiovasc Surg 1995; 110:485.
Figura 10 - Vista esquemática das faces anterior (acima) e posterior
(abaixo) dos átrios, representando as linhas de sutura realizadas na cirurgia do labirinto (maze) tipo Cox-Maze III .
Foram desenvolvidas simplificações da cirurgia de Cox, como o isolamento cirúrgico das veias pulmonares com corte e sutura, obtendo excelentes resultados, demonstrando ser bastante segura e realizada com menor tempo cirúrgico. Na série publicada por Kalil e colaboradores (73,74), o tratamento cirúrgico da FA com isolamento de veias pulmonares demonstrou manutenção do ritmo sinusal de 70% em seguimento de longo prazo. É utilizado normalmente quando o paciente necessita cirurgia cardíaca para tratamento de patologia valvar ou revascularização miocárdica.
FONTE: Adapatado de Kalil RAK et al. Ann Thorac Surg; 2002; 73: 1022.
Figura 11 - Visão posterior do coração após o procedimento,
demonstrando o isolamento das veias (IVP), que inclui a incisão ao redor das quatro veias pulmonares, a ressecção do apêndice atrial esquerdo e a incisão perpendicular àquela circular, até ao anel da valva mitral, para prevenir macrocircuitos de reentrada de flutter atrial.
Alguns autores tentaram reproduzir a cirurgia do labirinto através da ablação por cateter com energia de radiofrequência. Por
fosse abandonado, naquele período, o tratamento percutâneo da FA (75,76).
Nas ultimas duas décadas, houve importante avanço na área da eletrofisiologia cardíaca e no entendimento dos mecanismos eletrofisiológicos responsáveis pela gênese e manutenção da fibrilação atrial (77). O tratamento por cateter das arritmias se tornou uma realidade presente na prática médica da cardiologia. O tratamento da fibrilação atrial paroxística e crônica por meio de intervenção percutânea é uma das inovações mais recentes nesse campo da medicina.
A Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas (SOBRAC) publicou um registro dos centros que realizam ablação da FA em nosso país. (78) De 29 centros, 22 realizaram ablações para FA (76%). A maioria dos pacientes apresentava FA paroxística ou persistente (89%). Em um seguimento médio de cinco meses, o sucesso total foi de 82%, sendo o sucesso sem antiarrítmicos de 57%. Cerca de 35% dos pacientes necessitaram dois ou mais estudos. Foi apontado 14,7% de complicações e de óbitos (0,26%). O trabalho mostra que este procedimento vem ganhando vulto em nosso país, com taxas semelhantes a de centros internacionais. Apesar disso, a ablação da FA ainda apresenta morbidade significativa. Contudo, a mensuração dos desfechos clínicos significativos nos pacientes acometidos por fibrilação atrial paroxística é difícil, pois se sabe que existe uma dissociação entre a
recorrência de sintomas e recorrência de arritmia em um grande grupo de pacientes.
A nova diretriz brasileira para o tratamento da FA, publicada em 2009 (79), incorporara a ablação por cateter para manutenção do ritmo sinusal como uma boa opção (classe I) em pacientes jovens sintomáticos com FA paroxística, coração estruturalmente normal e refratários ao uso de pelo menos duas drogas antiarrítmicas. Em pacientes com FA paroxística de qualquer idade, sintomáticos, com coração normal, com evolução de pelo menos seis meses, refratários a pelo menos uma droga antiarrítmica da classe IC ou sotalol, a ablação por cateter foi considerada classe IIA. A ablação de FA está contra-indicada quando há apenas um episódio de FA ou na presença de trombo em átrio esquerdo ou causas metabólicas reversíveis deflagradoras de FA.
Fig. 7 - Algoritmo para a manutenção do RS. Observar que os
critérios baseiam-se na presença ou não de uma série de fatores que podem interferir, não apenas no sucesso terapêutico; mas, também, no risco de efeitos pró-arrítmicos.
Recentemente foram apresentadas três publicações referentes ao tratamento por cateter da FA. Os estudos THERMOCOOL AF publicado no JAMA (80), CABANA Pilot Study e STOP-AF (81,82) apresentados no Congresso do Colégio Americano de Cardiologia de 2010 evidenciaram uma superioridade da terapia de ablação quando comparada a drogas antiarrítmicas para prevenção de recorrência de FA sintomática (figuras 8 e 9).
Figura 8- Thermocool AF Study: curvas mostram uma
diferença significativa na sobrevida livre de recorrência de arritmia atrial sintomática no grupo ablação comparativamente ao grupo de antiarrítmicos.
Figura 9 - CABANA Pitol Study : curvas mostrama uma diferença
significativa na sobrevida livre de recorrência de arritmia atrial sintomatica no grupo ablação comparativamente com grupo de antiarritmicos.
Figura 12 - Mapeamento eletroanatômico realizado no Instituto de
Cardiologia demonstrando ablação circunferencial em paciente com FA paroxística. As linhas de ablação foram realizadas no antro das veias pulmonasres direitas e esquerdas.
1.3 MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA AMBULATORIAL DE 24h
A monitorização eletrocardiográfica ambulatorial de 24 horas (Holter) é um teste não invasivo amplamente utilizado para avaliar alterações eletrocardiográficas em diversas patologias cardíacas. O seu uso clínico se baseia na capacidade de obter registro eletrocardiográfico contínuo por um período prolongado durante as atividades diárias usuais (vigília, sono, exercício, refeições, trabalho, estresse, etc). Ao registrar arritmias nesse período, pode mostrar correlação com os sintomas quando presentes (83).
Após a introdução dos aparelhos de eletrocardiograma dinâmico portáteis pelo Dr. Norman J. Holter, em 1957, houve grandes avanços nos métodos de gravação e registros. A difusão e disponibilidade com custo reduzido dos computadores pessoais e estações de trabalho permitiram o desenvolvimento de algoritmos extremamente sofisticados para análise do sinal eletrocardiográfico.
A experiência clínica com o Holter nos últimos quarenta anos mostrou que é um dos métodos não-invasivos com melhor custo-efetividade no diagnóstico e prognóstico das arritmias, na avaliação de sintomas cardíacos, na estratificação de risco de várias cardiopatias e na avaliação terapêutica das drogas antiarrítmicas e das intervenções invasivas. O método chegou ao Brasil em 1972 e hoje encontra-se em todos os grandes centros de cardiologia do nosso país e do mundo.
Figura 14 - Modelo primitivo de Holter portátil.
O Holter é uma ferramenta útil na averiguação da recorrência de episódios de FA paroxística, bem como na correlação entre sintomas e aparecimento de eventos arrítmicos. Estudos utilizando Holter em pacientes com uso de antiarrítmicos evidenciam uma taxa de recorrência de arritmia assintomática que varia entre 20% e 30% dos pacientes tratados. FA assintomática é muito comum. Fatores como sexo, idade, o uso de múltiplas drogas, comorbidades associadas, parecem influenciar com que os pacientes fiquem menos sensíveis a percepção sintomática dessa arritmia (84,85).
A presença de atividade atrial extrasistólica frequente, originada de átrio esquerdo, está relacionada em exames de Holter com o desencadeamento de FA paroxística. Variação circadiana também está associada a variações na taxa de ocorrência desses eventos. Mesmo em pacientes que apresentam FA muito sintomática, episódios assintomáticos podem ocorrer e até mesmo aumentar após a ablação por cateter. Um seguimento simplesmente baseado nos sintomas pode superestimar a taxa de sucesso (86). Estudo que comparou diferentes estratégias de seguimento dos pacientes submetidos à ablação mostrou que taxas de 70% de pacientes livres de FA, baseado somente em sintomas, decrescem para 50% após monitorização de eventos por 7 dias e 45% com monitorização transtelefônica, respectivamente (87). Avaliações objetivas com Holter e Monitor de eventos (Loop) são necessárias para identificar FA assintomática recorrentes após ablação.
Em pacientes com história de acidente vascular cerebral o Holter de 24 h detectou FA em 2,2% (88), enquanto a monitorização prolongada por 7 dias se mostrou custo-efetiva e detectou FA em 4,4% desta população (89).
Os fatores responsáveis pela ausência de sintomatologia, bem como a freqüência de episódios sintomáticos evidenciados por Holter de 24 horas, ainda não foram descritos em nossa população.
2.1 JUSTIFICATIVA
A FA nos últimos anos tem sido a arritmia mais estudada devido à sua complexidade e dificuldade na obtenção de tratamentos curativos com baixo risco. Com uma maior expectativa de vida, a população tende a ser cada vez mais acometida por essa doença que acarreta morbidade e mortalidade significativas.
A ausência de sintomas em muitos pacientes com episódios de FA paroxística pode levar o médico a uma percepção enganosa de ausência de arritmia após instituição de tratamento específico. Durante o seguimento de pacientes com FA, a manutenção da prescrição de anticoagulantes ou antiplaquetários conforme o quadro clínico de cada paciente se faz necessária sempre que não exista a certeza da ausência de recorrência da FA.
A frequência de episódios de FA paroxística e sua correlação com sintomas dessa arritmia ainda não foi estudado na nossa população.
2.2 OBJETIVOS GERAIS
Avaliar a presença de correlação entre episódios de FA paroxística e sintomas nos pacientes submetidos a Holter de 24h.
2.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1- Quantificar os episódios de FA paroxística durante o Holter de 24h.
2- Quantificar a correlação entre a presença de FA paroxística e sintomas durante o Holter de 24h.
3- Determinar a presença de fatores preditores de maior sensibilidade à sintomatologia da arritmia como, por exemplo: sexo, drogas.
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4-Artigo
CORRELAÇÃO ENTRE FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA
E SINTOMAS NA MONITORIZAÇÃO
Artigo original – submetido São Paulo Medical Journal
CORRELAÇÃO ENTRE FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA
E SINTOMAS NO HOLTER DE 24 HORAS
Marcelo Lapa Kruse
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde - Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia
Av. Princesa Isabel, 395 Santana Unidade de Pesquisa Porto Alegre 90.620-001
Artigo Original
IS THERE A RELATIONSHIP BETWEEN SILENT ATRIAL FIBRILLATION AND THE MAXIMUM HEART RATE ON 24-HOUR HOLTER?
FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA SILENCIOSA PODE SER DETERMINADA PELA FC MÁXIMA NO HOLTER?
Marcelo Lapa Kruse1, José Cláudio Lupi Kruse2, Tiago Luiz Luz Leiria3, Leonardo Martins Pires4, Caroline Saltz Gensas5, Daniel Garcia Gomes6, Douglas
Boris7, Augusto Mantovani8, Gustavo Glotz de Lima9 1
MD, MSc. Electrophysiologist at the Electrophysiology Service, Instituto de
Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
2
MD. Cardiologist, Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
3
MD, MSc, PhD. Electrophysiologist at the Electrophysiology Service, Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
4
MD, MSc. Electrophysiologist at the Electrophysiology Service, Instituto de
Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
5
Medical Student, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Scientific Initiation Student, Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
6
MD. Resident in the Electrophysiology Service, Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
7
MD. Resident in the Electrophysiology Service, Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
8
Medical Student, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Scientific Initiation Student, Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
9
MD, MSc, PhD. Adjunct Professor, Cardiology, Department of Internal Medicine, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Head of the Electrophysiology Service, Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
This study was developed at Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS, Brazil
ABSTRACT
Context and objective: The occurrence of asymptomatic atrial fibrillation (AF) is common. It is important to identify AF as it increases morbimortality. The 24-hour Holter has been used for the detection of paroxysmal AF (PAF). The objective of this study is to correlate the presence of symptoms and PAF in the 24h Holter in the studied population. Design and setting: Retrospective observational study performed at Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Methods: Analysis of 11321 consecutive 24-hour Holter monitoring tests performed at a referral service. Patients with pacemaker or with AF throughout the whole recording time were excluded. Results: 75 (0.67%) of tests presented PAF. The average age was 67 ± 13 years and 45% were female. The heart rate (HR) range was a minimum of 45 ± 8 bpm, a mean of 74 ± 17 bpm and a maximum of 151 ± 32 bpm. Among the tests showing PAF, only 26% had symptoms. The maximum HR was higher in the group with symptomatic correlation with the arrhythmia (165 ± 34 vs 147 ± 30 bpm) (p = 0.03). The use of betablockers have a protective effect on PAF symptoms (OR: 0.24, P = 0.031). Conclusions: PAF is rare in the 24h Holter and is often asymptomatic. The maximum HR during the 24 hours test was the only factor associated with symptomatic AF and betablockers which had a protective effect on symptoms occurrence.
Key words: atrial fibrillation; symptoms; electrocardiography, ambulatory; arrhythmias, cardiac; electrophysiology.
RESUMO
Contexto e objetivo: A ocorrência de Fibrilação Atrial (FA) assintomática é comum. A identificação da FA é importante e está associada com maior morbimortalidade. O
Holter de 24h vem sendo utilizado para a detecção de FA paroxística (FAp). O objetivo desse estudo é correlacionar a ocorrência de FAp no Holter de 24 horas e de sintomas na população estudada. Tipo de estudo e local: Estudo retrospectivo observacional realizado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Métodos: Análise de 11321 exames consecutivos de Holter de 24 h realizados serviços de referência. Foram excluídos pacientes com marcapasso e aqueles com FA durante toda a gravação. Resultados: Foram identificados 75 (0,67%) exames apresentando FAp. A idade média foi de 67±13 anos e 45% eram do sexo feminino. A freqüência cardíaca (FC) encontrada nas 24h foi mínima de 45±8 bpm, média de 74± 17 bpm e máxima de 151± 32 bpm. Entre os exames apresentando FAp, apenas 26% apresentaram sintomas. O único fator testado que evidenciou correlação com FA sintomática foi a FC máxima (165± 34 vs 147± 30 bpm) (p=0,03). Conclusões: A FAp é um evento raro em Holter de 24h. A FC máxima nas 24h foi o único fator relacionado com FA sintomática e o uso de betabloqueadores teve efeito protetor para ocorrência de sintomas na FA.
Palavras-chave: fibrilação atrial; sintomas; eletrocardiografia ambulatorial; arritmias cardíacas; eletrofisiologia.
INTRODUCTION
Atrial Fibrillation is the most common sustained arrhythmia in the medical practice.1 It is often associated to a significant increase in morbidity and mortality mainly in elderly patients. Atrial fibrillation is the leading cause of embolic episodes. Cerebrovascular²,³ causes account for 75% of these embolic phenomena.
The diagnosis of atrial fibrillation can be based on patient’s symptoms, but in several cases it may also be asymptomatic. Sometimes, it is occasionally identified by chance or when the patient has a thromboembolic event. Early diagnosis is important in preventing morbimortality that is largely due to stroke.4,5
Several tools for the assessment of atrial fibrillation were developed such as transtelephonic monitoring, 24-hour Holter and implantable loop monitors electrocardiogram (ECG) changes.6 All this techniques were evaluated to better define the presence of paroxysmal arrhythmias such as paroxysmal atrial fibrillation. This can be also done in the post treatment scenario, such as the post atrial fibrillation ablation setting.7,8 The 24-hour Holter is useful in the correlation of detected arrhythmic events and patient symptoms.
OBJECTIVES
This study aims in identifying the characteristics of patients and paroxysmal atrial fibrillation detected during Holter monitoring that better correlate with symptomatic arrhythmia.
METHODS
A cross-sectional study of patients undergoing the 24-hour Holter monitoring was performed. Two experienced examiners in arrhythmia reviewed and reported all
tests in order to identify the presence of paroxysmal atrial fibrillation. The Patients that presented paroxysmal atrial fibrillation episodes that lasted more than 30 seconds were included. Patients were carefully instructed to fill out their diaries which were reviewed regarding the duration and symptoms. Palpitations, dyspnea, dizziness and chest pain reported by the patients were considered atrial fibrillation symptoms. The symptomatic group was formed by patients who experienced at least one episode associated with symptoms that occurred together with the paroxysmal atrial fibrillation episode.
The software used for the analysis of Holter tracings were DMI® (Diagnostic Medical Instruments Holter Eclipse Analyzer, AR-200 software ALT V5.08B. Burdick Inc, EUA) and Cardio Sistemas® (Cardio Sistemas Comercial e Industrial LTDA, São Paulo, Brazil).
An analysis of the factors associated to increased symptomatic sensitivity to arrhythmia and the period of the day in which the events occurred was performed. The data were collected from the ambulatory Holter system. Patients with both permanent pacemaker and permanent atrial fibrillation throughout the recording were excluded, as well as those that presented paroxysmal atrial fibrillation lasting less than 30 seconds. The maximum, minimum and average heart rates used were those obtained in the 24-hour analysis. All of them were duly revised. The examiners analyzed and confirmed the pauses above two seconds.
The database was stored in Microsoft Excel 2000. The level of significance used was p<0,05 with a statistical power of 80%. Continuous data, such as episode duration and frequency of episodes were analyzed by the Student’s t-test. The analysis of the difference between categorical variables, as the symptoms during events of paroxysmal atrial fibrillation, was performed according to the chi-squared test (Fischer). For
(ANCOVA) for repeated measures. Logistic regression was performed to identify factors that increase the odds of symptomatic paroxysmal atrial fibrillation. Statistical analysis was performed with SPSS v.12.
The research was approved by the Research Ethics Committee of the Institute of Cardiology of Rio Grande do Sul – University Cardiology Foundation.
RESULTS
There were 11.321 Holter tests performed and analyzed. Paroxysmal atrial fibrillation was found in 75 tests which represent a prevalence of 0,67%.
The average age was 67 ± 13 years and 45% were female (Table 1). Differences between symptomatic PAF (SPAF) and asymptomatic PAF (APAF) groups are demonstrated in Table 2. Table 3 shows the multivariate analysis of factors associated with the correlation between the occurrence of PAF and symptoms. The heart rate (HR) range was a minimum of 45 ± 8 bpm, a mean of 74 ± 17 bpm and a maximum of 151 ± 32 bpm. Among the tests showing PAF, only 26% had symptoms. The maximum HR was higher in the group with symptomatic correlation with the arrhythmia (165 ± 34 vs 147 ± 30 bpm) (p = 0.03), as it is shown in Figure 1. The use of betablockers have a protective effect on PAF symptoms (OR: 0.24, P = 0.031).
The duration in minutes of the episodes of Paroxysmal Atrial Fibrillation in both groups is similar (p=0,53), as it is shown in Figure 2. There was no difference in the number of episodes of Paroxysmal Atrial Fibrillation in both groups (p=0,36) as it is shown in Figure 3.
