Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 29(6):607-6l2, nov-dez, 1996.
FATO HISTÓRICO
HISTÓRIA DA FELARIOSE LINFÁTICA EM PERNAMBUCO.
I. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E DE CONTROLE
Amaury Coutinho, Zulma Medeiros e Gerusa Dreyer
Este trabalho fa z uma revisão sobre a filariose linfática bancroftiana, doença endêmica no Estado de Pernambuco, mostrando que seus estudos datam desde a década de dez. Para se ter uma idéia da evolução eprogresso sobre o conhecimento da doença na região, julgamos de interesse fazer uma análise retrospectiva da história da filariose em Pernambuco e, em particular, no Recife, nos últimos anos, abordando os
aspectos epidemiolõgicos e de controle da doença.
Palavras-chaves: Wuchereria bancrofti. Filariose. Histórico.
A filariose linfática bancroftiana constitui uma im portante d oença endêm ica parasitária e s t a b e l e c i d a h á m u ito te m p o na á r e a m etropolitana do R ecife, o cham ado Grande- Recife. O seu con hecim ento epidem iológico e clínico data da década de dez, tendo sido objeto de num erosos estudos diversificados q u e v ê m r e a l ç a n d o o s e u im p o r ta n t e significado com o problem a de saúde pública regional. Esses estudos têm se intensificado e atingido alto valor científico, nos últimos dez anos, graças, principalm ente, aos trabalhos desenvolvidos no Centro de Pesquisas Aggeu M a g a lh ã e s , ó r g ã o r e g io n a l da F u n d a ç ã o O sw aldo Cruz no Recife (CPqAM/FIOCRUZ). Para se ter uma idéia da evolução e progresso sobre o conhecim ento da d oença na região, julgam os de in teresse fazer um a análise r e tr o s p e c t iv a da h is t ó r ia da f ila r io s e , em P e r n a m b u c o , a b o r d a n d o o s a s p e c t o s epidem iológicos e de controle. A revisão dos aspectos clínicos, quimioterápicos e diagnósticos será objeto da segunda parte da história da filariose linfática na nossa região.
Antes de chegarm os ao R ecife, é necessário salientar que os estudos iniciais da filariose no Brasil tiveram lugar na Bahia, no século XIX, com atuação de jovens pesquisadores com o Otto Wucherer, Jo h n Patterson, Jo s é Silva Lima e Silva Araújo, constituindo os primórdios da
Departamento de Parasitologia do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da Fundação Oswaldo Cruz, Recife, PE.
Endereço para correspondência: Dra Gerusa Dreyer. Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/HOCRUZ. Av. Moraes do Rego, s/n Campus da UFPE. Cidade Universitária, 50670-420 Recife, PE, Brasil.
Recebido para publicação em 15/0 7 /9 6 .
cham ada “Escola Tropicalista B ahiana”3. Entre esses estudos pioneiros, devem os salientar os de W ucherer em 1868"°, o qual identificou m ic r o f ilá r ia s n a u r in a d e p a c i e n t e s c o m hematoquilúria e o de Araújo Silva que descreveu, em 1877, o gênero W uchereria bancrofti1.
Admite-se que a fixação da filariose no Brasil, deveu-se ao tráfico dos escravos africanos. Pernam buco, pela sua situação geográfica e política, foi a província que mais recebeu escravos, durante o período de 1636-1645- D e acordo com o Anuário Histórico H anseático39, 23.163 negros entraram n este Estado, vindos das mais variadas regiões do c o n t i n e n t e a f r ic a n o (A n g o la , L u a n d a , M o ç a m b iq u e , B a n g u e la , C a s s a n g e , C a n b u n d á , R e b o lo , A n g ico , G a b ã o , M ina e C o n g o ). O p a ra sito filarial e n c o n tro u a m b ie n te fa v o rá v e l à sua m anutenção, sem elhante ao que se observa no continente africano: m osquito transm issor e cond ições ideais de tem peratura e um idade6.
Renê Rachou, Diretor do D epartam ento N a c io n a l d e E n d e m ia s R u ra is (D N E R u ) e C o o r d e n a d o r d e u m a m p lo i n q u é r i t o hem oscópico, realizou pela primeira vez, um estudo da distribuição geográfica da filariose no Brasil, constatando a existência de vários focos, sendo eles: Manaus/AM, Belém/PA, Recife/PE, Maceió/AL, Salvador e Castro Alves/BA, Florianópolis, Ponta G rossa e Barra de Laguna/SC, Porto Alegre/RS, e São Luis/MA3132. A maioria dos focos distribuía-se por cidades localizadas no litoral, com caráter fo cal e característica urbana, send o o C u lex o p rin c ip a l v e to r co m se u s c r ia d o re s in tra e peridomiciliares.
Aspectos epidemiológicos e d e controle. A
Fato Histórico. Couttnho A, Medeiros Z, Dreyer G. História da filariose linfática em Pernambuco. I. Aspectos epidemiológicos e de controle. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 29:607-612, nov-dez, 1996.
no R ecife foi realizada por Amaral, 1918-1919, qu an d o ap resen tou o seu trabalh o intitulado “F ilariose ban cro ftian a” afirm ando q u e a doença era encontrada nos Estados de Amazonas, Pará, Maranhão, Sergipe, Pernam buco, Alagoas, Mato G rosso, Minas Gerais, Rio de Jan eiro e B a h i a 3. A W u c h e r e r i a b a n c r o f t i já f o i identificada em várias localidades do território nacional, levando M aciel, em 1936, a afirmar que a filariose linfática “existiria no Brasil do Am azonas ao Rio Grande do Sul e do Atlântico aos extrem os limites oeste do Mato G rosso23.
Coutinho, que vinha estudando desde 1945 em caráter pioneiro no Brasil a eosinofilia tropical (eosinofilia pulm onar tropical - EPT), identificou o primeiro caso brasileiro desta forma clínica em Pernam buco e, assim, foi p o s s ív e l c o n s ta ta r d e fo rm a in d ire ta q u e a filariose poderia apresentar uma alta prevalência no R ecife14
A primeira pesquisa sobre a prevalência da infecção, em nossa região, foi feita no bairro de Afogados, por Azevedo e D obbin com a realização de um inquérito hem oscópico em 450 b an cário s, en co n tran d o -se 9,7% de in fecção filarial5.
U m m a r c o i m p o r t a n t e n a h i s t ó r i a epidem iológica da filariose no R ecife, cabe a R a c h o u q u e c o o r d e n o u u m i n q u é r i t o hem o scó p ico no período de 1954 a 1955, constatando uma média de 6,9% de positivos dentre 23.065 recifences exam inados. Bairros, com altos índices de infecção de até 13,1%, foram encontrados: Santo Amaro, Madalena, Encruzilhada, B eberibe, Várzea e Afogados. N esse m esm o inquérito foi realizado o estudo e n t o m o ló g i c o , q u a n d o fo r a m r e a liz a d a s capturas manuais intradomiciliares. Dissecadas 14.158 fêm eas de Culex, encontraram -se 1036 m osquitos infectados3'.
A s e g u ir , f o i r e a li z a d o u m in q u é r it o e p id e m i o ló g ic o e m 1 9 5 7 , q u a n d o fo r a m exam inadas 809 pessoas, ou seja 78,8% da população da Ilha de Fernando de Noronha, Território do Estado de Pernam buco localizado nas coordenadas 3°54’S de latitude e 32°25’W de longitude, distante aproxim adam ente 545 km de Recife. É form ado por 21 ilhas e ilhotas, ocupando uma área de 26km 2. Nesse trabalho f o r a m i d e n t i f i c a d o s o i t o i n d i v í d u o s microfilarêmicos. A investigação epidem iológica mostrou qu e todos eram procedentes do Grande Recife, não havendo casos autóctones. Em paralelo, o exam e de m osquitos mostrou
apenas formas imaturas do parasito e não larvas infectantes’6.
U m o u t r o e s t u d o e p i d e m i o l ó g i c o f o i realizado em 1959 nos M unicípios de Goiana, Igarassu , Paulista, Ja b o a tã o dos G u ararap es, C a b o , Ip o ju c a , S irin h a é m , R io F o r m o s o e Barreiro. Ficou evidenciado que a maioria das lo c a lid a d e s tr a b a lh a d a s tin h a v a lo r e s d e microfilaremia abaixo de 1%. Em outras, por sua vez, não foi dem ostrada a presença do helm into. Apenas na área denom inada de S o c o r r o ( V ila M ilit a r ) e m J a b o a t ã o d o s G uararapes foi encontrad o um índice de microfilaremia de 4,6%. Face a esses resultados, parecia haver evidências que a filariose não c o n s titu ía p r o b le m a d e s a ú d e p ú b lic a na m a i o r i a d o s m u n i c í p i o s d o i n t e r i o r pernam bucano trabalhada18.
Em I960, o DNERu do M inistério da Saúde considerou a filariose com o um problem a de s a ú d e p ú b lic a n a s c id a d e s d e R e c ife / P E , Belém/PA, Castro Alves/BA e Florianópolis/SC, b e m c o m o u m p ro b le m a f o c a l em P o n ta Grossa e Barra de Laguna/SC33.
D o b b in J r e C ru z, 1 9 6 3 , re a liz a ra m um inquérito em 23,3% da população residente no M unicípio de São Lourenço da Mata, sendo obtido um índice de microfilaremia de 0,7% (17/2459) e de 1,1% (08/754) de infectividade vetorial para W uchereria ba ncro fti9.
Em 1966, D obbin Jr dividiu o R ecife em quatro áreas urbanas, onde foi exam inada uma m é d ia d e 6 0% d a p o p u l a ç ã o r e s id e n t e obtendo-se um percentual de microfilaremia que variou de 3,3 a 6,5%. O m aior índice de m i c r o f il a r e m i a f o i e n c o n t r a d o n a á r e a correspondente ao bairro de B eb erib e. Houve uma m oderada qu ed a-nos índices m édios de microfilaremia de 5,3% para 3,0%, após o tr a ta m e n to a d m in is tr a d o a o s in d iv íd u o s positivos17.
U m e s t u d o c r í t i c o d o s “s e t e a n o s d e campanha antifilariótica” no Recife foi realizado p o r A z e v e d o 7, o n d e f o i r e c o m e n d a d o a continuidade da cam panha com o tratamento quim ioterápico individual por um período de 10 a 15 anos, já que o com bate ao transm issor é difícil e oneroso. Entretanto, um dos receios d o a u t o r e r a d e q u e p u d e s s e a p a r e c e r resistência das microfilárias ao m edicam ento, o q u e f e liz m e n t e n ã o fo i c o n s t a t a d o a té o momento. Um outro trabalho, desenvolvido p e lo DNERu fo c a liz a n d o as a tiv id a d e s da cam panha no com bate à filariose no Recife,
Fato Histórico. Coutinbo A, Medeiros Z, Dreyer G. História da filariose linfática em Pernambuco. 1. Aspectos epidemiolôgicos e de controle. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 29:607-612, nov-dez, 1996.
co m b a s e n o d ia g n ó s tic o e tra ta m e n to d o s portadores de microfilárias, concluiu que o trabalho “estaria executando eficientem ente a profilaxia da filariose”38.
Em 1977, a Superitendência das Campanhas em Saúde Pública (SUCAM), hoje Fundação N acional de Saúde (FNS), considerou com o áreas endêm icas as cidades de Belém , Vigia, Soure e Cametá no Pará, Salvador e Castro Alves na Bahia e R ecife em Pernam buco9.
U m e s t u d o r e a l i z a d o p o r P e r e i r a e colaboradores, em 1978, utilizando dados da FNS no período de 1964 a 1976, verificou uma queda dos índices de prevalência de 2,5% para 1,6% na cidade do R ecife29.
A s s im , e m 1 9 8 0 , a FN S r e s t r in g iu o programa de filariose n o Brasil às cidades de Belém /PA e R ecife/ P E , o n d e se v erific a ra m índices de microfilaremia de 0,3%) em B elém e 2,3%) em Recife. Mais uma vez docum enta-se oficialm ente a redução do núm ero de foco s no B r a s i l, s e m n o e n t a n t o s e r e m u tiliz a d a s quaisquer outras medidas de controle, além do tratam ento individual dos casos positivos identificados10.
Moraes, em 1982, tendo com o tem a central d e d i s s e r t a ç ã o d e m e s tr a d o um e s t u d o retrospectivo sobre a filariose no R ecife, no período de 1954 a 1981, sugeriu que a endemia não se distribuía hom ogeneam ente entre a população. A determ inação da endem ia teria a ver com a situação concreta de com o vivem os habitantes da cidade. Concluiu, com precisão, que haveria uma subestim ação do índice de m ic r o f ila r e m ia n a c id a d e , e n f a tiz a n d o a n e c e s s id a d e d o p ro g ra m a d e c o n t r o le da endem ia ser reavaliado27.
Em 1983, novam ente, em seus relatórios, a FNS mostra queda significativa nos índices de prevalência no Recife, baixando progressivamente de 6,9%) em 1 9 5 4 , p a ra 1 , 5 % em 19 8 3 - Em B e l é m , o d e c r é s c i m o d a prevalência foi ainda mais significativo de 8,5%> em 1957, para 0 ,2 % em 1 9 8 3 11. A ssim , em 1985 R e c ife e Belém , foram consideradas, pela FNS, com o f o c o s r e s id u a is da d o e n ç a , p o r é m a in d a im portantes e que seriam extintos a curto prazo12.
Essa perspectiva, todavia, em 1989, foi reconsiderada pelos próprios técnicos da FNS, ao participarem de um “W orkshop” sobre filariose no Recife. R econheceram que o Recife continuava a ser o principal foco no país, havendo aum ento da prevalência a partir de
1985, que, na ép oca, era estimada em 0,5%. Em 1990, tivem os um percentual de 3,7% de infecção filarial, havendo tam bém a constatação de que a transm issão perm anecia ativa em níveis significativos em vários bairros13.
Em 1986, no Departamento de Parasitologia do CPqAM/FIOCRUZ, foi criado um Serviço de Filariose, objetivando rever a prevalência da infecção no Grande Recife, criar um sistema assistencial e realizar pesquisas básicas e aplicadas à referida endemia.
Em uma análise preliminar, esse Programa identificou áreas im portantes de ocorrência da infecção distribuídas no Recife, Olinda e Jaboatão dos Guararapes20. Em 1987, CPqAM/FIOCRUZ prom oveu e sediou o I Sim pósio Nacional de Filariose no Recife, m ostrando de uma forma inequívoca que a filariose ainda era problem a de saúde pública em nossa região.
Em 1986, foi realizado o primeiro inquérito hem oscópico na cidade de Olinda num trabalho co n ju n to e n tre o CPqAM e a S e c r e tá r ia de Saúde do M unicipio. Foram exam inadas, pelo método de gota-espessa, 754 pessoas residentes em três localidades de Olinda: Triângulo de Peixinhos (293 pessoas), Bultrins (199 pessoas) e Ilha de Santana (262 p essoas); destas 53 tiveram sua hem oscopia positiva para filariose bancroftiana, sendo 30 (10,3%o), 10 (5,1% ) e 13 (5,0%>), respectivam ente35.
Em 1987, foi realizada uma pesquisa de microfilaremia hum ana e canina na cidade de Caruarú2130. Essa foi solicitada pela Secretaria Municipal de Saúde pelo núm ero de casos de elefantíase encontrados na cidade. D os 1990 indivíduos examinados, equivalendo a cerca de 1,0% da população urbana, cinco indivíduos f o r a m s u r p r e e n d i d o s p o s i t i v o s s e n d o p erten cen tes à m esm a fam ília. Esta era procedente do Jaboatão dos Guararapes. Em paralelo, a pesquisa de microfilária canina foi feita em 30 cães nascidos e residentes na área; em nenhum deles foi encontrado microfilária. A pesquisa entom ológica tam bém não flagrou m osquitos infectados. Assim, foi descartada, naquela oportunidade, a transmissão da filariose na cidade de Caruaru. A exp licação para os casos de elefantíase, na cidade, foi encontrada anos depois com o conh ecim ento d e q u e a forma desfigurante é causada, principalm ente, por infeções bacterianas de repetição. Estas seriam indistiguíves das formas que ocorrem em áreas endêm icas de filariose, sob o ponto de vista clínico e histopatológico.
Fato Histórico. Coutinho A, Medeiros Z, Dreyer G. História da filariose linfática em Pernambuco. I. Aspectos epidemiológicos e de controle. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 29:607-612, nov-dez, 1996.
No períod o de 1987 a 1989, foi realizado um estudo, por M edeiros e colaboradores, em três cidades da área m etropolitana do Grande R e c ife a n a lis a n d o -s e s o m e n te in d iv íd u o s infectados autóctones. Foi constatada uma menor densidade microfilarêmica, estatisticamente significante, nos indivíduos do Recife, quando c o m p a r a d a c o m O lin d a e J a b o a t ã o d o s Guararapes. D iferença, igualmente significante na densidade de microfilaremia, foi tam bém encontrada em relação àqu eles indivíduos que receberam tratamento antifilarial com parados com aqueles que não o fizeram. Ao m esm o te m p o , o ín d ic e d e in fe c tiv id a d e do C u lex
quinquefasciatus foi significativamente menor,
n o R e c ife , 0, 6%, q u a n d o c o m p a ra d o co m 1,3% em Olinda e 1,2% em Jab o atão dos G uararapes. Esses dados parecem indicar que o s v á r i o s c i c l o s d e t r a t a m e n t o c o m d ietilcarbam azina da p o p u lação recifense portadora de microfilárias circulantes, foram o principal responsável por esta baixa intensidade da in fecção, um a vez que, O linda e Jab oatão d o s G u a r a r a p e s , n ã o e r a m , a t é e n t ã o , contem plados pelas cam panhas de controle realizadas pela FNS26.
Um estudo preliminar, onde foi introduzida, no Grande Recife, a metodologia para o controle do Culex com bolinhas de isopor, mostrou grande redução na densidade do m osquito transmissor, seja no interior (quarto de dormir) ou no exterior (fossa) de uma moradia do R ecife e por um período de até dois anos25.
Em 1989, foi iniciado um am plo estudo epidem iológico e de controle da filariose no Recife. Esse estudo foi realizado em parceira do CPqAM, FNS e a Prefeitura da Cidade do R ecife, sendo financiado parcialm ente pela O rganização Mundial da Saúde (OMS). Exam e h em oscóp ico de uma amostra populacional de 32 Zonas Especiais de Interesse Social (ZEIS) verificou um a prevalência média de 7,0% na cidade, com variações de 0,0 a 14,9%. Entre as áreas estudadas, duas com cerca de 10% de prevalência, seriam então escolhidas para um estudo de controle: Mustardinha (onde seria f e i t o tr a ta m e n to em m a ssa c o m a D E C ) e Coque (tratam ento em m assa associado ao controle do vetor). O tratam ento em massa determ inou redução im portante da densidade de microfilárias circulantes (“clearance” superior a 90% da densidade pré-tratam ento), com bo a tolerância e adesão da com unidade1 2\
Na seg u n d a áre a estu d ad a, o co n tro le do v e t o r u t il iz a d o f o i a v e d a ç ã o d e f o s s a s ,
aplicação de bolas de isopor em fossas que apresentaram cond ições para tal m edida e o inseticida biológico, Bacillus sphaericus. Foi verificada uma redução acentuada na densidade d e m o sq u ito s, a p ó s a p lic a ç ã o das m e d id as supra-citadas36. Infelizm ente, o custo não foi e s tim a d o n e s s e e s t u d o d e g r a n d e p o r t e , podendo vir a ser um fator im portante na sua indicação ou contra-indicação para com p or os program as de co n tro le qu im ioterápicos e vetorial no Recife. Com plem entando essa linha de pesquisa, foi investigada a possibilidade de resistência ao Bacillus sphaericus e.m populações de Culex. Foi verificado que, após 37 aplicações do bioinseticida ao longo de dois anos, houve uma resistência de até 10 vezes em relação aos c o n t r o l e s . E s s e r e l a t o a l e r t a r i a p a r a a necessidade de uma m onitorização contínua das populações de insetos subm etidas ao tratamento com este agente e, necessariam ente, se estimar o custo/benefício no em prego do controle do vetor2837.
T r a b a l h o i m p o r t a n t e e p i o n e i r o , e m população pediátrica e de adolescentes, foi desenvolvido, n o período 90/91, nos bairros d o C o q u e e M u s t a r d in h a . O e s t u d o d a prevalência de microfilaremia foi realizado em 1464 indivíduos com idades variando de 5 a 14 anos. A prevalência de microfilaremia encontrada foi de 6,4% e a densidade da parasitem ia v a r io u d e 3 a 8 6 4 m i c r o f i l á r i a s em 6 0 mícrolitros de sangue8. Esses dados indicam, inequivocam ente, que a transmissão da doença existe ativam ente e qu e tem um significado im portante a nível de saúde pública na cidade do Recife.
D reyer e colaborad ores realizaram um inquérito epidem iológico, em 1991, na Ilha de Fernando de Noronha, Território do Estado de P e r n a m b u c o . N e s s e t r a b a l h o f o r a m exam inados 779 indivíduos, por gota espessa, equivalendo 48,7% (779/1600) da população estimada da Ilha. Nove casos assintom áticos de m icrofilarem ia foram d iagnosticad os, mas nenhum era autóctone22.
Uma análise dos aspectos epidem iológicos e ecológ icos da filariose, no R ecife, foi feita, recentemente, por Albuquerque, onde relaciona a p resença e expansão da endem ia com a o r g a n iz a ç ã o s o c i a l n a á r e a , s a l ie n t a n d o a m igração desordenada (urbanização) e a “favelização” com o fatores fundam entais, e a situação geográfica e am biental da cidade (sa n e a m e n to p re c á rio , en tre o u tro s ), c o m o
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f a t o r e s c o m p le m e n t a r e s n a c r i a ç ã o e m anutenção do m osquito vetor. É assinalado, mais um a vez, que os índices microfilarêmicos vêm aum entando nos últimos anos no Recife, atingindo 6,2% em
19912-Nessa revisão histórica sumarizada, nota-se que a situação da filariose, no Grande Recife, pou co mudou desde os tem pos de Azevedo e R a c h o u . C o m o a u m e n t o d a d e n s id a d e populacional (êx o d o rural) e as perm anentes cond ições precárias da vida na cidade de uma boa percentagem da população, salientando-se o saneam ento básico, habitação, em prego e e d u c a ç ã o , a e n d e m ia e n c o n t r a f a t o r e s facilitadores para continuar a se expandir, caso medidas drásticas de con trole não sejam em pregadas em um futuro próximo.
SUMMARY
This paper is a review of lymphatic bancroftian filariasis in the State of Pernambuco, Brazil. It shows that reports have existed since the 1st decade of the century. Knowlewdge of the disease in several areas during different periods makes a retrospective analyses very interesting, particularly in Great Recife. It is in the city that the epidemiological and control aspects of the diseases are examinations in details.
Key-words: Wuchereria bancrofti. Filariasis. History.
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Amaury Vasconcelos (CEPIS-PCR) pela revisão crítica do artigo original; ao Prof. Aluizio Prata por propocionar a oportunidade de concretizar um dos últimos desejos, do mestre Prof. Amaury Coutinho e Sra. Luciana Abrantes da Fonte pela seleção na coletânea e catalogação dos periódicos utilizados neste trabalho.
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