A ATIVIDADE
COMPLEMENTAR
DE
ENFERMAGEM
DE
SAÚDE
PÓBLICA
DE
PÓS-CONSULTA MtDICA.
Jc-M:ARÍLIA SIQUEIRA MENDES
PIRES
AMARAL
Trabalho apresentado
à
Faculdade de SaÚ
de PÚblica da U.S.P., para obtenção do
Gráu de Mestre em SaÚde PÚblica.
Departamento de Prática de SaÚde
PÚbli-c
A~radecimentos
t
com satisfação que registramos nossos aGra1ecimentos ao Prof. Dr. Reinalio Ramos, nor sua valiosa
orientação, ü
à
Equipe io SaÚ1e PÚblica io Centro je SaÚde Experimental ia Barra Funda, que possibilitaram a realização:B~
te trabalho.
Somos ainia, es~ecialnente gratos,
l
Prof.S U M Á R I O
1 • INTRODUÇAO. . . • • • • . • . . . • • . . . . • . • • . • • • • • • . • . • . • • . • . • • • • • • 1
2.
A PÓS CONSULTA MÉDICA •••
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42.1. Conceitos Básicos.
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...
42.2. Composição da PÓs-consulta •• 7
3. A PÓS-CONSULTA MÉDICA NO CENTRO DE SAÚDE
EXPERIMENTAL DA BARRA FUNDA •••••
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93.1. Considerações Gerais ••••••••••••••••••••••••••••• 9
3.2. Material e Metodos ••••••••••• "
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13 A Duração da Pos-consulta ••••••••••••••,
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15Fatores que Interferem na Duração da <I
Pos-consulta •••••••••••••••••••••••••
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183.5. Ações Componentes da PÓs-consulta •••
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253.6. Custo Operacional da PÓs-consulta •••••••••••••••• 29
4. O INSTRilldENTO DA PÓS-CONSULTA
M~DICA••••••••••••••••••• 34
5. CONCLUSOES . . . ft • • • • • • • 38Resumo. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 3 9
Referências Bibliográficas ••••••••••••••••••••••••••••• 41
1 - INTRODUÇAO
SaÚde PÚblica
é
a ciôncia e a arte de promover,proteger e recuperar a saÚde ffsica e mental, através de medidas
de alcance coletivo e de motivação da população~ Um de seus ob
jetivos básicos é a mudança de comportamento de indivÍduos, famf
lias e comunidades, em aspectos relacionados
à
saÚde.Segundo Griffiths3, três etapas são
frequente-mente necessárias para conseguir-se uma mudança de comportamenta - criar ou mudar percepções,
- utilizar forças motivadorasJ
- tomar uma decis~o para agir.
O mesmo autor considera ainda que, o fato do indivÍduo tomar uma
decisão para agir, não significa sistematicamente que passe a
agir; necessário se faz uma ligação entre intenç~o e ação.
Transpondo estes conceitos para uma situação r~
al,podemos verificar que em nossos serviços de SaÚde PÚblica,gra~
de esforço
é
desenvolvido no sentido 1e atingir-se e ultrapassarestas etapas. No entanto, é comum o fato do indivÍduo passar pr
estas três etapas, iniciar a ação e não completá-la. Este fato
frequente~ente se verifica em relação
à
consulta médica. Um p~ciente apÓs receber uma consulta, dificilmente segue completa e
corretamente as instruções médicas recebi,J.as.
vários fatores podem interferir no não
cumpri-mente das instruções médicas. Entretanto, torna-se necessário
induzindo o paciente a prosseguir na ação iniciada.
A atividade
complementar de Enfermagem de SaÚde PÚblica de PÓs-consulta séd!
ca vem de encontro a esta necessidade e sua utilização tem sido
preconizada por administradores e técnicos em SaÚde PÚblica.
,
Não conseguimos determinar quando e como a
pos-consulta ·médica foi introduzida em nossos serviços de SaÚde PÚbli
ca.
As
refer~nciasencontradas em nossa pesquisa bibliográfica
são escassas e superficiais e, na sua quase totalidade, são
'~ormas Técnicas" de determinados serviços de SaÚde PÚblica ..
Considerando a escassez de trabalhos
relaciona-dos com o tema e o crescente interesse que vem sendo
despert~pa'\ ,.
,
ra com estudos referentes as atividades de Enfermagem de Saude PU
blica e instrumentos necessários
à
realização das mesmas,
propu-zemo-nos elaborar o presente trabalho.
Preocupando-nos em não apenas teorizar sobre o
assunto, mas em apresentar dados operacionais, procuramos
desen-volver uma pesquisa em uma Unidade Sanitária que utilizasse
a
pÓs-consulta de forma sistemática em sua rotina de trabalho.
A
escolha do Centro de SaÚde Experimental da Barra Funda,
baseou~no fato do mesmo ser campo de estágio da Faculdade de SaÚde
PÚ-blica da U.S.P. e oferecer condições necessárias
à
realização de
pesquisas desta natureza.
Ao desenvolvermos este trabalho, tivemos em men
1° - descrever os elementos conceituais b~sicos da atividade complementar de Enfermagem de SaÚde PÚblica de pÓs-consulta médica;
2° - apresentar dados operacionais referentes
à
pÓs-consulta médica, baseados em uma situa ção real;
30 - fornecer subsfdios para o planejamento e
implantação da pÓs-consulta médica em ser
viços de SaÚde PÚblica.
Esperamos que este trabalho possa contribuir pa
ra o planejamento ie Enfermagem de SaÚde PÚblica. Conseguida es
ta meta, daremos por atingido o objetivo principal deste trabalho.
2 - A PÓS-CONSULTA dDICA.
2.1. Conceitos Básicos.
A pÓs-consulta aédica
é
uma atividade
compleme~tar de Enfermagem de SaÚde PÚblica e tem como objetivo principal
aumentar a
efici~nciada consulta médica.
Operacionalmente,
es-te objetivo traduz-se em desenvolver junto ao pacienes-te:
- primariamente, os subsÍdios necessários ao se
guimento das instruções médicas,
- secundariamente, medidas gerais e especÍficas
,
de promoção e proteção da saude.
Podemos então definir a pÓs-consulta como:
"a atividade complementar de
Enferma-4 ,
gem de Saude PUblica que consiste no
conjunto de ações desenvolvidas
jun-to ao paciente, após a consulta médi
ca, visando a orientação do mesm>
(llRlto
à
situação encontrada durante
a
consulta e o estabelecimento de medi
das de prevenção de doenças e
promo-,
ção de saude."
A pÓs-consulta
é
desenvolvida pelo método
de
educação individual, sob a forma de entrevista. Esta técnica
e,
~
.
,utilizada em
decorr~nciados propr1os objetivos da pos-consulta,
per8itindo participação ativa do paciente
e possibilitando as ne
~
.
cessar1.as adequações das orientações que
acompõem.
Duas
caracterÍsticas básicas
dapÓs-consulta de
veg ser consideradas:
~ I A
1 <?. A
pos-consul ta
e uma at.ividade educa ti 7a por excelencia.
Portanto, alguns
post~lajosreferentes ao processo de
a-prendizagem devem ser· lembrados:
a - todas as pessoas podem aprender,independenteraente de
raça, idade,
se~o,cultura ou posição social,
b -
a aprendi:zagetr.
{t·um processo ativo,.
c - a
aprendi~agemé'
associativa-, isto
é',
condicionada,
d -
a emoção
é
fator iraportante no processo de
aprendi-zagem,
e -
a motivação
~,fator· bá:s;ico para qualquer aprendiza
-gem,
f - a aprBndizagem torna-se ma:is eficiente-quando
desen-volvida em situações reais,
e -
o estabelecimento de boas relações huoanas
é
fator
i:'1portante no processo da aprendizagem •.
A pÓs-consul:ta,_,como qualqueroutra atividade e
ducativa,.
de·Jenortear-se por tais princ{pios.
Outrossin~ressaltac-se pela importância,os princÍpios de ootivaçãq
repetição e
parti~ipaç~q(e,.c e b,
respectivenente),qu~d~.do
a adoção de
té~nica-educativa· injividualizada,
tor-nan-se de fácil consecução, podendo ser largar.1ente
expl~raclos.
29. A pÓs-consulta é uma atividade complementar da consulta
médica. Este caráter. de complementariedade deve ser
traduzido em termos de conteÚdo e de duração:
a - o conteÚdo d~ ~5s-consulta, ou seja, sua composição
deve estar direta e intrinsecamente relacionada com o conteÚdo da consulta médica.
b - a duração da pós-consulta nã~ deve ser superior a '\
duração da prÓpria consulta médica. Esta premissa,
no entanto, não encontra sustentáculo se relaciona-da aos nossos serviços de SaÚde PÚblica, considerao do-se que, a elevada demanda de consulta médica nes
'
tes servi~os, aliada a escassez de recursos em ter
mos de hora/médico, requerem uma maior cobertura da
atividade em detrimento de sua qualidade, levando
consequentemente a uma orientação médica mais
rápi-da e superficial. Associado a este fator, as condi
ções educacionais e culturais dos pacientes
atendi-dos por estes serviços, criam a necessidade de m~
detalhamento e melhor adaptação das orientações de
senvolvidas durante a pÓs-consulta.
Pressupondo-se que esT .:3 fatores repercutam na com
posição e, mais especificamente, no nfvel de deta
-lhamento das orientações,
é
de supor-se que adura-ção da pÓs-consulta não deva, em nosso meio, estar
2.2.
Composição da PÓs-consulta.
Composição de uma atividade "é a relação qual,!
tativa de certo modo sequencial de todas as tarefas que a
cons-tituem".7
Nestes termos, a pÓs-consulta deve ter a
se~te composição:
a) recebimento do prontuário do paciente,
b) interpretação dos dados do paciente e da prescrição
médica,
c) recepção do paciente,
d) avaliação do grau de compreensão do paciente quanto
~orientação médica recebida,
e) esclarecimento do diagnÓstico médico,
f) medidas gerais e especificas de promoção e
proteção
da saÚde:
- orientação dietética,
orientação sobre imunizações,
- orientação sobre hábitos de vida sadia,
- outras orientações necessárias,
g) entrega de medicamentos (quando fornecidos)
h) orientação sobre o tratamento medicamentoso prescritq
i) encaminhamentos,
j)
agendamento para prÓxima consulta,
,
1) registro dos procedimentos desenvolvidos no
prontua-rio do paciente e boletim estatístico.
Evidentemente, esta
é
uma composição teÓrica,baseada no conteÚdo que uma consulta médica de SaÚde PÚblica deve
possuir. Contudo, na prática, uma pÓs-consulta não implica
ne-cessariamente no desenvolvimento de todas estas ações. Sua com
posição real está diretamente relacionada com o conteÚdo efetivo da consulta médica e com as necessidades imediatas do paciente.O
estabelecimento de quais orientações devem ser desenvolvidas e
seu nível de detalhamento é uma decisão a ser tomada pelo ex~
para cada caso individualmente, tendo por base a filosofia e os
3. A PÓS-CONSULTA MÉDICA NO CENTRO DE SAÚDE EXPERIMENTAL
DA BARRA FUNDA.
3.1. Considerações Gerais
Visando atingir o segundo objetivo do trabalho,
realizamos um estudo no Centro de SaÚde Experimental da
Funda (C.S.E.B.F.).
Barra
Para uma visualização do contexto em que se in
sere a pÓs-consulta no C.S.E.B.F., necessário se faz algumas in-formações.
O C.S.E.B.F. teve sua criação demarcada por um conv~nio entre a Secretaria de Estado da SaÚde PÚblica e a Facul
dade de Ci~ncias Médicas dos Hospitais da Santa Casa de
Miseri-cÓrdia de São Paulo, em janeiro de 1967. A partir de sua cria
ção foi formada uma equipe multiprofissional que se encarregoum
seu planejamento e instalação. O C.S.E.B.F. situa-se no
sub-distrito de Barra Funda que pertence ao Distrito Sanitário de
Santa Cecilia, do Departamento Regional de SaÚde da Grande São
Paulo. Iniciou seu funcionamento em abril de 1963, tendo
objetivos:
como
"19 - promoção, proteção e recuperação da saÚde da
po-pulação residente na área do sub-distrito da Bar
ra Funda, através da assist~ncia médico-sanitária
e dos métodos educativos disponíveis, visando a
aquisi-ção de conhecimentos pelos in.jivÍduos, pelas fa-mflias e pela comunidade, a fim de que possam as
sumir a sua respons~bilidade na problemitica de
saÚde·
'
29 - ensino de SaÚde PÚblica e demais disciplinas do
Departar.Kmto '.~o Me·:il::~cina Social, através de está
gio para alunos de mejicina, enfer"Jagem e
ou-tros profissionais de saÚde;
39 - treinamento de pes3onl de SaÚde PÚblica, tanto~ ra a Unidade como para a Secretaria de SaÚde;
"
49 - realização de pesquisas operacionais aplicadas a
SaÚde PÚblica, dese~volvendo métodos e técnicas
que possam ser estow:Udas
à
rede de Unidades Sanitárias do Estado
~c
c::o
Paulo".5Foram definidas c0~0 características básicas do
C.S.E.B.F.:
"a - atende somente morad0res residentes na área do
sub-distrito da B~~r~ Funda, compreendendo uma p~
pulação de 26.500 h~bitantes e uma área de 2,5Km2.
b - adota sistema de natr1cula e pront~ário familiar,
onde são registrados todos os atendimentos recebi jos pela famÍlia.
'
c - procura dar atendinento as necessidades globaism
famÍlia, através do trabalho da equipe multipro-fissional, considerando o homem em seus aspectos bio-psico-sociais.
d - desenvolve atividades programadas com critérios cientfficos de eficiência operacional.
e - dá ênfase aos aspectos promocionais da saÚde da
comunidade procurando motivar a população a pr~
curar os serviços de saÚde.
f - desenvolve atividades educacionais através de ori
entações individuais, feitas pelo serviço de
En-fermagem antes·e depois de cada consulta; orienta ções em grupo feitas a partir de problemas identi
ficados pela equipe de saÚde: grupos de terapia ~
cupacional, de gestantes, de mães e de alcÓolatns.
g - imprime caráter din~mico, procurando a comunidade
através das visitas domiciliares realizadas porVi sitadoras de SaÚde PÚblica, treinadas na Unidade,
sob supervisão da Enfermagem. As visitas são p~
livalentes e obedecem a uma prioridade de acordo com as normas de cada programa.
h - desenvolve contatos com as instituições da comuni
dade, procurando a coordenação de recursos em fun ção dos programas propostos."4
O C.S.E.B.F. tem como áreas básicas de atua-ç~o: saÚde da criança, saÚde materna e saÚde do adulto e suas atividades são desenvolvidas de forma integrada, através de seus diversos sub-programas, pelos serviços:
- médico-odontolÓgico, - enfermagem,
- laboratÓrio,
- epidemiologia e estatística, - adoinistrativo~
Paralelamente ~s atividades assistenciais
..
,
prestadas a população da area, o centro desenvolve atividadesde
ensino, treinamento e pesquisa. 6
A
Enfermagem de OaÚde PÚblica participou ativamente, desde as fases de planejamento e instalação do centro
de saÚde e desenvolve suas atividades de forma integrada, junto
,
.
aos var1os sub-programas.
centro compreendem:
As atividades de enfermagem 'jesenvolvidas no
- Atividades técnicas: consultas e
entrevis-tas de enfermagem, visita domiciliária,pr~
paro para a consulta, pré e pÓs-consultamé
dica, vacinações, testes, tratamentos, co
lheita de material para exames de laborató rio, coor1enação de grupos da comunidade , etc.
- Atividades administrativas: planejamento , supervisão, avaliação, etc.
- Atividades de ensino: treinamento e
supervisão de estagiários, visitadores e aten -dentes de SaÚde PÚblica.
- Atividades de pesquisa.
O
atendimento médico de rotina realizado noC.S.E.B.F.inclui: preparo para consulta, pré-consulta médic~oo~
A p6s-consulta ~ desenvolvida sistematicamen
te nas clinicas de SaÚde Materna, SaÚde da Criança e SaÚde do
Adulto, na mesma concentração da consulta n~dica.
O
instr~mento 1e enfermagem utilizado para sua execução ~ a hora/visitador
de SaÚde PÚblica.
camente:
Nosso estudo no C.S.E.B.F. objetiva especif~
- obter dados sobre a duração da pÓs-consul-ta,
identificar os poss!veis fatores que inter ferem em sua duração,
- estabelecer em que proporção as ações com-ponentes da p6s-consulta estão sendo desen volvidas pelo serviço,
,
- determinar o custo operacional da pos-con-sul ta.
Na tentativa de bem definir as variáveis a
serem estudadas e estabelecer crit~rios mais uniformes, julga
-mos necessário limitar o estudo a uma cl!nica do C.S.E.B.F. A
cl!nica escolhida foi a da SaÚde da Criança, tendo como base o
maior volume de atendimento em relação As demais.
3.2. Material e Métodos
3.2.1. População e Amostra.
A população em estudo foi constitu{da por
Criança do Centro de SaÚde Experimental da Barra Funda, do
Dis-trito Sanitário de Santa Cec{lia - D.R.S. 1 - São Paulo,CapitaL
,
A unidade amostra! utilizada foi a criança atendida em
pos-con-sulta. Para a constituição da amostra, procedeu-se da seguinte
forma: foram inclu{das na amostra todas as crianças de 1 m~s a
14 anos que compareceram
à
Cl{nica de SaÚde da Criança para su~meter-se a consulta médica em um per{odo determinado em função
de perfazer um total de 200 observações. A Única condição para
a criança participar da amostra foi a de ter passado por
consul-ta médica. Necessário se faz esclarecer que o C.S.E.B.F. tem
como norma o oferecimento de pÓs-consulta a todo paciente que
se submete
à
consulta médica.3.2.2. Técnica e Instrumento da Pesquisa.
,
.
Durante a fase preliminar do estudo, var1as
entrevistas foram realizadas. Estas entrevistas tiveram como
objetivo fornecer subs{dios para o planejamento da pesquisa e
foram realizadas com professores, administradores e técnicos de SaÚde PÚblica, inclusive profissionais de Enfermagem de
PÚblica.
SaÚde
A "observação" foi definida como a técnica a
ser utilizada na coleta de dados. A atividade de pÓs-consulta'
da Cl{nica de SaÚde da Criança do C.S.E.B.F. seria observada de forma:
- direta,
- sistemática,
-14-- sem participação,
- com conhecimento do observado,
- em situação natural.
Passou-se então
à
elaboração do instrumento,
de pesquisa que se constituiu de um forT'lulario, a ser preenchi
do pelo observador. Este formulário, (anexo 1) permitir-nos-m
coletar simultaneamente, dados sobre a duração, as caracterís-ticas e as ações componentes da pÓs-consulta.
3.3. A Duração da PÓs-consulta Uédica.
3.3.1. Generalidades.
O estudo realizado na Cl{nica de SaÚde da
Criança do C.S.E.B.F., abrangeu um total de 200 observações. Para efeito deste estudo, a pÓs-consultafui
.
.
, "definida como "a atenção d1.spensada por vis1.tadora de Saude ~
blica
à
criança de 1 m~s a 14 anos (e seus acompanhantes),sa-dia ou doente, com a finalidade de orientá-los quanto
à
situa-ção encontrada por ocasião da consulta médica, na Cl{nica de
SaÚde da Criança".
A
duração da pÓs-consulta foi definidaope-racionalmente cono "o tempo utilizado na execução da
ativida-de, incluindo desde o recebimento do prontuário familiar até
o registro dos procedimentos desenvolvidos na ficha do pacien-te e no boletim estatf.stico".
3.3.2. Resultados.
, • l • ,
As durações max1ma e m1n1ma das
pos-con-sultas observadas foram, respectivamente, 23 e 4 minutos. Con~
tatada esta amplitude de variação em sua duração, utilizou-sea seguinte categorização para efeito de processamento de dados:
Categoria A 4 a 8 minutos exclusive
Categoria B 8 a 12 minutos exclusive
Categoria
c
-
12 a 16 minutos exclusiveCategoria D
-
16 a 20 minutos exclusiveCategoria E
-
20 a 24 minutos exclusiveDe acordo com esta categorização, os da
dos sobre duração, ofereceram os seguintes resultados:
Tabela 1 - Duração da pÓs-consulta na população amostrai.
Duração (em minutos) N9
4
-
8...
85 42,5 q - 1 2...
77 38,5 12 - 1 6...
28 14,0 16 - 2 0...
7 3,5 20 ~24...
3 1,5 TOTAL 200 100,0Como pode-se observar pela tabela
1,
osmai~res percentuais de concentração da pÓs-consulta
presentam durações de '~ a 1~3 minutos. A moda encontra-se na
categoria A ( 4 a 8 minutos), com 42,5% das observações.
O
tempo total Ja atividade observada foije 1.864 minutos, o que correspondeu a uma duração média de
pÓs-consulta de 9,320 minutos, com um desvio padrão de 3 620
'
minutos. Encontrou-se um intervalo de 95,0% de confiança para
a verdadeira média do tempo de duraçlo da pÓs-consulta de 8,818
a 9,822 minutos.
3.3 .• 3. Comenta.rios.
,
Foi-nos relatado em aulas da Disciplina
de Enfermagem de SaÚde PÚblica
!I,
que a duração médiada
a-tividade complementar do pÓs-consulta seria de lO·minutos, com
,
um consequente rendimento instrumental de 6 pos-consultas por
hora/instrumento. Este era um dado teÓrico que pressupunha cer
to padrão de qualidade em termos de composição de
pÓs-consul-ta e merecia comprovação. Hosso estudo revelou uma,duraçlo ·me
,
dia de 9;320 minutos, com 95% de confiança de estar no inwerv~
lo de duraç'ão de 8;818 a 9,822 minutos. Embora considerando as
limitações deste estudo, principalmente decorrente da
especifi-cidade de clÍnica; podemos verificar que a duraç~o média de
pÓs-consulta observada aproximou-se bastante da duraçlo média
teÓrica proposta. Este achado não se presta a grandes
interfe-r~ncias, tio pouco a generalizações, uma vez que a duração da
.,
,
..
pos-consulta e diretamente proporcional a sua composiçlo e ao
certa forma, vinculados
à
filosofia, objetivos ecaracterfsti-,
,.
cas de cada Serviço de Saude Publ1ca.
No entanto, constitui um ponto de refe -r~ncia prático que poderá ser utilizado como subsÍdio para o planejamento de Enfermagem de SaÚde PÚblica.
3.4. Fatores que interferem na duração da pÓs-consulta mé-dica.
3.4.1. Generalidades.
Baseando-se nas entrevistas realizadas du
rante a fase preliminar do estudo e no tipo de atendimento of~
recido pela ClÍnica de SaÚde da Criança do C.S.E.B.F., foram
identificados tr~s elementos que possivelmente poderiam
interferir na composição da pÓsconsulta e/ou no nfvel de detalha
-mento das orientações que a constituem, o que deveria conseq~
temente, estar refletindo em sua duração. Foram eles: o tipo
de consulta médica precedente
à
pÓs-consulta, a idade e a elassificaç~o sÓcio-econômica da criança.
As pÓs-consultas foram portanto,
estuda-das segundo estes tr~s aspectos.
Com relação ao tipo de consulta médica precedente, utilizouse para efeito de categorização o crité
-rio médico. Assim, as pÓs-consultas foram categorizadas em
,
- pos-consultas de puericultura,
..
Para efeito de categorização das pos-co~
sultas por classificação sÓcio-econômica foram utilizados os
crit~rios adotados pelo Serviço Social do C.S.E.B.F. As fam:f. lias são classificadas segundo o salio mensal de rendammiliar
(iiferença entre receita e gastos), e o n~mero de pessoas que
a constifuem. Incluem-se na receita todas as fontes de renda
familiar e, nos gastos, as despesas com alimentação(~I;70,00IX>r
pessoa, por mês), aluguel, água, luz, gaze prestações de casa ou terreno.
A Tabela 2 mostra os :f.ndices adotados pa
ra classificação sÓcio-econômica das fam:f.lias atendidas no
C.S.E.B.F.
Tabela 2 - Índices de classificação sÓcio-econômica ~C.S.E.B~
em janeiro de 1974.
.
~- Classes.
-... ... A A5 B B5c
~No ~ Pessoas-
... ~_ l 60 120 181) 240 312 2qo
180 270 360 468 3 l2f) 240 360 480 624 4 150 300 450 600 780 5 180 360 540 720 956 6 210 420 630 840 1092 7 240 480 720 96'1 1248 '3 270 540 BlO 1080 1404 9 300 600 900 1200 1560 lO e 330 660 998 1320 1716Desta forma,as pÓs-consultas foram
categ~rizadas de acordo com a classificação sÓcio-econômica dos
paci-entes observados:
-
pÓs-consultas de classe
A,
- pÓs-consultas de classe
A5,
-
pÓs-consultas de classe
B,
-
pÓs-consultas de classe
B5,
-
pÓs-consultas de classe
c.
Com relação
a"'
idade da criança,
as
pos-<o~,
sul tas foram categorizadas em:
- pÓs-consultas de infante
- pÓs-consultas de pré-escolar,
- pÓs-consultas de escolar.
3.4~2.
Resultados.
Tabela 3 - Distribuição das pÓs-consultas observadas por classi
ficação
sÓcio-econ~mica,tipo de consulta médica e
,
grupo etario.
!
I
!
I
Classes
!P.C. Puericultura
P.C. Pediatria
TOTAL
i
! ,
I
socio-c
1lnf
l
iEsc lsub-
I
Esc
:iSub-conômi~as
l
PE
In f
PE
NQ
% i_ ' I :'total
i :total
A 14 21 5 40 32 38 15 85 125 62,5 A5 2 4 3 9 3 3-
6 15 7,5B
2 1 2 5 1-
1 2 7 3,5Bs
1-
-
1 1 2 3 6 7 3,~c
8 8 7 23 9 6 i3 23 46 23 ,I'
I
TOTAL
' 27 34 17 78 46 t19 27 122 200q
100,~
%
l j ! 13' 5 17'o
8,5 39,0 23,0 24,5 13,5 61,0 100,0, 1'
verificno-se bnixos percentuais de concentração de pos-ccnsu ~a
nas classes sÓcio-econBnicas
n
5, B e B5, (7,5%, 3,5% e 3,5% das
observações respectivamente). Este fato era esperado uma vez
')
que em estulo realizaJo por Garcia6
, em 1372, constatou-se que
ias 3.:J67 famflias matriculadas no C.S.E.B.F., ·Je abril Je 1969
a maio de 1972, <19,56% foram classificaJas sÓcio-economicamente
como A, '), 1lJ% como A.
5, 7,92% como B, 5,53% como B~ ,) e 27,45%
como C.
A
amostra utilizada em nosso estuio Jeveria refletir ,pelo menos, parcialmente, a situação encontrada no referidotra
balho, o que realmente ocorreu.
ConstataJo este resultaJo, utilizou-se,p~
ra efeito de an~lise ios dados apenas os valores Jas classes só
cio-econômicas extremas, ou sejam, das classes
A
e C.Os dados i'oram processados em termos de
média aritmética e erro padrão ja Pl.édia, para intervalos de 95,Qt ja confiança.
I
N N
I
Tabela 4 - Duração das pÓs-consultas observadas por tipo de consulta médica precedente,
classe sÓcio-econÔmica e grupo etário.
-··--.. ---,---·-·---··· -·-·-.. ---·-·-····---·· ···---. ----.•..
-
--
-
--
--
-
-
-- -.I
Duração ,l . .. __ .. __ ... .. ___-
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Cla-sse. A __ -. -~
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Cl:~s
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P.E.! Esc./Inf.l
P.E.I
Esc.Inf.f
P.E.I Esc.Inf.l
P.E.~
Esc.---·---
-
--·-
--
--~--
.. L---·---·-·- - ----~---
·--
--·----·--·---· 4 - 8 2 15 4 5 5 8 - 1 2 7 5 1 3 3 1 2 - 1 6 4 1 16~20 1 20-24 TOTAL 14 21 5 8 8 4 3 7 5 11 11 2 3 32 9 20 6 3 38 4 6 4 9 1 2 2 1 1 15 9s
5 3 8I
~ ~
I
Tabela 5 - DuraçÕes médias das pés-consultas observadas e seus respectivos erros padrÕes
da média para um intervalo de 95% de confiança (em minutos).
-
~---~-- • -~«-·•·•Tipo de Classes
Grupos Etários
consulta SÓcio-ec.Q.
-
-
-
-
-
__
___
_
_
_
_
_
I
___
_
__
_
_
_
___
----
---
--
--
--médica nomicas " Infante \ Pré-escolar Escolar
-
-
I ---~--·--•-· A' 11,143±
1,897 7,333 -+ 1,548 6,800 -+ 3,173 Puericulturac
·
.
+ 7,500 - 2,509 7,500 + - 2,509 7,714 -+ 2,682 A 12,375 ~ 1,254 10,316 -+ 1,151 9,467 -+ 1,832 Pediatri;ac:
+ 8,667 - 2,365 7;333 -+ 2,897 7,500 -+ 2,5093.4.3.
Comentarios.
,Observando-se os dados brutos, Tabela 4,
podemos verificar certa tendência da duração assumir valores
maiores para as pÓs-consultas de pediatria, especialmente
as
de classe sÓcio-econômica A.
A mesma tendência, porém em menor
gráu, pode ser observada para as pÓs-consultas de infante de um
modo geral.
Os dados apresentados na Tabela 5,
análi-se dos dados da Tabela 4, reforçam a tendência acima referida •
As
pÓs-consultas Je pediatria em relação às de puericultura, as
sumem durações médias maiores para o grupo infante, classe
a
classe, sendo que, para os demais grupos, pré-escolar e escolar,
o fato verifica-se apenas na classe A.
Observando-se as consultas de pediatria ,
isoladamente, verifica-se que existe um diferencial entre as du
rações médias das pÓs-consultas da classe A e C, para todos os
grupos etários e que este diferencial tende a diminuir,
propor-cionalmente,
à
medida que a idade da criança aumenta ( +3,R08mi
nutos; + 2
1983 minubos; + 1,967 minutos).
#
Todavia, para as
po~-consultas de puericultura tal fato verifica-se apenas para
o
grupo infante ( + 3,643 minutos).
Embora o estudo não permita definir qual
a variável determinante destas diferenças, dado o caráter
de
interdependência entre as mesmas, pode-se concluir que
existe
um gradiente decrescente para as médias de duração da pÓscon
-sulta, no sentido de:
- pÓs-consultas de pediatria para puericultura,
- pÓs-consultas de classe A para classe C,
- pÓs-consultas de infante para escolar.
Este resultado vem corroborar a pressupos!
ção inicial de que o tipo de consulta precedente, a classifica
-ção sÓcio-econômica
e a idade do paciente interferem na duração
da pÓs-consulta.
3.5.
Ações Componentes da PÓs-consulta.
3.5.1. Generalidades.
Na ClÍnica de SaÚde da Criança do
C.S.~B.~a pÓs-consulta compreende os seguintes procedimentos:
a - recebimento do prontuário familiar;
b - identificação da ficha do paciente;
c - interpretação dos dados do paciente e da prescrição
m~dica;d - recepção do paciente e de seu acompanhante;
e - avaliação do grau de compreensão do acompanhante do
pacien-te quanto
à
orientação médica recebida;
f - esclarecimento ou reforço da orientação
m~dica;g - orientação preventiva especÍfica;
h - orientação dietética;
i - orientação sobre hábitos de vida sadia;
j -
entrega de medicamentos;
m - encaminhamentos, quando necessários, a: aplicação tÓpica de fluor, exames laboratoriais, imunizações, tratamentos espe-cÍficos e outros;
n - agendamento para retorno;
o - registro dos procedimentos desenvolvidos na ficha do pacie~
te e no boletim estatístico.
Considerando que os !tens a,b,c,d,n,o,são
desenvolvidos em 100% das pÓs-consultas, foram utilizados para
efeito de coleta de dados apenas os demais, procedendo-se
al-guns desdobramentos.
3-.5. 2. Resultados.
Os
resultados dos dados referentes àsações componentes da pÓs-consulta, encontram-se na
Tabela 6 - Frequôncia absoluta e relativa das açOes componentes da pÓs-consulta na população amostra!.
Ações Componentes
e - Avaliação do acompanhante do paciente sobre a orientação médica recebida •••
f - Esclarecimento ou reforço da
orienta-ção médica . . . .
g - Orientação preventiva especifica:
-não adquirir doença~···~···
-não voltar a ter doença ••••••• -evitar agravamento da doença •• -nenhuma orientação ••••••••••.• h - Orientação dietética:
- geral . . . -: . . . ~ .. . -especial •••.••••.••••.••••• ; •• -nenhuma orientação dietética •• i - Orientação/hábitos de vida sadia ••.••
j -Entrega de medicamentos~~·~~···~~
-não prescrição medicamentosa •• m - Encaminham0n tos ••••••.•.•.••••••••..••••• Total de observações •• ~···~··· 3.5.3 Comentários. N9 200 187 i35 69 77 70 108 54 38 <19 101 44 144 200
%
100,0 93,5 42,5 34,5 38,5 35,0 54,0 27,0 19,0 2L1, 5 50,5 22,0 72~0 100,0Observando-se a Tabela ü, pode-se
- Na Clinica de SaÚde da Criança a avaliação do grau de compreensão do acompanhante do paciente sobre a orientação médica recebida foi verificada em 100% das observa
-ções, e que 93,5% :iestas receberam esclarecimento ou re
forço da orientação médica. Estes dados demonstram a ~n
fase que o serviço dá a estes aspectos.
- A orientaç!o preventiva especifica esteve presente em
65% das observações e algumas associações foram verifica das em seus sub-!tens, uma vez que os mesmos não são mu-tuamente excludentes, o que refletiu em seus respectivos
percentuais que,
à
primeira vista, parecem incongruentes.A orientação jietética geral e especial foram verifica -das, respectivamente, em 54% e 27% das observações, pro-porcionando uma cobertura 1e orientação dietética de 81% das pÓs-consultas observadas.
- A orientaç~o sobre hábitos de vida sadia esteve presente
em apenas 24,5% das observações. Este valor, em parte ,
pode ser justificado pelo fato de que incluem-se neste !tem orientações sobre sono, exposição ao sol, vestuário, eliminações e que estas orientações são mais frequente
-mente desenvolvidas junto a crianças menores de 1 ano,q~
pela Tabela 3, representam 36, 5% das observações.
- A entrega de medicament~s atingiu um percentual de 50,5~
Este da.Jo reflete uma norma do
c.s.E.B.F.,
na qualape-nas recebem medicamentos os pacientes da classe
sÓcio-e-con~mica A, que, pela Tabela 3, representam 62,5% das
observações. A diferença, 12%, evidentemente está
rela-cionada com a não prescrição medicamentosa que,em todas
- A orientação sobre tratamento medicamentoso esteve
pre-sente em 100% das pÓs-consultas observadas onde fez-se
necessária, ou seja, 78%, pois em 22%
das observações,
n~ohouve
prescriç~omedicamentosa.
- Encaminhamentos verificaram-se em 72% das observações e
refletem necessidades prÓprias dos pacientes atendidos.
De uma forma global, a frequência
das
~
ações componentes das pos-consultas observadas, estão refletin
do as necessidades dos pacientes atendidos pelo serviço.
Se não podemos, apenas com estes dados ,
considerar a pÓs-consulta oferecida pela Clfnica de SaÚde
da
Criança como Ótima,
t~opouco podemos fazê-lo em contrário.Con
forme abordamos anteriormente, embora exista uma
composiç~o t~Órica de pÓsconsulta ideal, nem sempre é possfvel ou aconse
-lhável
desenvolv~-laintegralmente, a um só tempo.
Suas ações
componentes deverão ser desenvolvidas na medida em que se fize
rem necessárias.
Oselevados percentuais de
frequ~nciadas
ações componentes da pÓs-consulta encontrados neste estudo
de-monstram o nfvel de atendimento oferecido pelo
c.s.E.B.F ••
3.6.
Custo Operacional da PÓs-consulta Médica.
A forma mais prática e simples de cal
-cular o custo médio unitário de uma atividade
é
dividir o
va-lor do total de recursos utilizados para produzir esta ativida
de pelo total de atividades produzidas, em determinado perÍodo
de tempo.
Para o cálculo dos recursos necessários
à
produç~o de uma atividade, deve-se considerar:
- capacidade instalada, - equipamentos,
- material permanente e de consumo, - despesas de manut8nção e limpeza, - despesas com pessoal.
#
Assim, para produção da pos-consulta na ClÍnica de SaÚde da Criança do C.S.E.B.F., podemos observar:
a - Capacidade Instalada - Tomando-se por base a planta
fÍsica do c.s.E.B.F., anexo 2, verifica-se que o
centro possui uma área construÍda total de 802m2,ex
cluindo pátios e jardins e que, destes, apenas 28m2
' #
s~o destinados a pos-consulta. Portanto, a are a #
destinada
à
pÓs-consulta em todas as clÍnicas dooontro representa 3,5% de sua area total constru1da • # ,
Considerando-se apenas a área de pÓs-consulta da a{
nica de SaÚde da Criança, 12m2 , esta relaç~o baixa
para
1,5%.
Contudo, esta área permite a utilizaç~ode tr~s instrumentos simultaneamente, sendo que a
área correspondente a um instrumento, 4m2, represe~
ta apenas 0,5% da área construÍda total do centro
#
de saude. Outrossin, observou-se que as ~Teas
,
des-tinadas
à
execuç~o da pos-consulta, são tambem uti-,
,
lizadas sistematicamente para a produç!o da pré-co~
#
sulta medica e, eventualmente, para enrrevistas e
,
b - Equipamentos - Não são necessarios para a
produção
da pÓs-consulta.
c - Material permanente e de consumo - O material perm!
nente utilizado constituise de uma mesa, duas ca
-deiras e um armário em cada sala de pÓs-consulta. O
material de consumo especifico resumese em peque
-nos impressos para encaminhamentos, quando
necessá-rios, uma vez que o cenrro utiliza-se do sistema de
prontuário familiar, onde são anotadas todas as ati
vidades desenvolvidas pelo centro de saÚde.
d - Despesas de manutenção e limpeza - Incluem-se neste
.,
1tem as despesas com reparos, iluminação artificial
e limpeza.
Considerando-se as características
da
área e do material utilizado, tomamo-las como
irre-levantes.
e - Despesas com pessoal - Inclui-se neste !tem o
salá-rio do Visitador de SaÚde PÚblica que, em regime de
8 horas diárias, a lQ de janeiro de
1974,era da or
dem de
Cr31167, 00 mensais, acrescido de 20% sobre omesmo, correspondendo às despesas com férias e even
tuais licenças.
Embora sejam escaladas diariamente
tr~svisitadoras em tempo parcial, para
realizar~~-consulta na Cl!nica de SaÚde da Criança (uma parao
perÍodo da manhã e duas para o perÍodo da tarde),ttr
na-se impossível o cálculo da real despesa com
pes-soal em pÓs-consulta, visto que as visitadoras
rea-lizam paralelamente as pré-consultas médicas.
Como os recursos necessários
à
produçãoda
,
pos-consulta são utilizados para produzir
concomit~tementeou-tras atividades e, na impossibilidade de estabelecer-se uma
es-timativa do valor real dos recursos materiais empregados,
não
se pôde aplicar o processo de cálculo anteriormente citado.
Optamos pelo cálculo baseado no custo de
uma unidade de instrumento utilizado e seu respectivo
rendimen-to.
Assim, o custo da pÓsconsulta será cal
-culado pela expressão:
Custo
da
Custo da hora/visitador
=
PÓs-consulta
Rendimento instrumental
Para o cálculo da hora/visitador
utiliza-remos apenas as despesas com pessoal, considerando-se que,
par-te dos recursos que compõem o instrumento são de carápar-ter
perma-nente, cuja depreciação parece-nos insignificante para este cál
culo e, pressupondo-se que as demais despesas sofreriam uma
di-luição que as tornariam despreziveis se relacionadas com a
pr2
dução total,que, na clÍnica em estudo, foi de
5.076pÓs-consul-tas em
1973.Custo
da
Hora/visitador
1.167' 00 + 233' 00*
=
8,75 160*1.167,00 =
salário mensal do
visi-tador de SaÚde PÚblica9
233,00 20%
sobre o salário.
160
=
total de horas trabalha
das por
m~s.Este estudo, na Cl!nica de SaÚde da
Cri-ança, constatou uma duração média de pÓs-consulta de 9,320
mi-nutos.
Acrescendo-se-lhe 15% de seu prÓprio valor, que
press~pomos corresponder ao tempo dispendido e necessário aos
inter-,
.
valos das pos-consultas, teremos um rend1mento instrumental de
5,6 pÓs-consultas por hora/visitador.
,
De
forma que o custo operacional medio da
pÓs-consulta, em janeiro de
1974,será o resultado da divisão
de
Cr$8,75 (custo da hora/vis i tador) por 5, 6 (rendimento instru
4. O INSTRUMENTO DA PÓS-CONSULTA MtDICA.
Pretende-se, neste tÓpico, tecer algumas
considerações sobre o instrumento de enfermagem a ser
utiliza-do na pÓs-consulta médica.
Instrumento, segundo a Técnica de Progr!:.
7 ,
mação local , "o o conjunto de recursos combinados segundo um
critério de funcionalidade e eficiôncia para produzir uma
ati-vidade," Em termos de pÓs-consulta, estes recursos podem
ser
classificados em recursos humanos e recursos materiais,os qums
serão analisados separadamente.
4.1.
Recursos Humanos.
Teoricamente, o profissional ideal para
~ I
executar a pos-consulta, e o enfermeiro.
Entretanto, em nosso
meio, sua utilização para este
tipode atividade, seria um re
-quinto, impossível de ser adotado, considerando as
deficiênc~quantitativas deste profissional, bem aquém do prÓprio
profis-sional médico.
Poderíamos lançar
m~odo auxiliar de
en-fermagem, todavia a situação
é
semelhante, acrescendo-se que
ademanda das instituições hospitalares absorve toda a
mão-de-o-bra que se forma.
Outrossim, esta caracterÍstica de mercado
tem norteado a formação deste profissional, capacitando-osmais
especificamente para a área de medicina curativa,
oque não
,
,
GXclui sua utilização em outras areas, porem os tornam melhor aproveitáveis naquela área.
À
SaÚde r~blica resta a opção e a respo~sabilidade 'Je treinar pessoal auxiliar para desenvolver parte
de suas atividades.
Este pessoal auxiliar, cuja seleção, fo~
mação, treinamento e supervisão
é
da compet~ncia da Enfermeirade SaÚde PÚblica, quando bem aproveitado, poderá constituir ex celente potencial de trabalho, permitindo assim que o profiss!
onal de n:f.vel superior possa desempenhar funções outras em
que, sua par c1paç o seJa 1n 1spensave • t i . ã . . d. , 1 1
A exemplo do c.s.E.B.F., a utilização do visitador de SaÚde PÚblica ou equivalente, oferece algumas van tagens:
- per:f.odo de treinamento menor, em relação aos demais,o
que possibilita menor investimento em sua formação e
maior contingente de mão-de-obra,
treinamento espec:f.fico para a área de SaÚde PÚblica ,
permitindo certo aprimoramento das técnicas que lhe
-
,.
sao propr1as,
mão-de-obra mais barata.
A experi~ncia do C.S.E.B.F. tem demons
-,
,
,
trado ser o visitador de Saude Publica, em nosso meio, um
oti-,
,
mo elemento para executar a posconsulta, não so pelas vanta -gens acima mencionadas como também pelo tipo de relacionamento que se estabelece entre ele e o paciente, o que facilita signi ficativamente a comunicação rec:f.proca.
'1.2. Recursos Materiais.
Entre os recursos materiais jevemos consi derar a capacidade instalaJa, o mobiliário e o material de con-sumo.
- capaciJade instalada - baseando-se na experi~ncia do
C.S.E.B.F., acredita-se que não seja necessário uma á-rea superior a '1m2 para a sala je pÓs-consulta. E"sta
á-rea satisfaz plenamente as necessidajes dapÓs-consul-ta, e exclusividade não lhe é característica. Atenção
especial deve ser dada ~ sua localização, para permi
-tir fácil acesso aos pacientes. A sala de
pÓs-consul-ta deve espÓs-consul-tar anexa ao consultÓrio médico e
à
sala deespera. Ventilação e iluminação naturais s!o importa~
tes n~o só sob o aspecto je saÚde ambiental, como
tam-bém econômico. As paredes devem ser revestidas em
co-res suaves, não sendo aconselhável o uso de quadros ou
outros objetos que possam desviar a atenção dos pacie~
tes.
- mobiliário - constitui-se basicamente de u~a mesa com
gavetas e duas cadeiras. Armários poderão ser necessá
rios quando o serviço oferecer medicamentos. Os mo -
,
veis devem ter linhas simples, oferecer conforto e
possibilitar fácil manuseio e limpeza.
material de consumo - resume-se em impressos de
requi-siç~es para possibilitar os diversos encaminhamentos ,
folha <ie evolução cl{nica para ser anexada ao pron~·Já
explicativos para ilustração das orientações jesenvol -rijas. Quando :cor necessar1o " , . rea 1zar 1. -:J.emonstrações
que exiJam materiais especfficos, estes jevem ser
in-clu{dos, caso não haja sala pr6pria.
Um C.etalhe importante que leve ser consi
derado quanJo se planeja ou implanta serviços que incluem a
,.
pos-consulta, iiz respeito ao ajequacionamento do instrumento'
je p6s-consulta ao instrumento Je consulta mé.:lica. Quando o
rcn::Hmento instrumental J.a hora/pessoal auxiliar :le Enfermagem
,
, ~ , .:!e Saude Publica for analogo ao Ja hora meJ1ca, recomenda-se
uma relação 1 : l. No entanto, se o renJim2nto instrumental da
hora/médico for superior e o custo social :ie espera 1o pacient~
significativo, recomenda-se uma alteração na referida relação,
5 - COOCLUSOES
O estudo sobre a ativida1e complementar
de Enfermagem de SaÚde PÚblica de pÓs-consulta médica, realiz~
do na ClÍnica de SaÚde da Criança do C.S.E.B.F., permite as se guintes conclusões:
1. A duração média da atividade foi de 9,320 minutos,
aproxi-mando-se significativamente da média teÓrica proposta por
técnicos de SaÚde PÚblica.
2.
A
pressuposição inicial de que fatores como: tipo de con-sulta médica precedente, idade e classificação sÓcio-econô
mica da criança interferem na duração da pÓs-consulta foi
corroborada.
3. Os elevados percentuais de frequência das ações componen - .
tes da pÓs-consulta verificados, permitem inferir o alto n! vel do atendimento oferecido pelo C.S.E.B.F.
4. O custo médio unitário da pÓs-consulta, obtido através de
cálculo baseado no rendimento instrumental encontrado, foi de ')-~1, 56.
5. A utilização de pessoal auxiliar de SaÚde PÚblica para a
~
,
execução da pos-consulta e uma necessidade e oferece
algu-mas vantagens. No momento,. o Visitador de SaÚde PÚblica
R E S U M O
Descreve os elementos conceituais básicos da pÓsconsulta médica, caracterizandoa como ativiJade educativa e com
-plementar. Apresenta dados operacionais obtidos através de um es
tudo no Centro ele SaÚde Experimental da Barra Funda, São Paulo, so bre sua duração e os fatores que podem nela interferir, sua compo-siç~o e seu custo médio unitário. Analisa os aspectos referentes ao instrumento da pÓs-consulta mostrando a necessidade e as
vanta-gens da utilização de pessoal auxiliar de SaÚde PÚblica para sua
execução. Apresenta ainda algumas sugestões quanto aos recursosma
teriais que lhe são necessários e seu adequacionamento ao rendimen to instrumental da consulta médica.
S U M M A R Y
This thesis describes the basic conceptual
elements of Medical AfterCare characterizing it as an educa
-tional and complementary activity.
It presents operationaldata
obtained through a study in the Experimental Health Center
of
Barra Funda, São Paulo, on the duration of Medical
After-Care
and the factors that can interfere with it, its composition,and
its average unit cost.
It analyses those aspects which
refer
to the means of After-Care showing the necessity and the
advan-tages of utilizing auxiliary personnel from the Public
Health
Service for its execution.
It also presents some suggestions
regarding the materials resources which are basic to this servi
ce and their contribution to the improvement of the MedicalNttr
-Care stage.
Refer~ncias
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1.
FERREIRA, M.L. de Souza et al. - Recursos humanos para
a
saÚde: treinamento de Visitadoras de SaÚde PÚblica. Tra
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Trabalho apresentado
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Fac. de SaÚde PÚblica
da
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1970.
7.
TÉCNICA DE PROGRAMAÇAO LOCAL. São Paulo, 1971. (
Apostila
do Curso de Especialização em Planejamento do Setor SaÚ
de da Fac. de SaÚde PÚblica da U.S.P • • Trabalho
Docen-te nC? 50).
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