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(1)UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DE PERNAMBUCO PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA ANIMAL TROPICAL. ALEX PAULINO DA SILVA. ASSOCIAÇÃO DOS GENES IL-10 E TNF-α COM A SUSCEPTIBILIDADE ÀS DOENÇAS CERVICAIS. Recife 2015 0.

(2) ALEX PAULINO DA SILVA. ASSOCIAÇÃO DOS GENES IL-10 E TNF-α COM A SUSCEPTIBILIDADE ÀS DOENÇAS CERVICAIS. Dissertação submetida à Coordenação do Curso de Pós-Graduação em Ciência Animal Tropical como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Ciência Animal Tropical. Orientador: Prof. Dr. Paulo Roberto Eleutério de Souza.. Recife 2015 1.

(3) S586a. Silva, Alex Paulino da Associação dos Genes IL-10 e TNF-Α com a susceptibilidade às doenças cervicais / Alex Paulino da Silva. -- Recife, 2015. 65 f.: il. Orientador (a): Paulo Roberto Eleutério de Souza. Dissertação (Programa de Pós-Graduação em Ciência Animal Tropical) – Universidade Federal Rural de Pernambuco, Departamento de Veterinária, Recife, 2015. Referências. 1. Câncer de colo uterino 2. Fator de Necrose Tumoral 3. Interleucina-10 4. Polimorfismo I. Souza, Paulo Roberto Eleutério de, orientador II. Título CDD 636.089. 2.

(4) Dedico este trabalho a muitas que perderam a batalha e a tantas outras que travam uma luta diária contra esta doença. 4.

(5) AGRADECIMENTOS. Primeiramente, a Deus, centro de sabedoria e força invisível, que se faz presente nos momentos de tribulações; À minha família: rocha firme, porto seguro, base do meu ser, alicerce da minha vida e todos os sinônimos que essa palavra possa transmitir; Aos sempre presentes, porém muitas vezes distantes, Hugo, Diogo, Rodrigo, Julinho e Alan, que sempre puderam me fazer rir, quando a vontade era de chorar; Aos amigos da Licenciatura, Sandrinha, Fran, Aline, Marília, Vanessa e Fábio, que estiveram presentes no meu crescimento e sempre foram fontes de motivação e inspiração; A Jeffrey Aislan, o chato mais querido e mais inteligente que a vida me deu o prazer de conhecer; A todos que fazem a EREM Poeta Mauro Mota, o caminho tinha mais pedras que a princípio imaginei e vocês nunca me deixaram desanimar; Ao Professor Paulo Roberto, orientador incomparável, pessoa admirável e profissional digno de todo respeito; À Professora Maria Mascena, que foi mais que uma simples orientadora, foi uma palavra de esperança quando o único sentimento era o desespero; A todos que fazem / fizeram o LGBS-Tânia Falcão: Tamiris, Ericka, Bruno, Joaquim, Luciana, Mayara, Jamilly, Jean, Camila, Sérgio, Géssica, Isaura, Carlito, Neto, Erinaldo, Samantha, Maysa, Renata, Lidiane, Tereza, Denise, Hildson e Elaine. Sem vocês esse trabalho não teria sido possível, obrigado pelas risadas, pelas dúvidas, pelos ensinamentos, pelas trocas de experiências, pela ajuda e por me fazer ser o que sou hoje. Peço desculpas, se esqueci de alguém, A todos, muito obrigado por estarem presente em mais uma etapa da minha vida.. 5.

(6) “...Que essa minha vontade de ir embora; Se transforme na paz e na calma que mereço; E que essa tensão que me corrói por dentro; Seja um dia recompensada; Porque metade de mim é o que penso; Mas a outra metade é um vulcão...” Oswaldo Montenegro. 6.

(7) RESUMO. O câncer cervical (CC) é uma doença que acomete aproximadamente 1,5 milhões de mulheres no mundo e possui como agente etiológico o Papilomavirus humano (HPV). Proteínas ligadas à resposta imune são essenciais para a eliminação viral. Entretanto, as variações em seus genes, tais como IL-10 [(A-1082G) (rs1800896)] e TNF-α [(G-308A) (rs1800629)] podem predispor os indivíduos ao surgimento de várias doenças como lúpus, artrite reumatoide, AIDS, assim como algum tipo de câncer. No presente estudo, objetivamos investigar a possível associação dos polimorfismos de base única (SNP) nas regiões rs1800896 e rs1800629 com a susceptibilidade ao desenvolvimento de lesões escamosas cervicais e adenocarcinoma uterino. Além disso, associá-los com dados clínicos das pacientes. Foram utilizadas 240 amostras de DNA de mulheres infectadas por HPV (168 de secreção vaginal, oriundas de lesão cervical escamosa, e 72 de material parafinado, proveniente de adenocarcinoma uterino) e 169 amostras de DNA de controle saudável (HPV e lesões negativas). A análise do polimorfismo foi realizada pela técnica ARMS-PCR. Nossos resultados mostraram associação do polimorfismo rs1800896 do gene IL-10 com a susceptibilidade às doenças cervicais (p<0,05). Resultado não encontrado para o polimorfismo rs1800629 do gene TNF-α (p>0,05). Por outro lado, em relação a este último, encontramos associação dos genótipos GA/GG somados com as características: idade >35anos, idade precoce da coitarca, uso de contraceptivos orais, fumo, derivação africana e co-infecção por Chlamydia trachomatis (p<0,05) e a susceptibilidade às lesões escamosas cervicais. O nosso estudo mostrou que os genes IL-10 e TNF-α são fortes candidatos a serem utilizados como biomarcadores molecular no rastreamento preventivo de pacientes susceptíveis às doenças cervicais na população de estudo. Palavras chaves: Câncer de Colo uterino. Fator de Necrose Tumoral. Interleucina-10. Polimorfismo.. 7.

(8) ABSTRACT. Cervical cancer (CC) is a disease that affects approximately 1.5 million women in the world and has as a causing agent the human papillomavirus (HPV). Proteins associated with the immune response are essential for viral elimination. However, variations in their genes, such as IL-10 [(A-1082G) (rs1800896)] and TNF-α [(G-308A) (rs1800629)] may predispose individuals to various diseases such as lupus, rheumatoid arthritis, AIDS, as well as some forms of cancer. In the present study, we aimed to investigate the possible association of the single nucleotide polymorphisms (SNPs) in the regions rs1800896 and rs1800629 with the predisposition to develop cervical squamous intraepithelial lesions and cervical adenocarcinoma. In addition, we wanted to match them with sociodemographic profiles and different habits of the patients. We used DNA samples from 240 women with HPV infection (168 vaginal secretion samples and 72 paraffin-embedded samples) and 169 healthy control DNA samples (HPV negative). Analysis of each polymorphism was performed by ARMSPCR. Our results showed a positive association of the polymorphism rs1800896 of the IL-10 gene with susceptibility to develop cervical disease (p < 0.05). However, there was no association in relation to the polymorphism rs1800629 on the TNF-α gene (p > 0.05). On the other hand, for the latter SNP, a positive correlation was found for the following characteristics: age > 35 years, early age of first sexual intercourse, use of oral contraceptive, smoking, African ancestry and co-infection by Chlamydia trachomatis (p < 0.05). Our study showed that the IL-10 and TNF-α genes are strong candidates to be used as molecular biomarkers in the preventive screening of patients susceptible to cervical disease in the study population.. Key words: Cervical Cancer. Tumor Necrosis Factor. Interleukin-10. Polymorphism.. 8.

(9) LISTA DE FIGURAS. Figura 1 Estatística mundial para incidência e mortalidade por câncer cervical escamoso. 15 Figura 2 Perspectiva mundial de óbitos ocasionados por CC. 16. Figura 3 Perspectiva mundial do câncer cervical ao longo dos anos. 17. Figura 4 Divisão anatômica do colo uterino e representação espacial da Junção EscamoColunar (JEC). 20. Figura 5 Epidemiologia global do adenocarcinoma uterino. 21. Figura 6 Representação do genoma do HPV com suas regiões codificadoras, precoce (E1-E7) e tardia (L1-L2), e não codificadora (LCR, longa região de controle). 24. Figura 7 Epidemiologia molecular do HPV no Brasil. 29. 9.

(10) LISTA DE TABELAS. Tabela 1 Incidência do câncer cervical entre as regiões brasileiras. 18. Tabela 2 Classificação do adenocarcinoma entre os cânceres que acometem mulheres por região. 22. Tabela 3 Estimativas de novos casos de adenocarcinoma uterino para o Biênio 2014-2015 por estados. 23. Tabela 4 Sintomatologia e Tipos Virais de HPV. 27. 10.

(11) LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ARMS-PCR. Reação em Cadeia da Polimerase baseada no Sistema de Mutação Resistente a Amplificação. G0. Estágio de repouso celular. G-CSF. Fator Estimulador de Colônias de Granulócitos. GM-CSF. Fator Estimulador de Colônias de Granulócitos e Monócitos. HIV. Vírus da Imunodeficiência humana. HPV. Papilomavirus humano. HR-HPV. Papilomavirus humano de alto risco oncogênico. IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. IFN. Interferon. IL. Interleucina. INCA. Instituto Nacional do Câncer. JEC. Junção Escamo-Colunar. LIF. Fator Inibidor de Leucemia. LPS. Lipopolissacarídeo. LR-HPV. Papilomavirus humano de baixo risco oncogênico. KDa. KiloDalton. MAPK. Proteínas Kinases Ativadoras de Mitógeno. M-CSF. Fator estimulador de Colônias de Monócitos. MHC. Complexo Principal de Histocompatibilidade. NIC. Neoplasia Intraepitelial Cervical. NK. Natural Killer. PAF. Fator Antiplaquetário. PGE. Prostaglandina. VHB. Vírus da Hepatite B. VHC. Vírus da Hepatite C. TFA. Fator de Atividade Tissular. TNF-α. Fator de Necrose Tumoral – α. TNFR. Receptor de Fator de Necrose Tumoral. WHO. Organização Mundial de Saúde. 11.

(12) SUMÁRIO. 1. INTRODUÇÃO. 13. 2. REVISÃO DE LITERATURA. 15. 2.1. CÂNCER CERVICAL ESCAMOSO – EPIDEMIOLOGIA. 15. 2.2. ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL. 19. 2.2.1. Epidemiologia. 21. 2.3. PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV). 24. 2.3.1. Ciclo de vida. 26. 2.3.2. Infecções causadas por HPV. 26. 2.3.3. Patologia do HPV. 27. 2.4. SISTEMA IMUNE NO COMBATE AO HPV. 29. 2.5. FATOR DE NECROSE TUMORAL- ALFA. 31. 2.6. INTERLEUCINA – 10. 34. 3. OBJETIVOS. 36. 3.1. OBJETIVO GERAL. 36. 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 36. REFERÊNCIAS. 37. ARTIGO. 47. 12.

(13) 1 INTRODUÇÃO. O câncer do colo uterino é uma dos tipos de câncer mais frequentes entre mulheres no mundo, tornando-se um importante problema de saúde pública, especialmente em países em desenvolvimento onde existe uma maior dificuldade em programas de rastreamento populacional. Epidemiologicamente, esta doença tem atingido aproximadamente 530.000 casos e 265.000 óbitos por ano (INCA, 2014). No Brasil, estima-se para o ano de 2014, 15.590 novos casos de Câncer cervical, com um risco estimado de 15,33 para cada 100.000 habitantes. Este tipo de tumor é o segundo tipo de câncer mais frequente entre as mulheres, ultrapassado apenas pelo câncer de mama. Em Pernambuco, por sua vez, estima-se o surgimento de aproximadamente 970 novos casos/ ano com uma taxa bruta de 20,47/ 100.000 habitantes (INCA, 2014). O Papilomavirus humano (HPV) é considerado o principal agente etiológico para o surgimento e progressão de neoplasias cervicais e do câncer do útero (BOSCH et al., 1995; CASTELLSAGUÉ et al., 2006). Existem mais de 200 tipos de HPV e aproximadamente 40 infectam a região genital feminina, porém nem todos os tipos possuem alto potencial oncogênico (MUÑOZ et al., 2006). O grupo classificado como baixo risco oncogênico (LRHPV) é representado pelos tipos virais, 6, 11, 70, 73, entre outros, que podem provocar o surgimento de lesões benignas como verrugas simples e condilomas (VANAI et al., 2009). Os subtipos considerados de alto risco oncogênico (HR-HPV) representado pelos tipos viras 16, 18, 31, 33, 45, 56, entre outros, são frequentemente detectados em lesões intraepiteliais de alto grau e câncer do colo uterino (MUÑOZ et al., 2006). Estudos recentes têm demonstrado que a presença da infecção pelo HPV por si só não é suficiente para o desencadeamento do câncer cervical, uma vez que, apenas um pequeno percentual das mulheres infectadas pelo vírus (5 a 10%) progridem para o câncer uterino. Assim, a presença de cofatores como uso de álcool, idade precoce de atividade sexual, multiplicidade de parceiros sexuais, etnia, tabagismo, uso prologando de contraceptivos orais e coinfecções por outros microrganismos, como a infecção por Clamidia trachomatis [CT], herpesvirus, HIV e por outros patógenos, atuam como potencializadores na progressão das neoplasias cervicais (SMITH et al., 2000). Além disso, podemos destacar a presença de polimorfismos genéticos do hospedeiro na progressão do câncer, principalmente os que estão. 13.

(14) intimamente relacionados com o sistema imunológico (CANIZZARO; DURTS; MENDEZ, 1988). O gene IL-10, produz uma proteína de mesmo nome que atua como uma das mais importantes citocinas do sistema imunológico humano e possui ação anti-inflamatória. Um estudo realizado por Giannini et al. (2002) sugere que níveis de IL-10 aumentados promovem uma imunossupressão local favorecendo a infecção e persistência do HPV e, consequentemente, surgimento de lesões cervicais. Moore et al. (2001), avaliaram o polimorfismo na região promotora do gene IL-10 -1082 (G>A, rs1800896) e verificou uma elevação nos níveis proteicos da IL-10 em pacientes com câncer uterino. Contudo, este mesmo polimorfismo apresenta controversos de acordo com a população estudada com relação à susceptibilidade a doença. Um estudo realizado Zidi et al. (2014) em mulheres da Tunísia não observou diferenças significativas entre o polimorfismo (A-1082G) do gene IL10 e o desenvolvimento de câncer cervical. Outro gene de grande interesse clínico é o TNF-α, que produz uma proteína de mesmo nome. Esta proteína atua diretamente no controle da infecção por HPV, induzindo apoptose em células infectadas pelo vírus, aumentando dessa forma a resposta inflamatória através do aumento de moléculas de adesão e de citocinas e ao contrário do IL-10, possui ação próinflamatória. Indivíduos que apresentam o genótipo -308 A/A para o polimorfismo rs1800629 apresentam uma maior probabilidade em desenvolver o câncer cervical (DUARTE, 2005). Porém, resultados da literatura são bastante controversos (BARBISAN et al., 2012). Nessa pesquisa realizada com 122 mulheres argentinas não foi observada associação entre o polimorfismo (G-308A) e câncer uterino. Desta forma, nosso estudo pretende avaliar a relação genética dos polimorfismos rs1800896 e rs1800629 com o desenvolvimento de doenças cervicais, haja vista que estas citocinas são de extrema importância na resposta imune e podem estar associadas com a eliminação / persistência viral, ou mesmo com a regressão / progressão das lesões cervicais escamosas e adenocarcinoma uterino.. 14.

(15) 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 CÂNCER CERVICAL ESCAMOSO – EPIDEMIOLOGIA. Dados da Organização Mundial de Saúde mostraram que o câncer cervical escamoso é o quarto tipo de câncer mais frequente entre as mulheres e o sétimo entre todos os tipos de câncer no mundo, com 528.000 mulheres diagnosticadas anualmente e 276.000 mortes relacionadas (WHO, 2012). A grande maioria da carga global ocorre em regiões menos desenvolvidas (85%), sendo responsável por quase 12% de todos os cânceres femininos (Figura 1). As regiões com taxas acima de 30 casos para cada 100.000 habitantes são classificas como Regiões de Alto Risco, ou ASRs. Os maiores índices são vistos em países da África Oriental (42,7 casos / 100.000 habitantes), Melanésia (33,3), Sul (31,5) e África Central (30,6) e os menores índices são registrados na Austrália / Nova Zelândia (5,5) e na Ásia Ocidental (4.4) (WHO, 2012). Abscissa representada por regiões mundiais e Ordenada representada por valores de incidência e mortalidade para cada grupo de 100 mil hab.. Figura 1 - Estatística mundial para incidência e mortalidade por câncer cervical escamoso.. Fonte: Who (2012). Adaptado. 15.

(16) A taxa de mortalidade por Câncer Cervical Escamoso apresenta uma variação de 18 vezes entre as diferentes regiões do mundo, com taxas variando desde menos de dois óbitos para cada 100.000 habitantes como na Ásia Ocidental, Europa Ocidental e Austrália / Nova Zelândia, até mais de 20 óbitos para cada 100.000 habitantes observados na Melanésia (20,6), África Central (22,2) e Oriental (27,6). Além disso, em Moçambique foram registrados níveis assombrosos de óbitos com uma taxa de 49,3 mulheres para 100.000 habitantes (Figura 2). Figura 2 - Perspectiva mundial de óbitos ocasionados por CC.. Fonte: Who (2012). Adaptado. A Agência Internacional de Pesquisa sobre o Câncer (IARC) registrou a morte de 33.000 mulheres com Carcinoma Escamoso na América Latina e Caribe no ano de 2012, e estima-se ainda que a cada ano 86.000 mulheres serão diagnosticadas em todo continente americano, destas 72.000 vivem na América Latina e Caribe, sendo o Brasil contribuinte com cerca de 20% de todos os casos de câncer cervical do continente (IARC, 2014). Esses elevados níveis de mortalidade são atribuídos basicamente às dificuldades nos serviços de tratamento e prevenção da doença, somados à baixa disponibilidade de recursos humanos, visto com maior frequência em cidades com baixo nível socioeconômico, e dificuldade do sistema público em absorver as demandas com alterações diagnosticadas e incapacidade nos níveis de atenção e atendimento ao paciente (BRAZIL, 2010).. 16.

(17) Por outro lado, programas de prevenção estão sendo implantados ao longo dos anos em diversos países do mundo e o que era esperado, vem se tornando realidade, uma diminuição em números de casos confirmados para o câncer cervical escamoso (Figura 3). É possível observar que as maiores diminuições em números de casos confirmados para o câncer cervical uterino são vistas em países da América Latina: Colômbia (variação de 37,4 casos / 100.000 habitantes para 19,8 casos) e Costa Rica (variação de 33,7 casos / 100.000 habitantes para 13,8 casos) (Figura 3). Os países destacados com (*) apresentam as maiores diminuições de acordo com o continente. Figura 3 - Perspectiva mundial do câncer cervical ao longo dos anos.. Fonte: Who (2012). Adaptado. Contudo, as perspectivas mundiais não são agradáveis. Estudos desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde através da IARC mostram uma perspectiva assombrosa para os próximos cinco anos (IARC, 2014). A erradicação desse tipo tumoral está bem distante de ser alcançada. Estimativas divulgadas pela Organização Mundial de Saúde (2014) mostram 17.

(18) uma elevação de cerca 300% na frequência de mulheres atingidas pelo câncer cervical para os próximos cinco anos, ou seja, isso representará um aumento de 528.000 por ano para 1.547.000 novos casos. Grande parte das pacientes será oriunda de países africanos, estes representarão 81,3% dos casos previstos (1.258.000 pacientes) (WHO, 2014). No Brasil são estimados, de acordo com dados do INCA, cerca de 15.590 novos casos de câncer escamoso para o biênio 2014-2015. Esse tipo de câncer é o terceiro tipo de tumor mais frequente na população feminina, atrás apenas do câncer de mama e colorretal, e a quarta causa de morte em mulheres por câncer. Contudo, essa classificação apresenta variações conforme as regiões brasileiras: Na Região Norte este é o câncer mais frequente entre as mulheres, nas Regiões Centro-Oeste e Nordeste é o 2º tipo mais frequente entre a população feminina, na Região Sudeste é o quarto tipo mais incidente e na Região Sul é o quinto (Tabela 1). Tabela 1 - Incidência do Câncer cervical entre as regiões brasileiras.. Ordenação. Região. Incidência/ 100.000 hab. 1ª. Norte. 23,5. 2ª. Centro-Oeste. 22,1. 2ª. Nordeste. 18,7. 4ª. Sudeste. 15,8. 5ª. Sul. 10,1. Fonte: INCA (2014).. A região Nordeste, com 5.370 casos previstos, representará 1/3 dos casos estimados de câncer cervical do Brasil. Pernambuco, com a 2º maior incidência de casos previstos dentre todos estados nordestinos, terá 970 mulheres com este tipo de tumor e Recife 180 pacientes (INCA, 2014).. 18.

(19) 2.2 ADENOCARCINOMA ENDOCERVICAL. As lesões que acometem as células glandulares ou colunares (adenocarcinoma) são também conhecidas como Atipia Glandular Endocervical (AGE), Hiperplasia Glandular Atípica (HGA), Neoplasia Intraepitelial Glandular Cervical, Câncer do Corpo do Útero e Displasia Glandular Endocervical (DGE). Este último termo é o mais empregado pela Organização Mundial de Saúde (WHO), (ZAINO, 2000; MCCLUGAGGE, 2003; CARVALHO; CAMPANER, 2005; EL-GHOBASHY et al., 2005). As primeiras denominações das atipias glandulares foram inseridas no Sistema Bethesda em 1988 quando foi criada a categoria de Células Glandulares Atípicas de Significado Indeterminado (AGUS). Posteriormente, em 2001, foi modificada para Atipia Glandular Cervical (AGC) (HAMMOUD et al., 2002; VERDIANI et al., 2003; CAMPANER et al., 2007; WESTIN, 2009). Os adenocarcinomas são originados na mucosa endocervical, a princípio como adenocarcinomas in situ e podem progredir para adenocarcinoma invasivo ou adenocarcinoma escamoso (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2005; CASTELLSAGUÉ et al., 2006; HERZOG; MONK, 2007). Além disso, ao contrário do que vem ocorrendo com o carcinoma escamoso, esse tipo de neoplasia tem aumentado, principalmente entre mulheres jovens e brancas. Os adenocarcinomas ocorrem principalmente em mulheres com faixa etária de 50 anos de idade (TAWFIK et al., 2006). A confirmação de células escamosas atípicas pela citologia é dez vezes maior que o achado de DGE (CAMPANER et al., 2007). Essa disparidade entre as incidências deve-se principalmente a localização celular, sendo as células escamosas situadas nas camadas mais superficiais do tecido epitelial (epiderme) e as células glandulares em camadas basais (derme). Porém, a busca por DGEs nos centros de prevenção ginecológica tornou-se um procedimento crescente ao longo da última década (ZHAO et al., 2009; CASTLE et al., 2010). A confirmação dessas atipias glandulares é de extrema importância clínica, pois a associação com doenças endometriais de alto grau e cânceres é maior que os achados de atipiais em células escamosas. De fato, 9% a 38% das mulheres com DGE apresentam lesões significativas (NIC 2, NIC 3 e Adenocarcinoma in situ) e de 3% a 17% têm carcinomas invasivos (CASTLE et al., 2010). 19.

(20) As principais explicações para os menores índices de achados das atipias glandulares endocervicais em comparação as células atípicas escamosas podem ser:. 1- Progressão mais rápida para as formas neoplásicas Pacientes com lesões glandulares apresentam uma faixa etária de ±38,8 anos de idade, enquanto que pacientes com lesões escamosas de alto grau, ou como classificado anteriormente NIC 3, apresentam uma faixa etária de ± 33,6 anos de idade. Ao progredir para formas invasoras, adenocarcinoma invasivo e carcinoma escamoso invasivo, essas diferenças ficam quase imperceptíveis, sendo os pacientes de adenocarcinoma invasivo com faixa etária de ± 51,7 anos e ± 51,4 anos para o câncer escamoso (SYRJANEN, 2004). Dessa forma é possível observar um tempo necessário de ± 12,9 anos para a confirmação carcinoma glandular, enquanto que para o carcinoma escamoso esse tempo aumenta para ± 17,8 anos. 2- Sensibilidade dos procedimentos tradicionais Nesse aspecto destaca-se principalmente uma baixa quantidade de células ou mesmo ausência de células glandulares. Os adenocarcinomas estão localizados abaixo das células estratificadas do tecido epitelial, abaixo da junção escamo-colunar, JEC (Figura 4). Considerando que no exame de Papanicolau o profissional de saúde tem apenas uma visão superficial do tecido, qualquer anormalidade que haja em células glandulares passará de forma despercebida. Para intensificar ainda mais o problema, os adenocarcinomas tendem a se desenvolver nas regiões mais internas das glândulas afetando as amostragens citopatológicas. Essas limitações dificultam o acesso das escovas citológicas e, por sua vez, dificultam o diagnóstico precoce (SMITH et al., 2000; SYRJANEN, 2004; CASTELLSAGUÉ et al., 2006). Figura 4 - Divisão anatômica do colo uterino e representação espacial da Junção Escamo-Colunar (JEC).. Fonte: Pinheiro (2014). 20.

(21) 2.2.1 Epidemiologia. Anualmente são estimados cerca de 319.000 novos casos de adenocarcinoma endocervical no mundo, tendo os maiores índices em Barbados (34,1), Armêmia (26,7), Estados Unidos da América (19,5), Canadá (16,3) e Rússia (16,1), (Figura 5). A média global para o adenocarcinoma uterino é de 8,3 pacientes para cada grupo de 100.000 habitantes. Regiões acima de 20 casos / 100.000 são consideradas de alto risco (INCA, 2014).. Figura 5 - Epidemiologia global do adenocarcinoma uterino.. Fonte: GLOBOCAN (2015). No Continente Americano os maiores índices são vistos em Barbados (34,1), Guiana (22,7), Estados Unidos da América (19,5), Guatemala (17,4) e Guiana Francesa (17). Dentre os 35 países da América, o Brasil ocupa o 21º lugar em incidência de adenocarcinoma uterino (IARC, 2014). A figura acima nos revela baixos índices de lesão glandular endocervical no continente africano, resultado contrário ao carcinoma escamoso, provavelmente esses valores se devam à falta de programas de rastreamento e mesmo dados epidemiológicos acerca do adenocarcinoma uterino.. 21.

(22) Anualmente, entre os casos confirmados, aproximadamente 24% chegam a óbito, totalizando 76.000 mortes causadas pelo adenocarcinoma uterino anualmente no mundo e, assim como visto no câncer escamoso, as previsões mostram uma tendência em elevação. Dados da Organização Mundial de Saúde estimam a confirmação de 1.216.000 casos de adenocarcinoma para o ano de 2020. (GLOBOCAN, 2015). Segundo o Instituto Nacional do Câncer, estima-se o surgimento de 5.900 novos casos, com um risco estimado de 5,79 casos a cada 100 mil mulheres, para o Brasil (INCA, 2014). Sem considerar os tumores de pele não melanoma, podemos ordenar o adenocarcinoma do colo uterino entres os tumores que acometem o sexo feminino da seguinte forma entre as diversas regiões do Brasil. Na Região Sudeste é o sexto de tumor mais frequente entre as mulheres, nas Regiões Centro-Oeste e Nordeste, o sétimo mais incidente, respectivamente, e nas Regiões Norte e Sul, o 9º mais frequente. (Tabela 2).. Tabela 2 - Classificação do adenocarcinoma entre os cânceres que acometem mulheres por região.. Ordenação. Região. Incidência/ 100.000 hab. 6ª. Sudeste. 7,58. 7ª. Centro-Oeste. 5,22. 8ª. Nordeste. 4,0. 9ª. Norte. 6,3. 9ª. Sul. 2,16. Fonte: INCA (2014). Os maiores índices são vistos em São Paulo, Minas Gerais e Rio Grande do Sul (1.900; 420 e 410 / 100 mil habitantes, na devida ordem). Esses valores podem ser explicados ela densidade populacional desses estados, o que gera um maior número de casos registrados. Vale ressaltar que não há dados epidemiológicos desse tipo tumoral para os Estados do Acre, Amapá, Roraima e Tocantins. Para Região Nordeste são estimados 1.140 casos, nas quais, 22.

(23) Pernambuco ocupa a 1ª posição, entre todos estados nordestinos, com 290 casos estimados e Recife com 90 novos casos esperados para 2014/2015, Tabela 3 (INCA, 2014). Tabela 3 - Estimativas de novos casos de adenocarcinoma uterino para o Biênio 2014-2015 por estados. Adaptado de INCA 2014.. Estados Acre Amapá Amazonas Pará Rondônia Roraima Tocantins Alagoas Bahia Ceará Maranhão Paraíba Pernambuco Piauí Rio Grande do Norte Sergipe Distrito Federal Goiás Mato Grosso Mato Grosso do Sul Espírito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro São Paulo Paraná Rio Grande do Sul Santa Catarina. Adenocarcinoma do colo uterino ** ** 50 70 20 ** ** 80 270 210 70 80 290 50 60 30 130 130 50 80 80 420 880 1.900 330 410 170. Fonte: INCA (2014). A falta de registros epidemiológicos visto em estados da Região Norte, ou mesmo os altos índices prevalentes na Região Sudeste podem ser explicados pela falta de programas de rastreamento que visem diagnosticar e contabilizar os casos de adenocarcinoma uterino. Essa falta de ação pode mascarar os reais valores atribuídos a este de tipo de tumor. 23.

(24) 2.3 PAPILOMAVIRUS HUMANO (HPV) O Papilomavíru humano pertence à família papillomaviridae, formando partículas virais não envelopadas, icosaédricas com cerca de 55 nm de diâmetro (FELLER, 2009; MARGARET; MCLAUGHLIN-DRUBIN; MUNGER, 2009). Esse vírus tem em sua estrutura um DNA circular de fita dupla com aproximadamente 8000 pb e 8 genes, tendo seu material genético dividido em duas regiões codificadoras (precoce “E” e tardia “L”) e uma região não-codificadora chamada de Longa Região de Controle (LCR) (PSYRRI; DIMAIO, 2008; GANGULY; PARIHAR, 2009;). A região E (early) do genoma do HPV, composta por seis genes, é responsável pela expressão de proteínas replicativas do DNA viral (E1 e E2), transcrição do RNA do organismo (E2), reorganização do citoesqueleto (E4) e a transformação da célula hospedeira (E5, E6 e E7). A região L (late), composta por dois genes, expressa proteínas do capsídeo viral (HOSTETLER et al., 2007) (Figura 6). Figura 6 - Representação do genoma do HPV com suas regiões codificadoras, precoce (E1-E7) e tardia (L1-L2), e não codificadora (LCR, longa região de controle). Fonte: Ministério da Saúde (2008). Adaptado. 24.

(25) Atualmente são reconhecidos mais de 200 tipos de HPVs sendo tipificados por diferenças dos seus DNAs. Dentre estes, cerca de 100 tipos já foram descritos como capazes de infectar o ser humano e cerca de 50 tipos são capazes de infectar a mucosa do aparelho genital (DE VILLIERS et al., 2004; BERNARD, 2005; NAKAGAWA et al., 2010). Os diversos tipos de HPVs conhecidos podem ser classificados quanto ao tropismo e quanto à capacidade de risco para o desenvolvimento de neoplasias (MUNOZ et al., 2006). Em relação ao seu tropismo, o Papilomavírus humano pode infectar tanto tecidos cutâneos quanto mucosas, se classificando em cutaneotrópicos e mucosotrópicos, respectivamente (CRISH et al., 2000; KISSELJOV, 2000; SILVA et al., 2003). Os vírus cutaneotrópicos são frequentemente encontrados em lesões benignas como condilomas, verrugas simples e papilomas. Já os mucosotrópicos são relacionados à lesões escamosas intraepiteliais e glandulares do colo uterino, vulva, vagina e pênis, e carcinomas cervicais de cabeça e pescoço (BADARACO et al., 2000; SMITH et al., 2000; RIVOIRE et al., 2001; STEVENS, 2002). Os HPVs podem ainda ser classificados como de baixo (LR-HPV) ou alto risco (HRHPV) oncogênico, diferindo na capacidade de induzir alterações na apoptose e transformação celular, assim como de interagir com os vários componentes do ciclo celular (SANTANA et al., 2008). Geralmente, os vírus de baixo risco estão associados às lesões benignas e possuem baixo potencial oncogênico. Dentre eles estão os tipos 6, 11, 42, 43 e 44. Por outro lado, HPVs de alto risco são agentes causadores de câncer cervical e suas lesões precursoras. Os tipos de HPVs particularmente associados a esta doença são o 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58, 59 e 68 (SCHIFFMAN; BURK, 1997; NORONHA et al., 1999; BRENNA; SYRJÄNEN, 2003; DE VILLIERS et al., 2004). O HPV está presente em 99% de todos os casos de câncer do colo uterino, sendo os de alto risco oncogênico (exemplos, 16, 18, 31, 33, 45) detectados em mais de 97% dos casos em todo o mundo (CLINFFORD et al., 2003). Os tipos virais 16 e 18 aumentam o risco de progressão das lesões, sendo comumente associados com neoplasia intraepitelial de alto grau e atipia glandular, na devida ordem (FERNANDES; NARCH, 2007).. 25.

(26) 2.3.1 Ciclo de vida. O ciclo de vida do HPV está diretamente ligado ao processo de diferenciação celular. A entrada do patógeno no organismo ocorre através de células basais do tecido estratificado. Essas células, por sua vez, dividem-se e iniciam a especialização celular, produzindo células epiteliais maduras. As células intermediárias dividem-se e direcionam-se às camadas mais externas (SOUTO, 2005). Os possíveis responsáveis pela entrada do HPV nas células são os proteoglicanos (sulfatos de heparina) que, talvez, atuem como receptores do vírus na célula. Esse proteoglicanos agem na porção carboxi-terminal da proteína L1 do vírus e permitem a adsorção do vírus à célula (BURD, 2003). Após entrada na célula, o DNA viral se estabiliza e ocorrem as primeiras cópias do material genético. Ao entrarem em divisão celular, as células promovem uma divisão equitativa entre o genoma viral. Um das células recém-geradas migra para as camadas superficiais e inicia o processo de especialização, enquanto que a outra permanece na camada basal servindo como reservatório. O vírus só estará completamente organizado nas células das camadas mais externas, desse modo, as células basais não sofrerão ruptura pela replicação viral (FEHRMANN; KLUMPP; LAIMINS, 2003). As células saudáveis “não infectadas” ao saírem da camada basal, pelo processo de divisão celular, interrompem o ciclo celular. Vale ressaltar que nesse momento a célula já está ou inicia o processo de diferenciação, não necessitando divisão. Contudo, a partir do momento que essa célula é considerada infectada, a proteína E7 do vírus reativa o ciclo celular e essas células retornam a Fase S (MICHELLE; LAIMINS,2004). No complemento da montagem viral entram as proteínas L1 e L2 que são responsáveis pelo capsídeo viral. Seguindo o processo de montagem, os vírus maduros são liberados pelas camadas mais superficiais do epitélio (FEHRMANN; KLUMPP; LAIMINS, 2003).. 2.3.2 Infecções causadas por HPV. As infecções pelo HPV podem ser classificadas de duas diferentes formas: 1- Tolerante Nesse tipo de infecção o vírus realiza o ciclo celular básico, adsorção, penetração, integração, replicação, transcrição e tradução. A maioria das pacientes que apresentam esse 26.

(27) tipo de infecção consegue eliminar o vírus do organismo através de defesas autoimunes (TYRING, 2000). 2- Persistente Nesse tipo de infecção o vírus apresenta interrupções em algumas etapas da replicação viral. Esse tipo de infecção é muito estudado em lesões de baixo e alto grau oncogênico. As lesões de baixo grau assemelha-se em muito com as infecções tolerantes. Nestas as células eliminam o patógeno e voltam ao estado anteriormente normal. Nas lesões de alto grau ocorre uma transcrição diferenciada, estando a expressão dos genes precoces elevada e dos genes tardios retardada, nesse caso ocorre um aumento transcricional dos genes E6 e E7 (CANIZZARO et al., 1990). Vale frisar que é muito comum a observação de lesões de baixo grau circundando o tecido oncogênico, isso pode ser visto como desenvolvimento sequencial da infecção viral. Outro fator importante é a confirmação de diferentes tipos HPVs em uma mesma lesão, inferindo-se que um deles predomine na indução à patologia da lesão (TYRING, 2000).. 2.3.3 Patologia do HPV. Dentre os vários tipos de HPVs existentes, cerca de 25% deles apresentam um tropismos pelos tecidos escamosos e glandulares do corpo humano, ocasionando uma extensa quantidade de lesões epiteliais benignas, ou mesmo, malignas, descritas na Tabela 4 (HORRY et al., 2008; CARNEIRO et al., 2009; GANGULY; PARIHAR, 2009; GRM; BERGANT; BANKS, 2009; TCHERNEV, 2009). Tabela 4 - Sintomatologia e Tipos Virais de HPV.. Cutâneotrópico. Especificidade. Manifestações Clínicas. Tipagem 2, 1, 7, 4, 26, 27, 29, 41, 57, Verrugas plantares 65, 77, 3, 10 e 28 3, 10, 26, 27, 28, 38, 41, 49, Verrugas vulgares (planas) 75 e 76 Outras lesões cutâneas (ex.: cistos epidérmicos, 6, 11, 16, 30, 33, 36, 37, 38, carcinoma de laringe 41, 48, 60, 72 e 73 2, 3, 10, 5, 8, 9, 12, 14, 15, Epidermodisplasia verruciformis 17, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 36, 37 e 38 27.

(28) Papilomatose respiratória recorrente Papilomas/Carcinomas conjuntivos Condiloma acuminado (verrugas genitais). 47, 50, 6 e 11 6, 11 e 16 6, 11, 30, 42, 43, 45, 51, 54, 55 e 70. Mucosotrópico. Lesão Intraepitelial cervical Baixo grau Alto Grau Carcinoma escamoso Adenocarcinoma. 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 42, 43, 44, 45, 51, 52 e 74 16, 18, 6, 11, 31, 34, 33, 35, 39, 42, 44, 45, 51, 52, 56, 58, e 66 16, 18, 31, 45, 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 66, 68 e 70 18, 16, 31 e 33. Fonte: Borges (2008). A relação da epidemiologia da infecção do HPV com o câncer escamoso do colo uterino apresenta diferenças conforme as mudanças geográficas. Em cerca de 21 países estudados, o HPV16 apresenta uma posição de destaque, sendo o mais frequente em 19 países. Os outros dois países apresentaram o HPV18 como sendo o mais prevalente (BOSCH et al., 1995; YAMADA et al., 1997). Os maiores índices de HPVs de alto risco oncogênico são encontrados em países africanos e latino-americanos. Na América Central e América do Sul, os oito tipos de HPV mais prevalentes são os HPVs 16, 18, 31, 45, 33, 58, 52 e 35, na devida ordem, para amostras de carcinonoma cervical invasivo e os Tipos 16, 58, 18, 31, 33, 51, 6 e 45, na ordem apresentada, para amostras de lesões intraepiteliais de alto grau (BOSCH et al., 1995; SMITH et al., 2007). Um estudo realizado por Alves (2013) mostrou que o HPV do tipo 16 é o mais frequente no Brasil, estando presente em todas as regiões, seguido do HPV 31, presente em 4 regiões (Figura 7) .. 28.

(29) Figura 7 - Epidemiologia molecular do HPV no Brasil.. Fonte: Alves (2013). 2.4 SISTEMA IMUNE NO COMBATE AO HPV. Uma das melhores formas de tentar explicar os caminhos traçados pelo HPV para infectar organismo se faz através de observações em pacientes imunodeprimidos. Em 1984, Sillman e colaboradores observaram que pacientes deprimidas imunologicamente por diferentes causas apresentaram infecção pelo HPV e, posteriormente, neoplasia genital. Anos mais tarde, Penn (1986) relatou um aumento de cem vezes no risco ao desenvolvimento de câncer de vulva e ânus em pacientes HPV-Positivos e com deficiência renal. Concordando com esses resultados, Marck; DE Vieyst; Steyarert (2003) observaram uma direta associação entre pacientes de transplante renal e a susceptibilidade à infecção pelo HPV. Um dos procedimentos mais utilizados para confirmar a relação entre a deficiência do sistema imunológico e susceptibilidade à infecção viral pelo HPV é realizada em ensaios com pacientes soropositivos. Nestes é possível verificar uma facilitação na infecção, persistência e até mesmo na coinfecção. Um grande questionamento está relacionado com carga viral de HIV, contagem de linfócitos T CD4+ e infecção por HPV. Alguns ensaios relacionam as altas prevalências de HIV e baixos níveis de CD4+ com a facilitação à persistência do HPV. Por outro lado, outros estudos estabelecem associação apenas entre o HIV e o HPV independente da contagem de CD4+. Uma das possíveis explicações para essas incoerências de resultados deve-se as diferentes características sociocomportamentais das populações estudadas 29.

(30) (MARCK; DE VIEYST; STEYARERT, 2003). Segundo estes mesmos autores, os maiores obstáculos na busca pela associação do sistema imunológico e a infecção pelo HPV deve-se: 1- O ciclo de vida do HPV está diretamente ligado à divisão celular das células epiteliais, e só a pouco tempo foi possível promover uma manutenção desse ciclo in vitro. 2- A infecção pelo HPV é restrita as células epiteliais e sem manifestações clínicas generalizadas, ou seja, a visualização da resposta imune no sangue é um desafio enorme (MARCK; DE VIEYST; STEYARERT, 2003).. 30.

(31) 2.5 FATOR DE NECROSE TUMORAL-ALFA. Também conhecida como caquetina, esta citocina próinflamatória, ou seja, estimulante do processo inflamatório, codificada pelo gene de mesmo nome, localizado no braço longo do cromossomo 6 (região 21.3), possui em sua estrutura 157 aminoácidos em forma de homotrímeros, com 26 kDa e secretada por macrófagos, monócitos, células NK e Células T. Sua síntese está diretamente relacionada com a presença de LPS, vírus, bactérias intracelulares e células tumorais e, muitas vezes, com alterações intracelulares (DUARTE et al., 2005). Agindo de forma conjugada com a IL1, IL2, IFN e IL6, esta citocina é de suma importância na compreensão do processo inflamatório mediada por células (ROITT et al., 2002).. Além disso, é estimulado pela bradicinina, imunocomplexos, inibidores da. cicloxigenase e PAF (CLARCK, 2007). As funções desempenhadas por esta citocina estão relacionadas com o aumento da citólise em diferentes estágios de neoplasia e atividade antitumoral, sendo esta função primordial no controle do desenvolvimento tumoral. Também possui ação hematopoiética, ativação de neutrófilos, monócitos, macrófagos, linfócitos T e B, pirógeno endógeno, e acentua a expressão de proteínas da fase aguda da inflamação (FORTE, 2004). As funções do TNF-α melhores caracterizadas estão ligadas a apoptose e inflamação. Pacientes que apresentam um quadro de sepse e ao mesmo tempo com altas taxas desse citocina em níveis séricos apresentam uma progressão das manifestações clínicas. Esses resultados também foram vistos em testes com animais de laboratórios, que mesmo sem apresentar um quadro de septicemia tiveram choque séptico ao serem manipulados com grandes doses desta proteína. Porém, em concentrações basais essa proteína estimula a angiogênese e induz a proliferação celular (BERNARDINO et al., 2008). A TNF-α possui uma papel primordial na atuação do sistema imune inato e adaptativo. Em condições normais esta proteína é sintetizada em níveis basais, contudo, mediante ao estímulo de outras proteínas pró-inflamatórias e diante da exposição de patógenos, essa síntese pode se tornar elevada (EGAN, 2004; POPA et al., 2007). Em células tumorais já foi observado que o início e o desenvolvimento tumoral estão associados com a inibição da expressão de TNF-α (BALKWILL, 2009; YIN et al., 2009).. 31.

(32) A TNF-α apresenta dois receptores, o TNFR1, presente em grande parte das células e está relacionado com morte de neurônios, e o TNFR2, este por sua vez, apresenta papel antagônico ao primeiro (BERNARDINO et al., 2008). Ao ocorrer uma interação entre os receptores de TNF e proteínas adaptadoras (p38 e MAPK) é dado início a uma cascata de sinalização. Os receptores dos TNFs induzem a morte celular por (KASSARDJIAN; KREYDIYYEH, 2008). Alguns estudos sugerem que o TNF-α atue como um protetor endógeno de tumores, tais como, câncer de mama, linfomas, endométrios uterino e câncer gástrico (MOORE et al., 1999; OH et al., 2000; SASAKI et al., 2000; MACHADO et al., 2003). Em células tumorais esta citocina parece desempenhar uma função inibidora ao desenvolvimento do tumor em monócitos humanos (IGANSI, 2009). No caso da infecção por HPV, esta citocina apresenta duas funções, uma direta e outra indireta. Diretamente o TNF-α promove a morte celular das células infectadas e tumorais, em outras palavras, promove um controle no crescimento tumoral (DESPHANDE et al., 2005). Em relação à função indireta, os níveis séricos da citocina são controlados por mecanismos genéticos, principalmente polimorfismos de bases únicas encontrados na região promotora do gene (DESPHANDE et al., 2005). O gene TNF-α possui vários polimorfismos em sua estrutura localizados na região promotora: -1031 (T/C), -863 (C/A), -857 (C/T), -308 (G/A), -238 (G/A), -1196 (C/T), -1125 (G/C), -572 (A/C), -316 (G/A), -163 (G/A) e -70 (G/A). Contudo, modificações na região promotora (-308) deste gene já foram amplamente associadas com diferentes tumores. Mutações na região -308 (G/A) influenciam diretamente no aumento de expressão da proteína e induzem a uma maior probabilidade de desenvolver a neoplasia cervical (IGANSI, 2009). Fernandes et al. (2008) constataram que indivíduos homozigóticos G/G (-308), ou que apresentavam a presença do alelo G, possuem uma menor taxa desta proteína no soro, já os genótipos A/G e A/A estão ligados as elevações séricas desta proteína. Foi visto ainda, que pacientes saudáveis e que não apresentavam nenhuma lesão cervical possuíam, em sua grande maioria, o genótipo G/G, conferindo uma possível proteção. As baixas produções desta proteína, mediadas pelo genótipo (G/G) estão associadas às lesões de baixo grau, enquanto que A/G ou A/A associam-se com lesões de alto grau ou câncer invasivo. Entretanto, um estudo realizado por Govan et al. (2006) com 244 amostras de câncer cervical e 228 pacientes saudáveis, todas provenientes da África do Sul, através da técnica de 32.

(33) ARMS-PCR, não encontrou associação entre o polimorfismo (G-308A) do gene TNF-α e o risco para o desenvolvimento do tumor. Em outra análise, realizada por Wang et al. (2012), esse resultado controverso foi confirmado. O estudo foi realizado com três grupos de pacientes, sendo o primeiro constituído por 285 mulheres HR-HPV positivas e câncer cervical, o segundo grupo composto por 225 pacientes HR-HPV positivas, porém sem câncer cervical , e o terceiro grupo composto por mulheres saudáveis (HPV e câncer negativos). Os autores concluíram não haver associação entre o polimorfismo (G-308A) do gene TNF-α e a infecção por HPV, nem mesmo com o desenvolvimento do câncer uterino.. 33.

(34) 2.6 INTERLEUCINA – 10. A IL-10 é uma proteína homodímerica, com gene localizado no cromossomo um, peso molecular de 17 kDa, sem presença de carboidratos, sintetizada principalmente por queratinócitos, células dendríticas, células CD8+, principalmente por Th2, além disso, linfócitos B, Th1 e mastócitos também podem se tornar fontes desta citocina, contudo, com menor intensidade (MILLER; JOHNSTONE, 2001). IL-10 é uma das principais moduladoras negativas na expressão de outras citocinas e na atividade funcional de macrófagos. Somado a isso, esta citocina inibe a expressão de outras proteínas pró-inflamatórias, agindo como uma atenuante do processo inflamatório, e das metaloproteinases da matriz extracelular (MILLER; JOHNSTONE, 2001). Entre os principais efeitos biológicos da IL-10 destacamos a inibição na síntese de varias citocinas: IFN-γ, IL-2, IL-12, GM-CSF, M-CSF, G-CSF, LIF, PAF, TFA, PGE2 e TNF-α, mediados pelo seu receptor de membrana (IL-10R) (MOORE et al., 2001). O resultado desse efeito supressor é visto na diminuição da secreção de citocinas Th1 e aumento secretor das células Th2, além da capacidade de se autorregular (YAMAOKA et al., 1999). Somados a esses efeitos, a IL-10 possui a capacidade de impedir a formação de Espécies Radicais de Oxigênio (EROs) e inibir a produção de TNFR1 e TNFR2, que podem diminuir os efeitos da TNF-α (GULLESTAD et al., 2002). Monócitos e macrófagos são os alvos principais da IL-10. Esta molécula inibe a expressão do MCH de Classe II, em contrapartida, estimula expressão dos receptores de IgG em monócitos e macrófagos humanos, dessa forma, aumenta a capacidade fagocítica (SPITLLER et al., 1995). Quanto às células dendríticas, estas apresentam a capacidade de ativar células T em repouso iniciando um processo inflamatório. O efeito inibidor da IL-10 sobre as células Th1 é realizado de forma indireta. Para isso, a IL-10 inibe a síntese de IL-12, cofator positivo para produção de células Th1 (MOCELLIN et al., 2001). A IL-10 desempenha um papel exclusivamente anti-inflamatório e modulador no processo inflamatório, principalmente em condições crônicas, mecanismo antagônico ao efeito da TNF-α (BOLGER et al., 2002; DENYS et al., 2002; KAUR et al., 2006). O principal fator na determinação dos níveis séricos da IL-10 é o perfil genético do indivíduo. Um estudo realizado por Stanckzuk et al. (2001) mostrou que 75% da expressão da 34.

(35) citocina é determinada geneticamente, sendo duas repetições dinucleotídicas de citosica e adenina e três SNPs. Somado ao perfil genético do paciente, acredita-se que a infecção por HPV-16 possa aumentar ainda mais o nível sérico da IL-10. Somado a isso, é sabido que mulheres portadoras de HPV-RH, especialmente o HPV-16, e que possuem IL-10GG (-1082) possuem uma grande chance no desenvolvimento e progressão das lesões cervicais para CC (FERNANDES et al., 2008). Dentre os três polimorfismos presentes em sua estrutura, todos na região promotora do gene, -1082 (A/G), -819 (C/T) e -592 (C/T) destacamos a região (-1082), onde podemos encontrar a variação de A para G. Esse tipo de mutação influencia diretamente no aumento dos níveis séricos da proteína e pode estar relacionada com a propensão imunogenética ao câncer do colo uterino (CONCEIÇÃO, 2010). Os polimorfismos da região promotora apresentam uma aplicabilidade na medicina clínica, haja vista que a presença/ausência de um alelo pode determinar baixos, intermediários, e altos níveis da citocina. Essa capacidade de variação em nível de expressão influencia. diretamente. na. proteção/propensão. à. infecção. pelo. HPV. e. na. proteção/susceptibilidade às lesões cervicais ou mesmo no desenvolvimento do câncer uterino (BIDWELL et al., 1999; HAUKIM et al., 2002). Stanckzuk et al. (2001) mostraram que a maior parte das mulheres portadoras de câncer cervical possuíam o alelo G em homozigose tornando-as susceptíveis à neoplasia uterina. Somado a esta informação, foi visto que a menor parte das pacientes portadoras de câncer apresenta o alelo A quando comparado ao grupo controle. Mulheres com lesões cervicais e ao mesmo tempo HPV-Positivas possuem altos índices de IL-10 quando comparadas às mulheres saudáveis e sem lesão uterina. Esta propensão pode ser explicada por uma imunossupressão local ocasionada pela inibição de antígenos, células T citotóxicas, e uma série de citocinas próinflamatórias. Desse modo, há uma facilitação na instalação do HPV e em toda cascata patológica desencadeada (GIANINI et al., 2002).. 35.

(36) 3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL. Verificar a relação entre os polimorfismos -1082 (A/G) do gene IL-10 e -308 (G/A) do gene. TNF-α. com. desenvolvimento. de. lesões. intraepiteliais. escamosas. e. adencarcinoma uterino.. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 1. Determinar as frequências genotípicas e alélicas nos dois polimorfismos nos grupos analisados; 2. Associar os polimorfismos dos genes IL-10 (rs1800896) e TNF-α (rs1800629) com a susceptibilidade ao desenvolvimento de doenças cervicais; 3. Verficar as relações das variáveis estudadas (comportamentais, reprodutivas e sexuais) juntamente com os polimorfismos IL-10 (rs1800896) e TNF-α (rs1800629) na propensão às lesões escamosas e andenocarcinoma uterino.. 36.

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