UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
DOUTORADO EM ASSOCIAÇÃO AMPLA EM SAÚDE COLETIVA
DANIELLE TEIXEIRA QUEIROZ
FATORES INDIVIDUAIS, SOCIAIS E FAMILIARES ASSOCIADOS À VULNERABILIDADE DE ADOLESCENTES À GRAVIDEZ
DANIELLE TEIXEIRA QUEIROZ
FATORES INDIVIDUAIS, SOCIAIS E FAMILIARES ASSOCIADOS À VULNERABILIDADE DE ADOLESCENTES À GRAVIDEZ
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública/Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva.
Área de concentração: Epidemiologia e Controle das Doenças Infecciosas e Parasitárias.
Orientador: Prof. Dr. Jorg Heukelbach
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará
Biblioteca de Ciências da Saúde
Q43f Queiroz, Danielle Teixeira
Fatores individuais, sociais e familiares associados à vulnerabilidade de adolescentes à gravidez/ Danielle Teixeira Queiroz. – 2013.
170 f.
Tese (Doutorado) - Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública, Fortaleza, 2013.
Área de Concentração: Epidemiologia e controle das doenças infecciosas e parasitárias. Orientação: Prof. Dr. Jorg Heukelbach
DANIELLE TEIXEIRA QUEIROZ
FATORES INDIVIDUAIS, SOCIAIS E FAMILIARES ASSOCIADOS À VULNERABILIDADE DE ADOLESCENTES À GRAVIDEZ
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública/Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Comunitária da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva. Área de Concentração: Epidemiologia e Controle das Doenças Infecciosas e Parasitárias.
Aprovada em ___/___/_____
BANCA EXAMINADORA ________________________________
Prof. Dr. Jorg Heukelbach (Orientador) Universidade Federal do Ceará (UFC)
_____________________________
Profª. Drª. Marli Teresinha Gimeniz GalvãoUniversidade Federal do Ceará (UFC) _________________________________
Drª Sarah Maria Fraxe Pessoa Universidade Federal do Ceará (UFC) __________________________________
Profª. Drª Raimunda Magalhães da Silva Universidade de Fortaleza (UNIFOR) _______________________________________
Prof. Dr. Francisco Herlânio Costa Carvalho Universidade Federal do Ceará (UFC)
AGRADECIMENTOS
A Deus, que acreditou em mim e fez-me enxergar minha capacidade intelectual, que a cada dia me dava esperança e perseverança para continuar tentando... e por me mostrar o poder da oração e da fé na conquista de uma vitória.
À minha família, em especial a meu marido, David, duplamente, porque me ajudou com sua habilidade na informática incansavelmente, dia e noite, além de nunca ter deixado de injetar estímulos positivos; sempre teve palavras para elevar minha autoestima, oferecendo seu colo nos momentos difíceis, como também sua compreensão e paciência.
Ao professor e orientador Jorg Heukelbach, que me dispensou sua orientação e respeitando minhas limitações, além de depositar sua confiança, acreditando na minha capacidade como pesquisadora.
À Dra. Fabíola Oliveira, pela confiança depositada.
À minha amiga e colaboradora desse estudo, Sarah Fraxe, que me ajudou sistematicamente, durante todo o percurso da construção desta tese, como também me deu seu ombro amigo durante minhas lamentações.
À minha grande amiga Jaqueline, que sempre me incentivou, nunca me deixou desanimar, foi tantas vezes minha psicóloga, minha confidente e minha advogada, a quem dedico eterno carinho e gratidão.
Ao meu amigo Carlos Henrique, pela disponibilidade, pelo apoio e pela ajuda nas fases mais difíceis da pesquisa.
A outra grande amiga, Lorena, cuja amizade construída durante a trajetória do curso, agradeço a Deus, e que, disponibilizando-se sempre, ajudou-me na análise dos dados, sendo sempre solidária com todas as minhas limitações.
À amiga Valéria Freire, pelas grandes contribuições na construção dos resultados da pesquisa e mais precisamente pelo carinho e estímulo sempre dado.
À amiga Thaíza, pela disponibilidade e pela ajuda na realização da apresentação da tese.
À Fundação Mandacaru, pelo apoio, pela abertura e disponibilidade em oferecer ajuda nos trabalhos realizados no Morro.
A todos os funcionários da Fundação Mandacaru, a Danielle e Isabela, e às ex-funcionárias Angélica e D. Rosa, pela disponibilidade e pelo apoio durante todo o processo de coleta de dados.
Aos adolescentes bolsistas da Fundação Mndacaru, Francilene, Dalilane, Robson Francisco, Lara, Andreza, Isabel, Yara, Marcos e Isaac, que tanto ajudaram na coleta de dados.
A todas as adolescentes do Morro do Sandra's e adjacências, pela disponibilidade durante as entrevistas.
Às mães das adolescentes do Morro do Sandra's pelo, apoio prestado, bem como pela participação na pesquisa.
Ao apoio contínuo da Südtiroler Ärzte für die Dritte Welt onlus (Bozen, Itália).
À Professora Marli Terezinha, que tanto ajudou na escolha do objeto de investigação e no delineamento do desenho do estudo.
À Valeria de Castro, minha terapeuta corporal, pela ajuda importantíssima na fase final da construção desta tese.
Ao professor Heber, de bioestatística da UNIFOR, pela ajuda nas ferramentas estatísticas.
Ao estudante de administração Neudson, pela ajuda no banco de dados.
À Rosane, bibliotecária da UFC, que se disponibilizou a corrigir minhas referências com agilidade e compromisso.
À Professora de Português Helena, que me deixou tranquila, quando recebeu minha tese para corrigir. Respeitou as datas e me entregou com antecedência.
RESUMO
A gravidez na adolescência em comunidades de baixa renda surge como um problema multifacetado que envolve uma série de fatores e indicadores que estimulam o aumento das experiências sexuais das adolescentes, potencializando sua condição de vulnerabilidade. Este estudo teve como objetivo compreender os fatores individuais, sociais e familiares à vulnerabilidade para gravidez entre adolescentes de uma comunidade de baixo poder aquisitivo em Fortaleza, Ceará. Estudo com multimétodos, desenvolvido em quatro fases, interrelacionadas. Na primeira fase, (1º semestre de 2009), participaram 15 adolescentes nuligrávidas, e foi identificado o significado da gravidez na adolescência a partir de quatro práticas expressivas utilizando-se a arte-terapia, cujos depoimentos geraram três temas: 1) adolescência, fase feliz; 2) experiências de mudança e 3) responsabilidade face a gravidez. A segunda fase (1º semestre de 2010), apreendeu a percepção de mães de adolescentes sobre as causas associadas a gravidez nesta fase. Mediante o método de análise temática, desvelou 2 categorias: 1. Maus-tratos contra a adolescente e; 2. Violência contra a mulher. Na fase seguinte, (2º semestre 2010), foram apreendidos os motivos da gravidez na percepção de adolescentes mães (n=17), cujos dados apontaram: descuido com o planejamento familiar, a mudança de status social e o desejo da maternidade. Na última fase, (1º semestre de 2011),
ABSTRACT
Teenage pregnancy in low-income communities emerged as a multifaceted problem that involves a number of factors and indicators that stimulate increased sexual experiences of adolescents, increasing their vulnerability condition. This study aimed to understand the individual, social and familial vulnerability to adolescent pregnancy in a low income community in Fortaleza, Ceará. Study with multimétods developed in four phases, interrelated. In the first phase (1st half of 2009), attended by 15 teenagers nuligrávidas, and to identify the significance of teenage pregnancy from four expressive practices using art therapy, whose testimony led to three themes: 1) adolescence stage happy, 2) changing experiences and 3) liability to pregnancy. The second phase (1st half of 2010), seized the perception of mothers about the causes of teenage pregnancy associated with this stage. Through the method of thematic analysis unveiled two categories: 1. Maltreatment among the teen and 2. Violence against women. In the next phase, (2nd half 2010), were seized on the grounds of pregnancy perception of adolescent mothers (n = 17), whose data showed: neglect of family planning, the change of social status and desire for motherhood. In the last phase (1st half of 2011), we identified the individual, social and family-related vulnerability to pregnancy in 136 adolescents. The results showed three individual factors and five family members associated with the genesis of teenage pregnancy, the fact of being married (RR = 4.38, 95% CI: 2.38 to 8.07, p = 0.003), not using condom at last intercourse (RR = 4.81, 95% CI: 1.26 to 18.31, p = 0.0021), low self-esteem (RR = 3.02, 95% CI: 1, 60 to 5.71, p = 0.0014), the presence of trouble or violence within the family (p = 0.005), alcohol consumption by the father (p = 0.039), absence of dialogue with the mother (p = 0.004), maternal punitive reactions with poor school performance (p = 0.002) and ridicule the child by the mother (p = 0.001). Studies have shown that the meaning of teenage pregnancy was associated with financial independence, to truancy and domestic violence. In addition to negative outcomes, teenage pregnancy was motivated by a desire to acquire the young about the society and recognition in your life as a woman "real" from the position adopted mother. Factors associated with teenage pregnancy were directly related to individual vulnerability and social and family environment negligent, which are exposed to these teenagers, since they
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição das adolescentes do sexo feminino segundo características sociodemográficas, no Morro dos Sandra's, Fortaleza, Ceará, 2011. ... 65 Tabela 2 Distribuição das adolescentes segundo caracterização sexual e de saúde
reprodutiva, no Morro dos Sandra's, Fortaleza, Ceará, 2011. ... 66 Tabela 3 – Distribuição das adolescentes segundo caracterização familiar, no Morro do
Sandra's, Fortaleza, Ceará, 2011. ... 67 Tabela 4 – Gravidez na adolescência segundo fatores sociodemográficos, de vida sexual,
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Sede da Fundação Mandacaru, Morro dos Sandra's, Fortaleza, Ceará, 2012. ... 39 Figura 2 Área interna da Fundação Mandacaru, Morro do Sandra's, Fortaleza, Ceará, 2012.
... 39 Figura 3 Prática expressiva das adolescentes realizada na 1ª sessão de arte-terapia,
Fortaleza, Ceará, 2009. ... 53 Figura 4 Prática expressiva realizada pelas adolescentes na 2ª sessão de arte-terapia,
Fortaleza, Ceará, 2009. ... 54 Figura 5 Prática expressiva realizada pelas adolescentes na 3ª sessão de arte-terapia,
Fortaleza, Ceará, 2009. ... 55 Figura 6 Rede interpretativa com seus temas e dimensões, extraídos a partir dos
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 21
1.1 Trajetória pessoal ... 21
1.2 O processo de adolescer e suas etapas de desenvolvimento ... 22
1.3 Problematizando a sexualidade, gravidez na adolescência e seus fatores determinantes ... 25
1.4 Pergunta de partida ... 36
1.5 Tese ... ... 36
2 OBJETIVOS ... 37
2.1 Objetivo geral ... 37
2.2 Objetivos específicos ... 37
3 MÉTODOS ... 38
3.1 Tipo de estudo ... 38
3.2 Local do estudo ... 38
3.3 Atividades preparatórias ... 40
3.4 Caracterização das fases do estudo ... 40
3.4.1 Fase 1 O significado da gravidez para um grupo de adolescentes de baixo poder aquisitivo de Fortaleza, Ceará: uma abordagem a partir da arte-terapia ... 41
3.4.2 Fase 2 Causas associadas à gravidez na adolescência nas vozes silenciadas de mães ... 43
3.4.3 Fase 3 Desejo ou descuido? Vozes de mães adolescentes sobre a maternidade ... 47
3.4.4 Fase 4 Vulnerabilidade e fatores associados com a gravidez em adolescentes de baixa renda, de Fortaleza, Ceará. ... 48
3.5 Preceitos éticos ... 50
4 RESULTADOS ... 52
4.1 O significado da gravidez para um grupo de adolescentes de baixo poder aquisitivo de Fortaleza, Ceará: uma abordagem a partir da arte-terapia ... 52
4.2 Causas associadas à gravidez na adolescência nas vozes silenciadas de mães ... 56
4.3 Desejo ou descuido? Vozes de mães adolescentes sobre a maternidade ... 58
4.4 Vulnerabilidade e fatores associados com a gravidez em adolescentes de baixa renda, em Fortaleza, Ceará. ... 64
5.1 O significado da gravidez para um grupo de adolescentes de baixo poder
aquisitivo de Fortaleza, Ceará: uma abordagem a partir da arte-terapia
... 72
5.2 Causas associadas à gravidez na adolescência nas vozes silenciadas de mães ... 76
5.3 Desejo ou descuido? Vozes de mães adolescentes sobre a maternidade ... 82
5.4 Vulnerabilidade e fatores associados com a gravidez em adolescentes de baixa renda em Fortaleza, Ceará. ... 88
6 CONCLUSÃO... 99
7 RECOMENDAÇÕES...102
REFERÊNCIAS ... 103
APÊNDICES ... 125
1 INTRODUÇÃO
1.1 Trajetória pessoal
Meus primeiros passos na saúde coletiva ocorreram logo que me formei e fui trabalhar no interior do estado do Ceará, na Estratégia de Saúde da Família (ESF). Durante dois anos, tive a oportunidade de conviver com um universo biológico, social e cultural dos indivíduos, de suas famílias e da comunidade que apresentava diversos problemas, entre os quais se destacaram violência, drogas, álcool, doenças sexualmente transmissíveis (DST) e gravidez na adolescência.
Dentre esses problemas, observei que a gravidez na adolescência se constituía como um fato de grande incidência, com impactos significativos na vida social daquela comunidade, visto que existiam inúmeros casos, muitos ainda ocorridos na fase da adolescência precoce de 10 a12 anos.
Em busca de melhor compreensão acerca de todos esses fenômenos, senti a necessidade de aperfeiçoar-me na área de saúde coletiva para posterior imersão nos problemas observados nessas comunidades; além disso reconheci que a Enfermagem tem um papel importante na promoção da saúde da família. Dessa forma, prestei concurso para a primeira turma do curso de Residência de Enfermagem em Saúde da Família.
O curso me proporcionou uma incursão no universo da saúde coletiva, através do aprofundamento nas suas questões teóricas e práticas, impulsionando-me a continuar meu aperfeiçoamento na área e a prestar seleção para o Mestrado em Enfermagem na Saúde Comunitária.
Durante esse percurso, minha atenção foi sendo direcionada para a saúde sexual e reprodutiva da população das comunidades em estudo. Esse interesse foi se delineando a partir do momento em que comecei a exercer o papel assistencial na comunidade adstrita de uma Unidade Básica de Saúde na cidade de Fortaleza, Ceará.
Fortaleza-CE.
O trabalho no projeto de extensão me proporcionou maior aproximação do universo dos adolescentes e me direcionou para a investigação dos aspectos socioculturais e de saúde reprodutiva associada à gravidez na adolescência nessa comunidade.
Ao me aproximar desse universo de investigação, também fui impulsionada a prestar seleção para o Doutorado em Saúde Coletiva, com o objetivo de desvendar os aspectos socioculturais e de saúde reprodutiva associados à gravidez na adolescência da população dessa comunidade.
O conhecimento das etapas de desenvolvimento da adolescência e o modo como se faz o percurso de adolescer, bem como os fatores socioculturais e de saúde reprodutiva que estão interligados a gestação adolescente são conhecimentos prévios do assunto que considero importante, para a temática estudada.
1.2 O processo de adolescer e suas etapas de desenvolvimento
O Estatuto da Criança e do Adolescente aponta como criança aquele indivíduo que tem até 12 anos de idade e adolescentes entre 12 e 18 anos de idade (BRASIL, 2001). Para a Organização Mundial da Saúde, a adolescência corresponde à faixa etária que vai dos 10 aos 19 anos (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1965). Ao reconhecer a vulnerabilidade juvenil, faixa etária que vai dos 15 aos 24 anos, o Ministério da Saúde ampliou seu foco de atenção à saúde à faixa etária de 10 a 24 anos (BRASIL, 2010a).
Frente aos desafios que a situação de saúde das pessoas adolescentes e jovens, evidencia, o Ministério da Saúde propõe as Diretrizes Nacionais para Atenção Integral à Saúde de Adolescentes e Jovens na Promoção, Proteção e Recuperação da Saúde, baseadas na Política de Atenção à Saúde de Adolescentes e Jovens. Essas diretrizes objetivam sensibilizar gestores, para uma visão holística do ser humano e para uma abordagem sistêmica das necessidades dessa população, apontando para importância da construção de estratégias interfederativas e intersetoriais, que contribuam para a modificação do quadro Nacional de vulnerabilidade de adolescentes e jovens, influindo no desenvolvimento saudável desse grupo populacional (BRASIL, 2010b).
puberdade e se estende até o momento em que o indivíduo atinge determinado grau de maturidade, tendo estabilidade emocional, econômica e social (SENNA; DESSEN, 2012; BRASIL, 2010b; GUILHERM; GRIBOSK; CASTELO BRANCO, 2009).
A palavra adolescência deriva do latim adolescere, que significa “crescer” (GURGEL et al., 2008, BUENO, 1995). Segundo Scottini (2007), adolescência corresponde a um
período da vida humana entre a puberdade e a virilidade, à mocidade, à juventude. Embora haja dados significativos e consideráveis na literatura que avaliam esse período sob diferentes pontos de vista, ainda há pouco consenso sobre quando a adolescência começa e termina e quais são os limites para essa determinação (SENNA; DESSEN, 2012; STEINBERG, 1989). Na visão dos próprios adolescentes, adquirir responsabilidades por suas próprias ações, além da tomada de decisões em geral, é manter mais importante consideração que distingue a idade adulta da adolescência, superando as transições relacionadas ao seu papel na sociedade. E, entre essas transições, está a capacidade de se sustentar como o critério mais importante de definição da fase adulta (ARNETT, 1994).
A adolescência é uma fase em que o corpo cresce e se modifica drasticamente, mais do que em qualquer outro momento da vida. Durante a fase da adolescência, aumenta a capacidade de raciocínio, que atinge novos graus de complexidade, concomitante a maiores habilidades de linguagem, de organização e de controle dos impulsos. À medida que os adolescentes se tornam, do ponto de vista biológico, capazes de procriar e se excitar sexualmente, as questões associadas à orientação reprodutiva e sexual passam a ser uma das principais preocupações.
Nessa perspectiva, pode-se considerar que na adolescência as transformações biológicas são universais, enquanto as psicológicas e relacionais podem sofrer alteração em função da cultura e podem ser influenciadas, direta e indiretamente, pela rede social de contato que o indivíduo possui, como a família, a escola e os grupos de amigos (PETERSEN; LEFFERT, 1995; BRONFENBRENNER, 1996; ZAGURY, 1999; VENTURINI, 2009).
A delimitação exata dessa etapa de adolescer é difícil e o mesmo ocorre com o seu fim; é considerado adulto jovem o indivíduo que já tenha estabelecido uma identidade sexual própria, que tenha grandes chances de estabelecer relações afetivas estáveis, são economicamente independente, tenha valores morais próprios e que desenvolva relação de reciprocidade com a geração que o antecede (OSÓRIO, 1992).
As diversas mudanças ocorridas no corpo do adolescente podem gerar conflitos quanto à imagem idealizada e à imagem real, principalmente se considerarem os meios de comunicação que veiculam uma imagem corporal perfeita, com curvas definidas que são praticamente impossíveis de serem copiada pela população em geral, e principalmente, pelos adolescentes em fase de desenvolvimento normal (VENTURINI, 2009).
Nesse contexto, Barros (2002) comenta três tarefas significativas quanto à sexualidade do adolescente: a construção e a consolidação da identidade sexual, que se referem à convicção e ao sentimento de ser homem e mulher; a definição dos papeis sexuais, que são ligados diretamente ao contexto sociocultural do qual os adolescentes fazem parte e, por último, o medo como esses padrões podem estar relacionados com as condutas esperadas dos homens e das mulheres. Vale salientar que esses papéis podem se modificar ao longo da vida, de acordo com a época, com o local e grupo que abrigam os adolescentes mesmo sendo de uma mesma cultura.
Ainda na visão desse autor, é nessa fase também que ocorre a orientação sexual, que diz respeito ao desejo sexual que o indivíduo tanto pode ter por pessoas do sexo oposto, como do mesmo sexo, ou até mesmo ambos (BARROS, 2002). Todas essas questões podem trazer conflitos e angústias aos adolescentes diante das novas descobertas, fazendo-os muitas vezes reféns de suas próprias escolhas quando não aceitos pelos pares e familiares.
Com base nisso, é possível se entender que, o reconhecimento por parte do outro e principalmente a aceitação de sua identidade por uma pessoa significativa em sua vida promovem no adolescente uma visão bastante positiva de si mesmo, estabelecendo uma independência em relação à família, sem deixar de ser influenciado por ela (BIASOLI-ALVES, 1992). A relação de amizade com os pares e com algum membro da família é um dos fatores mais importantes para o desenvolvimento saudável do adolescente, e, à medida que seu desenvolvimento evolui suas habilidades cognitivas vão ficando mais complexas, fazendo aumentar assim seu potencial para relacionamento com qualquer indivíduo, em especial com seus pares (ASHER; ERDLEY; GABRIEL, 1994; MANGRULKAR; WITHMAN; POSNER, 2001; VENTURINI, 2009).
Estas diversas contradições nos limites etários da adolescência apontam para a historicidade do termo e demonstram que cada fase dessa etapa muda de acordo com diferentes momentos históricos, diferentes culturas e interesses (SILVA; SURITA, 2012; SARTI, 2007).
Para Áries (1981), até o século XVII, a adolescência foi confundida com a infância, mas com a chegada do século XX, as realidades políticas e sociais determinavam valores e regras na educação do indivíduo, e, dessa forma, é preciso que se faça uma historicidade para se compreender esse processo ao longo da vida humana. É imperativo acrescentar que o marcador biológico da adolescência é representado pela puberdade, com o amadurecimento do sistema hormonal, acrescido de influências genéticas e ambientais. Já o marcador psicológico é caracterizado pela reorganização interna e pela definição do papel sexual, profissional e ideológico (BRASIL, 2010b; PACHECO, 2004).
Segundo dados recentes, os adolescentes e os jovens (10-24 anos) representam 29% da população mundial; e dentre esses, 80% vivem em países em desenvolvimento. No Brasil, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2010, a população adolescente de 10 a 19 anos alcançou 17,9% da população total do país, representando cerca de 34 milhões de jovens nessa faixa etária (IBGE, 2010). Trata-se de um grupo com grande expressividade populacional. São 57 milhões de adolescentes e jovens, dos quais 50,4% são homens e 49,5%, são mulheres. Têm-se observado transformações na composição etária brasileira: um aumento do número de adolescentes de 15 a 19 anos e redução de jovens entre 20 e 24 anos. Grande parte dessa população vive nos grandes centros urbanos (BRASIL, 2009). Observou-se que, para o ano de 2010, à medida que aumenta a população de jovens, aumenta o número de pessoas de 10 a 24 anos que não sabem ler e escrever, revelando existir atraso no ingresso ao ensino fundamental ou mesmo a má qualidade do ensino ofertado (IBGE, 2010).
1.3 Problematizando a sexualidade, gravidez na adolescência e seus fatores determinantes
O processo de adolescer vivido pelas pessoas do sexo feminino são marcadas por manifestações e normas que tendem a repercutir na construção de sua sexualidade. Essas normas geralmente são caracterizadas pela falta de diálogo e de esclarecimentos acerca do processo biológico natural da adolescência (RESSEL; JUNGES; SEHNEM, 2011; RESSEL, 2007).
A sexualidade, nessa etapa da vida, tem que ser compreendida como um processo contínuo de aprendizado e descobertas, resultado da construção histórica, social e cultural de um grupo social e suas redes, possibilitando a manifestação do sexo por seus pares (MORAES; VITALLE, 2012; RESSEL; JUNGES; SEHNEM, 2011; RESSEL, 2003). Nesta perspectiva, a família funciona como eixo condutor no repasse de valores sociais que repercutem na compreensão dessa pluralidade na vida das adolescentes.
Discutir sobre sexualidade, há algum tempo atrás, era considerado tabu, era uma prática reprimida pela sociedade, principalmente no ambiente familiar. Mas, com o avanço da tecnologia e com a descoberta da internet, atualmente o tema já é debatido dentro da escola e no seio de algumas famílias, por meio do diálogo e da ajuda profissional, quando necessário (ALMEIDA; CENTA, 2009).
Por outro lado, existem ainda valores conservados por gerações, que definem a sexualidade e o prazer feminino como algo proibido, limitando a experiência e sufocando a vivência por parte da adolescente feminina (SOUSA; FERNANDES; BARROSO, 2006; PELLOSO; CARVALHO; HIGARASHI, 2008; ALMEIDA; CENTA, 2009, RESSEL; JUNGES; SEHNEM, 2011). Nessa linha de raciocínio, a família, para evitar um "mal-estar" dentro do lar, pode reforçar a ideia e reprimir a discussão sobre sexualidade, condicionando a adolescente feminina ao exercício secreto da sexualidade, sem que ela firme reconhecimento de responsabilidade e autonomia. Isso pode ocasionar sérios danos, como contaminação por doenças sexualmente transmissíveis e gravidez indesejada.
Cerca de 16 milhões de meninas adolescentes de países de baixa e média renda dão à luz todos os anos. Na contramão desse quadro, cerca de três milhões delas, com faixa etária de 15 a 19 anos, fazem aborto de forma clandestina, a cada ano. Nesses países, a maior concentração de complicações na gestação e no parto competem para a mortalidade de meninas entre 15 e 19 anos e seus filhos (WHO, 2012).
industrializados (MOLINA; GONZÁLEZ, 2012; BLACK; FLEMING; ROME, 2012; RUEDINGER; COX, 2012).
Nos países subdesenvolvidos a fecundidade na adolescência tornou-se um indicador de desenvolvimento biodemográfico e de saúde, que contribui para o diagnóstico de saúde de uma dada região (MOLINA; GONZÁLES, 2012).
A taxa de fecundidade no Brasil apresentou declínio enquanto, em se tratando de adolescentes, se observou aumento de 1980 a 1990, mantendo-se estável nos últimos anos, porém divergindo nas classes sociais com piores condições socioeconômicas e com grau de instrução menor (VERONA; DIAS JÚNIOR, 2012; SANTOS, 2012; BUENDGENS; ZAMPIERI, 2012; GAMA; SZWARCWALD; LEAL, 2002).
Como reflexo dessa situação, dados revelam queda de mais de 22% no número de partos de adolescentes na rede pública de saúde, no Brasil. Esse fato foi relacionado à ampliação do acesso ao planejamento familiar, campanhas do sexo seguro com incentivo ao uso de preservativo e ao aumento nos índices de escolaridade da população (BRASIL, 2010b). Porém é possível perceber que a gravidez na adolescência no Brasil acontece de forma desigual em diferentes regiões, encontrando-se semelhanças com as disparidades socioeconômicas (SABROZA et al., 2004; ESTEVES; MENANDRO, 2005; FERREIRA et al., 2012; RESTREPO-MÉNDEZ; BARROS, SANTOS, 2011;CESAR et al., 2011; NERY et al., 2011).
No Ceará, houve um decréscimo discreto no número de partos entre adolescentes. No ano de 2010, foram registrados 26.377 casos de nascimentos em que as mães estavam na faixa etária entre 10 e 19 anos, com taxa de gravidez no valor de 31,49 por 1000. Em 2012, até o mês de outubro, foram registrados 17.268 casos de nascimentos para a mesma faixa etária, com taxa de 20,24 por 1000 (CEARÁ, 2012). Na cidade de Fortaleza, o número de partos entre adolescentes teve discreta queda, apresentando-se 386 partos em 2010, reduzindo para 321 até o mês de outubro de 2012 (FORTALEZA, 2012).
A OMS considera a gravidez na adolescência como gestação de risco, devido aos seus múltiplos desfechos, com consequências biológicas, médicas, emocionais e sociais para a adolescente, seu filho e família (BLACK; FLEMING; ROME, 2012; WHO, 2012).
LATORRE; SCHOR, 2007; CORREA, 2003; GAMA; SZWARCWALD; LEAL, 2002). Antes de aprofundar na temática da gravidez, faz-se necessário abrir uma discussão sobre uma das principais causas da morbimortalidade materna nessa faixa etária, o aborto. É considerado um importante problema de saúde pública no Brasil, uma vez que é praticado intensamente por mulheres adultas e adolescentes, em circunstâncias clandestinas, com meios inseguros e por profissionais despreparados (CORREIA et al., 2011; OSIS, 1996;
MONTEIRO, 1998; COSTA, 1999). Essa intercorrência obstétrica é responsável por complicações de ordem biológica e emocional (VIEIRA et al., 2010; QUIALA et al., 1999;
COSTA et al., 1995).
O luto pelo aborto traz consequências para o resto da vida, mesmo que o fruto da concepção não tenha sido desejado; as sequelas merecem atenção e compreensão sem juízo de valor por parte da família e do serviço de saúde, uma vez que nessa condição a adolescente encontra-se em fase de transição para a vida adulta e instintivamente enfrenta o abortamento como sendo uma experiência do "ninho vazio" (VIEIRA et al., 2010; QUAYLE, 1992).
Estudos mundiais demonstram que o número de abortamento espontâneo não é diferente de uma população para outra, contudo os percentuais referentes aos abortos induzidos são divergentes entre os países e diversos grupos sociais (CORREIA et al., 2011;
PERES; HEILBORN, 2006). Ao contrário do panorama da gravidez, os estudos mostram que nos países desenvolvidos, a incidência de aborto tem diminuído consideravelmente, ao passo que, nos países em desenvolvimento, há uma alta prevalência desse desfecho com resultado negativo. Estima-se que ocorra cerca de 46 milhões de abortos provocados em todo o mundo e que destes, 20 milhões sejam clandestinos (CORREIA et al., 2011; WHO, 2012; SEDGH et al., 2007). No Brasil, o aborto entre adolescentes representa de 7% a 9% do total de abortos
provocados, e 72,5% a 78% deles ocorrem em jovens na faixa etária de 17 a 19 anos, que apresentam relacionamentos estáveis e são dependentes economicamente da família ou do parceiro (PILECCO; KNAUTH; VIGO, 2011).
Além dessas complicações relatadas, uma das razões é reflexos da gravidez na adolescência a mortalidade materna. As mortes maternas, geralmente são classificadas em obstétricas diretas e indiretas (SOUZA; LAURENTI, 1987; SOUZA et al., 2010). Dentre as
obtétricas diretas, estão as derivadas de complicações do parto ou puerpério, desencadeadas por intervenções, omissões ou procedimentos incorretos ou mesmo pela sinergia de todos (SOUZA et al., 2010).
para o recém-nascido. Esses estudos têm revelado que a gravidez na adolescência para as crianças, predispõe baixo peso ao nascer, síndrome da aspiração de mecônio, desconforto respiratório, abandono precoce do aleitamento materno e índice de Apgar baixo (BLACK; FLEMING; ROME, 2012; EZGWUIL; IKEAKO; OGBUEFI, 2012; SHAH et al., 2011).
Além desses problemas, outros estudos vêm indicando a gravidez na adolescência como um dos elementos sociais de risco para a mortalidade infantil. Esses achados mostram que os filhos nascidos de adolescentes apresentam maior predisposição de morte durante o primeiro ano de vida, comparado com filhos de mães com mais de 20 anos de idade (OLIVEIRA; GAMA; SILVA, 2010; MENIFIELD; DAWSON, 2008; CHEN et al., 2008;
MALAMITSI-PUCHENER; BOUTSIKOU, 2006; RODRÍGUEZ NUNÉZ; HERNÁNDEZ CRUZ, 2004; GILBERT et al., 2004; ALEXANDER; SALIHU; ROUSE, 2004; SIMÕES et al., 2003; DONOSO; BECKER; VILARROEL, 2003).
Da mesma forma, outros pesquisadores refutam tais evidências (PARANJOTHY et al., 2009; LAWLOR; SHAW, 2002; CUNNINGTON, 1993), e declaram que a maioria desses
estudos que indicam associação apresentavam variáveis de confundimento, tais como fatores sociais e ambientais, baixo nível socioeconômico, baixa escolaridade, estado cívil solteiro, filiação a grupo étnico minoritário, pré-natal, além de limitações metodológicas (HALDRE; RAHU; KARRO, 2007; GILBERT et al., 2004, ALAM, 2000).
Pesquisas recentes revelam que as chances um pouco mais elevadas de mortalidade pós-neonatal entre filhos de mães adolescentes sugerem que os fatores sociais e ambientais podem ser mais importantes do que a imaturidade biológica materna (RESTREPO-MÉNDEZ; BARROS; SANTOS, 2011).
Além desses contextos desfavoráveis do ponto de vista biológico, observa-se também a falta de estrutura dos serviços de saúde, bem como de profissionais para atender de forma qualificada a gestante adolescente (RIBEIRO et al., 2009; CARNIEL et al., 2006). É sabido
que uma assistência pré-natal qualificada reduz sobremaneira os resultados negativos, pois permite identificar situações de risco, como crescimento fetal inadequado, diabetes gestacional, entre outras, diminuindo a ocorrência de óbitos para o binômio mãe-recém nascido (OLIVEIRA; GAMA; SILVA, 2010; VIEIRA et al., 2007).
Apesar de a gravidez na adolescência exercer grande influência biopsicossocial, estudos mostram que o aspecto biológico é o menos afetado, pelo menos para meninas maiores de 16 anos, em decorrência do fato de que a repercussão da gestação e os resultados obstétricos para o organismo da adolescente e da mulher adulta são semelhantes (BARALDI
Na dimensão social, a gravidez indesejada se traduz em prejuízos sociais importantes, principalmente no que se refere à educação, com declínio do rendimento escolar e interrupção por completo dos estudos, diminuindo-se as chances de conseguir a adolescente um emprego, o que não lhe permite arcar com as responsabilidades pela criação do filho.
Nessa circunstância a responsabilidade pela criação do filho também dificulta ou impede a sua saída de casa para o emprego, o que ocasiona na adolescente dependência de terceiros (na maioria das vezes a própria mãe) para assumir os cuidados da criança. Além disso, a discriminação por parte da sociedade e da própria família pode determinar sérias consequências de ordem psicológica e social (FLÓREZ, 2005; BARNET, 2007; HOGA, 2008; MARTINEZ et al., 2012; MOLINA; GONZÁLEZ, 2012).
A gravidez na adolescência também repercute de forma negativa no contexto familiar, uma vez que, na maioria das vezes, a adolescente grávida passa a depender do orçamento familiar para sustentar sua família em formação, perpetuando assim a pobreza e promovendo consequentemente exclusão social (HOGA, 2008; MARTINEZ et al., 2012; MOLINA;
GONZÁLEZ, 2012).
Apesar da dificuldade de se nortearem as práticas sexuais e reprodutivas na adolescência, pesquisas nacionais e internacionais têm verificado a interferência de distintos fatores no aumento da gravidez precoce nessa população juvenil, destacando-se a iniciação sexual precoce associada ao desconhecimento sobre saúde reprodutiva e à pouca utilização de contraceptivos, seja por falta de orientação da família e da escola, seja pela ineficiência de serviços de planejamento familiar (BRINDIS, 2006; BRUNO et al., 2009; CORREIA et al.,
2011; SANTOS, 2012).
Considerando-se o exposto, é preciso destacar os diversos fatores associados à gravidez na adolescência, e esses são caracterizados como relacionados as situações econômicas, educacionais, que abrangem os aspectos sociodemográficos e os comportamentais, ou socioemocionais (CHALEM et al., 2007; MARTINEZ et al., 2012;
FREITAS; BOTEGA, 2002; MILLER et al., 2001).
Os fatores econômicos e educacionais são classificados pela literatura nacional e internacional, seja pelos estudos qualitativos quanto quantitativos como aqueles que respondem pelas baixas condições socioeconômicas, implicando em contextos desfavoráveis, com baixa renda, pouca escolaridade e restritas oportunidades de o indivíduo ter um emprego estável, qualificado e bem remunerado e menos probabilidade de promoção (SANTOS, 2012; MOLINA; GONZÁLEZ, 2012; LEVANDOWSKI; PICCINI; LOPES, 2008; CESAR et al.,
Estudos têm enfatizado, de forma consistente, a relação positiva entre gravidez e baixo grau de instrução da adolescente, além de evidenciar que a escolaridade dessa clientela também é um fator de risco para repetição da gravidez (ALMEIDA; AQUINO, 2009).
Dentro dessa perspectiva desfavorável, os contextos familiares violentos, com uso e abuso de álcool e drogas por um dos membros da família, também se revelam, estar relacionados à gênese da gravidez entre adolescentes. A violência é fruto da desigualdade de oportunidade a que estão expostas as famílias de camadas populares, favorecendo a ocorrência de conflitos, modificando as relações afetivas entre os membros do grupo familiar (SIPSMA et al., 2011; IMAMURA et al., 2007; HALDRE; RAHU; KARRO, 2009).
Nesse ambiente de desvantagens social e econômica, é fácil entender por que as adolescentes iniciam precocemente sua vida sexual e não firmam compromisso com sua sexualidade, acarretando o desuso ou uso irregular de métodos para prevenção da gravidez e de doenças sexualmente transmissíveis. Além disso, é importante reconhecer, dentro desse contexto de iniquidades, a fragilidade da tutela familiar em educar os adolescentes e orientá-los sobre sexualidade e planejamento familiar, uma vez que a família vem perpetuando a pobreza dentro de um círculo vicioso por gerações (MARTINEZ et al., 2012; GONÇALVES et al., 2011; BRASIL, 2009b; CHALEM et al., 2007; MEADE; ICKOVICS, 2005).
Os fatores de caráter comportamental associados à gravidez são aqueles que competem de forma isolada ou sinérgica para o estabelecimento na adolescente a condição de risco emocional (LEVANDOWSKI; PICCININI; LOPES, 2008; FOLLE; GEIB, 2004).
Esses comportamentos podem, na maioria das vezes, ser identificados pelas atitudes e experiências de despreparo em lidar com perdas, privações familiares, relacionamento tênue com algum membro da família, pensamento mágico de que nunca a gravidez irá ocorrer com a própria adolescente, presença de algum parente com histórico de gravidez na adolescência, mudanças significativas no ambiente familiar por separação ou rompimentos e desejo instintivo de ser mãe e mudar de status social (SANTOS, 2012; ALMEIDA; AQUINO, 2009;
HOGA, 2008; DE LA CUESTA, 2001).
As situações apontadas revelam a diversidade de fatores que, potencialmente, podem levar à gravidez nessa faixa etária. Pode-se supor que o risco acaba sendo maior quanto mais fatores estiverem presentes, pois um pode potencializar a ação de outro. Por exemplo, o fato de a jovem viver em uma família conflituosa, por si só, não necessariamente se associa à gravidez, mas, quando essa situação emerge em um quadro de precária condição socioeconômica, forma-se uma conjunção de fatores que podem, sinergicamente, aumentar o impacto um do outro, deixando a jovem mais predisposta à gravidez (LEVANDOWSKI; PICCININI; LOPES, 2008
Por outro lado, o pai do filho da adolescente, na maioria dos casos, é também um adolescente, que faz parte do cenário social em que aquela se insere. Adolescentes do sexo masculino também mostram vulnerabilidade à paternidade não somente por desinformação, mas também devido a questões de gênero enraizadas em cultura brasileira, ou seja, menos cuidado por si próprio e pelo outro, dominância sexual, “status” de provedor (ALMEIDA; HARDY, 2007; DIAS; AQUINO, 2006; BORGES; LATORRE; SCHOR, 2007).
A realidade dos jovens adolescentes de comunidades economicamente menos favorecidas baseia-se na condição de risco social e em conflitos naturais dessa fase da vida, inseridos em um contexto que interfere no processo de viver saudável e parece influenciar na construção da identidade individual e social desses jovens. As condições de baixa renda, as precárias condições de saúde, a falta de informação e o desconhecimento dos direitos sexuais e reprodutivos são aspectos diretamente relacionados com situações de vulnerabilidade (GUILHERM; GRIBOSK; CASTELO BRANCO, 2009).
Os riscos sociais e pessoais são fatores que podem restringir a qualidade de vida e prejudicar o crescimento saudável. As situações de risco podem ser entendidas como uma condição em que crianças e adolescentes, por suas circunstâncias de vida, estão expostas à violência, ao uso de drogas e a um conjunto de experiências relacionadas às privações de ordem afetiva, cultural e socioeconômica, que são impeditivas do pleno desenvolvimento biopsicossocial. Assim, pode-se dizer que adolescentes de comunidades economicamente desfavorecidas apresentam-se mais vulneráveis tanto no aspecto social como individual (BRASIL, 2010a; GUILHERM; GRIBOSK; CASTELO BRANCO, 2009).
condições de saúde, o acesso ou não à informação, a falta de serviço de saúde adequado para os adolescentes, a violência doméstica, o uso de drogas e a reflexão sobre sexualidade (GUILHERM; GRIBOSK; CASTELO BRANCO, 2009).
Assim, ao invés da perspectiva de risco, adota-se o conceito de vulnerabilidade tal como autores nacionais (AYRES et al., 2003) e internacionais vêm discutindo, uma vez que não se trata de analisar unicamente comportamentos individuais, mas contextos sociais que engendram atitudes de exposição a determinados agravos.
Na discussão aqui proposta procura-se compreender os processos sociais que condicionam tal fase de vida, suas marcas de gênero e de classe, os valores e expectativas nelas imbricados para situar determinadas representações e práticas sociais juvenis relativas à sexualidade e à reprodução indesejada, aspecto enfatizado por Alves e Brandão (2009).
Além disso, a vulnerabilidade discutida envolve elementos diversos, mutuamente influenciáveis, porém distintos entre si.
Em outra perspectiva, vulnerabilidade é o reconhecimento da pluralidade e diversidade da vida humana, associada ao seu contexto social. Nessa dimensão, a vida adolescente impõe a ruptura com modelos de ações dirigidas a um sujeito universal inexistente, capaz de incorporar no seu cotidiano a discussão sobre estilo de vida e agravos à saúde, bem como elementos que determinam a necessidade de atenção mais específica, como educação, cultura, trabalho, justiça, esporte, lazer, entre outros (AYRES et al., 2006).
Nesse contexto, são destacados diversos elementos que expõem o adolescente a condições de vulnerabilidades, que vão além das características biológicas e individuais, a saber: a família, base constituinte da formação e do desenvolvimento psicossocial e a sociedade, responsável pela rede social de apoio (MONTEIRO, MAIA, 2010).
Especialmente, a vulnerabilidade social é uma condição que se encontra diretamente ligada à miséria estrutural, agravadas, muitas vezes, pela crise econômica, que lança o homem e a mulher no mercado de trabalho, proporcionando-lhe, subemprego ou desemprego. Para os adolescentes e jovens, situa-se precisamente na intensa desconstrução das famílias, produto da desordenada urbanização e da péssima distribuição de renda (GUILHERM; GRIBOSK; CASTELO BRANCO, 2009; GOMES; PEREIRA, 2005; OLIVEIRA, 1998) Na vulnerabilidade social, estão implícitas questões culturais e econômicas, relacionadas à submissão, aos padrões e às crenças morais, a hierarquias, às relações de poder e às questões de gênero (GUILHERM; GRIBOSK; CASTELO BRANCO, 2009).
psicossocial dos adolescentes, sendo a família responsável pela saúde e socialização deles na vida adulta (MONTEIRO; MAIA, 2005; 2010). Nesse contexto, apoia-se a ideia que destaca as experiências familiares como influenciadoras no ingresso à vida adulta, de forma plena ou conflituosa.
A família é a base de desenvolvimento individual, pode funcionar como agente protetor ou de risco no bem-estar do adolescente em transição para a fase adulta. Nessa perspectiva, pode-se considerar que, quanto mais precoce for a exposição do adolescente ao contexto familiar violento e conflituoso, mais cedo esse indivíduo apresentará desajuste físico e emocional (MONTEIRO; MAIA, 2010; STERNBERG et al., 2006; GOLDER et al., 2005;
ROSENMAN; RODGERS, 2004).
Vários estudos têm demonstrado o impacto negativo das situações familiares adversas no desenvolvimento pessoal do individuo (MONTEIRO; MAIA, 2010; ANDA et al., 2002;
EDWARS et al., 2003). Eles revelam que as situações podem variar desde discreta
negligência de cuidado, até maus-tratos, influenciando diretamente na qualidade do relacionamento familiar, que pode, de acordo com a intensidade e a duração da negligência, agir com impacto significativo no desenvolvimento infantil (MONTEIRO; MAIA, 2010).
Nesse contexto, a informação baseada na educação em saúde reprodutiva desempenha papel importante na prevenção tanto da gravidez indesejada, quanto da aquisição de DST. Esse tipo de orientações poderia iniciar na família, na escola, e ser continuado pelo serviço de saúde, visto que, quanto mais informado o adolescente, mais ele posterga o início da sua atividade sexual, e, quando o faz, utiliza formas de prevenção de DST/AIDS e gravidez indesejada.
Diante do exposto, com este estudo, busca-se apreender os fatores socioculturais, familiares e de vida reprodutiva associados à gravidez na adolescência, em uma comunidade de baixo poder aquisitivo, inter-relacionando essas questões com os conceitos de vulnerabilidades com base na literatura pertinente.
Como ponto de partida desta pesquisa em busca da compreensão do fenômeno, entende-se ser necessário, ainda neste capítulo introdutório, conforme experiência da pesquisadora como Enfermeira de saúde coletiva, trabalhando com adolescentes que estão iniciando atividade sexual.
Dessa maneira, esse trabalho justifica-se devido a gravidez na adolescência, considerada um problema de grande magnitude para a saúde coletiva, por envolver, além dos aspectos clínicos da mãe e da criança, aspectos socioeconômicos e culturais fazendo com que a pobreza seja perpetuada nas gerações mais jovens. As várias consequências sociais cotidianas decorrentes da gravidez se traduzem na exclusão social da jovem mãe, no abandono da escola, na violência intrafamiliar, no desemprego e em distúrbios psicológicos.
1.4 Pergunta de partida
Que fatores individuais, sociais e familiares expõem a adolescente a vulnerabilidade, em especial para gravidez?
1.5 Tese .
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Compreender os fatores individuais, sociais e familiares associados à vulnerabilidade para gravidez entre adolescentes femininas.
2.2 Objetivos específicos
• Compreender o significado da gravidez sob a ótica de adolescentes femininas da
comunidade.
• Apreender a percepção de mães de adolescentes as causas associadas à gravidez
precoce.
• Identificar os motivos que propiciaram a gravidez sob o ponto de vista das
adolescentes mães da comunidade.
• Compreender os sentimentos das adolescentes mães diante da descoberta da gravidez e
o significado atribuído à vivência da maternidade pelas adolescentes mães.
• Identificar o modo como se dão os relacionamentos interpessoais com a família e com
o pai da criança após a comunicação sobre a gravidez e o nascimento do filho.
• Identificar os fatores individuais, sociais e familiares relacionados à vulnerabilidade de
3 MÉTODOS
3.1 Tipo de estudo
Estudo com multimétodos, desenvolvido em quatro fases, interrelacionadas, contendo dois eixos: qualitativo e transversal.
O eixo qualitativo forneceu a compreensão dos aspectos subjetivos do estudo, que só poderão ser interpretados a partir de um aprofundamento teórico.
A pesquisa qualitativa baseia-se na premissa de que o conhecimento sobre as pessoas só é possível a partir da descrição da experiência humana tal como é definida pelos seus próprios autores. Assim, elas propiciam campo livre ao rico potencial das percepções e das subjetividades dos seres humanos (POLIT; BECK; HUNGLER, 2004).
Para Mercado-Martínez e Bosi (2004, p. 35), “o modelo qualitativo pode apresentar-se como uma abordagem interessada no microssocial, baseada em palavras, histórias e narrativas cujo interesse é a dimensão subjetiva”, utilizando-se estratégias como a observação detalhada, documentação, entrevistas, técnicas privilegiadas para obter informações sobre as experiências das pessoas e buscando-se apreender como os indivíduos veem e como se sentem quando defrontados com certas situações.
O eixo seguinte, transversal descritivo, foi escolhido para descrever as variáveis de interesse da população do estudo, avaliando-se a exposição (fatores) e o desfecho (gravidez) concomitante de forma quantitativa.
3.2 Local do estudo
Realizaram-se os estudos na Fundação de Educação e Saúde Mandacaru, uma Organização não governamental, localizada na comunidade Morro do Sandra's, situada na Praia do Futuro, em Fortaleza, Ceará.
outras instituições não governamentais do Brasil e do exterior. Recentemente a sede da Fundação passou por reforma no seu espaço físico, com objetivo de ampliar as ações para a comunidade e de oferecer melhor estrutura durante as atividades práticas. Logo abaixo serão exibidas algumas imagens da Fundação Mandacaru (Figura 1-2).
Figura 1 Sede da Fundação Mandacaru, Morro dos Sandra's, Fortaleza, Ceará, 2012.
Fonte: Elaborada pela autora.
Figura 2 Área interna da Fundação Mandacaru, Morro do Sandra's, Fortaleza, Ceará, 2012.
Fonte: Elaborada pela autora.
Na área da saúde, a Fundação presta assistência à comunidade do morro no tratamento das diversas doenças parasitárias, no planejamento familiar e na prevenção das doenças sexualmente transmissíveis. Tem parceria de trabalho com profissionais de universidades e ONGS (brasileiras, alemãs e italianas).
entretanto desde março de 2012, foi inaugurado uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) 24 horas, uma política do governo federal para oferecer atendimento de urgência usando a classificação de risco como critério de assistência à saúde na região.
Segundo dados de territorialização de 2007, na comunidade Morro do Sandra's, localizada no bairro Vicente Pizon, e adjacentes, todas as famílias têm energia elétrica, 89% têm acesso à água encanada, e 58% têm renda familiar inferior a dois salários mínimos. A taxa de analfabetismo em adultos foi de 22% (FORTALEZA, 2012). Dados recentes indicam que o bairro Vicente Pizon possui grande concentração de pessoas vivendo em extrema pobreza, com um percentual de 9,3%, e está entre os dez bairros mais pobres do município de Fortaleza (MEDEIROS; FEIJÓ, 2012).
As casas do Morro são, em maioria, 95%, de tijolo, o que não difere das demais regiões de grandes bolsões populacionais e de baixo poder aquisitivo.
3.3 Atividades preparatórias
No primeiro momento, foram realizadas atividades de aproximação com os futuros participantes no intuito de formar vínculo com os adolescentes do grupo alvo, fazendo firmar as parcerias entre a Fundação Mandacaru, a pesquisadora, os participantes e suas famílias (Figuras 3-5). As atividades foram realizadas na sede da Fundação de Educação e Saúde Mandacaru e constaram de:
• atividades recreativas, como oficinas de confecção de bijuteria, de desenho e de dança; • atividades culturais: mostra de filmes variados com debate e discussão após a
apresentação;
• reuniões com líderes comunitários e pais dos adolescentes para explicação da pesquisa
e autorização da participação dos adolescentes;
• pré-teste com cinco adolescentes mães, para adaptação do instrumento de coleta de
dados qualitativos (roteiro de entrevista).
3.4. Caracterização das fases do estudo
A pesquisa foi composta por quatro fases cada qual apresentando método e desenho específicos.
A fase 1 compreende estudo qualitativo, utilizando-se como referencial teórico os paradigmas da arte-terapia sobre o significado da gravidez para adolescentes femininas da comunidade.
A fase 2 se organiza com base em grupos focais e entrevistas semiestruturadas voltadas à percepção das mães de adolescentes da comunidade sobre as causas associados à gravidez na adolescência.
Na fase 3 há entrevistas semiestruturadas sobre os motivos que propiciaram a gravidez na adolescência, os sentimentos das adolescentes com a descoberta da gravidez e a vivência da maternidade por adolescentes mães.
Eixo quantitativo
Já na fase 4 é feito um estudo transversal descritivo com aplicação de questionário estruturado e escalas de cuidados familiares sobre vulnerabilidade e fatores associados com a gravidez em adolescentes de baixa renda, em Fortaleza, Ceará.
3.4.1 Fase 1 O significado da gravidez para um grupo de adolescentes de baixo poder
aquisitivo de Fortaleza, Ceará: uma abordagem a partir da arte-terapia
Tipo e desenho do estudo
A pesquisa compreensiva, de natureza qualitativa, utiliza como referencial teórico os paradigmas da arte-terapia como expressão de sentimentos, desejos e significados difíceis de serem relatados através de palavras (DUARTE JUNIOR, 1983; MERCADO-MARTINEZ; BOSI, 2004).
Foram incluídas 15 adolescentes do sexo feminino, com os seguintes critérios de seleção: ser moradoras do Morro, estar frequentando a escola, ter idade mínima de 13 e máxima de 18 anos, não ter experienciado a gravidez, participar das atividades de educação e saúde na Fundação Mandacaru e ter recebido autorização dos pais ou responsáveis para participação na pesquisa.
As informações foram obtidas no primeiro semestre de 2009 a partir da técnica de arte-terapia com quatro práticas expressivas. Cada prática iniciava-se com uma pergunta norteadora (Apêndice B):
Na primeira prática, utilizou-se a técnica de pintura livre usando tinta guache. A partir disso, a participante se perguntava: quem eu sou?
Na segunda, foi usada a técnica de recorte e colagem o que levou a participante a questionar: o que significa ser adolescente?
Para desenvolver a prática seguinte, utilizou-se a técnica da construção com a massa de modelar e foi perguntado: o que é ser uma adolescente grávida?
Já para última prática foi realizada para que as adolescentes demonstrassem sua visão e experiência de conviver com adolescentes grávidas na família e na comunidade. Utilizou-se para esse momento a técnica de desenho com escrita livre do pensamento das participantes numa folha de papel A4, com pincel atômico e canetas coloridas.
Para apreensão dos dados a partir da arte-terapia, todas as práticas foram filmadas e fotografadas mediante autorização verbal e escrita das adolescentes e seus responsáveis. Foram usadas como recurso uma filmadora digital, câmera fotográfica digital, aparelho de som, CDs, revistas, cola colorida e com gliter, pincéis, tintas guache coloridas, lápis comum e de cor, tesoura, cartolinas e canetas coloridas.
Ao final de cada sessão, foi realizado um fechamento e uma avaliação, compartilhando-se os sentimentos, as emoções e a percepção individual e do grupo.
Análise do material empírico
Foi realizada transcrição das falas na integra, para leitura e releituras, iniciando esse processo, com base no método de análise de Colaizzi (1978). Esse método, serve para organizar os dados afim de ao final da transcrição e leitura, o pesquisador possa ter uma descrição minuciosa dos achados e em seguida voltar para o entrevistado no sentido de confirmar os depoimentos e validá-lo. E para isso segue os seguintes passos:
1) ler todos os dados para visualizar o todo;
2) revisar cada dado e extrair as afirmações significativas;
3) declarar o significado da cada afirmação significativa – formular significados; 4) organizar os significados formulados em grupos de temáticas;
5) integrar os resultados em uma descrição exaustiva do fenômeno estudado;
identificação tão inequívoca quanto possível;
7) questionar os participantes sobre os achados até este ponto de pesquisar como um passo final de validação.
Em seguida às extrações dos significados e à formulação de temas, o material empírico foi interpretado e discutido a partir da percepção do pesquisador, da literatura correlacionada à temática, fazendo-se ainda relação com os depoimentos das participantes como expressão de linguagem e de conhecimento.
3.4.2 Fase 2 Causas associadas à gravidez na adolescência nas vozes silenciadas de
mães
Tipo e desenho do estudo
A pesquisa foi embasada nos pressupostos qualitativos que se adequam ao conhecimento e à compreensão de significados, motivos, aspirações, crenças, valores, atitudes e relações do processo e dos fenômenos identificados através da fala de atores sociais envolvidos (MINAYO, 2010).
A população alvo foi composta de 30 mães de adolescentes pertencentes à comunidade. Dentro desse universo, foi selecionado, através de amostra de conveniência, um grupo de 10 mães de adolescentes do sexo feminino: cinco mães de adolescentes com filhos e cinco mães de adolescentes sem filhos. A amostra de conveniência é aquela que faz uso das pessoas mais convenientemente disponíveis como participantes do estudo (POLIT; BECK; HUANGLER, 2004).
A escolha dos dois grupos de mães se deu de forma intencional, com o intuito de identificar os significados que cada grupo percebe quanto às causas associadas à gravidez na adolescência, absorvendo-se assim a experiência de cada grupo com o tema abordado. A seleção teve como base os seguintes aspectos: aceitar de forma voluntária a participação no estudo; morar nas proximidades da Fundação Mandacaru; ter as filhas adolescentes participando das atividades educativas e recreativas da instituição; estar inserida nas atividades da fundação por pelo menos um ano e estar em condições físicas e psicológicas de realizar entrevista.
aspectos que foram observados além da comunicação verbal. As 10 mães participaram do grupo focal e da entrevista individual.
A escolha da associação das duas técnicas de coleta de dados, entrevista e grupo focal, denominada de triangulação de técnica, serve para maximizar a validade dos esforços de campo, além de contribuir para uma interpretação mais abrangente e apurada do fenômeno investigado (FLICK, 2009).
O grupo focal foi realizado na sede da fundação com duração de 120 minutos. Anteriormente a essa fase, foi realizado convite formal na própria fundação e posteriormente foi realizada visitas domiciliárias, com intuito de firmar pactuação para participação na pesquisa. Durante a execução do grupo focal inicialmente as participantes (mães) interagiam entre si e com a pesquisadora de forma tímida, entretanto à medida que, se familiarizavam com a temática discutida no grupo, percebeu-se maior participação e discussão, apresentando suas experiências e perspectiva diante do tema.
As entrevistas, com duração média de quarenta minutos, foram previamente agendadas e realizadas por uma das pesquisadoras no próprio domicílio das participantes do estudo.
Todas as etapas de coleta de dados ocorreram com respeito aos conteúdos éticos previstos na legislação sobre pesquisas em seres humanos, com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice D). As entrevistas foram gravadas por meio de gravador digital e posteriormente foram transcritas. Para o grupo focal também foi utilizado o recurso do gravador digital.
Análise dos dados
De acordo com a proposta de Bardin (2009), após a transcrição integral das entrevistas e dos depoimentos advindos do grupo focal, procedeu-se à leitura do material através da técnica de análise temática. A análise temática consistiu em três etapas: pré-análise, exploração do material e tratamento dos resultados obtidos e interpretação. A pré-análise consistiu em leitura flutuante, que serviu de aprofundamento exaustivo do material empírico para se obter uma impressão inicial do conteúdo manifesto, e na constituição do corpus, que
Buscou-se ultrapassar o conteúdo manifesto na mensagem e construir inferências num processo interpretativo cuidadoso e fundamentado, caso a caso, reconstruindo os relatos de acordo com núcleos de significado apreendidos. A fase interpretativa, na qual ocorreu o diálogo do pesquisador com as narrativas das informantes e com a literatura sobre o tema, correspondeu ao exercício interpretativo pretendido, desvelando sentidos cuja compreensão demandou a síntese do material, extraindo-se seus núcleos de significados e construindo temas.
3.4.3 Fase 3 Desejo ou descuido? Vozes de mães adolescentes sobre a maternidade
Tipo e desenho do estudo
Na pesquisa com abordagem qualitativa, propicia a compreensão da experiência humana tal como ela é vivida e tal como ela é definida por seus próprios atores (DYNIEWICZ, 2009).
A escolha e a seleção das participantes ocorreram de forma teórica ou intencional, uma vez que a participação se deve a sua relevância ante o fenômeno estudado e determinado mediante o acúmulo de significados suficientes para o conhecimento e a compreensão do objeto investigado (ALBUQUERQUE; BOSI, 2009).
A pesquisa contou com a participação de 17 adolescentes mães, selecionadas intencionalmente pelo seguintes critérios: ser moradora do morro, participar das atividades socioeducativas e de lazer, com tempo mínimo de um ano na Fundação Mandacaru; seus filhos inscritos na creche da Fundação Mandacaru; estar em condições físicas e psicológicas de responder à entrevista e concordar livremente em participar da pesquisa.
Para construção das informações, a escolha da técnica recaiu sobre a entrevista com um roteiro semiestruturado (Apêndice E), com o apoio de um gravador, abordando-se os motivos que propiciaram a gravidez, os sentimentos diante do diagnóstico e o significado atribuído à vivência da maternidade, permitindo-se um diálogo flexível e profundo sobre o fenômeno investigado.
O critério de saturação das informações foi utilizado para definir o momento de encerrar as entrevistas. Por esse critério, constata-se quando as respostas às perguntas da pesquisa começam a se repetir, demonstrando a suficiência do material coletado para alcançar o objetivo estabelecido (MINAYO, 2010).
Com o intuito de garantir o anonimato e a confidencialidade da pesquisa, as narrativas textuais das informantes foram identificadas pela letra alfabética acrescida da numeração correspondente a cada entrevistada, A1 a A17.
Análise das informações
O material empírico gravado passou por um processo de refinamento, com escuta e transcrição integral dos depoimentos, seguindo-se de leituras e análise com base em Colaizzi (1978). Essa análise fundamenta-se nos seguintes passos:
1)ler todos os dados para visualizar o todo;
2)revisar cada dado e extrair as afirmações significativas;
3)declarar o significado de cada afirmação significativa - formular significados; 4)organizar os significados formulados em grupos de temáticas;
5)integrar os resultados em uma descrição exaustiva do fenômeno estudado;
6)formular uma descrição exaustiva do fenômeno em estudo com uma afirmação de identificação tão inequívoca quanto possível;
7)questionar os participantes sobre os achados até este ponto de pesquisar como um passo final de validação.
Conforme destaca os mesmos autores, quando os temas se desdobram em dimensões configura-se a rede interpretativa, designado nesta investigação de modelo teórico, o qual pretende expressar o entrelaçamento entre os diversos conceitos desvelados nos discursos (ALBUQUERQUE, BOSI, 2009).
3.4.4 Fase 4 Vulnerabilidade e fatores associados com a gravidez em adolescentes de
baixa renda, de Fortaleza, Ceará.
Tipo e desenho do estudo
O estudo transversal foi realizado com intuito de caracterizar os fatores individuais, sociais e familiares e sua relação com a gravidez de adolescentes do Morro.
Para compor o quadro amostral, foram eleitas todas as adolescentes femininas, por reconhecer que a mulher tem maior participação no processo da gestação; dessa forma, foram selecionadas a partir dos seguintes critérios: ser moradora do Morro, estar frequentando a escola, ser participante das atividades de educação e saúde na Fundação de Educação e Saúde Mandacaru e terem idade entre 10 e 24 anos, correspondendo à classificação do Ministério da Saúde. Essa fundação é uma organização não governamental (ONG) sem fins lucrativos, que presta assistência à comunidade na área de educação e saúde. De um total de 332 adolescentes de ambos os sexos, foram incluídas 136 adolescentes femininas.
O convite para participar da pesquisa foi feito mediante visita domiciliar, sendo que o aceite foi um dos critérios de inclusão e agendamento da coleta de dados com as adolescentes. Nesse contato inicial foram explicados os objetivos da pesquisa primeiro para as participantes, em seguida para suas famílias. Também foi orientada com detalhes a dinâmica da participação das adolescentes na etapa de aplicação dos instrumentos individuais.
A coleta de dados foi realizada no domicílio das participantes mediante seu consentimento. Foram aplicados os seguintes instrumentos: Ficha A, do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), um questionário estruturado e três escalas. O tempo médio das entrevistas foi de sessenta minutos cada.
Instrumento 1 (Ficha A)
