Braz. j. . vol.83 número2

(1)

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

DE

REVISÃO

Tracheostomy

in

childhood:

review

of

the

literature

on

complications

and

mortality

over

the

last

three

decades

夽

Ana

Paula

Ligoski

Dal’Astra

a

_,

_Ariane

_Vieira

_Quirino

a

_,

_Juliana

_Alves

_de

_Sousa

_Caixêta

b,∗

e

Melissa

Ameloti

Gomes

Avelino

a,c

a_Pontifícia_Universidade_Católica_de_Goiás,_Goiânia,_GO,_Brasil b_Centro_{Universitário}_de_Anápolis_{(UniEvangélica),}_Anápolis,_GO,_Brasil c_Universidade_Federal_de_Goiás,_Goiânia,_GO,_Brasil

Recebidoem25defevereirode2016;aceitoem7deabrilde2016 DisponívelnaInternetem16defevereirode2017

KEYWORDS Tracheostomy; Child;

Mortality; Complication

Abstract

Introduction:Tracheostomy isaprocedurewithunique characteristicswhenusedon pedia-tricpatientsduetothegreatertechnical difficultyandhighermorbidityandmortalityrates relativetotheprocedureinadults.Inrecentdecades,therehavebeensignificantchangesin themedicalcareavailabletochildren,particularlyforthosewhoneedintensivecare.Surgical conditionshavealsoimproved,andtherehasbeenanadventofnewequipmentand medicati-ons.Theseadvanceshavebroughtchangestobothtracheostomyindicationsandtracheostomy complications.

Objective: Toperformareviewofthearticlespublishedoverthelastthreedecadesonthe complicationsandmortalityassociatedwithtracheostomiesinchildren.

Methods:Articles were selected fromthe Cochrane, LatinAmerican andCaribbean Health Sciences Literature,SciELO,NationalLibraryofMedicine (MedlinePlus), andPubMedonline databases. The articles selected had beenpublished between January 1985and December 2014,andthedatawascomparedusingtheChi-squaretest.

Results:A total of3797articles were chosen, 47 ofwhich were used asthe basisfor this review.Whenthethreedecadeswereevaluatedasawhole,anincreaseintracheostomiesin malechildrenunderoneyearofagewasfound.Themostcommoncomplicationsduringthe periodanalyzedindescendingorderoffrequencyweregranuloma,infection,andobstruction ofthe cannula,accidental decannulation,andpost-decannulation tracheocutaneous fistula. In thesecond and thirddecades ofthe review, granulomas representedthe mostcommon

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.04.005

夽 _Como_citar _este_artigo: _Dal’Astra _AP,_Quirino _AV,_Caixêta _JA, _Avelino _MA._Tracheostomy _in_childhood: _review _of_the _literature_on

complicationsandmortalityoverthelastthreedecades.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:207---14.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:jualves39@yahoo.com.br(J.A.Caixêta).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

(2)

complication;inthefirstdecadeofthereview,pneumothoraceswerethemostcommon. Morta-lityassociatedwithtracheostomyrangedfrom0%to5.9%,whileoverallmortalityrangedfrom 2.2%to59%.Inaddition,thereviewincludedfourstudiesonprematureand/orveryunderweight infantswhohadundergonetracheostomies;thestudiesreportedevidenceofhighermortality inthisagegrouptobelargelyassociatedwithunderlyingdiseases.

Conclusion:Improvedsurgicaltechniquesandintensivecare,thecreationofnewmedications, andvaccineshaveallredefinedthemaincomplicationsandthemortalityratesoftracheostomy inchildren.Itisasafeprocedurethatincreaseschancesofsurvivalinthosewhorequirethe prolongeduseofmechanicalventilation.

© 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

PALAVRAS-CHAVE Traqueostomia; Crianc¸a; Mortalidade; Complicac¸ão

Traqueostomianainfância:revisãodaliteraturasobrecomplicac¸õesemortalidade nasúltimastrêsdécadas

Resumo

Introdução:Atraqueostomiaéumprocedimentocomcaracterísticasexclusivasempacientes pediátricosdevidoàmaiordificuldadetécnicaeàsmaiorestaxasdemorbidadeemortalidade emrelaçãoaoprocedimentoemadultos.Nasúltimasdécadas,houvemudançassignificativasna assistênciamédicaàscrianças,especialmenteparaaquelasquenecessitamdecuidados inten-sivos.Ascondiçõescirúrgicastambémmelhoraramehouveumadventodenovosequipamentos emedicamentos.Essesavanços trouxerammudançastanto nasindicações detraqueostomia comonassuascomplicações.

Objetivo:Realizar uma revisão dos artigos publicados nas últimas três décadas sobre as complicac¸õeseamortalidadeemcrianc¸assubmetidasàtraqueostomia.

Método: OsartigosforampesquisadosnasbasesdedadosonlinedaCochrane,Latin Ameri-canandCaribbeanHealthSciences Literature(Lilacs),SciELO, NationalLibraryofMedicine

(MedlinePlus)ePubMed.Osartigosselecionadosforampublicados entrejaneirode1985e dezembrode2014eosdadosforamcomparadoscomusodetestedoqui-quadrado.

Resultados: Foram selecionados 3.797 artigos, 47 dos quais foram usados como base para esta revisão. Quando as três décadas foram avaliadas como um todo, encontrou-se um aumento das traqueostomias em crianças do sexo masculino com menos de um ano. As complicaçõesmaiscomunsnoperíodoanalisado,emordemdecrescentedefrequência,foram granuloma, infecção, obstrução dacânula, decanulação acidental efístula traqueocutânea pós-decanulação.Nasegundaeterceiradécadasderevisão,osgranulomasrepresentarama complicaçãomaiscomum;naprimeiradécadadarevisão,pneumotóraxfoiamaiscomum.A mortalidadeassociadaàtraqueostomiavarioude0%a5,9%,enquantoqueamortalidadeglobal varioude2,2%a59%.Alémdisso,arevisãoincluiuquatroestudossobrelactentesprematuros e/ounascidoscommuitobaixopesosubmetidosàtraqueostomia;osestudosmostraramquea mortalidadenessafaixaetáriaédecorrenteassociadaadoençassubjacentes.

Conclusão:Amelhoria dastécnicascirúrgicasedecuidadosintensivos eacriaçãode medi-camentos e vacinas redefiniram as principais complicações e as taxas de mortalidade da traqueostomiaemcrianças.

© 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

Atraqueostomiaconsisteemumaaberturacirúrgicada tra-queia com a inserc¸ão de um cânula que possibilita uma troca respiratóriadireta com oambiente externo1---4 _É _um dosprocedimentoscirúrgicosmaisantigos;foidescritapela primeiravezem100d.C.porAsclepíades,naGréciaAntiga. Veioaserusadacommaisfrequêncianarotinamédicaem meadosdoséculoXIX,quandoArmandTrousseauempregou

a técnicaparamuitos pacientescom dispneiaassociada a difteria.1,2,4---9

(3)

de recém-nascidos prematuros e de recém-nascidos com malformac¸õescongênitas.2,10---16

Esseprocedimentoétecnicamentemaisdifícilem paci-entespediátricossecomparadocomadultos,poisatraqueia dascrianc¸asémenoredemenorconsistência;alémdisso, o campo cirúrgico é mais limitado. Além disso, alguns riscos para o procedimento estão diretamente ligados à idade e são mais específicos, como o parto prematuro, baixo peso ao nascimento,a durac¸ão datraqueostomia e comorbidadesgraves.Assim,essegrupoapresentataxasde morbidadeedemortalidademaiselevadasdoqueos paci-entesadultos.1,2,4,5,7,10,15,17,18

Oobjetivodesteestudofoifazerumarevisãoda litera-turadasúltimastrêsdécadas,afimdetraçarumperfilde complicaçõesedastaxasdemortalidadedetraqueostomias emcriançasetambémdeterminarseesseperfilapresentou mudançasnasúltimastrêsdécadas.

Método

Umarevisão daliteraturafoi feitanasbasesde dadosdo Cochrane, Latin America and Caribbean Health Sciences Literature (Lilacs), SciELO, National Library of Medicine

(MedlinePlus)ePubMed.Foramincluídosartigospublicados entrejaneiro de 1985 e dezembrode 2014. Após os arti-gos seremlidos, umarevisãodereferências bibliográficas dosartigosfoifeitaparaidentificaroutrosestudos poten-cialmenterelevanteseestesforambuscadosnasbasesde dados.

NasbasesdedadosdoMedlineePubMedforamusadosos termosMeSHeminglês‘‘tracheotomy’’e‘‘tracheostomy’’; eles foram associados a ‘‘complications’’, ‘‘child’’ e ‘‘mortality’’ como qualificadores. Enquanto isso, no Sci-ELO,LilacseCochrane,foramusadasasassociac¸õesentre ostermos‘‘tracheostomy/tracheotomy’’,‘‘complication’’, ‘‘mortality’’ e ‘‘pediatric/child’’. A busca foi limitada a artigosescritosemportuguês,espanholeinglêseparauma faixaaté18anos.

Os artigosforam avaliadosde formaindependente por doisdosautoresdoestudo.Osartigosdotipocasoseséries de casos foram excluídos. Os artigos que não continham dadossuficientesparaavaliarcomplicac¸õesemortalidade em crianc¸as submetidas a traqueostomia também foram excluídos.

Os dados foram organizados em Excel® _e _analisados

com o programa Statistical Package for Social Sciences

(SPSS®_),_versão_21.0._Os_dados_de_cada_década_foram

com-parados com os de outras décadas, utilizando o teste do qui-quadrado.Ointervalodeconfianc¸afoide95%eos valo-resforamconsideradossignificativosquandop<0,05.

Resultados

Foramidentificados3.797artigoscomostermosMeSHeas palavras-chavedescritasnométodo.Foramselecionadosos artigos que incluíram pacientes até 18 anos e que foram escritosemportuguês,inglêsouespanhol,publicadosentre janeirode1985edezembro2014.Destamaneira,restaram 595 artigos.Cento e trinta e dois artigosforam excluídos porsetrataremderelatoousériedecaso.Depoisdemais umaavaliac¸ãodarelevânciapordoisotorrinolaringologistas

Tabela1 Distribuic¸ãodonumerodeestudosedepacientes submetidosàtraqueostomia,pordécada:1985a1994,1995 a2004e2005a2014

Década Númerodeestudos Númerodepacientes

1985a1994 5 480

1995a2004 15 1.150 2005a2014 27 4.303

Total 47 5.933

independentes, 547 artigos foram excluídos e 47 artigos permaneceram.1---47_A_maioria_dos_trabalhos_excluídos_neste momentonãotinhadadossuficientesparaavaliac¸ão.Dos47 artigos,cincoestudosforampublicadosentre1985e1994, 15entre1995e2004e27entre2005e2014.Adistribuic¸ão donúmero de artigos e o númerototal de pacientes por décadasãomostradosnatabela1.

Epidemiologia

Quatro estudos consideraram apenas recém-nascidos pre-maturose/ougravementeabaixodopeso.19---22_Considerando ogênero,atraqueostomia foirealizadaem maiornúmero empacientesdosexomasculino.1---16,18---38,40,42,43,45_Em_outros artigos,onúmerodecriançasmenoresdeumanoemrelação àsoutrasfaixas etárias variou de 4 a78%. Dados sobrea mortalidadedascriançassubmetidasàtraqueostomiaestão detalhadosnatabela2.1---3,6---9,12---18,23,26---29,34,37---43

Quandoasdécadasforamconsideradasindividualmente, afrequênciadecrianc¸asmenoresdeumanovarioude41,3% (1985-1994)a63,0%(1995-2004),comumaumento estatisti-camentesignificativonaúltimadécadaemrelac¸ãoàsoutras décadas(p<0,001).

Houveumaumentoprogressivonafrequênciadecrianc¸as do sexo masculino submetidas a traqueostomia, com um aumento estatisticamente significativo entre as décadas avaliadas(tabela3).

Complicac¸ões

Ascomplicações pós-operatóriasprecoces e tardias foram avaliadasem conjunto. Excluindo-se os estudos que con-sideravam apenas recém-nascidos prematuros e/ou com baixo peso, as complicações mais comuns durante todo o período, em ordem decrescente de frequência, foram granuloma, infecção, obstrução da cânula e, em quarto lugar,decanulaçãoacidentalefístulatraqueocutânea pós--decanulação,comomostradonatabela4.

(4)

Tabela2 Mortalidadeemcrianc¸asquereceberamumatraqueostomiaentre1985e2014

Autor Anode

publicac¸ão

n <1ano deidade n(%)

Homemn(%) Mortalidadepor traqueostomian (%)

Mortalidade geraln(%)

Holscheretal.25 ₂₀₁₄ ₉₁ ₆₇_(73,6) ₂_(2,2)

Ogilvieetal.27 ₂₀₁₄ ₂₃₁ ₁₁₁_(48,0) ₁₅₄_(66,7) ₅_(2,2) ₃₇_(16,0)

Pérez-Ruizetal.16 ₂₀₁₂ ₂₄₉ ₁₅₀_(60,2) ₁₅₀_(60,2) ₈_(3,2) ₃₁_(12,4)

Treyetal.8 ₂₀₁₂ ₁₁₉ ₈₃_(69,7) ₇₀_(58,8) ₁_(0,8) ₂₅_(21,0)

Woodetal.9 ₂₀₁₂ ₁₆₁₃ ₇₃₉_(45,8) ₉₃₂_(57,8) ₉₀_(5,6)

Atmacaetal.6 ₂₀₁₁ ₅₄ ₂₆_(48,1) ₃₂_(59,3) ₁₅_(27,8)

Itamotoetal.5 ₂₀₁₀ ₅₈ ₃₃_(56,9) ₂_(3,4) ₂_(3,4)

Al-Samrietal.14 ₂₀₁₀ ₇₂ ₄₃_(59,7) ₁_(1,4) ₁₁_(15,3)

AdogaeMa’na10 ₂₀₁₀ ₄₆ ₂₉_(63,0) ₈_(17,4)

Berryetal.34 ₂₀₀₉ ₉₁₇ ₅₂₄_(57,1) ₅₄₁_(59,0) ₁₁_(1,2) ₇₁_(7,7)

Gutiérrez-Gutiérrezetal.3 ₂₀₀₉ ₅₀ ₂_(4,0) ₃₃_(66,0) ₁₁_(22,0)

Ramkuetal.35 ₂₀₀₉ ₃₀ ₂₀_(66,7) ₆_(20,0)

Ozmenetal.1 ₂₀₀₉ ₂₈₂ ₂₃_(8,2) ₁₈₁_(64,2) ₃_(1,1) ₅₆_(19,8)

Karapinaretal.24 ₂₀₀₈ ₃₁ ₁₂_(38,7) ₁_(3,2) ₁₀_(32,3)

Grafetal.36 ₂₀₀₈ ₇₀ ₄₃_(61,4) ₉_(12,8)

Corbettetal.17 ₂₀₀₇ ₁₁₂ ₅₈_(51,8) ₂_(1,8) ₂₂_(19,6)

Parrillaetal.15 ₂₀₀₇ ₃₈ ₁₉_(50,0) ₂₀_(52,6) ₁₅_(39,5)

Mahadevanetal.2 ₂₀₀₇ ₁₂₂ ₈₁_(66,4) ₆₇_(54,9) ₂_(1,6) ₁₇_(14,0)

Rozsasietal.11 ₂₀₀₅ ₂₄ ₁₉_(79,2) ₁_(4,2) ₆_(25,0)

Butnaru37 ₂₀₀₅ ₄₆ ₁₆_(34,8) ₂₄_(52,2) ₁_(2,2) ₆_(13,0)

Angetal.7 ₂₀₀₅ ₄₈ ₃₀_(62,5) ₂₉_(60,4) ₈_(16,7)

Solaresetal.38 ₂₀₀₄ ₉₄ ₆₀_(63,8) ₄₇_(50,0) ₈_(8,5)

Tantinikornetal.18 ₂₀₀₃ ₁₈₁ ₉₉_(54,7) ₁₀₈_(59,7) ₁_(0,55) ₂₄_(13,3)

Midwinteretal.39 ₂₀₀₂ ₁₄₃ ₉₃_(65,0) ₄_(2,8)

Ilc¸eetal.26 ₂₀₀₂ ₁₇ ₇_(41,2) ₁₃_(76,5) ₁_(5,9) ₁₀_(58,8)

Rochaetal.33 ₂₀₀₀ ₄₆ ₃₅_(76,1) ₆_(13,0)

Wetmoreetal.23 ₁₉₉₉ ₃₇₃ ₂₉₂_(78,3) ₂₅₃_(67,8) ₂_(0,54) ₉₄_(25,2)

Dubeyetal.40 ₁₉₉₉ ₄₀ ₁₃_(32,5) ₁_(2,5) ₁₀_(25,0)

Koltai41 ₁₉₉₈ ₆₈ ₄₃_(63,2) ₃₆_(52,9) ₇_(10,3)

Donellyetal.12 ₁₉₉₆ ₂₉ ₁₄_(48,3) ₁₅_(51,7) ₆_(20,7)

ShinkwineGibbin28 ₁₉₉₆ ₅₆ ₄₀_(71,4) ₂₉_(51,8) ₁_(1,8) ₈_(14,3)

Ward29 ₁₉₉₅ ₁₀₃ ₆₄_(62,1) ₆₅_(63,1) ₃_(2,9) ₃₇_(35,9)

Freezeretal.13 ₁₉₉₀ ₁₄₂ ₇₀_(49,3) ₈₂_(57,7) ₂_(1,4) ₁₉_(13,4)

Simmaetal.42 ₁₉₉₄ ₁₀₈ ₆₄_(59,3) ₈_(7,4)

Zeitounietal.43 ₁₉₉₃ ₄₄ ₄₄₍₁₀₀₎ ₂_(4,5)

Puhakkaetal.44 ₁₉₉₂ ₃₃ ₁₃_(39,4) ₅_(15,1)

Line45 ₁₉₈₆ ₁₅₃ ₅_(3,3) ₃₄_(22,2)

Nota:Traçosrepresentam‘‘0’’.Espaçosembrancorepresentamausênciadeinformaçõesnoartigo.

Tabela3 Dadossobregêneroeidade(<1ano)emcrianc¸assubmetidasàtraqueostomiaentre1985e1994,1995e2004e2005 e2014

Décadan(%) Valorpa

1985-994 1995-2004 2005-2014 1985-1994vs. 1995-2004

1985-1994vs. 2005-2014

1995-2004vs. 2005-2014 n=480 n=1150 n=4303

<1anodeidade 198(41,3) 725(63,0) 1.862(43,3) <0,001b _0,396 _<_0,001b

Gêneromasculino 95(19,8) 601(52,3) 2.499(58,1) <0,001b _<_0,001b _<_0,001b

(5)

Tabela4 Complicac¸õesemcrianc¸asquereceberamumatraqueostomiaentre1985e1994,1995e2004e2005e2014

Complicac¸ão Décadan(%) Valorpa

1985-1994 1995-2004 2005-2014 Total 1985-1994

vs. 1995-2004

1985-1994

vs. 2005-2014

1995-2004

vs. 2005-2014 n=480 n=1150 n=4303 n=5933

Obstruc¸ãoda cânula

20(4,2) 87(7,6) 132(3,1) 239(4,0) 0,012b _0,193 _<_0,001b

Decanulac¸ão acidental

15(3,1) 60(5,2) 112(2,6) 187(3,1) 0,066 0,004b _<_0,001b

Sangramento 3(0,6) 5(0,4) 29(0,7) 37(0,6) 0,616 0,901 0,36

Enfisema subcutâneo

7(0,6) 8(0,2) 15(0,2) 0,015b

Pneumotórax 27(5,6) 15(1,3) 27(0,6) 69(1,2) <0,001b _<_0,001b _0,02b

Pneumomediastino 15(3,1) 11(1,0) 13(0,3) 39(0,7) 0,001b _<_0,001b _0,003b

Granuloma 14(2,9) 212(18,4) 206(4,8) 432(7,3) <0,001b _0,063 _<_0,001b

Traqueomalácia 1(0,2) 7(0,6) 10(0,2) 18(0,3) 0,292 0,917 0,042b

Infecc¸ão 1(0,2) 122(10,6) 194(4,5) 317(5,3) <0,001b _0,453 _<_0,001b

Colapso supra-estomal

14(0,3) 14(0,2)

Fístula

traqueocutânea pós-decanulac¸ão

13(2,7) 121(10,5) 53(1,2) 187(3,1) <0,001b _0,009b _<_0,001b

Estenose 12(2,5) 7(0,6) 60(1,4) 79(1,3) 0,001b _0,059 _0,032b

Nota:Trac¸osrepresentam‘‘0,’’‘‘nãorelatado’’ou‘‘análiseestatísticanãopossível’’.

a _Teste_do_{qui-quadrado.} b _p_<_0,05.

Traqueomalácia e enfisema subcutâneo também foram mais frequentes entre 1995 e 2004. Como mostrado na tabela4,comdiferenc¸asestatisticamentesignificantesem relac¸ãoàterceiradécada(p=0,015ep=0,042, respectiva-mente).

Pneumotórax, pneumomediastino e estenose foram as complicac¸ões mais frequentes entre 1985 a 1994; a frequênciadepneumotóraxepneumomediastinodiferiu sig-nificativamente nessa década em relac¸ão às outras duas (p<0,001ep=0,001).Afrequênciadeestenosediferiu sig-nificativamente entre1985 e 1994 e o período de 1995 a 2004(p=0,001).

Entre2005e2014,sangramentoecolapsoestomalforam as complicac¸ões mais frequentes; no entanto, a frequên-ciadesangramentonãodiferiusignificativamenteentreos períodosconsiderados(p=0,616entreaprimeiraesegunda décadas; p=0,901 entrea primeira e terceira décadas; e

p=0,360 entre a segunda e terceira décadas). O colapso supra-estomal foi umacomplicac¸ão rara,que ocorreu em 0,3%dospacienteseestevepresenteapenasde2005a2014.

Mortalidade

Dentre os estudos avaliados (com excec¸ão daqueles que relataram apenasem recém-nascidos prematurose/ou de baixo pesoextremo), amortalidadeassociada à traqueos-tomiavarioude0a5,9%,26 _enquanto_a_mortalidade_global varioude2,2a59%(tabela2).19---22,25,26_A_mortalidade asso-ciadaaoprocedimentodiminuiude2,1%entre1985e1994 para0,9% entre 2005e 2014 (p=0,012). Enquanto isso, a

mortalidadeglobalfoimaiorentre1995e2004doquenas outras décadas (p<0,05). Os dados sobre a mortalidade associadaatraqueostomiaemortalidadegeralsãodescritos natabela5.

Recém-nascidosprematurose/oudeextremobaixo peso

Osdetalhesdosestudosqueconsideraramapenascrianc¸as prematurase/oucombaixopesosãoapresentadosnatabela 6.Amortalidadeglobalnessegrupovarioude8,2a44,4%, enquantonorestantedos estudos,a mortalidadegeralde crianc¸as submetidasà traqueostomiavarioude2,2 a59%. Amortalidadeassociada à traqueostomianãofoi relatada nessegrupo.

Discussão

(6)

Tabela5 Mortalidadeemcrianc¸asquereceberamumatraqueostomiaentre1985e1994,1995e2004e2005e2014

Mortalidade Décadan(%) Valorpa

1985-1994 1995-2004 2005-2014 1985-1994vs. 1995-2004

1985-1994vs. 2005-2014

1995-2004vs. 2005-2014 n=480 n=1150 n=4303

Mortalidade associadaà traqueostomia

10(2,1) 13(1,1) 38(0,9) 0,137 0,012b _0,439

Mortalidadegeral 66(13,8) 210(18,3) 458(10,6) 0,027b _0,039b _<_0,001b

a_Teste_do_{qui-quadrado.} b _p_<_0,05.

infecciosasenoaumentodastaxasdesobrevidade recém--nascidosprematurosederecém-nascidosquenascemcom defeitoscongênitos.2,10---16 _As _{traqueostomias}_foram predo-minantementefeitasemcrianc¸asdosexomasculino,talvez porqueosmeninossejammaissuscetíveisadefeitos congê-nitoseadquiridos.10,44

A traqueostomia em crianças está associada a taxas mais altas de complicações do que a traqueostomia em adultos.1,2,4,5,7,10,15,17,18,24,25,28,29 _As _maiores _taxas_de pneu-motóraxepneumomediastinoocorreramentre1985e1994, com uma redução significativa nas duas décadas seguin-tes.Essascomplicaçõesocorremdevidoadanosna pleura durante o procedimento, uma vez que os ápices pleurais sãoencontradosemumaposiçãomaiselevadaemcrianças doqueem adultos.Elaspodemestender-separaaporção inferior do pescoço, o que torna as complicações mais prováveis.30 _A_queda_nessas_complicac_¸ões_nos_últimos_anos podeserexplicadapeladiminuiçãodastraqueostomias fei-tasem pacientes com qualquer tipo deinfecção das vias respiratórias,bem como pela maiorfrequência do proce-dimento a ser feito na sala de cirurgia e sob anestesia geral.31

De1995 a2005, a principalcomplicação observadafoi granuloma seguido de infecção, fístula traqueocutânea e obstruçãodacânula.Essesdadosnãosãocompatíveiscom osestudosdessadécada,querelatamqueascomplicações mais comuns são obstrução e decanulação.23,28,30 _No entanto,essascomplicaçõessãoconsideradasmais impor-tantesentreaquelasqueprecedemousãomaisaltamente associadas à morte e o presente estudo não analisou a frequênciadecomplicaçõespós-operatóriasprecocese tar-diasseparadamente,poisnãohaviadistinçãona literatura parapossibilitaressaavaliação.Foitambémporessamesma

razão que as causas da mortalidade diretamente associ-adaàtraqueostomianãoforamavaliadas.Afrequênciade granuloma tambémfoi considerada. Alguns autores argu-mentam que granuloma não deve ser considerado como complicac¸ão de traqueostomia, mas, em vez disso, um resultadoesperado.27_No_entanto,_entre_aqueles_que_o con-sideraramcomoumacomplicac¸ão,ogranulomafoiumdos maiscomuns.1,2,4,8,14,26

Entre2005e2014,observou-sequeosgranulomaserama complicaçãomaiscomum,seguidosdeinfecção,obstrução da cânula e decanulação acidental. Umúnico estudo que avaliouumapopulaçãode72pacientesentre1990e 2007 representou 62 dos 206 casos de granuloma (30,1%) e 87 dos 194 casos de infecção (44,8%).14 _Esse _estudo _definiu infecçãocomooaumentodassecreçõespelatraqueostomia, oaumentodacontagemdeneutrófilosnasecreçãoe/ou cul-turaspositivas.Osautoresdefenderamousodemedicação comotratamentonoscasosemqueeraimpossíveldistinguir entrecolonização e infecção. Issopodeterinfluenciadoa ordemdascomplicaçõesmaisimportantesdessadécada.Na avaliaçãodaliteratura,ainfecçãoaumentou significativa-mentenasegundadécadaemrelaçãoàprimeiraeterceira décadas(p<0,001).Foiasegundacomplicaçãomaiscomum de1995a2004,querepresentou10,6%doscasos.É impor-tante notar que, nesta revisão, os termos ‘‘infecção de ferida operatória’’,‘‘infecção de estroma’’,‘‘abscesso’’, ‘‘celulite’’, ‘‘traqueíte’’ e ‘‘pneumonia’’ foram conside-rados como um conjunto. No entanto, alguns autores enfatizam que é preciso haver uma distinção entre a infecção e a colonização nolocal da traqueostomia.30 _As criançastraqueostomizadas porumperíodoprolongadode temposãomaisfrequentementecolonizadaspor Pseudomo-nas aeruginosa e/ouStaphylococcus aureus, o quesugere

Tabela6 Taxasdemortalidadeemcrianc¸asprematurase/oudeextremobaixopesoquereceberamumatraqueostomiaentre 1985e2014

Anodepublicac¸ão n Mortalidadeassociadaà traqueostomian(%)

Mortalidadegeraln(%)

DeMauroetal.19 ₂₀₁₄ ₃₀₄ ₂₅_(8,2)

Viswanathanetal.20 ₂₀₁₃ ₉ ₄_(44,4)

Sidmanetal.22 ₂₀₀₆ ₇₈ ₁₂_(15,4)

Pereiraetal.21 ₂₀₀₄ ₅₅ ₉_(16,4)

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que a colonização não requer tratamento, a menos que haja sinais de infecção. Infelizmente, essa distinção não foipossívelnestetrabalho,devidoadadosinsuficientesou inadequados.

A obstrução da cânula foi mais frequente nos arti-gos publicados entre 1995 e 2004, em relação às outras duas décadas que se seguiram. No entanto, não houve diminuiçãosignificativaem relação àprimeira outerceira décadas(p=0,193).Duranteesseperíodode30anos,ficou, portanto,entreasquatrocomplicaçõesmaiscomunsde tra-queostomiaquandoascomplicaçõespós-operatórias,tanto precoces como tardias, foram consideradas.A frequência de decanulação acidental diminuiu significativamente na terceiradécadaem relaçãoàprimeira esegundadécadas (p=0,004 e p<0,001), embora ainda permaneça entreas cinco complicações maiscomuns durante o período estu-dado. A obstrução da cânula é um problema comum e a suaelevadafrequênciaemcriançasmenoresestá provavel-menteassociada aopequenodiâmetrotraqueal,acânulas de traqueostomia pequenas, bem como à displasia bron-copulmonar, a qual é, ela própria, associada a secreções brônquicas viscosas em recém-nascidos prematuros.15,32 Acredita-sequetantoaobstruçãocomoadecanulaçãosão complicações que pudessem ser evitadas com o cuidado adequado dacânula de traqueostomia.30 _A _administrac_¸ão contínua de ar umidificado deve ser feita até a primeira troca da cânula, a fim de evitar a sua obstrução. Além disso,todaaequipeenvolvidanoatendimentodopaciente traqueostomizadodevesertreinadaparasabercomolidar com obstrução e decanulação acidental, assimcomo com astrocasdeemergênciadacânulaeatémesmoRCP,afim deevitarconsequênciascatastróficasquandoesseseventos ocorrem.

Aestenosefoiumacomplicaçãoquenãodiferiu significa-tivamentequandooperíodode1985a1994foicomparado comoperíodode2005a2014(p=0,059).Emboraatécnica operatóriatenhamudadoaolongodosanos,algunsautores relatamquehá umdebatenaliteraturasobreaformação de estenose traqueal, que depende datécnica usada; no entanto, não houve consenso.29---31 _A _maioria _dos _estudos nãorelataessa associação, apesardeestudosem animais aterem confirmado.31 _Essa_complicac_¸ão_deve_ser conside-rada,mesmoem recém-nascidoscomextremobaixopeso, efoirelatadoquequantomaioracânuladetraqueostomia, maiscomuméaestenose.20

As fístulas traqueocutâneas foram significativamente menosfrequentes na terceira década em relação àsduas primeiras;entre2005 e 2014, elas estavampresentes em 1,2%doscasos.Noentanto,erammaisfrequentesdurante asegundadécadaemestudo.Umahipóteseéapossibilidade deousoprolongadodeumacânuladetraqueostomiafazer comqueo estromadiminua paraumtamanhonão funcio-nal,emboranãofechecompletamente;essamudançaleva àformaçãodeumafístulatraqueocutâneaealgunsautores consideramqueelaspossamsermaiscomuns,dependeda técnicausadaparaatraqueostomia.15,18,30_Um_exemplo_é_a técnica‘‘starplasty’’,quefixaoestromaàpelecomsuturas, afimdereduzirosíndicesdepneumotóraxedecanulação acidental, mas que muitas vezes requer umaintervenção posteriorparacorrigirafístula,quejáéesperada.38,41,46

Apenas quatro estudos voltados especificamente para recém-nascidosprematurose/oudeextremobaixopesoque

receberamtraqueostomiaforamselecionadosdaliteratura dosúltimos30anos.Assim,havialimitaçõesparaaavaliação dessegrupoemtermosdecomplicaçõesemortalidadedos pacientes.Noentanto,algunsestudostêm observadoque essegrupoémaissuscetívelataxasmaiselevadasdeambas ascomplicaçõesemortalidadedevidoàscondições presen-tesaonascimento,quetambémcontribuemparaumamaior taxademortalidadeassociadaaoprocedimentocirúrgico.29 Váriosestudosdemonstraram que muitascomplicações associadasà traqueostomia em crianças podemser evita-daspelousodetécnicascirúrgicasespecíficas,decânulas adequadosedemanobrascuidadosasparamantera traque-ostomiaeremovercânulas.11,33,41,46

A mortalidade associada à traqueostomia é

maior na faixa etária pediátrica do que entre os adultos;1,2,4,5,7,10,15,17,18,24,25,28 _no _entanto, _a _maioria _das mortespediátricasnãoestáassociadaaoprocedimentoem si,masadoençassubjacentes.Amorbidadeeamortalidade dependem significativamente de quão bem informada e treinadaestáaequipemédica,ospaiseoscuidadoresdos pacientes.2,4,7,17_Além_disso,_foi_encontrada_uma_associac_¸ão entre índices mais baixos de complicações e morte com a feitura do procedimento por cirurgiões treinados no manejo de obstrução das vias respiratórias em crianças em hospitais de referência.4 _Essa _análise _da _literatura revelouque,entreosestudosqueavaliaramtodasasfaixas etáriaspediátricas,houve umadiminuição significativana morbidadeemortalidadeentre1985e1994e2005e2014 (p=0,012);afrequênciacaiude2,1para0,9%.Houveuma diferençasignificativanastaxasdemortalidadeentrecada década,comomaiornúmerodemortesentre1995e2004. Quandosomenteosartigosqueanalisaramexclusivamente recém-nascidos prematuros e/ou de extremo baixo peso foramconsiderados,umaumento significativona mortali-dadeglobalfoiencontradonosdadosde2006,em relação aosde2013(p=0,033),assimcomoumadiminuição signifi-cativanamortalidade totalnosdadosde2013em relação aos de 2014.19---22 _Nenhum _desses _estudos _relatou _que _a mortalidade está diretamenteassociada à traqueostomia, embora aliteratura relate taxasmaisaltasde morbidade emortalidade nessegrupode pacientes,bemcomo entre criançasmenoresdeumano.4,7,15,17,28,29,33

Conclusão

Nestarevisãodaliteratura,verificamosqueascomplicações e taxas de mortalidade da traqueostomia sofreram algu-mas mudanças ao longo das últimas três décadas. As complicações queanteriormente eramasmaisfrequentes incluíam pneumotórax e pneumomediastino; atualmente, essascomplicações tornaram-se menoscomuns. Enquanto isso, granuloma, infecção e obstrução da cânula são as complicações mais comumente vivenciadas por pacientes que receberam traqueostomia. A decanulação acidental diminuiuconsideravelmente naúltima décadaem estudo. Nesseperíodo,tambémobservamosumadiminuiçãonataxa demortalidadeassociadaaoprocedimento.

Conflitos

de

interesse

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