UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
AVM FACULDADE INTEGRADA
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA, GESTÃO PÚBLICA E
“JUDICIALIZAÇÃO” DA SAÚDE: UM CASO DE SAÚDE NO RIO DE JANEIRO (1990 – 2010)
Por: Tatiana Quintela de Azeredo Bastos
Orientador
Profa. Flávia Martins de Carvalho
Rio de Janeiro 2012
UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
AVM FACULDADE INTEGRADA
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA, GESTÃO PÚBLICA E
“JUDICIALIZAÇÃO” DA SAÚDE: UM CASO DE SAÚDE NO RIO DE JANEIRO (1990 – 2010)
Apresentação de monografia à AVM Faculdade Integrada como requisito parcial para obtenção do grau de especialista em gestão pública
Por: Tatiana Quintela de Azeredo Bastos
AGRADECIMENTOS
À minha família de sangue e à escolhida, muito obrigada.
DEDICATÓRIA
Dedico esse trabalho a minha Aia, que mesmo não tendo educação formal, ensinou-me as bases de uma pessoa digna.
RESUMO
O presente trabalho procura fazer uma análise dos processos para a obtenção de medicamentos no Sistema Público de Saúde entre os anos de 1990 a 2010, a dialética argumentativa das partes processuais. Para ampliar a análise da judicialização da saúde no Rio de Janeiro, abordaremos também a gestão pública no Brasil e o recente estudo sobre política pública e percepção social da saúde realizado pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada – IPEA.
METODOLOGIA
A metodologia empregada será a descritiva-analítica e terá como unidade de pesquisa no website http://www.tjrj.jus.br/, secção “jurisprudência”, os acórdãos do tribunal do Rio de Janeiro (1990 – 2010) pesquisa preliminar a respeito da prestação de assistência à saúde; o banco de dados do SUS para a região do Rio de Janeiro e o estudo do IPEA de 2011.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO pg.07
1. APROFUNDAMENTOS ACERCA DA SAÚDE E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE BRASILEIRO.
1.1. SAÚDE E PRINCÍPIOS pg.09 1.2. O SUS pg. 13 2. GESTÃO PÚBLICA E INDICADORES SOCIAIS.
2.1. DA GESTÃO PÚBLICA pg. 16 SISTEMA DE INDICADORES DE PERCEPÇÃO SOCIAL – SIPS pg. 23
3. APROFUNDAMENTOS ACERCA DA JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE E UM ESTUDO DO CASO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO NOS TRIBUNAIS.
3.1. JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE: UMA REVISÃO TEÓRICA pg. 26
3.2. ESTUDO DE CASO: ACÓRDÃOS, DECISÕES MONOCRÁTICAS, METODOLOGIA E RESULTADOS. pg. 32
CONCLUSÃO pg. 39 REFERÊNCIAS pg. 42
INTRODUÇÃO
A questão da saúde no Brasil é tema recorrente na mídia, no senso comum e nos tribunais. O pano de fundo do atendimento à população na área de saúde, como política pública, consolida-se pela constituição. Desta forma, as duas últimas décadas foram determinantes para a configuração e questões relacionadas ao sistema público e privado de saúde.
O presente trabalho se propõe a desenvolver uma análise sobre a assistência farmacêutica, a gestão pública da saúde no estado do Rio de Janeiro, a implantação da lei 8.080 / 1990 – lei de criação do Sistema Único de Saúde – SUS e a “judicialização”
da saúde pública.
O desafio a ser cumprido ao longo desta monografia será dividido em três vertentes principais: aprofundamentos acerca da saúde e do Sistema , onde abordaremos os princípios constitucionais envolventes quanto à temática da saúde e a criação do Sistema Único de Saúde; no segundo capítulo trataremos da Gestão Pública de forma contextualizada e ferramentas de gerenciamento da saúde, além de apresentar e analisar o estudo recente do realizado pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada – IPEA;
finalizando no terceiro capítulo com um estudo bibliográfico acerca do conceito de judicialização e uma análise dos acórdãos do Tribunal do Rio de Janeiro a respeito do instituto de assistência farmacêutica, após a criação da lei do SUS até os dias atuais.
Ao longo desta monografia abordaremos o espaço de conexão e diálogo entre o sistema de saúde da cidade do Rio de Janeiro, as decisões dos tribunais sobre essa temática e o recente estudo do IPEA sobre a percepção social da saúde. Entende-se por distintos o sistema de saúde e o sistema judiciário; são, porém, sistemas que têm, em muitos momentos, que compreender seus códigos, traçar paralelos e desenvolver soluções à expectativa social.
A realidade da saúde pública no Brasil pondera princípios constitucionais como o direito à vida e à dignidade da pessoa humana em oposição a impossibilidade concreta no sistema de saúde. O resultado desta dicotomia bate, muitas vezes, à porta do Judiciário nacional.
A Constituição Federal de 1988 prescreve que a saúde é direito de todos e um dever do Estado, bem como há competência comum à União, Estados, Distrito Federal e Municípios para cuidar da saúde e assistência pública. Está garantido, portanto, o sistema público de saúde.
A humanidade, de uma forma geral, responde de maneira categórica à proposição antagônica entre a luta pela vida e a desistência para a morte dentro de um sistema de saúde. A resposta unânime é lutar até o fim pela vida do indivíduo, bem maior que deve ser garantido pelo Estado democrático de direito. Por esta premissa, muitas decisões judiciais têm sido prolatadas nos mais diversos tribunais brasileiros, sem uma análise mais profunda a respeito da complexidade do tema1.
A questão que se propõe tratar é o estudo das medidas judiciais garantidoras da assistência farmacêutica, que tratamos como “judicialização” da saúde, dentro de um universo de gestão pública da saúde no Rio de Janeiro. Cabe ao Poder Judiciário, quando provocado, o papel de garantidor do direito fundamental do acesso à saúde do cidadão, quando violado ou ameaçado de violação. Qual o papel que o Tribunal do Rio de Janeiro está desempenhando no atendimento à saúde da população do Rio de Janeiro?
1 Nesse sentido ver ROMERO, Luiz Carlos P. A judicialização das políticas públicas de assistência farmacêutica. O caso do Distrito Federal. Brasília, Senado Federal, n. 41, mai., 2008. Textos para discussão. Disponível em: <http://www.senado.gov.br/conleg/textos_discussao.htm>. Acesso em: 14 março 2011.
1. APROFUNDAMENTOS ACERCA DA SAÚDE E DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE BRASILEIRO
1.1. SAÚDE E PRINCÍPIOS
No Brasil, a saúde é um direito social de acesso igualitário, gestão descentralizada e participação social, todos garantidos pela Constituição cidadã de 1988. A idéia de acesso universal à saúde foi construída em meio a interesses divergentes quanto ao futuro da saúde no país2.
São princípios da ordem social, conforme classificação do excelentíssimo Sr.
Ministro do Supremo, Gilmar Mendes3, o princípio da solidariedade, o princípio da reserva do financeiramente possível e o princípio do acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde. Segundo sua análise, ao agrupar uma gama de matérias temáticas nos capítulos sob o título VIII – Da ordem Social, o constituinte optou pela inserção de matérias que não são indiscutivelmente constitucionais. Em resumo, no que se refere à ordem material, a miscelânea reunida sob o referido título não estariam a priori constitucionalmente presentes, mas que fora elencada nesse rol com a finalidade de lhe dar melhor tratamento normativo. Vale destacar, que a referida doutrina defende que não existe nenhuma matéria que seja essencialmente constitucional, mas que esta separação de conteúdo exerce uma função organizadora para a doutrina.
No que concerne ao âmbito dos direitos fundamentais, o professor Maurício Caldas Lopes em seu trabalho sobre a judicialização da saúde defende que:
“Parece-nos que os que excluem do âmbito dos direitos fundamentais os direitos sociais certamente não os consideram a partir de uma perspectiva de seu real significado ou escopo, qual o de garantir a todos, em especial e efetivamente àqueles indivíduos desprovidos de meios, um mínimo existencial sem o qual não é possível imaginar-se sequer – quanto mais exercer – o tão decantado direito de índole liberal da liberdade, e liberdade de extensão e intensidade” 4.
2 Nesse sentido ver SOUZA, Renilson Rehem de. “O SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE BRASILEIRO”. Ministério da Saúde – Brasil In: Seminário Internacional Tendências e Desafios dos Sistemas de Saúde nas Américas. São Paulo, Brasil 11 a 14 de agosto de 2002, paper.
3 MENDES, Gilmar Ferreira; COELHO, Inocêncio Mártires; BRANCO, Paulo Gustavo Gonet.
“Curso de direito constitucional”. 2. ed. revisada e atualizada. São Paulo: Saraiva, 2008, pág. 1367 e 1368.
4 LOPES, Maurício Caldas. “Judicialização da saúde”. Rio de Janeiro: Ed. Lúmen Júris, 2010, pág. 38.
O direito à saúde também se espelha em outros direitos constitucionais de forma direta e indireta, tais como em numerus apertus: princípio da dignidade da pessoa humana; direito à vida; direito à igualdade, entre outros. Apesar de não serem princípios de aplicação absoluta servem de parâmetro para a análise do caso concreto.
Em estudo a respeito da tutela jurisdicional dos direitos sociais, Daniel Wei Liang Wang5 demonstra que os direitos sociais são tutelados de forma distinta e não como um valor absoluto em si, uma vez que suas efetivações inevitavelmente necessitam de recursos públicos e estes, como regra, são limitados. Analisando o direito à saúde e à educação em relação às decisões dos ministros, Daniel Wang observa que nenhuma decisão do Supremo Tribunal Federal admitiu a limitação de recursos como argumento para o indeferimento do pleito para o fornecimento de medicamentos. O mesmo não ocorreu com o direito à saúde, uma vez que a implementação de políticas públicas no que se refere à educação está permeada pela disponibilidade de recursos e sua concretização deve ser feita de forma gradual.
Ana Paula Barcelos, em seu estudo a respeito da eficácia jurídica dos princípios constitucionais e, conseqüentemente, a possibilidade de exigência de prestação pelo Estado, afirma que se não há recursos no orçamento para contemplar as condições elementares da dignidade humana “é porque os recursos públicos existentes foram alocados em desacordo com a prioridade estabelecida pela constituição”6.
Dessa forma, há uma mudança de perspectiva uma vez que a não efetivação do princípio da dignidade humana não estaria respaldado pela reserva do possível, mas sim que o fato de não garantir o mínimo existencial seria por si só uma ação inconstitucional. Toda a política pública tem como limitador os princípios constitucionais, sendo o princípio da dignidade humana seu maior conformador. Ou pelas palavras do professor Ingo Wolfgang Sarlet o princípio da dignidade da pessoa humana seria “(...) autêntico valor fonte que anima e justifica a própria existência do ordenamento jurídico”7.
5 WONG, Daniel Wei Liang. “Escassez de recursos, custo dos direitos e reserva do possível na jurisprudência do STF”. Revista Direito GV. São Paulo 4 (2). pág. 539 – 568, 2008.
6 BARCELLOS, Ana Paula de. “A eficácia jurídica dos princípios constitucionais. O princípio da dignidade da pessoa humana”. 3ª Ed. Rio de Janeiro: Ed. Renovar, 2011, pág. 272.
7 SARLET, Ingo Wolfgang. “Dignidade da Pessoa Humana e Direitos Fundamentais”. 6ª Ed.
Livraria do advogado, Porto Alegre, 2008, pág. 74 apud LOPES, Maurício Caldas, pág. 47.
Extraindo os ensinamentos do constitucionalista português José Joaquim Gomes Canotilho, se não fosse possível os direitos sociais constitucionalmente previstos ainda que como garantia do princípio do mínimo o próprio Estado estaria em questão. Os direitos sociais não podem e não devem ficar dependentes da sazonalidade de políticas públicas, sob o risco de falta de efetividade de direitos constitucionalmente garantidos.8. As diretrizes estabelecidas pela constituição para o sistema de saúde brasileiro se configuram nas estruturas pública e privada, sendo a primeira regida pela lei do SUS de maneira hierarquizada entre os entes e a última pelo mercado sob vigilância governamental. A implantação do projeto de saúde no país tem como conseqüências o crescimento dos planos e seguros de saúde, assim como a descentralização e atendimento igualitário na rede do SUS. O sistema privado de saúde exerce um papel complementar ao público, apesar de em muitos momentos conflitar com este.
Infelizmente, não são poucos os exemplos de práticas que postergam ou impedem ações públicas na área de saúde para atender a interesses privados.
Recentemente, a resolução normativa 259 de 20 de junho de 2011 passou a obrigar os planos de saúde a terem o agendamento para consulta médica no prazo máximo de 7 (sete) dias em determinadas especialidades e até 14 (quatorze) dias nas demais. A Agência Nacional de Saúde, ANS, é a responsável pela fiscalização do cumprimento da norma e pelo estabelecimento de sanções por seu descumprimento. A obrigatoriedade não vincula a um profissional específico, mas sim a especialidade e a localização. A intervenção do Estado nos planos de saúde visa tanto à melhoria na prestação de serviço como também sinaliza que os prazos de marcação de consulta estavam dilatados, talvez até se aproximando ao atendimento ambulatorial público.
Apesar de publicada em junho de 2011, a resolução passa a viger em dezembro de 2011.
O desenvolvimento histórico da saúde no Brasil acompanha a idéia de progresso nacional e do controle do trabalhador. A ciência médica se estabelece como o padrão moderno de saúde em detrimento das crenças populares. Há de se destacar que as faculdades de medicina praticamente inexistiam no início do século XIX, sendo o curandeiro e o padre as peças chaves para a saúde. Gabriela Sampaio destaca que no
8 CANOTILHO, José Joaquim Gomes. “Direito Constitucional e Teoria da Constituição”. 11ª Ed.
período imperial “acreditava-se que a solução técnica dos problemas de saúde pública seria, indiretamente, o caminho para conduzir a cidade ao ‘progresso’ e à ‘civilização9”.
A constituição da medicina acadêmica ocorre em meio heterogêneo e conflituoso, entretanto exerce papel fundamental nas reformas sociais implantadas.
Segundo Ramiro Nóbrega Sant’Ana, as décadas de 60 e 70 do século XX foram marcadas pela privatização da assistência médica promovida pelo Estado10. No que se refere à saúde no Brasil, o Ministério da Saúde até meados da década de 70 limitava-se a ações de promoção à saúde e à prevenção de doenças, através de campanhas de vacinação e controle de endemias, sem ter como sua atribuição a assistência médica.
Entidades como a Fundação de Serviços Especiais de Saúde Pública (FSESP), o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), posterior Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), prestavam assistência médico- hospitalar à população, sob a rubrica do orçamento do Ministério do Trabalho e Previdência Social.
A base do atendimento público de saúde não tinha caráter universal e favorecia, quase que exclusivamente, os trabalhadores da economia formal e seus dependentes. O investimento no sistema público de saúde ocorria de maneira proporcional ao número de pacientes e contribuintes, ou seja, grandes centros urbanos, arrecadadores na economia formal seriam os destinatários do sistema público de saúde11. Os recursos arrecadados custeavam as unidades do próprio INAMPS e, principalmente, a compra de serviços da iniciativa privada.
Havia uma camada de excluídos, que precariamente eram atendidos pelas Santas casas ou entidades congêneres. Os desempregados, os debilitados, os deficientes, os trabalhadores sem carteira assinada, quando não dependentes de assalariados, ficavam à margem da assistência médica.
Coimbra: Ed. Almedina, 2011.
9 SAMPAIO, Gabriela dos Reis. Nas trincheiras da cura: as diferentes medicinas no Rio de Janeiro imperial. Campinas, SP: Editora Unicamp, CECULT, IFCH, 2001, p. 41.
10 SANT’ANA, Ramiro Nóbrega. A saúde aos cuidados do judiciário: a judicialização das políticas de assistência farmacêutica no Distrito Federal a partir da jurisprudência do TJDFT”. Brasília, Dissertação de mestrado. Universidade de Brasília - UnB, Faculdade de Direito, 2009.
11 SOUZA, Renilson Rehem de. “O SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE BRASILEIRO”.
Ministério da Saúde – Brasil In: Seminário Internacional Tendências e Desafios dos Sistemas de Saúde nas Américas. São Paulo, Brasil 11 a 14 de agosto de 2002, paper
Dentro dessa lógica de prestação de serviço médico-hospitalar estabelecida pelo Ministério do Trabalho e Previdência social, as prioridades para essa assistência tinham o intuito de diminuir a mortalidade e garantir a capacidade laboral da população12. Nesse período, o caráter preventivo da assistência médica não estava efetivamente implantado no sistema de saúde.
O movimento sanitarista, no final da década de 70 e início da década de 80, deu novo rumo à história da saúde pública no país, alterando, principalmente, o incentivo ao uso massivo do sistema privado de saúde. Ramiro de Sant’Ana pondera que a VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), ocorrida em março de 1986 em Brasília, foi determinante para a sedimentação dos alicerces do SUS na constituição cidadã13.
Ao longo da década de 80, o sistema público de saúde passou por inúmeras mudanças que acarretaram uma crescente universalização de serviços, incorporando inicialmente os trabalhadores rurais e culminando com a introdução do SUS na constituição cidadã, posteriormente normatizado pela Lei orgânica de Saúde14.
1.2. O SUS:
O Sistema Único de Saúde é uma política pública de Estado, que deve garantir o direito fundamental à saúde constitucionalmente estabelecido. O Estado passa a ter o dever de garantir a saúde, através da formulação e execução de políticas econômicas e sociais, além de assegurar o acesso universal e igualitário às ações e aos serviços públicos de promoção, prevenção e recuperação da saúde. Vale destacar que o SUS é definido como um sistema único por seguir princípios organizativos iguais em todo o território nacional.
O artigo 198 da Constituição da República Federativa do Brasil15 estabelece que:
12 GONÇALVES, Ernesto Lima-et alli. “Medicina preventiva e assistência médica na previdência social”. Rev. Saúde Pública v.7 n.2 São Paulo jun. 1973.
13 SOUZA, Renilson Rehem de. (2002). Op. cit
14 BRASIL. Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm >. Acesso em 30 de abril de 2011.
15 . _______. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília: Senado Federal.
Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constitui%C3%A7ao.htm>. Acesso em 30 de abril de 2011.
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III - participação da comunidade.
§ 1º. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art.
195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.
(grifo nosso)
O Brasil é um país federativo, dividido entre União, Estados, Municípios e Distrito Federal. Os entes federativos possuem atribuições próprias, inclusive de governabilidade, sujeitando-se à Carta Magna e às competências exclusivas. O estabelecimento de um sistema único de saúde regionalizado e hierarquizado requer uma consonância de ações em um país heterogêneo como o Brasil, o que acarreta conflitos e dificuldades de realização.
As diretrizes estabelecidas pelo artigo 198 da Constituição foram desenvolvidas pela lei de criação do SUS e estabeleceu os princípios organizadores da administração pública na Saúde16.
O exercício do controle social do SUS foi regulado pela lei 8.142 de 1990 com incentivo expresso à participação da comunidade em sua gestão. O decreto nº 5.839 de 2006, que revoga o decreto 99.438 de 1990, dispõe sobre a organização e atribuições do Conselho Nacional de Saúde (CNS), órgão de instância federal, que além de suas atribuições específicas, possui como encargo a proposição de parâmetros e padrões assistenciais, a elaboração de cronograma para a transferência de recursos financeiros da
16 Art. 7º As ações e serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios:
IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo:
a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios;
b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde;
XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população;
XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos.
(SELEÇÃO NOSSOS)
União e o acompanhamento do desenvolvimento e incorporação científica e tecnológica na área de saúde. No que se refere à transferência financeira de recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS), cabe ao CNS a fiscalização do repasse de verbas. Assim como tem a mesma atribuição os demais conselhos nas esferas estaduais, municipais e do distrito federal. Vale ressaltar que o decreto nº 5.839 também define a divisão paritária do CNS e esta serve de base aos conselhos estaduais, municipais e do distrito federal, com maior peso porcentual aos representantes de entidades e movimentos sociais de usuários do SUS.
A Emenda Constitucional nº 29 de 2000 alterou os artigos referentes ao SUS na constituição e estabeleceu no art. 77 dos atos transitórios constitucionais a previsão de recursos mínimos de investimentos da União, Estados, Municípios e Distrito Federal nas ações e serviços públicos de saúde. Apesar dessa previsão constitucional, o mínimo ideal de comprometimento orçamentário nem sempre é cumprido pelos entes federados ou o gasto é realizado de forma quantitativa e não qualitativa para o serviço.
O SUS possui previsão de controle orçamentário, divisão de função entre os entes federados, exercício de controle social regulado, ainda assim é muito mais comum a crítica ao sistema do que seu enaltecimento. Para uma melhor compreensão deste fato, faz-se necessário um aprofundamento do conceito de gestão pública e da percepção social da saúde.
2. GESTÃO PÚBLICA E INDICADORES SOCIAIS.
2.1. DA GESTÃO PÚBLICA
A administração pública brasileira é regida pelos princípios constitucionais da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência. Infraconstitucional, a lei 9784 / 199917 acrescenta outros princípios norteadores da administração pública em seu art. 2º com a seguinte determinação: “A administração pública obedecerá, dentre outros, aos princípios da legalidade, finalidade, motivação, razoabilidade, proporcionalidade, moralidade, ampla defesa, contraditório, segurança jurídica, interesse público e eficiência”.
As mudanças ocorridas no Estado nas duas últimas décadas18 forçaram uma gestão pública mais eficiente. Seja pela maior qualificação da mão-de-obra oriunda dos concursos públicos ou pela implantação de sistemas de gestão mais eficazes, a máquina pública tem se reformado gradativamente tendo a eficiência e a eficácia como emblemas dessa gestão pública moderna.
A Emenda Constitucional nº 19 de 1998 acrescentou o princípio da eficiência no rol dos princípios da administração pública. Ainda assim, este princípio constitucional tão necessário não repercute em toda a administração pública direta e indireta. O preço social da má administração faz com que se coloque como alternativa à gestão deficitária, a administração privada sob os aspectos mercadológicos. Ter a iniciativa privada como parâmetro de gestão administrativa tem proporcionado à gestão pública melhoras qualitativas, apesar de haver grande resistência interna no que se refere a mudanças.
De certo que a Emenda n.º 19/1998 foi o mais importante instrumento legitimador da reforma da administração pública no Brasil, sendo, por esse motivo, conhecida como Emenda da “Reforma Administrativa”. As modificações nas relações Estado-agentes públicos e Estado-entidades privadas e Estado-entidades empresariais têm sido
17 _______. Lei 9784 de 29 de janeiro de 1999. Regula o processo administrativo no âmbito da
Administração Pública Federal. Disponível em: <
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9784.htm >. Acesso em 01 de maio de 2011.
18 Não cabe ao presente trabalho uma discussão pormenorizada a respeito da evolução das três grandes classificações da administração pública, quais sejam: administração patrimonialista;
administração burocrática e administração gerencial. Para melhor compreensão dessa classificação, ver,
gradualmente implementadas desde então, por meio da edição de leis e atos infra-legais regulamentadores das diretrizes inseridas na Constituição pela Emenda.
Ao fazer uma análise das características do povo brasileiro, o emérito historiador Sérgio Buarque de Holanda conclui a respeito do uso da administração pública pelo nacional: “Não era fácil aos detentores das posições públicas de responsabilidade, formados por tal ambiente (o autor refere-se ao ambiente da família patriarcal), compreenderem a distinção fundamental entre domínios do privado e do público19”. O senso comum considerou por muito tempo a “coisa pública” como sinônimo de “coisa de ninguém”. O uso da máquina estatal em dissonância com os princípios constitucionais da administração pública ainda é bastante freqüente nos meios de comunicação.
Como dito, a aplicação de conceitos modernos de gestão pública encontra ainda forte resistência dentro da sociedade brasileira. O Sistema Único de Saúde forjado na constituição cidadã e regulado pela lei 8.080 / 90 faz parte da coexistência de diferentes concepções de Estado e formas de gestão. A forma de gestão hierarquizada e integrante de um sistema único possibilita tanto a formação de um banco de dados unificado, com possibilidade de planejamento a médio e longo prazo, como também o abuso no uso de verbas públicas.
A participação da comunidade como diretriz do Sistema Único de Saúde prevista na constituição federal faz parte da lógica administrativa do sistema, uma vez que o controle social é um dos fundamentos da gestão pública eficiente. Evidentemente, a participação popular ocorre de forma consultiva e de fiscalização, organizando-se através das Conferências e Conselhos de Saúde.
Além da fiscalização da comunidade, cabe à União estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e a coordenação da avaliação técnica e financeira do SUS. O decreto 5.841 de 2006 integrou o Departamento Nacional de Auditoria do SUS – DENASUS à estrutura da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. O DENASUS
entre outros: Weber, Barzelay (1992), Osborne e Gaebler (1992), Fairbrother (1994), Ranson e Stewart (1994), Nunberg (1995), Gore (1995), Abrucio (1996), Ferlie et alli (1996).
19 HOLLANDA, Sérgio Buarque. Raízes do Brasil. 14ª Ed. Rio de Janeiro: Ed. J. Olympio, 1981, p. 105.
exerce a atividade de auditoria e fiscalização especializada no âmbito federal e tem sua competência regulada pelo art. 35 do decreto 7336 de 201020, a saber:
Art. 35. Ao Departamento Nacional de Auditoria do SUS compete:
I - auditar e fiscalizar a regularidade da aplicação dos recursos transferidos pelo Fundo Nacional de Saúde, bem como os procedimentos técnico-científicos, contábeis, financeiros e patrimoniais praticados por pessoas físicas e jurídicas, no âmbito do SUS;
II - verificar a adequação, a qualidade e a efetividade dos procedimentos e serviços de saúde disponibilizados à população;
III - estabelecer diretrizes, normas e procedimentos para a sistematização e a padronização das ações de auditoria, inclusive informatizadas, no âmbito do SUS;
IV - promover o desenvolvimento, a interação e a integração das ações e procedimentos de auditoria entre as três esferas de gestão do SUS;
V - promover, em sua área de atuação, cooperação técnica com órgãos e entidades federais, estaduais e municipais, com vistas à integração das ações dos órgãos que compõem o Sistema Nacional de Auditoria - SNA com órgãos integrantes dos sistemas de controle interno e externo;
VI - emitir parecer conclusivo e relatórios gerenciais para:
a) instruir processos de ressarcimento ao Fundo Nacional de Saúde de valores apurados em seus relatórios de auditoria;
b) informar a autoridade superior sobre os resultados obtidos por meio das atividades de auditoria desenvolvidas pelas unidades integrantes do componente federal do SNA;
VII - orientar, coordenar e supervisionar, técnica e administrativamente, a execução das atividades de auditoria realizadas pelas unidades integrantes do componente federal do SNA;
VIII - apoiar as ações de monitoramento e avaliação da gestão do SUS; e
IX - viabilizar e coordenar a realização de estudos e pesquisas visando à produção do conhecimento no campo da auditoria no SUS.
Além da fiscalização federal, os Estados, os Municípios e Distrito Federal possuem controle sobre o SUS. Segundo o website oficial da Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil- SESDEC, o Rio de Janeiro possui, desde 2007, um programa de Excelência em Gestão. Este, com base nos princípios e pressupostos da administração pública. A disponibilização dos valores gastos com a saúde no Estado está dividida por
20 _______. Decreto 7336 de 19 de outubro de 2010. Aprova a Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comissão e das Funções Gratificadas do Ministério da Saúde, e dá outras providências. Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007- 2010/2010/Decreto/D7336.htm >. Acesso em 03 de maio de 2011.
região/municípios e grandes classificações, como “REFS. INTERM. SAI (referencias de internamento sistema de informações ambulatoriais)”, “sistema hospitalar”, “ortopedia”, entre outros. Falta, porém, o demonstrativo específico por unidade de atendimento e procedimentos, impossibilitando, portanto, uma análise qualitativa dos dados.
A informatização dos processos e o desenvolvimento de ferramenta eletrônica como o Sistema de Apoio à Construção do Relatório de Gestão – SARGSUS possibilita um controle mais efetivo do Sistema Único de Saúde e uma maior participação da comunidade. O Relatório de Gestão SGEP/MS exercício 201021 informa que mais de 50% dos municípios do Estado do Rio de Janeiro estão cadastrados no sistema, o que representará um ganho à gestão e a transparência da saúde no Estado.
O relatório também demonstra que a situação atual do Estado do Rio de Janeiro, apesar de não estar entre as piores posições, não espelha excelência na gestão da saúde.
Tendo como parâmetro a aprovação dos relatórios de gestão pelos Conselhos Municipais de Saúde entre 2007 e 2009, o estado do Rio de Janeiro ficou abaixo da média da região Sudeste, com exceção do ano de 200722. A ausência de informações ou a não apresentação de relatórios de gestão inviabilizam e/ou dificultam o monitoramento e a avaliação de desempenho no processo de gestão do SUS. Ressalta-se que o repasse federal está muitas vezes condicionado a dados que são alimentados pelos estados e municípios. O não preenchimento destes dados, além de interferir na gestão do sistema, representa o bloqueio do repasse federal e, conseqüentemente, a penalização do cidadão usuário do sistema de saúde.
A assistência pública à saúde na cidade do Rio de Janeiro possui uma rede composta pelos três entes federativos. O atendimento à saúde prestado direta ou indiretamente pelo Estado é formado por Unidades de Pronto Atendimento (UPA), Hospitais Estaduais, Institutos Estaduais, Central de Marcação de Exames de Imagem –
21 Relatório de gestão SGEP/MS exercício 2010. Relatório de Gestão do exercício de 2010 apresentado aos órgãos de controle interno e externo como prestação de contas anual a que esta Unidade está obrigada nos termos do art. 70 da Constituição Federal, elaborado de acordo com as disposições da IN TCU nº 63/2010, da DN TCU nº 107/2010, da Portaria TCU nº 277/2010 e das orientações do órgão de controle interno, da Portaria CGU 2546/2010. Disponível em <
http://sna.saude.gov.br/download/Relatorio%20de%20Gestao%20DENASUS%202010.pdf >. Acesso em 03 de maio de 2011.
22 Relatório de gestão SGEP/MS exercício 2010. Op. cit. Pág. 114 – 115.
Rio Imagem23, Centros Especializados24, Urgências e Emergências GSE – SAMU25 e Assistência Farmacêutica26.
O atendimento à saúde prestado pelo município do Rio de Janeiro é composto por 229 (duzentas e vinte e nove) unidades de atendimento, divididos principalmente em:
Postos de Saúde, Centros de Atenção Psicossocial (CAPSI)27, Centros de Reabilitação, Pronto Atendimento, Clínicas da Família, Centos Municipais de Saúde, Hospitais de Urgência e Emergência. Para melhor entender a complexidade do sistema, agregamos a monografia a tabela 01 com o detalhamento da rede de saúde da capital do Rio de Janeiro, considerando toda a estrutura em pessoal com fonte do CNES – DATASUS / MS e competência de dados de julho/2010.
Especificamente no que se refere à política de assistência farmacêutica, a política nacional de medicamentos, disposta na portaria do Ministério da Saúde nº 3.916 / 1998, ressalta a importância do SUS para a qualidade de vida da população, a convivência de doenças características de países desenvolvidos e em desenvolvimento, além do envelhecimento populacional e aumento de medicamentos de uso contínuo. Como justificativa para a adoção de uma política nacional de medicamentos está a desarticulação da assistência farmacêutica no país, com ausência de prioridade na prescrição de medicamentos constantes da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) e a deficiência no abastecimento de medicamentos nos ambulatórios. Reconhece-se, portanto, que os ambulatórios, muitas vezes, não possuíam medicamentos para oferecer à população e que os médicos não receitavam os remédios
23 A marcação somente pode ser agendada para exames de Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM) de natureza ambulatorial.
24 Centro de atendimento a dependentes químicos e familiares.
25 Atendimento Pré-Hospitalar (APH) móvel de urgência e emergência em domicílio e via pública.
26 O Estado do Rio de Janeiro possui o programa de governo denominado “Farmácia
Popular” criado em 2003 com o nome “Farmácia Popular Vital Brazil”, que é voltado à disponibilização de medicamentos a um menor custo para idosos acima de 60 anos e pessoas com necessidades especiais. A retirada do medicamento pode ser efetuada por representante do idoso ou pessoa com necessidades especiais, desde que munido de documentação comprobatória.
27 “Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são unidades de atendimento intensivo e diário aos portadores de sofrimento psíquico grave, constituindo uma alternativa ao modelo centrado no hospital psiquiátrico, caracterizado por internações de longa permanência e regime asilar” apud
contidos na relação do Ministério da Saúde. Como diretriz para essa política, a portaria enfatiza a importância do uso do RENAME em decorrência da padronização de medicamentos do sistema e o comprometimento do ministério em sua atualização constante.
Atualmente, a assistência farmacêutica estabelecida pelo Ministério da Saúde é subdividida em três principais componentes: básico28, especializado29 e estratégico30. Por ser prioritariamente uma gestão descentralizada, os municípios, os Estados e o Distrito Federal possuem a maior parcela no que se refere à responsabilidade pelo armazenamento e distribuição dos medicamentos. Os componentes básicos, quando não em estado de calamidade, são de responsabilidade quase que integral dos municípios. Já no tocante aos componentes especializados, estes são divididos em três grupos distintos, com financiamento de cada grupo por cada um dos entes federados. Apesar de possuir um maior controle do poder público através dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde – PCDT, os componentes especializados também podem ser receitados e adquiridos por pacientes oriundos da rede privada de saúde, desde que o médico solicitante seja integrante de um consultório ou clínica particular e este possua inscrição no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES.
A constante renovação do mercado farmacológico é uma característica desse mercado altamente competitivo. A atualização do profissional de saúde quanto aos novos medicamentos e tratamentos alternativos é um desafio a ser enfrentado também pela rede pública. A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME busca
http://www.webartigos.com/articles/3373/1/Centro-De-Atencao-Psicossocial--- Caps/pagina1.html#ixzz1LinQGBJ2
28 Por definição da portaria nº 3.916 / 1998, são básicos os produtos que devem estar continuamente disponíveis aos segmentos da sociedade que deles necessitem, considerados indispensáveis para atender a maioria dos problemas de saúde da população.
29 Regulado pela portaria do Ministério da Saúde nº 2981 de 26 de novembro de 2009, posteriormente alterada pela portaria nº 3.439 de 11 de novembro de 2010. O componente especializado busca garantir a integralidade de tratamento em nível ambulatorial de uso contínuo e/ou esporádico e/ou alto custo não contempladas no componente básico. Requer avaliação sobre o tratamento de doenças elencadas, com base nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) aprovados pelo Ministério da Saúde.
30 O Ministério da Saúde estabelece como sendo estratégico um rol de medicamentos utilizados para o tratamento de doenças de características endêmicas e impacto socioeconômico, como por exemplo:
AIDS, tuberculose, combate ao tabagismo, entre outras determinadas. Regula-se pela Portaria GM nº 204, de 29 de janeiro de 2007, portaria nº. 1.172/GM de 15 de junho de 2004 e portaria nº 3.237 de 24 de dezembro de 2007.
a redução do custo de toda a etapa de produção até a dispensação, uma vez que a limitação a um determinado grupo de medicamentos ou princípios farmacologicamente ativos possibilita uma previsão de custo e um tabelamento dos produtos.
Desde 2005, a atualização desta relação é feita por uma Comissão Técnica e Multidisciplinar de Atualização da Rename (COMARE), cujos integrantes não podem ter interesse direto nos assuntos a serem votados nas reuniões e também ficam restritos a tipos de financiadores. Em 2008, a relação estava na 6ª edição e encontra-se hoje na reformulação para a 8ª publicação. Destaca-se, portanto, que as alterações do Rename não ocorrem com a freqüência das inovações da indústria farmacêutica e que a não inclusão de determinados medicamentos e derivados também pode atender a interesses diferentes do que rege a administração pública. Outro ponto importante nessa questão é a capacidade de fornecimento de determinado medicamento ou derivado, uma vez que a relação de medicamentos utilizados pelos Estados e Municípios tem por base o Rename federal.
Além das políticas farmacológicas já abordadas, o governo federal instituiu o decreto nº 5.090 / 2004 que trata do programa “Farmácia Popular do Brasil” (PFPB) e visa a implantação de ações que promovam a universalização do acesso da população aos medicamentos, sem prejuízo do abastecimento da rede pública nacional do Sistema Único de Saúde. A portaria nº 184 de 3 de fevereiro de 2011 estabelece, a partir dos agravos de maior incidência nacional, um rol de medicamentos que serão gratuitos aos usuários e uma relação de outros medicamentos subsidiados. Além de farmácias
“próprias”, o governo federal estabeleceu parcerias com farmácias e drogarias já existentes para ampliar a rede de atenção do programa.
O manual de orientação às farmácias e drogarias credenciadas nesse programa de governo determina que o atendente do estabelecimento deverá averiguar a titularidade da receita com o Cadastro de Pessoa Física - CPF do paciente, não devendo efetuar a venda do medicamento enquanto o paciente não obtiver o referido documento. Essa exigência também ocorre para o caso de menor, sendo aceito, porém, o CPF dos responsáveis até que o menor possua um próprio.
O controle da dispensação dos medicamentos é feito através da apresentação do CPF em conjunto à receita médica, impedindo desta forma que estrangeiros31 possam aproveitar a compra de medicamentos por este programa, uma vez que este é um banco de dados gerenciado pela Secretaria da Receita Federal do Brasil e não é obrigatório para a permanência no país.
Outra norma de dispensação é determina pela periodicidade de compra, não podendo o mesmo CPF adquirir um número superior ao determinado por período. Caso o paciente necessite de quantidade superior ao determinado pela norma, o usuário deverá encaminhar relatório médico justificando sua necessidade para o Ministério da Saúde em Brasília.
Nota-se, portanto, um excessivo controle no uso desse programa de governo e um estímulo indireto ao acompanhamento médico, uma vez que o prazo mínimo de validade da receita é de 120 dias. Ademais, todos os dados são processados pelo Sistema Autorizador de Vendas do Programa Farmácia Popular, servindo como mais um meio de controle e monitoramento do programa.
Ademais, é notório que o sistema de prevenção a doenças é um dos meios mais eficazes e baratos de se manter uma população economicamente ativa. Diversas doenças que atingem indivíduos em idade produtiva ou reduzem sua capacidade laboral, poderiam e deveriam ser evitadas. Quanto maior for o investimento na prevenção de doenças, equacionando nesse cálculo, por exemplo, saneamento básico e qualidade de vida para a terceira idade, menor será o gasto com procedimentos médicos e medicamentos. A excelente gestão pública em saúde, ultrapassa o limite médico- hospitalar.
2.2. SISTEMA DE INDICADORES DE PERCEPÇÃO SOCIAL – SIPS
O Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) é uma fundação pública federal, vinculada à Secretaria de Assuntos Estratégicos da Presidência da República, que possui o objetivo de fornecer suporte técnico e institucional às ações
31 Por ser o SUS de acesso igualitário e democrático, todo estrangeiro pode ser atendido pela rede de saúde de urgência e emergência sem haver a necessidade da apresentação de qualquer documentação de identificação. O mesmo não ocorre para o serviço ambulatorial e de Farmácias Populares.
governamentais. O estudo32, publicado em 09 de fevereiro de 201133, sobre a percepção social da saúde no Brasil serve como um indicativo e como dados primários para a verificação da análise da população a respeito do tema saúde e especificamente o serviço prestado pelo SUS.
A introdução do estudo é feita com alguns pressupostos: o SUS ampliou o acesso da população à assistência à saúde; a vigilância em saúde tem obtido importantes resultados, as dificuldades do sistema ocorrem pelo sub-financiamento, má gestão e relação entre o sistema público e o privado de saúde. Há, portanto, uma defesa conceitual e financeira do Sistema Único de Saúde.
No que se refere aos resultados, das cinco categorias avaliadas (“centros e/ou postos de saúde”, “saúde da família”, “médicos especialistas”, “urgência e emergência”
e “distribuição de medicamentos”), a distribuição de medicamentos pontuou com aprovação de “bom/muito bom” de aproximadamente 70% dos entrevistados. Visão essa que não foi acompanhada na avaliação dos demais serviços da rede de saúde pública, com exceção do programa federal “saúde da família”. Interessante observar que a avaliação do sistema foi feita tanto pelos usuários/acompanhantes da rede de saúde nos últimos 12 meses, quanto por aqueles que não são usuários do serviço. Os índices de desaprovação dos centros médicos/postos de saúde, urgência e emergência chegaram a média de 31,1% e 31,4%, respectivamente.
A percepção de desaprovação do serviço de saúde ambulatorial e emergencial é coerente com o senso comum no que se refere à avaliação do sistema público de saúde, assim como os pontos apresentados como necessários para a sua melhoria. Destaca-se também que o SUS é mais bem avaliado por seus usuários/acompanhantes, do que por aqueles que não utilizam o sistema e formam sua opinião de maneira indireta. Esse fator demonstra indícios de um pré-conceito do sistema público de saúde, uma vez que
32 A pesquisa foi realizada através de questionário coletado nos domicílios dos entrevistados, entre 03 e 19 de novembro de 2010, com uma amostra de 2.773 pessoas, considerando a distribuição dos domicílios em cotas para Brasil e regiões e as variáveis de controle validadas posteriormente: sexo, faixa etária, faixas de renda e escolaridade. Os parâmetros básicos para definição dessas distribuições vieram da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) realizada em 2008 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
33 http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/SIPS/110207_sipssaude.pdf. Acesso em 03 de março de 2011.
analisa o SUS independentemente de qualquer alteração benéfica que possa ter ocorrido neste nos 12 meses anteriores a pesquisa.
A média de avaliação dos serviços públicos de saúde prestados pelo SUS é a avaliação regular. Vale ressaltar que a perspectiva dos indicadores da percepção social quanto à saúde é dada pela experiência pessoal, expectativa de atendimento e meios de comunicação. Quando a avaliação média classifica como regular um serviço, isso significa que o serviço atende, mesmo que não agregue melhores surpresas. Ao mesmo tempo, a excelência em gestão e atendimento possui um longo caminho a percorrer.
O aumento na quantidade de médicos e a diminuição no tempo de espera entre a marcação e a consulta foram as principais melhorias apontadas pelos entrevistados.
Interessante destacar que a melhora na qualidade do atendimento médico e/ou a disponibilidade de exames complementares à anamnese não foram destaque na avaliação de melhoria do sistema. Grosso modo, basta que o atendimento seja feito rapidamente para que ele seja bem avaliado, independente se irá resolver o problema que trouxe o paciente para o sistema público de saúde.
A coexistência e complementação entre o sistema público e privado possibilitam a existência de não usuários do sistema público. Esse distanciamento da prestação de serviço de assistência pública à saúde abre novas facetas de análise, como, por exemplo, a avaliação de que há necessidade de melhoria das instalações e equipamentos dos serviços de urgência e emergência do SUS para um melhor resultado para o sistema público.
A avaliação de que o sistema público carece de melhoria das instalações e equipamento passa por diversas questões interessantes ao nosso estudo. O usuário do sistema privado de saúde está acostumado a “roupagem” atrativa do mercado privado de saúde, uma vez que a venda dessa imagem faz parte do negócio. O homem médio não percebe a diferença entre uma máquina de exames de última geração ou se o seu caso concreto é recomendável esse ou aquele exame. O que está como sombra na percepção de não usuários do sistema público de saúde são os relatos de máquinas de exames quebradas, pacientes sendo atendidos em macas sem colchão deixadas em corredores, paredes com marcas de infiltração, enfim, realidades do sistema público de saúde, mas que, certamente, não resumem a estrutura como um todo.
Especificamente no que se refere à distribuição de medicamentos, 44,3% dos entrevistados indicaram o acréscimo de medicamentos disponibilizados gratuitamente como sendo o principal fator de melhora do sistema, seguido pela diminuição da falta de medicamentos, indicado por 34% dos entrevistados. Interessante destacar que a distribuição gratuita de medicamentos está entre os três principais pontos positivos do SUS, acompanhada pelo acesso gratuito aos serviços de saúde e pelo atendimento universal do sistema. Dessa forma, a dispensação gratuita compõe o imaginário do sistema público de saúde, mesmo que a listagem de medicamentos ofertados gratuitamente não seja extensa ou possua períodos de ausência.
3. APROFUNDAMENTOS ACERCA DA JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE E UM ESTUDO DO CASO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO NOS TRIBUNAIS
3.1. JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE: UMA REVISÃO TEÓRICA.
Os tribunais brasileiros têm merecido crescente atenção daqueles que estudam os fenômenos sociais. É notório que em um Estado Democrático de Direito tanto o Estado quanto o indivíduo estejam submetidos à possibilidade de controle judicial. Diversos trabalhos acadêmicos têm se preocupado com a temática da judicialização da saúde e, mais especificamente, do acesso à assistência farmacêutica, estando, porém, longe de esgotar a análise do tema.
Segundo Débora Alves Maciela e Andrei Koerner34, a expressão “judicialização”
passou a compor o léxico das ciências políticas na metade da década de 90, formulada em linhas de análise pelo projeto de Tate e Vallinder. Este trabalho aborda a judicialização política em uma dimensão essencialmente ativista, lendo-o como método típico da decisão judicial na resolução de questões e demandas políticas. A ideia de judicialização envolveria tanto o precedimento (uso do formato judicial nas outras esferas de poder, como as Comissões Parlamentares de Inquérito ou os juízes administrativos), como o envolvimento do judiciário em decisões afirmativas. Ariosto Teixeira (1997) e Marcus Faro de Castro (1997) forma os primeiros a utilizar o termo no Brasil em suas análises de ações de inconstitucionalidade no Supremo Tribunal Federal.
O professor Luis Roberto Barroso35 entende a “judicialização” como sendo a transferência de poder para os juízes e tribunais, com alterações significativas na linguagem, argumentação e na forma de participação da sociedade. Desta forma, o uso do meio jurídico exerceria um papel decisivo na democratização da sociedade. Já Rogério Arantes36 utiliza a idéia de judicialização da política como sinônimo do
34 TATE, C. Neal e VALLINDER, Torbjorn. 1995. The Global Expansion of Judicial Power. New York University Press, 1995 apud MACIELA, Débora Alves e KOERNER, Andrei. “Sentidos da judicialização da política: duas análises”. LUA NOVA Nº 57— 2002, Pág. 113 – 134.
35 BARROSO, Luís Eduardo. Judicialização, ativismo judicial e legitimidade democrática. Revista eletrônica de Direito do Estado. n.18, abr./mai/jun./2009 Disponível em:
http://www.direitodoestado.com/revista/REDE-18-ABRIL-2009-LUIS%20BARROSO.pdf. Acesso em:
11 março 2011.
36 ARANTES, Rogério Bastos. Ministério Público e política no Brasil. São Paulo. Editora Sumaré, 2002.
ativismo do Ministério Público e suas conseqüências negativas para a integridade dos três poderes e da instituição do Ministério Público.
Para Luiz Werneck Viana a criação dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais foi o responsável pela democratização do acesso à justiça no Brasil passando a ser
“responsáveis pela exposição do Poder Judiciário, sem qualquer tipo de mediação social ou política, às expectativas por direito e cidadania de setores socialmente emergentes.37” O uso a ser feito do termo, neste trabalho, acompanha o entendimento do professor Luis Roberto Barroso, uma vez que “judicialização da saúde” pressupõe um uso institucional da justiça como forma de garantir um direito constitucional. A
“judicialização” da saúde tem sido recorrentemente utilizada em litígios individuais e coletivos para maior acesso à assistência farmacêutica do sistema público de saúde.
Direito líquido e certo de atendimento público de qualidade na saúde e acesso aos mais diversos medicamentos são reconhecidos diariamente nos tribunais da cidade, porém nem sempre com a celeridade e tutela necessárias.
Danielle da Costa Leite Borges trabalha em sua dissertação com as ações individuais para o fornecimento de medicamento propostas por usuários do SUS contra o Estado do Rio de Janeiro em 2005 e com a intervenção do judiciário nas políticas públicas. Para a autora, as “decisões judiciais indicam um novo formato de judicialização, no qual o Poder Judiciário se substitui ao Executivo na escolha de fornecer este ou aquele medicamento, neste caso sob o fundamento de assegurar a efetivação do direito à saúde, previsto constitucionalmente38”. A substituição do Executivo pelo Judiciário afronta outro princípio constitucional, que é a separação dos poderes.
As consequências para o orçamento da saúde por decisões judiciais também são observadas por Danielle da Costa Leite Borges, entretanto sem aprofundar as vedações expressas existentes nos incisos do art. 167 da Constituição Federal. A autora questiona também o limite da obrigação do Estado no atendimento às solicitações de medicamentos, uma vez que o Ministério da Saúde estabelece um critério no
37 VIANNA, Luiz Jorge Werneck et al. “A judicialização da política e das relações sociais no Brasil”. Rio de Janeiro: Revan, 1999, pág.155.
38 BORGES, Danielle. “Uma análise das ações judiciais para o fornecimento de medicamentos no âmbito do SUS: o caso do Estado do Rio de Janeiro no ano de 2005”. RJ: Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca/FIOCRUZ, dissertação, 2007, pág. 12.
fornecimento de medicamentos. Aprofundando a questão, Danielle Borges aborda o princípio da reserva do possível e o conceito do mínimo existencial para balizar o exigível ao Estado quanto aos direitos sociais. Tecendo críticas no que se refere à forma como o judiciário tem deferido as demandas individuais, sem respaldo técnico ou previsão orçamentária, a autora destaca o papel do judiciário como “instrumento da cidadania”, possuindo legitimidade para intervir no Executivo e na máquina pública administrativa, mesmo apontando para possíveis extrapolações de competência por parte deste.
Ramiro Nóbrega Sant’ana em sua dissertação sobre a saúde aos cuidados do judiciário no Distrito Federal não aprofunda a análise do conceito de judicialização da política, restringindo sua definição sendo “a tendência de direcionamento ao judiciário de demandas por implementação e controle das políticas do Estado39”. Criticando a dualidade entre sistema público e privado de saúde e a valorização do segundo em detrimento do primeiro, o autor deixa transparecer seu posicionamento em relação às práticas que denomina de “privatizantes” da saúde. Ramiro Sant'ana observa que as decisões do TJDFT possuem uma postura “estatizante.40”
Carolina Alves Vestena41 em sua dissertação de mestrado estudou os impactos das audiências públicas no Supremo Tribunal Federal realizadas até 2010. Dentre as cinco audiências públicas realizadas desde a promulgação das leis 9.868 e 9.882 de 1999, o STF realizou audiência específica em matéria de Sistema Único de Saúde, objetivando esclarecer quesitos42 técnicos, administrativos, políticos, econômicos e jurídicos.
39 SANT'ANA, Ramiro Nóbrega. Op. cit, pág. 09.
40 Expressão utilizada por NOGUEIRA (2008) e se refere à atribuição para o Estado da responsabilidade de oferecer um número crescente de serviços de saúde apud SANT'ANA, Ramiro Nóbrega. Op. Cit. pág 11
41 VESTENA, Carolina Alves. “Participação ou formalismo? O impacto das audiências publicas no Supremo Federal Brasileiro”. Rio de Janeiro: FGV, 2010, dissertação.
42 Os quesitos definidos 1) Responsabilidade dos entes da federação em matéria de direito à saúde;
2) Obrigação do Estado de fornecer prestação de saúde prescrita por médico não pertencente ao quadro do SUS ou sem que o pedido tenha sido feito previamente à Administração Pública; 3) Obrigação do Estado de custear prestações de saúde não abrangidas pelas políticas públicas existentes; 4) Obrigação do Estado de disponibilizar medicamentos ou tratamentos experimentais não registrados na ANVISA ou não aconselhados pelos Protocolos Clínicos do SUS; 5) Obrigação do Estado de fornecer medicamento não licitado e não previsto nas listas do SUS; e 6) Fraudes ao Sistema Único de Saúde.
Segundo Vestena, a audiência a respeito do SUS dispôs os participantes em lados opostos, exercendo o contraditório, sem grande participação dos ministros e com utilização dos pronunciamentos para reforçar pontos previamente defendidos:
“A audiência transformou-se em um grande evento de pronunciamentos de caráter científico, jurídico e político a respeito do tema conduzidos na forma de palestras, sem referência específica aos processos que motivaram sua convocação. Sendo assim, o fato de o único parâmetro para seleção ser a inquestionável autoridade e experiência sobre o tema em questão significa, em última instância, a inexistência de critérios para a seleção dos participantes, ainda que se tenha estabelecido um procedimento para tanto. Dessa forma, as audiências foram organizadas sem padrão algum em relação às características determinantes para a seleção.
Outro ponto relevante que demonstra a falta de critérios para a realização das audiências é a própria abertura da norma que confere tal prerrogativa aos ministros. Os parâmetros “necessidade de esclarecimentos” e “notória insuficiência das informações existentes nos autos” conferem ao relator a discricionariedade total para decidir sobre a pertinência da chamada da audiência, sem que tenha de justificar suas razões43”.
A utilização das audiências públicas no STF não atenderia a função proposta, uma vez que não há ampla participação, os critérios de seleção dos agentes habilitados a oferecer esclarecimentos são obscuros e há, geralmente, a perpetuação do discurso de elite nos temas propostos. A estrutura de apresentação de argumentos postos de formas antagônicas / dicotômicas também corrobora com o empobrecimento das audiências públicas.
Dessa forma, ainda que o egrégio tribunal tenha proposto a realização de uma audiência pública para aprofundar a discussão a respeito do acesso à saúde e da obrigação do Estado dessa assistência, perpetuou-se naquele contexto a limitação da análise do tema e a permanência das opiniões dos ministros. A audiência pública estimulou a criação do Fórum Nacional do Judiciário para Monitoramento e Resolução das Demandas de Assistência à Saúde instituído, em 03 agosto de 2010, pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ)44. Os principais objetivo desse Fórum são: a elaboração de estudos, a proposição de medidas e normas para o aperfeiçoamento de procedimentos e a prevenção de novos conflitos judiciais na área da saúde.
43 VESTENA, Carolina Alves. Op. Cit. pág. 85.
44 Conselho Nacional de Justiça, resolução nº 107 de 06 de abril de 2010. Disponível em:
http://www.cnj.jus.br/images/stories/docs_cnj/resolucao/rescnj_107.pdf. Acesso em: 18 de julho de 2011.
