A IMPORTANCIA DA RADIOGRAFIA PANORÂMICA NA IDENTIFICAÇÃO DE PLACAS ATEROMATOSAS NAS ARTÉRIAS CARÓTIDAS: UM REVISÃO
The importance of panoramic radiograph on identification cards atheromatous in carotid arteries: a review
Lívia Borges Vianna1, Júlio César Vaz de Melo2, Geraldo José Correa,3 Sisenando Itabaiana Sobrinho4
Resumo
Introdução: O fator principal que diferencia os profissionais da saúde é a obtenção de diagnósticos cada vez mais precisos. Na área odontológica, a radiografia panorâmica tem sido utilizada pelo cirurgião dentista como método auxiliar no diagnóstico das afecções bucais. Estudos recentes tem demonstrado a participação da radiografia panorâmica na identificação de placas de ateroma na artéria carótida. Uma vez evidenciadas, as placas de ateroma sinalizam uma possível aterosclerose que, se não for diagnosticada a tempo, pode levar a um acidente vascular cerebral (AVC). Objetivo: Este artigo se propõe a fazer uma revisão sobre a contribuição da radiografia panorâmica na identificação de ateromas em artéria carótida. Metodologia: No período de abril de 2004 a dezembro de 2011 foram utilizados os bancos de dados eletrônico da Revistargo, UEPB, CRO-PE, Comciencia, OJS- respeito à confiabilidade da radiografia panorâmica como método diagnóstico de placas de ateroma, bem como prognóstico de um AVC tardio. UNIRG, e Redalyc para a seleção dos estudos. Foram incluídos aqueles que relacionavam a radiografia panorâmica e o ateroma. Conclusão: A literatura estudada é unânime no que diz respeito à confiabilidade da radiografia panorâmica como método diagnóstico de placas de ateroma, bem como prognóstico de um AVC tardio.
Abstract
Introduction: The main factor that differentiates health professionals is getting more and more accurate diagnoses. In dentistry, the Panoramic Radiography has been used by dentists as an auxiliary method in the diagnosis of oral diseases. Recent studies have demonstrated the participation of panoramic radiography in identification of atheromatous plaques in the carotid artery. Once highlighted, these atheromatous plaques indicate a possible atherosclerosis that, if not caught in time, can lead to a stroke (AVC). Objective: This review article aims to expose six works on the relevant contribution of panoramic radiography in identifying atheromas in the carotid artery. Methods: From April 2004 to December 2011 were used electronic databases Revistargo, UEPB, CRO-PE, Comciência, OJS-UNIRG and Redalyc for the selection of studies. We included those related to atheroma and panoramic radiograph. Conclusion: The literature is unanimous with regard to the reliability of panoramic radiography as a diagnostic method of atheromatous plaques, and prognosis of a late strokes.
DESCRIPTORES: Panoramic radiograph. Atheroma. Stroke
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1. Pós-graduanda em Radiologia pela Facsete / Vitória da Conquista / BA, Brasil. E-mail: liviaborgesvianna@globo.com
2. Júlio César Vaz de Melo – Especialista em Ortodontia, Mestre em Radiologia.
Coordenador do curso de Pós-Graduação em Radiologia da Facsete / Vitória da Conquista BA, Brasil. Email:juvazme@gmail.com
3. Geraldo José Correa – Especialista em Ortodontia, Professor do curso de Pós-graduação em Ortodontia Facsete/Vitória da Conquista BA, Brasil,
Email:geraldocorrea_correa@hotmail.com
4. Sisenando Itabaiana Sobrinho – Especialista em Ortodontia, Doutor em Engenharia de Materiais, Coordenador do curso de Pós-graduação em Ortodontia pela Facsete / Vitória da Conquista / BA, Brasil. Email: sisenandoi@gmail.com
1.0 Introdução
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma síndrome neurológica frequente em adultos, sendo uma das maiores causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Nas sociedades ocidentais, constituem a causa de 50% de todas as mortes, ocupando posição de destaque entre a população idosa (Almog1 et al 2004 e Friedlander2 et al 2005). Esta patologia é decorrente da aterosclerose envolvendo a artéria carótida, devido a formação de ateromas, que normalmente são visualizados radiograficamente entre indivíduos com idade superior aos cinquenta anos, acometendo ambos os sexos (Friedlander et al2 2005).
No entanto, a aterosclerose subclínica se desenvolve e progride insidiosamente ao longo de muitas décadas antes de repentinamente causar manifestações clínicas(Libby e Theroux3 2005).
Os Cirurgiões Dentistas como todos os profissionais da área da saúde trabalham com a filosofia da prevenção de doenças e pode ser o primeiro profissional da área da saúde a se deparar com pacientes portadores de ateromas de carótidas através de dados imaginológicos e assim encaminha-los as especialidades médicas, como a Cardiologia e Cirurgia Vascular.
Os fatores de risco para o desenvolvimento da doença são classificados em não modificáveis e modificáveis. Os primeiros são idade, sexo, etnia e hereditariedade, e os últimos são hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidade, tabagismo e doença aterosclerótica. As diferenças na prevalência de AVC no mundo podem variar devido à idade, sexo, etnia e estilo de vida (Albuquerque4 et al. 2005; Greenberg5, et al.2007)
Dentre os diferentes métodos para diagnosticar doenças ateroscleróticas, a angiografia é considerada o “padrão-ouro”. No entanto, por tratar-se de um método invasivo, complicações podem ocorrer. Por isso, o Doppler colorido, também chamado Fluxometria Laser Doppler ou Duplex Scan, tem sido cada vez mais usado para diagnosticar ateroma, por ser um método rápido, preciso e indolor (Romano-Souza6 et al 2009)
A literatura relata que a partir do momento em que as lesões ateroscleróticas estão parcialmente calcificadas, elas podem ser observadas em radiografias panorâmicas.
Como a radiografia panorâmica é um dos exames mais utilizados na clínica ortodôntica, é fundamental evidenciar ateromas calcificados nas artérias carótidas de pacientes previamente ao tratamento ortodôntico e encaminhá-los a avaliação médica na qual outros exames serão feitos para confirmação de diagnóstico e tratamento adequado, (Pontual7 et al. 2003).
Portanto o objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão na literatura, sobre os temas: ateromas de carótidas e radiografia panorâmica. Nela, enfatizou-se a contribuição da radiografia panorâmica no diagnóstico do ateroma na artéria carótida aos profissionais da Ortodontia.
3.0 Metodologia
Para a realização do presente trabalho, foram selecionados artigos que abordam o tema “Radiografia panorâmica na identificação de ateromas em artéria carótida”. As palavras-chaves utilizadas para a busca foram: radiografia panorâmica, ateroma e acidente vascular cerebral. As referências bibliográficas dos artigos selecionados também foram verificadas para identificar os estudos adicionais.
Foram examinados o título, o resumo e as palavras-chave dos artigos identificados nos bancos de dados eletrônicos para selecionar os estudos potencialmente relevantes com vistas a uma leitura mais detalhada do texto completo. Depois da leitura do texto completo, foi decidido a inclusão do estudo para esta revisão. Os estudos foram incluídos quando relacionavam a radiografia panorâmica e o ateroma.
4.0 Revisão da literatura
As artérias carótidas, conforme o desenho esquemático da figura (1), destacadas em vermelho, são responsáveis pela irrigação arterial da cabeça e do pescoço (juntamente com as artérias vertebrais). Próximo a terceira e quarta vértebra cervical a artéria carótida comum bifurca-se em carótida interna e externa: esta bifurcação é o local de maior acúmulo de placas de ateroma, que por vezes mineralizam-se e, portanto, podem ser observados pelos exames de radiografias panorâmicas e frontais.
Figura 1-Trajeto da artéria carótida comum enfatizada em vermelho.
4.1 O ateroma
A placa ateromatosa ou ateroma é uma formação composta de gordura, cálcio e células inflamatórias, localizado na parede das artérias, podendo estreitar a passagem do sangue, conforme a imagem da figura (2). Esta estrutura apresenta vários estágios em sua evolução e é composto de duas partes principais: o núcleo de gordura e a capa fibrosa, esta última reveste o núcleo de gordura (ateroma).
Este ateroma poderá sofrer uma complicação (hemorragia ou ruptura), levando a um "acidente da placa de ateroma", com a formação de um coágulo neste local. Este fato poderá se manifestar-se como uma angina instável, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral (derrame cerebral) ou mesmo com morte súbita. Os fatores de risco para a formação de ateromas incluem: obesidade, hipertensão arterial, fumo, Diabetes Mellitus, altos níveis de colesterol e triglicérides no sangue, sedentarismo e idade avançada, (Albuquerque et al.4 2005).
Figura 2 – Corte longitudinal de uma artéria, evidenciando o estreitamento da luz do vaso
4.2 Radiografia Panorâmica
A radiografia panorâmica é um dos exames radiográficos mais utilizados nas clínicas de Ortodontia e foi idealizada em 1948 pelo Dr. Ott (Suíça) com o intuito de obter a imagem total dos dentes num único exame radiográfico. A partir dessa idéia houve aprimoramentos na técnica e nos aparelhos chegando à fase atual em que nos encontramos. Hoje a radiografia panorâmica ou ortopantomografia é um importante exame radiográfico utilizado para o diagnóstico e planejamento terapêutico das alterações dento-maxilo-facial e estruturas adjacentes (Almeida8 et al., 1995).
Apesar de ter um baixo grau de detalhamento é um exame que apresenta algumas vantagens em relação às técnicas intra-bucais e a outros exames de imagem, como baixa taxa de radiação recebida pelo paciente na execução do exame, pequeno custo, facilidade na execução da técnica e possibilidade de visualização total dos arcos dentários em uma única película mostrando uma extensa imagem com inúmeros elementos. (Freitas e Montebello Filho9 2004; Gartner e Goldenberg10 2009).
Clinicamente nas últimas décadas tem-se observado um crescente número de pessoas adultas em busca de tratamentos odontológicos reabilitadores, como implantes dentários e tratamentos ortodônticos. Um dos exames radiográficos complementares dentre outros, mais empregados é a radiografia panorâmica. Através dela o Cirurgião Dentista pode se deparar com imagens que revelam a presença de calcificações heterotópicas nas regiões cervicais, por
exemplo, os ateromas de carótidas. Vale ressaltar que a incidência maior desta patologia é em pacientes com idades superiores a 50 anos (Friedlander2 et al.2005).
Algumas estruturas cervicais são projetadas nas radiografias panorâmicas (figura 3), pois se localizam num ponto focal da incidência dos raios X. Estas estruturas, pela sua densidade e espessura, são observadas através das radiografias panorâmicas e pela Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico: é o caso de parte da coluna cervical (3), a cartilagem tireoide (2) (quando há sua mineralização fisiológica) e o próprio osso hioide (1), por exemplo. A artéria carótida e seus ramos podem ser identificadas por meio de radiografias panorâmicas, mas pela sua menor densidade e espessura, não são observadas (quer pelas radiografias panorâmicas quer pela tomografia computadorizada por feixe cônico). No entanto, as placas de ateroma, quando mineralizadas, podem ser vistas, localizadas no interior das artérias (Pontual7 2003).
Figura 3 – Radiografia panorâmica evidenciando as estruturas anatômicas: (1) osso hióide, (2) cartilagem tireóide e (3) parte da coluna cervical (Fonte: Papaiz, EG, 2011)
Através de um levantamento bibliográfico, Guimarães et al.13 (2005) mostrou a utilização da radiografia panorâmica na identificação de pacientes suscetíveis ao AVC por meio da detecção de ateromas na bifurcação da carótida. Segundo os autores, a maioria dos AVCs não cardiogênicos ocorrem devido à formação de ateromas decorrentes de aterosclerose que envolve a artéria carótida. Hipertensão, fumo, obesidade e sedentarismo são alguns dos fatores predisponentes à formação de ateromas. Esse processo, por sua vez, leva à diminuição do lúmen dos vasos e à alteração do fluxo sanguíneo, podendo desencadear o AVC. Estes são achados
radiográficos em panorâmica e quando calcificados são observados como massa radiopaca na região de tecido mole, no espaço intervertebral C3 e C4. Uma vez identificados, o paciente deve ser orientado a consultar um neurologista.
Um estudo desenvolvido por Almeida-Barros et al.14 (2011), também destacou a colaboração da radiografia panorâmica no diagnóstico precoce de ateromas em exames rotineiros em odontologia. Os autores destacaram que as radiografias panorâmicas e as tomografias solicitadas pelo cirurgião-dentista rotineiramente podem delatar precocemente a presença de ateromas carotídeos, que pode ajudar a prevenir ou tratar precocemente arteriopatias graves quando são assintomáticas.
Em um trabalho amostral, Cohen et al.10 (2002), avaliou 71 pacientes com calcificações na artéria carótida na faixa etária de 68 anos, destes, 61 (86%) tiveram preexistência de fatores de risco vascular, e 73% destes com múltiplos fatores de risco. Dentre estes fatores de risco foram considerados infarto do miocárdio, ataque de isquemia transitória, angina, diabetes, tabagismo, anormalidades eletrocardiográficas, obesidade, hipertensão arterial. A incidência da calcificação na artéria carótida, avaliada através de radiografia panorâmica indica possíveis eventos cérebro vasculares e evoluções cardiovasculares de acordo com os fatores de risco apresentados pelo indivíduo.
Ohba9 et al.(2003), realizou um estudo em pacientes com idade de 80 anos, para avaliar a incidência de ateromas da artéria carótida usando a radiografia panorâmica como método de diagnóstico. Das 659 radiografias analisadas, 33(5%) apresentavam calcificação da artéria carótida. Entre estes achados 8 eram homens e 25 mulheres. Os resultados apontaram também um predomínio de calcificações pelo lado direito em 74%. Os autores concluíram que como o número de pessoas está aumentando, ou seja, as pessoas estão atingindo idades mais elevadas o número de doenças está acompanhando este crescimento.
Face a maior incidência desta patologia no sexo feminino na faixa etária acima de 50 anos, Joakinson et al. (2000), avaliaram 2588 mulheres na pós-menopausa através da ultrassonografia de alta resolução. Os resultados constataram que 49% destas pacientes tinham placas de ateromas nas artérias carótidas. Há de se considerar que as mulheres na menopausa apresentam um reduzido índice de estrogênio e que este hormônio ocasiona a quebra das moléculas do mau colesterol (LDL) e redução dos índices do bom colesterol (HDL) circulante, aumentando as chances de formarem os ateromas. Segundo Friendlander et al. (2005) mais de 60% das mortes nos EUA são atribuídos aos AVCs que ocorrem nas mulheres na menopausa.
Souza et a1.12 (2004), apresentaram um estudo sobre a importância da radiografia panorâmica na detecção precoce de ateromas em artéria carótida, através do relato de dois casos
clínicos em pacientes do sexo feminino, de faixa etária de 57 a 67 anos de idade, ambas diabéticas, hipertensas e fumantes; relataram sentir fortes dores à palpação no ângulo da mandíbula. Em ambos os casos, as radiografias panorâmicas revelaram a presença de imagens compatíveis a nódulos de calcificação na artéria carótida. As pacientes, segundo os autores, foram encaminhadas ao médico que confirmou o diagnóstico através de exames especializados e iniciou o tratamento mais adequado para cada caso.
Tuñas et al.11 (2012) avaliaram 300 fichas do arquivo de pacientes inativos da Clínica Odontológica da Universidade Estácio de Sá (Unesa), Rio de Janeiro. Os critérios de seleção das fichas para exame foram: 1. Ter radiografia panorâmica; 2. Pacientes nascidos antes de 1959, ou seja, com mais de 50 anos. Das 300 fichas, 29 (9,6%) atendiam aos dois critérios. A avaliação das radiografias panorâmicas foi feita por dois examinadores que, em caso de dúvida, chegaram a um consenso. O exame foi feito em negatoscópio com máscara de cartolina negra ao redor da radiografia e cobrindo todo o seu entorno, em sala escura e com uso de lupa de aumento. Dos 29 pacientes examinados, seis (20,68%) apresentaram ateromas de carótida (figuras 4A e B). Estes pacientes tinham idade compreendida entre 52 e 73 anos. Os ateromas podem ser vistos na radiografia panorâmica, abaixo da mandíbula, adjacentes à vértebra cervical, no nível da junção intervertebral C3 e C4, conforme a indicação das setas.
A
B
Figura 4 (A e B) – Imagem apontando (setas) regiões radiopacas denotando a presença de ateromas (Fonte: Tuñas et al., 2012)
Entretanto para Eid4 (2009), apesar da radiografia panorâmica identificar a presença das calcificações sugestivas de ateromas que podem desencadear um AVC, ela não possibilita avaliar o grau de obstrução e a correta localização do ateroma, fazendo-se necessário o uso de outros recursos para se obter um diagnóstico definitivo.
Pontual2 (2003), cita que na região cervical, pode haver ocorrência de sialolitos, tonsilólitos, calcificações de linfonodos e vasos sanguíneos. Essas calcificações devem ser diferenciadas entre si, de estruturas anatômicas e de outras estruturas passíveis de calcificação como o ligamento estilo-hióideo, cartilagem tritícea e o corno superior da cartilagem tireóidea. Sialolitos são deposições calcáreas encontradas no interior dos ductos ou das glândulas salivares maiores e menores. Os sialolitos estão normalmente localizados na glândula submandibular ou
no seu ducto e se apresentam como uma calcificação única ou como calcificações difusas, algumas vezes com sintomatologia e quase sempre unilaterais. Na imagem panorâmica podem ser vistos superpostos ao corpo ou ramo da mandíbula ou abaixo desta, localizando-se anteriormente às calcificações da artéria carótida (Pontual2, 2003)
Almog (2007) e Farman (2007), enfatizaram que tanto o ateroma quanto a cartilagem tritícea calcificadas apresentam imagens radiográficas semelhantes em uma radiografia panorâmica de rotina, uma vez que se observa como massas nodulares radiopacas ou como duas linhas verticais radiopacas inferiormente (1,5-4 cm abaixo do ângulo da mandíbula) e adjacente ao espaço intervertebral das vértebras C3 e C4. Desta forma, faz-se necessário uma nova imagem radiográfica ântero-posterior do paciente como uma forma de redução de erros no diagnóstico.
Abreu et al16 (2011) fez uma revisão da literatura sobre a radiografia panorâmica como possível método de diagnóstico de pacientes com risco de AVC. Foram utilizados estudos datados de setembro/2010 a março/2011. Segundo os autores, o acidente vascular cerebral (AVC) é uma síndrome neurológica frequente em adultos, sendo uma das maiores causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo. A maioria dos AVC são cardiogênicos, comumente chamados de derrames, que ocorrem como resultado de uma aterosclerose envolvendo as artérias carótidas comum, interna e externa, devido à formação de ateromas (placas de gordura – colesterol primário). Entretanto os resultados encontrados pelos autores revelaram que existem divergências na literatura estudada, no que se refere à confiabilidade da radiografia panorâmica como método de diagnóstico de pacientes com risco de Acidente Vascular Cerebral. Sugerem que novos estudos devem ser realizados a fim de determinar a sensibilidade e especificidade, bem como os valores preditivos, positivo e negativo, desse exame na identificação de placa de ateroma carotídea calcificada.
A manifestação clínica de ateroma da artéria carótida pode desencadear AVC quando não identificado precocemente. Sem dúvida, a avaliação de radiografias prontas obtidos no curso de um tratamento ortodôntico de rotina pode mostrar a utilidade na identificação de pacientes predispostos, encaminhando os mesmos a tratamento médico, e prevenindo complicações cerebrovasculares e/ou cardiovasculares, propiciando uma menor morbidade ao paciente, (Roldán-Chicano et al17 2006).
5.0 Discussão
Os acidentes vasculares cerebrais (AVCs) constituem a terceira causa de morte nos países industrializados, perdendo apenas para a cardiopatia isquêmica e o câncer. Trata-se de um importante problema de Saúde pública não somente por sua elevada incidência, mas também pelo alto custo gerado da reabilitação física e psicológica destes pacientes.
O cirurgião-dentista, em suas múltiplas especialidades, como profissional da saúde, deve conhecer esta situação e contribuir, dentro de suas possibilidades, com a detecção precoce dos pacientes com risco de sofrer um AVC (Souza12 et al. 2004; Guimarães13 et al. 2005; Eid4, 2009; Almeida-Barros14 et al. 2011; Cabral et al15 2011; Abreu16 et al. 2011)
Este novo uso das panorâmicas, sem dúvida, deve superar ainda certos obstáculos antes de poder estabelecer-se como uma nova medida de se triarem pacientes com risco de sofrer um AVC. Tendo em vista que a correta identificação dessas calcificações na radiografia panorâmica não é uma tarefa fácil, mesmo quando a radiografia é analisada por um profissional acostumado a manusear este método de diagnostico, deve-se levar em consideração as variações anatômicas que possam existir na zona cervical (Souza12 et al. 2004; Guimarães13 et al. 2005; Eid4, 2009; Almeida-Barros14 et al 2011; Cabral15 2011; Abreu16 et al. 2011)
Para Eid4 (2009) as radiografias são recursos válidos na detecção de pacientes com risco para AVE que apresentam ateromas de carótida. Quando calcificadas, as placas ateromatosas podem ser vistas nas laterais das radiografias panorâmicas, na região de C3 e C4, de 2 a 4 cm abaixo do ângulo da mandíbula, acima ou abaixo do osso hioide.
Os ateromas calcificados da carótida são, pois, lesões hemodinamicamente significativas e sua prevalência raramente tem sido avaliada. No intuito de estabelecer o real significado da calcificação carotídea, ou seja, a relação dos depósitos de cálcio nas placas ateroscleróticas com o desenvolvimento de doença cerebrovascular, diversos estudos têm sido realizados no mundo todo.
Apesar de haver concordância entre os autores sobre a utilidade das radiografias panorâmicas para evidenciar ateromas de carótida em pacientes assintomáticos Madden17 et al. (2007), concluíram que este exame, quando comparado à ultrassonografia, apresenta baixa sensibilidade em detectar calcificação da artéria carótida e estenoses.
Para Abreu16 et al (2011), os resultados encontrados pelos autores revelam que existem divergências na literatura estudada, no que se refere à confiabilidade da radiografia panorâmica como método de diagnóstico de pacientes com risco de Acidente Vascular Cerebral. Sugerem que novos estudos devam ser realizados a fim de determinar a sensibilidade e especificidade,
bem como os valores preditivos, positivo e negativo, desse exame na identificação de placa de ateroma carotídea calcificada.
Assim, os cirurgiões-dentistas devem referenciar todos os pacientes com ateromas identificáveis radiograficamente para um médico, para confirmação diagnóstica e determinação da magnitude da doença, pois intervenções antiaterogênicas têm sido demonstradas para prevenção de derrames, que constituem a terceira causa de morte nos países industrializados (Souza12 et al. 2004; Guimarães13 et al. 2005; Eid4, 2009; Almeida-Barros14 et al 2011; Cabral15 2011; Abreu16 et al. 2011)
6.0 Conclusão
Sabendo que as sequelas deixadas pelo AVC são irreversíveis, é de grande importância que os ortodontistas, ao interpretar um exame de rotina como a radiografia panorâmica, fiquem atentos à região inferior da base da mandíbula e que, ao observarem calcificações entre as vértebras C3 e C4, sugestivas de ateromas cálcicos, encaminhem o paciente a um médico para diagnosticar a imagem por meio de exames mais específicos.
Além disso, a radiografia panorâmica é uma “ferramenta” importante para detecção de ateromas em pacientes como um sinal de alerta para AVCs tardios.
7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Almog DM, Illig KA, Carter LC, Friedlander AH, Brooks SL, Grimes RM. Diagnosis of non-dental conditions. Carotid artery calcifi cations on panoramic radiographs identify patients at risk for stroke. N Y State Dent J. 2004 Nov;70(8):20-5.
2. Friedlander AH, Garrett NR, Chin EE, Baker JD. Ultrasonographic confi rmation of carotid artery atheromas diagnosed via panoramic radiography. J Am Dent Assoc. 2005 May;136(5):635-40.
3. Libby P, Theroux P. Pathophysiology of coronary artery disease. Circulation. 2005; 111: 3481-8
4. Albuquerque DF, Menezes AV, Carlos MX. Detecção de calcificações na artéria carótida em radiografias panorâmicas: revisão da morfologia e patologia. Rev. de Clin Pesq. Odontol. 2005.
5. Greenberg BL, Glick M, Goodchild J. Screening for cardiovascular risk factors in a dental setting. J. Am. Dent. Assoc. 2007; 138 (6): 798-804.
6. Romano –Souza CM et al. Diagnostic agrément between panoramic radiographics and color dopller images of carotid ateroma.J.appl.Oral Sci, v.17, n.1,p 45-48, 2009.
7. Pontual MLS, Martins MGBQ, Freire Filho FWV. Diagnóstico diferencial das calcificações da região cervical - revisão da literatura. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent. 2003; 57 (6): 429-33.
8. Almeida SM, Boscolo FN, Montebelo F. Agenos. Estudo das distorções da imagem radiográfica produzida em aparelhos panorâmicos que se utilizam dos princípios ortopantomográficos e elipsopantomográficos. Rev. Odontol. Univ. São Paulo, São Paulo,v. 9, p. 91-99, 1995.
9. Freitas QD, Montebello FA. Avaliação de dois métodos de traçados para implantes em radiografias panorâmicas. J.Appl. Oral Sci. (0nline), v.12, n. 1 , p. 84-88., 2004.
10. Gartner FC, Goldenberg FCA. importância da radiografia panorâmica no diagnóstico e no plano de tratamento ortodôntico na fase da dentição mista. Revista Odonto. Universidade Metodista de São Paulo , São Bernardo do Campo , SP , v. 17, n. 33, p.102-109, jan./ jun., 2009.
11. Guimarães GO. Radiografia panorâmica: identificação de pacientes suscetíveis ao acidente vascular cerebral por meio da detecção de ateromas na bifurcação da carótida. Revista Conscientiae Saúde, Universidade Nove de Julho, São Paulo, n.4, v. 4, p.97-104, 2005. .
12. Almeida B, Qurino R. Diagnóstico precoce de ateromas por meio de exames radiográficos rotineiros IRI em odontologia: considerações atuais. Odontologia Clínica-Científica, Recife, n.10, v.2, p.129-131, abr./jun., 2011. Disponível em <http://www.cro-pe.org.br/revista/v10n2/4.pdf> Acessos em: 14 dez. 2012.
13. Cohen S.N, Friedlander AH, Jolly DA. Carotid calcification on panoramic radiographs: An important marker for vascular risk. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v. 94, p. 510-4, 2002.
14. Obha T, Takata Y, Ansai T, Morimoto Y, Tanaka T, Kito S, Awano S, Akifusa S,Takera T. Evaluation of calcified artery ateromas detecded by panoramic radiograph among 80 – years olds. Oral surgery oral med oral Pathol. Oral Rad Oral Endod 2003; 96 (5): 647-50.
15. Joakimson O, Bonaa KH Stenslange-Bugge, E; Buge; Jacobsen, BK. Population-based study of age at menopause and ultrasound assessed carotid atherosclerosis: the tromo study. Journal clinical Epidemiology.2000; 53(5): 525-30.
16. Souza AE. Contribuição da radiografia panorâmica na detecção de ateromas em artéria carótida. Revistargo, Ribeirão Preto/SP, n. 52, v.2, p.83-85, abr.mai./jun. 2004. Disponível em<http://www.revistargo.com.br/ojs/index.php/revista/article/viewArticle/357> Acesso em; 13 dez. 2012.
17. Tuñas ITC, Santos EJCS, Veiga LM, Deluiz L, Weyn, SC. Ateromas de carótida nas panorâmicas: como o clínico pode identificar? Rev. bras. odontol., Rio de Janeiro, v. 69, n. 2, p. 203-6, jul./dez. 2012
18. Eid NLM. Saúde bucal e aterosclerose da carótida. Revista Eletrônica de Jornalismo Científico–Com Ciência, p.1-3, jun.2009. Disponível em:
<http://www.comciencia.br/comciencia/handler.php?section=8&edicao=47&id=586> Acesso em: 13 dez. 2012.
19. Almog DM. Utility of panoramic radiographs in detecting cervical calcified carotid atheroma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;104(4):451
20. Farman AG. Utility of panoramic radiographs in detecting cervical calcified carotid atheroma by Richard P. Madden et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103(4):549.
21. Abreu QT. Radiografia panorâmica como possível método de diagnóstico de pacientes com risco de acidente vascular cerebral: revisão da literatura. Pesquisa Brasileira Odontopediatria Clínica Integrada, João Pessoa/PB, n.11, v.4, p.607-613, out./dez.,2011. Disponível<http://revista.uepb.edu.br/index.php/pboci/article/viewFile/930/744> Acesso em: 13 dez. 2012.
22. Roldán-Chicano R, Oñate SRE, López-Castaño F, Cabrerizo-Merino MC, Martínez-López F. Panoramic radiograph as a method for detecting calcified atheroma plaques. Review of literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, v.11, p.261-6, 2006.
23. Madden R P, Rindal D B, Ahmad M. Utility of panoramic radiographs in detecting cervical calcified carotid atheroma. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2007; 103 (4): 543-8
