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ESTIMULAÇÃO PRECOCE EM CRIANÇAS COM SÍNDROME DE DOWN: ABORDAGEM FISIOTERAPEUTICA.
Rosane de Carvalho Santos Aluna do Curso de Fisioterapia
Universidade de Ribeirão Preto - UNAERP Campus Guarujá rosane_fisio@outlook.com
Érica Bertaglia de Paula Professora do Curso de Fisioterapia
Universidade de Ribeirão Preto - UNAERP Campus Guarujá erica_bertaglia@yahoo.com.br
Resumo: Este trabalho mostra a importância da estimulação precoce para o melhor desenvolvimento das habilidades motora de qualquer indivíduo, levando em conta que para portadores de Síndrome de Down essa estimulação é de fundamental importância. Sabe-se que a estimulação precoce pode ajudar a desenvolver as habilidades psicomotoras dessas pessoas, aumentando a capacidade de desenvolver o máximo as habilidades que já possuem. Cabe aos pais e a equipe multidisciplinar a decisão de estimular precocemente a criança, pois sabe-se que a estimulação precoce se inicia desde o nascimento até os 4 anos de idade, período em que ainda os padrões de posturas e movimentos estão se instalando, principalmente nos portadores da Síndrome de Down, isso fará toda diferença e sabendo que ao estimular seu filho precocemente estará dando a ele maiores chances de ter uma vida típica assim investindo em seu futuro.
Palavras Chave: Trissomia do 21, Intervenção precoce, tratamento.
Área de conhecimento: Saúde.
1. Introdução.
A Síndrome de Down (SD) é a alteração genética de maior ocorrência em todo o mundo, consiste em alteração cromossômica causadora de retardo mental, caracterizada pela presença de um cromossomo extra no par 21, entre outras formas (PORTO, 2010).
É caracterizada como condição genética, que leva seu portador a apresentar
uma série de características físicas e mentais específicas (HENN; PICCININI
;GARCIAS; 2008) A síndrome pode ser diagnosticada logo após o nascimento
devido à manifestação dos seus principais fenótipos, como: hipotonia muscular
generalizada, occipital achatado, pescoço curto e grosso, prega única na palma das
mãos e alteração no comprimento dos membros (Barbosa, 2011), mais tarde além
das características físicas a criança com SD pode apresentar diversas
anormalidades estruturais e funcionais no sistema nervoso, que podem ser
evidenciadas pelo atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, alterações nos
domínios da linguagem e memória são acentuadas e acabam dificultando a
aprendizagem (Freire, 2014).
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Um portador de síndrome de Down, pode estar presente em qualquer família independentemente de sua nacionalidade, raça, classe social e gênero da criança.
Estas crianças tem o direito de desenvolver as suas potencialidades em todos os aspectos da vida através de uma educação adequada. A educação ajuda a promover a sua integração na sociedade e promove a independência e o controle de suas vidas.
Quanto ao processo de reabilitação, ou podemos dizer até uma habilitação em capacidades em desenvolvimento, esta deve associada a educação adequada promover o processo de independência, sendo uma obrigação da área da saúde, garantida a qualquer individuo, visto que a saúde é direito de todos.
2. Objetivos.
Descrever a importância da estimulação precoce em portadores da SD em seus primeiros anos de vida, pois a criança possui o desenvolvimento motor alterado devido a fatores genéticos.
Verificar os principais tratamentos descritos na literatura atual, resultados da intervenção proposta e verificar os métodos de estudos empregados.
3. Justificativa.
As crianças portadoras de SD necessitam de estímulos para seu desenvolvimento motor e cognitivo assim elevando suas potencialidades, quando estes estímulos são fornecidos de forma adequada em tenra idade os resultados tender a ser atingidos precocemente proporcionando um repertório neuropsicomotor mais abrangente.
4. Revisão bibliográfica.
4.1 Síndromes de Down.
Segundo a Fundação da Síndrome de Down (SD) (2013) esta é uma alteração genética produzida pela presença de um cromossomo a mais, o par 21, também conhecida cromotrissomia 21.
A palavra Síndrome de Down só foi atribuída após varias denominações como: Imbecilidade mongoloide, idiota mongoloide, cretinismo fufurácio, criança inacabada, entre outras. Somente em 1965 se denominou o nome Síndrome de Down (VOIVODIC, 2002)
A Síndrome de Down (SD) foi descrita em 1866 por John Langdon Down, esta alteração genética afeta o desenvolvimento do individuo, determinando algumas características físicas e cognitivas. A maioria das pessoas com SD apresenta a denominada trissomia 21 simples, isto significa que um cromossomo extra, está presente em todas as células do organismo, devido a um erro na separação dos cromossomos 21 em uma das células dos pais. Este fenômeno é conhecido como disfunção cromossômica. Existem outras formas de SD como, por exemplo:
mosaico, quando a trissomia está presente somente em algumas células, e por translocação, quando o cromossomo 21 está unido a outro cromossomo.
Além do atraso no desenvolvimento, outros problemas de saúde podem ocorrer no portador da síndrome de Down: cardiopatia congênita (40%);
hipotonia (100%); problemas de audição (50 a 70%); de visão (15 a 50%); alterações
na coluna cervical (1 a 10%); distúrbios da tireoide (15%); problemas neurológicos (5
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a 10%); obesidade e envelhecimento precoce. Em termos de desenvolvimento, a síndrome de Down, embora seja de natureza subletal, pode ser considerada geneticamente letal quando se considera que 70–80% dos casos são eliminados prematuramente. (MOREIRA, 2000).
A sequência das habilidades motoras de uma criança pode ser considerada fixa. Porém o ritmo de cada criança vai depender do ambiente em que vive bem como do aprendizado e da experiência (MATTOS, 2010).
4.2 Fisioterapia.
O tratamento fisioterapêutico é uma forma de oferecer a criança oportunidades adequadas de interagir e explorar ambientes com mais funcionalidade e independência (MOLINARI, 2010).
Apesar de a fisioterapia convencional ter se mostrando eficiente em relação ao equilíbrio e outras habilidades motora, notou-se que o ambiente tem grandes influências na terapia, como pode ser observado pelos pesquisadores do estudo e relatado pelos responsáveis, as crianças que realizam equoterapia apresentaram uma maior interação entre o ambiente, o animal e o terapeuta adquirindo uma melhor sociabilizarão. Já nas sessões de fisioterapia convencional, geralmente o tratamento é individualizado, o contato é apenas entre terapeuta e paciente (RIBEIRO, 2007).
Silva; Kleinhans (2006) ainda relata que a fisioterapia normalmente centra-se na mobilidade, inclusive na pré-marcha, como dar impulso da posição ajoelhada para em pé. Possivelmente essa seja a razão para a fisioterapia ter apresentado melhor desempenho em relação ao equilíbrio dinâmico. A hiperfrouxidão ligamentar com a hipotonia resulta na falta de rotação de tronco, e consequentemente no atraso e na imaturidade da aquisição da marcha e no equilíbrio dinâmico (RODRIGUES et al., 2011).
A intervenção fisioterapêutica é considerada precoce quando iniciada antes que os padrões de postura e movimentos atípicos tenham sido instalados, ou seja, nos primeiros quatro meses de idade do bebê seria a época essencial para se iniciar o programa. O tratamento precoce é indicado como uma forma de aumentar a interação do organismo com o ambiente, obtendo respostas motoras próximas ao padrão da normalidade e prevenindo a aprendizagem de padrões atípicos de movimento e postura (MATTOS, 2010).
4.3 Estimulação Precoce do Desenvolvimento.
A estimulação precoce é definida como uma técnica terapêutica que aborda, de forma elaborada, diversos estímulos que podem intervir na maturação da criança, com a finalidade de estimular e facilitar posturas que favoreçam o desenvolvimento motor e cognitivo de crianças com alguma deficiência (GIACCINI, 2013).
Segundo Mattos; Bellane (2010), a falta de estímulos nos primeiros dias de vida pode levar a criança a ter uma dificuldade de adaptação sensorial, bem como atraso no seu desenvolvimento motor. Costuma-se intervir precocemente quando um bebê apresenta desordens psicossomáticas, de desenvolvimento ou em estado de risco psíquico.
Ainda Mattos; Bellane (2010) a intervenção é considerada benéfica e quando
iniciada precocemente antes que os padrões de postura e movimentos atípicos
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tenham sido já instalados, ou seja, nos primeiros quatro meses de vida do bebê seria a época essencial para se iniciar o programa de intervenção.
Entende-se que os primeiros anos de vida são considerados críticos para o desenvolvimento infantil, visto a plasticidade cerebral, que favorece o desenvolvimento de todas as capacidades da criança. A plasticidade neuronal no cérebro em desenvolvimento aliada a experiências apropriadas neste período é fundamental para o desenvolvimento apropriado das funções dos sistemas neurais (NASCIMENTO, 2010)
A estimulação deve começar a ser realizada a partir do nascimento, principalmente pelos primeiros encontros entre os pais e o bebê, são fundamentais para o engajamento emocional e para a experiência de vinculação. Os programas de estimulação precoce iniciaram-se nos Estados Unidos na década de 60, e no Brasil em 1973.
Foram internacionalmente deslocando seu foco do modelo centrado na criança para um modelo que inclui a família e a comunidade (ALMEIDA, 2004).
No decorrer do processo terapêutico percebeu-se modificação do relacionamento entre mãe e bebê, grande melhora da afetividade, aumento do contato visual e físico, maior interação e aceitação sobre a SD e sobre as intercorrências que podem acontecer no desenvolvimento. Além de tudo, as mães apresentaram melhora na autoestima e maior envolvimento nas atividades de estimulação do bebê (DÉA; DUARTE, 2009).
O bebê com síndrome de Down poderá ter um atraso para atingir o desenvolvimento motor de uma criança normal, entretanto há inúmeras variações no tempo de aquisição dos marcos do desenvolvimento, como por exemplo, o andar podendo ser atingido com 1 ano de idade e outras que somente aos 5 anos desenvolveram tal habilidade.
Este fato ira depender não somente da hipotonia muscular e da amplitude de movimento, mas principalmente dos estímulos oferecidos pela equipe multidisciplinar e do estimulo da família (DÉA; DUARTE, 2009).
5. Materiais e métodos.
Foram utilizados artigos científicos nacionais e internacionais publicados nos principais bancos de dados.
Este trabalho tem como característica ser uma revisão bibliográfica sistemática realizada de agosto de 2015 á junho 2016, com pesquisa nos bancos de dados (Scielo, Bumed, Bireme, Lilacs) nos idiomas português, Inglês e espanhol.
Os livros científicos, originados da biblioteca Universidade UNAERP - Guarujá, situada no distrito de Guarujá - SP, e também livros e material didático de acervo pessoal, foram utilizados no corpo do trabalho.
Os critérios de inclusão para os trabalhos pesquisados são: estar nos idiomas citados terem data de publicação dos últimos 10 anos (2006-2016), tratarem em seu corpo de pesquisa sobre a intervenção precoce no tratamento da Síndrome de Down, os critérios de exclusão são: os trabalhos abordarem o tratamento de crianças maiores de 4 anos de idade.
Além do tratamento utilizado pelos autores também ocorreu a verificação do
método de estudo dos resultados obtidos e das considerações feitas pelos autores.
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6. Resultados e discussão.
Após a análise inicial realizada com base nos títulos e nos resumos de 45 artigos que falam sobre estimulação precoce, foram selecionados 10 artigos que preenchessem os critérios de inclusão. Estes descrevem tratamentos fisioterapêuticos em crianças de até 4 anos de idade com diagnostico de Síndrome de Down.
QUADRO 1 – ARTIGOS SELECIONADOS NESTA PESQUISA
AUTOR / ANO
MÉTODO/INTERVENÇÃO RESULTADOS CONCLUSÃO
Barbosa et al,
(2011)
Foram aplicados 2 questionários um no início e outro no final.
N =3
Realizados 20 minutos de Shantala, uma vês por semana durante 60 dias.
Obteve melhora na qualidade do sono, uma apresentou
ganho de
motricidade, as
outras duas
aperfeiçoaram movimentos que já realizam.
Neste trabalho foi possível verificar que com a técnica Shantala ocorreu: melhora do vínculo pais filho e melhor desenvolvimento psicomotor.
LooperJ, Ulrich (2010)
GMFM foi utilizado para testar o desenvolvimento de habilidades motoras.
Separados 2 grupos um que recebeu treino em esteira outro que recebeu treino em esteira e órteses suprameleolar.
Todas as crianças apresentaram aumento significativo nas pontuações GMFM ao longo do tempo.
Órteses podem ter um efeito
negativo sobre o
desenvolvimento de habilidades motoras bruta global.
Carvalho;
Moreira;
Pereira, (2010)
Avaliação Neurológica de
AMIELTISON e ao
questionário de
desenvolvimento motor de portadores da SD. Antes e após as seções realizadas.
Realizou 20 seções da massagem Shantala.
A análise resultou em melhora dos tônus dos membros superiores do controle cervical e na qualidade do sono.
Concluiu-se que o trabalho realizado, observou-se evolução em vários aspectos comportamentais, motor, com no desenvolvimento da linguagem, coordenação motora.
Giacchini et al, (2013)
Avaliados 11 sujeitos com idade de 12 meses a 4 anos.
3, possuem diagnostico de SD,4 de paralisia cerebral,4 apresenta atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor
Empregou-se a o protocolo de Observação comportamental – PROC (2004), e partes do protocolo MBGR (2009).
Todos as crianças acompanhadas apresentam
melhoras, tanto no
aspecto de
linguagem, quanto em relação a aspectos orofaciais, melhora dos tônus.
É clara a importância de uma intervenção qualificada nos primeiros anos de vida da criança com necessidades especiais. Observa-se neste contexto que a fisioterapia pode se obter resultados positivos na evolução das crianças com SD.
Cabral ,Goretti;
Almeida (2014)
O artigo apresenta uma discussão e analise, de orientação psicanalítica do atendimento a bebês com Síndrome de Down. Durante e após as observações dos
Os resultados da pesquisa apontaram que o profissional que adotava um
modelo de
intervenção voltado
Conclui-se que a relação mãe- bebe e benéficos nos seus primeiros anos de vida,
E que o número de profissionais que se encarrega da promoção
6 atendimentos, aplicou-se o
protocolo IRDI (Indicadores Clínicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil).
para a criança e seu diagnostico realizava uma função de maternagem.
do desenvolvimento de crianças de 0 a 4 anos de idade aumentou consideravelmente.
Mattos;
Bellani (2010)
A revisão da literatura teve como objetivo descrever a importância da estimulação precoce no desenvolvimento e aquisição das habilidades motoras de crianças com Síndrome de Down.
Os estudos
revisados neste trabalho foram todos afirmativos. A Fisioterapia
contribuiu para o melhor
desenvolvimento motor
comportamental e social
A família tem uma relevância no tratamento. Ficou evidente que a troca de informações dos terapeutas com os pais é importante, pois auxilia na continuidade da terapia e na prática funcional para a aprendizagem da função.
Batista, Carvalho;
Felix, (2010)
Submetida avaliações periódicas perfazendo 30 sessões utilizando os métodos neuroevolutivo (Conceito Bobah, Método Rood, Estimulação Vestibular e Shantala).
Constatou-se nas evoluções anteriores e nas atuais que a criança obteve ganhos nos padrões motores controle cefálico, sentar, postura bípede, e a atualmente a marcha assistida.
Neste estudo foi considerado
que a Estimulação
sensoriomotora global na
criança com SD é
imprescindível, deve ser inserida o mais cedo possível observando que em 30 sessões obteve evolução significativa.
Toble,et al (2013)
Eficácia da
hidrocinesioterapia em um participante com Síndrome de Down, sexo masculino, 1 ano e 4 meses de idade, com perda auditiva bilateral de grau severo. O desenvolvimento motor foi avaliado por meio da Alberta Infant Motor Scale (AIMS).
Após as Etapas I e II, foi observado aumento de três pontos no escore bruto da AIMS,
Diante dos dados obtidos nesse estudo, conclui-se que a técnica de hidrocinesioterapia foi
benéfica para o
desenvolvimento de habilidades motoras grossas de um lactente com Síndrome de Down e perda auditiva bilateral de grau severo
Almeida, Moreira ; Tempski (2013)
O objetivo deste trabalho é descrever o trabalho e a importância da Fisioterapia a criança com SD.
Atendimento de crianças com idade zero e 18 anos.
Como resultado ficou
evidente a
importância do fisioterapeuta para o desenvolvimento motor, além de atuar como educador em saúde junto a família.
Concluiu que a criança com SD não tem uma idade exata para aquisição de cada etapa do desenvolvimento. O papel do fisioterapeuta é estimular junto à equipe multiprofissional à família, o desenvolvimento motor destas crianças, respeitando o seu tempo e
valorizando suas
potencialidades.
Bastos et al, (2013)
O artigo teve como objetivo analisar a Fisioterapia Aquática como primeira escolha dos profissionais para o tratamento da síndrome de Down na cidade de Fortaleza.
Foi encontrado nas instituições
entrevistadas, 63,42% têm como primeira escolha de tratamento para síndrome de Down a Fisioterapia
Aquática.
A Fisioterapia é de fundamental importância para reabilitação do paciente com síndrome de Down, minimizando efeitos negativos desta disfunção.
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Após observar os artigos revisados, ficou evidente que a estimulação precoce é essencial para a maturação neural e global do desenvolvimento motor da criança com síndrome de Down, além da equipe multidisciplinar o fisioterapeuta é de extrema importância para seu desenvolvimento motor.
A fisioterapia auxilia a criança a realizar suas etapas de desenvolvimento o mais próximo do normal, além de que, cada criança tem seu próprio tempo de desenvolvimento que é influenciado por estímulos dados pelo ambiente externo e pela família.
Durante a revisão foram encontrados diversos tipos de tratamento fisioterapêutico e da equipe multidisciplinar.
Barbosa et al (2011) relata que os efeitos da Shantala na interação entre mãe e filho foram positivos, pois proporcionou uma melhor qualidade de vida para as crianças e já para as mães uma melhor aceitação da doença gerando um maior vínculo com os filhos. Além dos benefícios já citados ocorreu uma melhora na qualidade do sono, na motricidade e no aperfeiçoamento dos movimentos das crianças.
Carvalho et al (2010) cita que com a Shantala para os portadores de síndrome de Down obteve evolução em vários aspectos, dentre eles: o comportamental, motor, no desenvolvimento da linguagem, da coordenação motora de membros superiores e inferiores, na melhora dos tônus e no controle cervical e na qualidade de vida. Entretanto Batista (2012), relata que em seu experimento que obteve melhores resultados que os autores citados anteriormente utilizando a técnica de Shantala, porem este deve ter obtido tal sucesso devido a associação de técnicas implicando uma estimulação mais global disponibilizando uma maior quantidade e variedade de estímulos para o SNC.
Toble et al (2013), realizou estudo com um lactante, o qual recebeu tratamento de Hidrocinesioterapia associada também ao método neuroevolutivo e intervenção em solo, observando este estudo, em meu ponto de vista, pouco relevante, pois a hidrocinecioterapia foi aplicada somente uma vez durante o tratamento de 24 sessões em 19 semanas. O paciente obteve ganhos significativos, mas o ideal seria ter mais sessões da técnica para melhor observação dos benefícios do método proposto pelo autor. Porém o que se observa que seus resultados foram similares ao Barbosa (2012) que também realizou várias técnicas associadas em seu estudo.
Bastos (2011) que abordou em sua pesquisa os tipos de técnicas utilizadas
pelos fisioterapeutas, constatou que a primeira escolha de tratamento
fisioterapêutico é a fisioterapia aquática (63,42% dos entrevistados), onde traz
benefícios como liberdade dos movimentos, aumento da sociabilização pois se tem
um ambiente agradável auxiliado por atividades lúdicas e terapêuticas, assim a
criança ira alcançar uma melhor correção postural, previne complicações
osteomusculares, melhora do sistema respiratório alem dos efeitos psicológicos
agregados.
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A importância da relação entre pais e filho ficou evidente nas pesquisas realizadas pelos autores Cabral; Almeida; Lignani (2010) e Barbosa et al (2011), pois os portadores da Síndrome de Down requerem da família maior tempo e dedicação, especialmente se estiverem em fase de crescimento, período em que os estímulos, cuidados e atenção são fundamentais para seu desenvolvimento.
Ressaltar que Barbosa et al (2011), observou em seu estudo que um bom relacionamento entre filho e pais associada a Massagem Shantala ocorre a diminuição nos níveis de aceticolamina e produção ativa de neurotransmissores responsáveis pela sensação do bem-estar como consequência a criança ira ter relaxamento, resistência a barulhos esternos, a diminuição de ocorrências de cólicas e amplia o laço entre pais e filho.
Mattos; Bellani (2010) afirma que o acompanhamento dos pais durante as sessões com a equipe multidisciplinar tem benefícios tanto para criança como para si, passando eles a estar mais próximo ao desenvolvimento de seu filho, a mãe a ter condições de maior conscientização e consequentemente proporcionara a oferta de estímulos no cotidiano para o processo de reabilitação. E resaltado em seu trabalho a importância da estimulação precoce, onde destaca que o início desta deve ser em casa local onde a criança passa a maior parte do seu tempo.
A importância da Fisioterapia ficou evidente nos trabalhos pesquisados, principalmente Almeida; Moreira; Tempski (2013), destaca que o papel do fisioterapeuta é estimular junto a equipe multidisciplinar a participação da família, o desenvolvimento motor destas crianças, respeitando o seu tempo e valorizando suas potencialidades pois cada criança tem um desenvolvimento diferenciado de acordo com o tempo de inicio da terapia e até os aspectos comportamentais de seus pais, fato que influência no seu desenvolvimento.
LooperJ, Ulrich DA (2010), realizou sua pesquisa com o objetivo de constatar o uso de órtese precoce em combinação com esteira em crianças com síndrome de Down em comparação com criança que recebeu treino de esteira somente. Seus resultados não foram positivos, em nenhum dos grupos que passaram pela intervenção proposta, isso poderá ter ocorrido devido a própria característica da síndrome que proporciona hipotonia generalizada e lentificação dos movimentos, que talvez não se sua proposta de tratamento não se adequou as necessidades destas crianças.
Além da fisioterapia motora outro tratamento que faz parte da equipe multidisciplinar que atua para melhor desenvolvimento da criança com síndrome de Down é a fonoaudiologia. Onde Giacchini; Tonial; Mota (2013), realizou um estudo onde firam avaliados 11 crianças com idade de 12 meses a 4 anos, idade ideal para estimulação onde ainda suas maturidades neurais e motoras ainda estão em desenvolvimento. Destes 11 sujeitos 3 possuem a síndrome de Down, 4 com paralisia cerebral e 4 com atraso no desenvolvimento motor.
A linguagem oral tem importância fundamental para seu desenvolvimento,
pois e um dos aspectos marcantes no seu desenvolvimento, eles apresentam
dificuldade de articulação das palavras, ou seja, de realizar os movimentos
necessários para produção da fala que exige um controle muscular envolvido
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complexo que e afetado pela hipotonia dos músculos envolvidos na produção da fala como lábios, língua e bochecha.
Os resultados da pesquisa foram positivos para evolução das crianças, observou que a instrumentalização fonoaudiologica adequada os pacientes com SD apresentaram uma considerável melhora do tônus, dos músculos, da face, sendo necessário e essencial o acompanhamento de um fonoaudiologia nos setores de estimulação precoce.
De acordo com a pesquisa realizada neste trabalho e evidente a importância da estimulação precoce para criança com síndrome de Down, a fisioterapia e essencial nos seus primeiros anos de vida. Constatado que a técnica mais utilizada foi a Shantala, além dela outras técnicas associadas a ela que gerou efeitos positivos no desenvolvimento geral das crianças avaliadas.
7. Conclusões.
Foi compreendido que é de extrema importância a estimulação precoce da criança portadora de Síndrome de Down, o qual o acompanhamento da fisioterapia e suas técnicas empregadas e a equipe multidisciplinar se tem resultados positivos em seu desenvolvimento global.
A relação entre a criança e pais ficou evidente, citados pelos autores que a inserção da família como parte ativa tem resultado positivo no tratamento, demonstrando que a troca de informações dos terapeutas com os pais é relevante, para que estes entendam a importância da terapia continuada e da prática funcional para a aprendizagem da função motora de seu filho.
As técnicas fisioterapêuticas empregadas de predileção dos autores foram a Shantala e a hidroterapia, porem verificou-se que os resultados mais positivos ocorreram quando há associação de técnicas e participação ativa dos pais durante as sessões de fisioterapia assim agregando conhecimento destes e continuidade do tratamento em casa.
A intervenção precoce deve ser adotada em período de tenra idade assim oferecendo estímulos a um sistema em desenvolvimento potencializando a neuroplasticidade existente neste momento.
Desta forma concluímos que a criança com SD é beneficiada por este tratamento, mas que ainda necessitamos de maiores pesquisas, com maior N e métodos mais confiáveis pois o estudo verificou que a grande maioria dos autores levantados não utilizou nenhum método de randomização e nem de grupo controle.
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