A
spectos relevantes da síndrome de
Sjögren para o Cirurgião-Dentista
Sjogren’s syndrome’s relevant aspects for the dental surgeon
Recebido em: nov/2015Aprovado em: mar/2016
Lucas Macedo Batitucci Ambrósio - Cirurgião-Dentista pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (Fousp) - Mestrando em Periodontia na Fousp Emanuel da Silva Rovai - Mestre em Odontologia Restauradora pela Unesp-SJC - Doutorando em Periodontia pela Fousp Henrique Fukushima - Mestre em Periodontia pela Fousp - Cirurgião-Dentista especialista em Implantodontia e Periodontia
Henrique Aparecido Bueno da Silva - Mestre em Periodontia pela Fousp - Cirurgião-Dentista
Ieda Santos Abreu - Mestre em Periodontia pela Fousp - Cirurgiã-Dentista Bucomaxilofacial
Priscila Vivas - Mestre em Periodontia pela Fousp - Periodontista atuante em clínica particular
Silvia Vanessa Lourenço - Professora associada da Disciplina de Patologia Geral da Fousp
Marinella Holzhausen - Professora doutora da Disciplina de Periodontia da Fousp
Autor de correspondência: Marinella Holzhausen - Fousp Av. Professor Lineu Prestes, 2227 Cidade Universitária - São Paulo - SP 05508-000
Brasil marinella@usp.br
lucas.macedo.ambrosio@usp.br
RESUMO
A síndrome de Sjögren (SS), conhecida como síndrome sicca, é uma doença autoimune caracterizada pela hipofunção das glândulas salivares e lacrimais, cuja prevalência na popu-lação mundial é de aproximadamente 0,5% a 1%. Por ser uma doença autoimune complexa e de difícil diagnóstico, é sub-diagnosticada e sub-tratada segundo o consenso realizado em 2012 pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR). O Cirurgião-Dentista pode desempe-nhar papel importante na detecção de possíveis alterações compatíveis com a síndrome, além de auxiliar no tratamento de diversas patologias orais decorrentes da síndrome. Este trabalho tem como objetivo explanar aspectos importantes referentes ao diagnóstico e tratamento da síndrome aqui discutida. A SS apesar de ser considerada uma doença de evolução lenta, em estágios avançados pode ser fatal, principalmente por aumentar as chances dos pacientes virem a desenvolver linfoma não Hodking. O tratamento odontológico dos pacientes com SS deve principalmente ser profilático, com a recomendação do uso de repositores de saliva e controle rígido da higiene bucal.
Descritores: síndrome de sjögren; xerostomia; xeroftalmia; periodontite
ABSTRACT
Sjogren’s syndrome (SS), known as the sicca syndrome, is an autoimmune disease characte-rized by salivary and lacrimal glands hypofunction which prevalence in the world population is approximately around 0,5% to 1%. For being a complex autoimmune disease and with difficult diagnosis, it is sub diagnosed and miss treated according to the consensus occurred in 2012 by the American College of Rheumatology (ACR). The surgeon-dentist (SD) may play a important role on the detection of possible changes compatible to the syndrome, besides can help in the treatment of many oral pathologies caused by the syndrome. This work has the main purpose to explain the important aspects regards to the correct diagnosis and treatment of this syndrome. The SS besides been considered a slow evolution disease, in advanced stages it can be fatal, mainly for increasing the patient’s chances of developing non-Hodking lymphoma. The dental treatment of patients with SS must be prophylactic, with the recomedations of the use of sali-vary replenishing and careful control of the oral hyigiene.
Descriptors: sjogren’s syndrome; xerostomia; xerophthalmia; periodontitis
RELEVÂNCIA CLÍNICA
A Síndrome de Sjögren é a doença autoimune mais prevalente no mundo e tem como sinal clínico mais relevante a diminuição da salivação, a qual pode acarretar em alterações bucais como aumento de infecções fúngicas, cárie e doença periodontal.
INTRODUÇÃO
A Síndrome de Sjögren (SS) é uma alteração autoimune crônica que afeta principalmente o epitélio das glândulas la-crimais e salivares, resultando nos sintomas de xerostomia e xeroftalmia.1,2 Clinicamente, sua apresentação pode variar de
sintomas relativamente leves de xerostomia e xeroftalmia, ar-tralgias, fadiga e fibromialgia, aos sintomas sistêmicos mais graves como vasculite, glomerulonefrite, linfoma não-Hodking e uma série de manifestações neurológicas.3
A SS pode apresentar-se por si só, sem a existência de ou-tras condições autoimunes (SS primária-SSp), ou então pode estar associada a alguma alteração autoimune pré-existente, como o lúpus eritematoso e/ou artrite reumatoide, sendo então classificada como SS secundária (SSs).3
A etiopatogenia da SS não é completamente elucidada, en-tretanto, estudos sugerem um conjunto de alterações imuno-lógicas de origem infecciosas e/ou genéticas, que combinadas podem estar associadas ao desenvolvimento do processo au-toimune.4,5 Dentre essas alterações destacamos a infecção por
vírus Epstein-Barr, hepatite C, leucemia de células T por vírus1, deficiência de hormônios andrógenos, concentrações elevadas no plasma de fator ativador de céluas B (BAFF), fator reuma-toide (FR), anticorpo antinuclear Ro e La, IgG, TNF- α, INF-g.4
A prevalência desta síndrome segundo critério AECC (Con-senso Euro-Americano) está em torno de 0,3 a 2,7% da popu-lação, sendo as mulheres as mais afetadas, numa proporção de (9M:1H).3 Usualmente o diagnóstico da doença é feito entre a
quarta e quinta década de vida pelo médico reumatologista, no entanto, qualquer profissional da saúde deve conhecer os as-pectos mais relevantes da doença, e a partir da suspeita inicial da síndrome, fazer o encaminhamento ao especialista que irá desenvolver o melhor tratamento para este paciente.6,7
A pouca produção de saliva em decorrência da SS pode re-sultar em diversas alterações na cavidade oral, fazendo com que esses pacientes possam apresentar maior prevalência de lesões de cárie, infeccões fúngicas e doença periodontal.8
Assim, o objetivo deste estudo é fazer uma revisão da litera-tura atual sobre os aspectos clínicos, diagnóstico e tratamento da SS para o Cirurgião-Dentista.
MATERIAIS E MÉTODOS
Esta revisão foi baseada em um levantamento bibliográ-fico sobre a síndrome de Sjögren em relação a sua etiopato-genia, diagnóstico, prevalência mundial, aspectos sistêmicos, clínicos e os cuidados a serem apreciados pelo Cirurgião--Dentista para o atendimento clínico desses pacientes. Os assuntos foram separados nos seguintes tópicos: 1) sintomas e manifestações extra-orais 2) alterações orais 3) critério de diagnóstico 4) tratamento e 5) conclusão. A busca foi feita utilizando as palavras chaves; Sjögren`s Syndrome AND clas-sification, ((sjogren’s syndrome) AND review) AND primary AND epidemiology, sjogren’s review nos seguintes bancos de dados; PubMed e Lilacs.
Dos 841 artigos encontrados, foram selecionados 29
arti-gos que incluíram 9 revisões de literatura, 15 estudos transver-sais, 1 estudo epidemiológico, 3 estudos clínicos, 1 workshop.
REVISÃO DE LITERATURA
Sintomas e manifestações extra-orais da síndrome de Sjogren
Os pacientes portadores da S.S geralmente relatam, na pri-meira consulta, sintomas como secura dos olhos e da boca. Nos olhos a sensação de areia é frequente, clinicamente esses pacien-tes podem apresentar ulcerações, infecções e déficit na visão.9
Os sintomas relacionados aos olhos, geralmente são per-cebidos antes da boca. Securas relacionadas a outras regiões do corpo como no nariz, pele e vagina também são frequen-temente relatadas.7
A S.S muitas vezes está relacionada a outras alterações de ordem imunológica. Pereira et al. (2013)10 relataram que a
maioria dos pacientes com S.S (84%) já havia sido diagnosti-cado com alguma outra doença autoimune, como artrite reu-matoide, lúpus eritematoso e fibromialgia. E 13% destes pa-cientes apresentavam algum sintoma pulmonar relacionado.
Aproximadamente 1/3 dos pacientes apresentam um au-mento de volume da glândula parótida, o qual é firme, difuso, bilateral, indolor e persistente. Isto ocorre devido ao processo inflamatório de caráter crônico-degenerativo. Estudos de-monstram que quanto mais evoluída a doença, maior o au-mento das glândulas e maior o risco de desenvolviau-mento de sialadenite bacteriana retrógada.11
Alterações orais da Síndrome de Sjögren
Frequentemente, pacientes com Sjögren apresentam atro-fia das papilas linguais, língua fissurada e mucosa oral aver-melhada e dolorida.2 Além disso, a hipossalivação, que é uma
característica clínica medida pelo fluxo salivar, e a xerosto-mia, uma característica estritamente sintomatológica, podem causar dificuldades na fala, na mastigação e inclusive mu-danças na microbiota oral, com o aumento de espécies como
Lactobacillus acidophilus, Streptococcus mutans e Candida albicans.12 Sendo assim, a importância da saliva1,2 é destacada
por diversos mecanismos como:
I. Lubrificante natural, com a função de revestir as mu-cosas de maneira a formar uma barreira, protegendo contra estímulos nocivos, toxinas microbianas e pequenos traumas;
II. Sua consistência fluida provê uma ação de lavagem me-cânica sobre as superfícies, removendo depósitos alimentares e microrganismos;
III. As proteínas salivares, prolina, glicina e glutamato, são adsorvidas fortemente pela hidroxiapatita dos dentes que além de protegê-los contra a dissolução ácida e desgas-te mecânica, dificulta a instalação e a formação do biofilme sobre os mesmos.
Ainda, a redução do fluxo salivar, na sua forma crônica, au-menta a susceptibilidade às doenças bacterianas e fúngicas como; I. Cárie em regiões de margem gengival, superfícies ra-diculares e superfícies adjacentes às restaurações dentárias.2
Critério diagnóstico para a Síndrome de Sjögren
Não há um consenso na literatura sobre o método mais eficaz para o diagnóstico do Sjögren. Atualmente o mais utili-zado é o SICCA, que foi desenvolvido através de um consenso entre a Liga Europeia de Combate ao Reumatismo (EULAR) e o Colégio Americano de Reumatologia (ACR).7
Para a avaliação do comprometimento sistêmico da do-ença, dentre os critérios mais utilizados estão os elaborados pela EULAR:
a) O Índice de atividade sistêmica reportado pelo paciente (ESSPRI). É considerado não muito sensível as mudanças do quadro imuno-inflamatório sistêmico do paciente, porém é de grande uso em pesquisas que avaliam o quadro sintoma-tológico após uso de medicamentos ou terapia de suporte, uma vez que os sintomas e os comprometimentos sistêmicos são componentes diferentes da doença, devendo ser avalia-dos separadamente.17 A avaliação pelo índice é divido em três
domínios, sendo todos com o mesmo peso. O cálculo para atividade deve então ser feito somando os valores obtidos em cada nível, dividindo o valor por três.
b) O Índice de atividade sistêmico da Síndrome de Sjögren primária (ESSDAI). Considerado o padrão ouro para avaliação sistêmica, avalia clinicamente o paciente através de 12 domí-nios, sendo que cada domínio têm um peso diferente.
Ao Cirurgião-Dentista é importante salientar que alguns exames importantes no diagnóstico após a suspeita inicial, poderão ser realizados pelos mesmos, destacando-se:
a) Biópsia de glândulas salivares menores:
A biópsia das glândulas salivares menores em pacientes portadores de S.S é considerada uma ferramenta para auxiliar o diagnóstico da doença. É uma técnica simples, rápida, com baixo custo e pouca necessidade de conhecimento técnico para sua execução, porém é invasiva e em estágios iniciais da doença não mostra grandes alterações nas glândulas. Desta maneira, ela não é utilizada como rotina para o acompanha-mento da evolução da síndrome.
Já, a realização da biópsia em um intervalo de um ano, deve ser realizada, porque que em alguns casos, os resultados inicialmente negativos podem vir a se confirmar positivos. Essa mudança é consequência do maior recrutamento de lin-fócitos durante esse período.18
Usualmente, é realizada uma incisão na mucosa de aparên-cia normal, na porção interna do lábio inferior, com dimensões de 1,5cm-2cm entre a linha média e a comissura labial. Duran-te o processo há a exposição de glândulas salivares menores, que são excisadas e acondicionadas adequadamente para en-vio ao exame histopatológico.19 Assim, o patologista verifica as
características histológicas do tecido biopsiado e procura por possíveis alterações compatíveis com a S.S.10 As principais
ca-racterísticas histopatológicas relatadas nas biopsias das glân-dulas salivares labiais são a sialadenite linfomioepitelial com destruição dos ductos excretores e, posteriormente, atrofia de todo o parênquima glandular, levando, em casos avançados da doença, à completa fibrose da glândula salivar.
b) Sialometria:
Utilizada para medir a quantidade de saliva produzida em um determinado tempo. A saliva, não estimulada, é deposi-tada em um tubo específico por 5 ou 15 minutos. Os valores menores que 0,1 ml/min são considerados anormais.7 Este método pode mostrar alterações que ocorrem nos estágios iniciais da doença e é um método facilmente reprodutível, que quando combinado com o uso de anticorpos, torna-se uma alternativa viável ao uso da biópsia de lábio20, e
tam-bém pode ser usado como controle para avaliar a progressão da doença e o curso da terapia. Entretanto, existem estudos demonstrando que até 45% dos pacientes com S.S têm um fluxo salivar normal21, o que não inviabiliza o uso da medição
do fluxo salivar de modo rotineiro em consultórios médicos e odontológicos para o monitoramento dos pacientes porta-dores da S.S.
Tratamento da Síndrome de Sjögren
O acompanhamento desses pacientes pelo Cirurgião-Den-tista é considerado importante, e tem como objetivo minimi-zar os sinais e sintomas clínicos da doença, tanto por meio da indicação do uso de salivas artificiais para lubrificação oral, ou por meio do controle químico e mecânico adequado da placa bacteriana.6 Na maioria dos casos, o tratamento feito
pelo médico reumatologista é de suporte aos sintomas glan-dulares, mas existem também os medicamentos para os pa-cientes que têm algum comprometimento sistêmico.22
a) Tratamento Tópico Ocular
O tratamento tópico ocular pode ser dividido em:
- Medidas não farmacológicas: evitar leituras prolonga-das, ambientes secos - usar umidificadores no ambiente em que estiver - fumar, usar drogas que possam vir a prejudicar a lubrificação ocular como diuréticos, beta-bloqueadores, an-tidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos e em alguns casos, selamento cirúrgico do ducto de drenagem lacrimal na parte interna dos cílios.23
- Reposição de lágrimas: uso de lágrimas artificiais na forma de emulsões, soluções hipotônicas. Uso de soluções lu-brificantes para os olhos obtidas do plasma sem células do próprio paciente.
- Uso de drogas tópicas: drogas que contenham ciclospori-na - As aprovadas pela Agência Naciociclospori-nal de Vigilância em Saú-de (Anvisa), corticoiSaú-des e anti-inflamatórios não-esteroidais.
b) Tratamento Tópico Oral
O tratamento tópico sintomático da xerostomia se divide em: - Medidas não farmacológicas: adequada hidratação, evitar exposição a substâncias irritantes contidas no álcool, cigarro e café, evitar uso de substâncias que causem xerosto-mia, prática diária de meticulosa higiene dental, uso de chi-cletes sem açúcar e pastilhas com maltose.
- Medidas farmacológicas: uso de enxaguantes bucais, géis, óleos que contenham mucina, carbometicelulose, hidro-ximetilcelulose a fim de substituir a saliva.
Uso de medicamentos sistêmicos para combate do com-plexo sintomático da SICCA:
Temos nesse grupo medicamentos sialogogos como a pi-locarpina e a cevimelina, que promovem o aumento do fluxo salivar e lacrimal por serem substâncias agonistas de recep-tores muscarínicos. Seus efeitos colaterais são um tanto in-cômodos aos que a usam, podendo causar suor, náuseas e aumento da frequência em urinar, denominada poliúria.
Há também o uso de drogas que possam vir a modificar o curso inflamatório e sintomático da síndrome. Muitas dessas drogas já vêm sendo usadas em doenças autoimunes como no reumatismo.
Nesse grupo temos os I. corticosteroides, II. anti-malári-cos, III. imunossupressores e as IV. drogas biológicas.
I. Há poucos estudos feitos com o uso de corticosteroides no tratamento dos sintomas relacionados a S.S, o que não permite uma conclusão efetiva a despeito do seu uso no tratamento.
Sabe-se que as doses altas desses medicamentos dimi-nuem o processo inflamatório nas glândulas salivares e lacri-mais, não havendo evidências que poderiam aumentar o fluxo das glândulas exócrinas.24
II. Os medicamentos anti-maláricos diminuem os sintomas ligados à fadiga e artrofibromialgia. A hidroxicloroquina mos-tra propriedades anti-neoplásicas, diminui os níveis expressos de BAFF, aumentam o fluxo salivar, diminui os índices infla-matórios associados à síndrome.25,26
III. Os imunossupressores como a ciclosporina-A, azatio-prina usados no tratamento da SS, não têm muitos relatos na literatura sobre seus reais benefícios no tratamento, sendo mais usados em manifestações extra-glandulares e em órgãos específicos acometidos pela síndrome.9,27
IV. Nenhuma droga biológica atualmente está em uso para tratamento da S.S. Mas na literatura experimental há a pesquisa com uso de medicamentos anti TNF- α(Fator de necrose tumoral α) e anticorpos monoclonais (anti-CD20 e anti-CD22).
O anti TNF-α parece não ser efetivo em evitar o apareci-mento de sintomas glandulares e extra-glandulares.
O uso de anti-CD20 apesar de poucos estudos, se mostrou um tanto quanto interessante em evitar aparecimento de sinto-mas glandulares e extra-glandulares na S.S. Mostrou-se efetivo em estimular o fluxo salivar e fluxo lacrimal, diminuir o número do fator reumatoide (RF), diminuir os sintomas de fadiga, po-rém não diminuiu os níveis da auto-imunoglobulina produzida pelas células B que após o uso do medicamento tenderam a ter seus níveis reestabelecidos nos tecidos conjuntivos.9,28,29
O uso de anti-CD22 ainda não foi bem elucidado na litera-tura, mas parece atuar bem no controle da regulação do CD22 que se mostra super expresso nas células B periféricas.
DISCUSSÃO
A hipossalivação como consequência da S.S está relacio-nada com uma maior incidência de alterações bucais, fazendo assim, com que o Cirurgião-Dentista tenha importante
atua-ção no tratamento e manutenatua-ção desses pacientes. Como re-sultado da falta de saliva há uma mudança na microbiota oral, resultando no aumento da microbiota cariogênica e infecções fúngicas. Devido à limitada capacidade tampão da saliva, o processo de remineralização do dente fica comprometido, podendo levar à maior incidência de lesões de cárie. Ainda, a pouca quantidade de mucinas, uma redução dos anticorpos presentes na saliva e dos fatores de crescimento epiteliais, podem afetar a saúde da mucosa e a cicatrização de feridas orais. Por fim, os pacientes podem apresentar problemas na retenção de próteses, alterações no paladar, mastigação, fala, formação do bolo alimentar e deglutição.8
A literatura relacionando a S.S com a doença periodontal é controversa. Alguns estudos apontam que pacientes com S.S podem apresentar piores parâmetros clínicos periodontais e maior perda de volume ósseo interproximal quando com-parados a pacientes saudáveis.13 Celenligil et. al. em (1998)14
observaram valores significativamente mais altos de índice de placa, sangramento à sondagem e profundidade de sonda-gem em pacientes com S.S quando comparados com pacien-tes saudáveis, além disso, esses pacienpacien-tes também apresenta-ram níveis significativamente elevados de anticorpos contra
Actinobacillus actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis. Pers et. al., (2005)13 encontraram níveis
significa-tivamente elevados de citocinas pró-inflamatórias no fluido gengival e na saliva de pacientes com S.S quando comparados com controle, fato que poderia explicar uma maior destruição dos tecidos periodontais. Entretanto, alguns estudos falharam ao tentar relacionar a S.S com alterações clínicas e micro-biológicas relacionadas à presença da doença periodontal.15,16
Sendo assim, há necessidade de mais estudos a fim de maio-res esclarecimentos.
Por fim, o acompanhamento desses pacientes pelo Cirur-gião-Dentista é considerado importante, e tem como objetivo minimizar os sinais e sintomas clínicos da doença, tanto por meio da indicação do uso de salivas artificiais para lubrificação oral, ou por meio do controle químico e mecânico adequado da placa bacteriana.6 Na maioria dos casos, o tratamento feito pelo médico reumatologista é de suporte aos sintomas glandu-lares, mas existem também os medicamentos para os pacientes que têm algum comprometimento sistêmico.22
CONCLUSÃO
O diagnóstico precoce melhora a qualidade de vida do pa-ciente e é de vital importância para os papa-cientes portadores de SS, pois dependendo da severidade da doença, esta pode ser letal. É constatado também que pacientes com S.S apre-sentam maior risco de desenvolvimento de outras doenças autoimunes, de leves a graves.
É de fundamental importância que o cirurgião-dentista tenha conhecimento sobre os sinais e sintomas da S.S no con-sultório, saiba encaminhar ao especialista para o diagnóstico e saiba como proceder no tratamento específico de sua área, para com esses pacientes.
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