MICOLOGIA SUMÁRIO. Infecções fúngicas: Factores do hospedeiro que as favorecem. Maria Manuel Lopes FFUL

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MICOLOGIA

SUMÁRIO

Maria Manuel Lopes FFUL

Infecções fúngicas:

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Defesa física

• Prevenção passiva da entrada de microrganismos

Epitélio

A

B

Imunidade inata

• Nas infecções superficiais • Mata os m.o. rapidamente

• Não são requeridos linfócitos e Acs Epitélio

Fagócitos Defensinas

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Pele

Antimicrobianos

locais

pH

Barreiras locais contra as infecções

Cílios

Potencial

de

Oxidação

do meio

Fluxo/secreções

das mucosas

Flora residente

Mucosa

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Flora Flora Células Células queratinizadas queratinizadas

Defesas superficiais

Flora Flora normal normal pH e pH e humidade humidade baixos

baixos SeboSebo

Descamação Descamação

PELE

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GASTROINTESTINAL GASTROINTESTINAL IgA

IgA--s, acidez gástrica, sais biliares, s, acidez gástrica, sais biliares, lisozima, glicolipídeos, glicoproteínas, lisozima, glicolipídeos, glicoproteínas,

peristaltismo, flora microbiana peristaltismo, flora microbiana

Defesas superficiais

VIAS URINÁRIAS VIAS URINÁRIAS anatomia, IgA

anatomia, IgA--s, pH baixo, s, pH baixo, elevada osmolaridade elevada osmolaridade

RESPIRATÓRIA RESPIRATÓRIA

IgA

IgA--s, cílios,s, cílios, tosse, lisozima e tosse, lisozima e lactoferrina lactoferrina

MUCOSAS

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Epitélio

Imunidade adaptativa

• Nas infecções graves

• Mata os m.o. mais lentamente • Usa linfócitos e Acs

C

Epitélio Células T Células B Anticorpos Apresentação do Ag IL

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A parede fúngica, pela sua constituição polissacarídica, é:

Candida spp destruída essencialmente por fagocitose

Para os fungos, os principais mecanismos de defesa são a Para os fungos, os principais mecanismos de defesa são a fagocitose

fagocitose e a e a resposta inflamatória resposta inflamatória

um poderoso activador do complemento pela via alternativa, iniciando os mecanismos clássicos da imunidade natural,

opsonização e fagocitose pelos neutrófilos, monócitos sanguíneos e os macrófagos alveolares

Candida spp destruída essencialmente por fagocitose

Elementos fúngicos de maior tamanho (pseudohifas de Candida

spp ou micélio de Aspergillus, zigomicetes): neutrófilos aderem à sua superfície e exercem a sua acção fungicida libertando o seu conteúdo lisossomal e os produtos do metabolismo oxidativo

Os macrófagos alveolares são especificamente eficazes para

destruir os esporos aspergilares inalados que resistem à acção dos neutrófilos e prevenir a germinação

Os fagócitos constituem um sistema de defesa muito reduzido

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Seja quantitativa (neutropenia)

Ou qualitativa (deficiência na produção de peróxido de

hidrogénio)

Expõe os doentes a micoses profundas oportunistas

Isto explica que toda a anomalia da função

fagocitária

Expõe os doentes a micoses profundas oportunistas Candidoses e aspergiloses

Raridade de candidoses profundas e aspergiloses invasivas em doentes VIH +

função fagocítica ±±±± bem conservada até a um estádio avançado da doença

Explica também

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Criptococose

Candidose mucocutânea

Intervém na defesa de certas infecções fúngicas:

Linfócitos T constituem o mecanismo central da resposta imunitária

Imunidade de mediação celular T

O interferão gama é a principal citocina capaz de destruir as células fúngicas por libertação do óxido nítrico e por acção dos compostos oxigenados intermediários dependendo da mieloperoxidase

Imunidade celular T alterada

SIDA Linfomas

Certas doenças auto-imunes

Particularmente expostos a:

Criptococoses

Candidoses orofaríngeas e esofágicas

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Tem um papel mínimo na imunidade antifúngica face a Cryptococcus Candida

Imunidade humoral

Em geral, não parece haver uma correlação entre a presença de Acs séricos, seus títulos e o prognóstico da infecção (candidose principalmente)

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O conhecimento do tipo de défice ou

anomalia imunitária permite:

Imunidade na infecção

Predizer a que micose ou micoses o doente

está mais particularmente exposto

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Doença subjacente

Tratamentos

Quais os factores de risco?

Podem afectar os sistemas de defesa

Como?

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Factores de risco

Sintomas

Prognóstico

Os tipos de infecção diferem:

Tipos de infecções que afectam a

população imunodeprimida

Prognóstico

Tratamento

A considerar:

Parte do corpo afectada pela infecção

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Bactérias

Vírus

Parasitas

Fungos

Tipos de microrganismos

Fungos

(infecções graves e muitas vezes fatais)

Normalmente presentes no ambiente ou no Homem

Oportunistas

Candida spp Aspergillus spp Cryptococcus neoformans Pneumocystis jiroveci Histoplasma capsulatum Coccidioides immitis Mucor, Rhizopus, Absidia

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O controlo de infecções raras e refractárias requer

arte e ciência

O hospedeiro é um “desafio”

O problema das

infecções fúngicas

O hospedeiro é um “desafio”

Os fungos podem ser “abomináveis”

Os antifúngicos não são suficientemente eficazes no

controlo destas infecções emergentes

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A frequência das infecções fúngicas profundas

aumentou nos doentes com:

• Neutropenia profunda de longa duração • Deficiência da imunidade celular T

• Imunodepressão devida a terapêutica prolongada

(transplantados de medula óssea e outros órgãos) (transplantados de medula óssea e outros órgãos)

• Tecnologia invasiva

• Antibioterapia de largo espectro

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INFECÇÃO

mesmo microrganismo nem sempre

provoca doença idêntica em todos os

hospedeiros

Depende

Depende::

Depende

Depende::

virulência agente

resistência do hospedeiro

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HOMEM

ECOLOGIA DAS INFECÇÕES

AGENTE

MEIO

“Devemos abandonar o ponto de vista antropocêntrico que considera os microrganismos como seres diabólicos lançados sobre nós por uma maldição divina”

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O Ambiente Hospitalar é muito favorável à ocorrência de processos infecciosos devido a :

Comunidade Semi-Fechada (Contacto fácil com outros doentes, staff hospitalar e visitantes)

Super-lotação (maior proximidade entre os doentes)

Existência de Serviços de Alto Risco (UCIs, Queimados, Blocos

AMBIENTE

Existência de Serviços de Alto Risco (UCIs, Queimados, Blocos Operatórios, Prematuros, Diálise) com equipamentos de difícil esterilização

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O Hospedeiro Hospitalizado é mais vulnerável à IN devido a :

Debilidade Geral (Co-morbilidade, subnutrição, stress)

Depressão das defesas imunitárias (Co-morbilidade, terapêuticas imunossupressoras, terapêuticas antibióticas)

HOSPEDEIRO

imunossupressoras, terapêuticas antibióticas)

Depressão das defesas por ruptura das barreiras fisiológicas (técnicas de diagnóstico e/ou terapêuticas invasivas)

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Factores de Risco Intrínsecos Factores de Risco Intrínsecos

Idade (Maior incidência em idosos e crianças de idade < 1 ano) Sexo (Maior incidência nos Homens)

Tempo de internamento Coma

Diabetes

Transplante de órgãos Queimaduras

Uso de substâncias de abuso

HOSPEDEIRO

Diabetes Neoplasia Imunodeficiências SIDA Cirrose Hepática Insuficiência Renal Obesidade / Desnutrição

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Cateteres vasculares / urinários Intervenção cirúrgica

Ventilação assistida Diálise

Higiene hospitalar

Factores de Risco Extrínsecos

HOSPEDEIRO

Higiene hospitalar

Antibioterapia (nº e duração) Alimentação parentérica

Tempo de internamento ou estada em UCIs Próteses

Corticosteróides Quimioterapia

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Outra Outra terapêutica terapêutica imunossupressiva imunossupressiva Quimioterapia Quimioterapia Corticosteróides Corticosteróides

Riscos para as infecções fúngicas invasivas

Cancro Cancro Transplante de Transplante de células células hematopoiéticas hematopoiéticas Cirurgia Cirurgia Radioterapia Radioterapia Neutropenia Neutropenia

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Neutropenia: nº baixo de neutrófilos

• Neutropenia (< 500)

• Duração da neutropenia (> 15 dias)

Alto risco para uma infecção grave

Neutrófilos (células/mm3₎

Risco para a infecção

1500-2000 Ausência de risco significativo 1000-1500 Risco mínimo

500-1000 Risco moderado < 500 Risco elevado

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Radioterapia

Radioterapia Metástases Metástases _cutâneas_cutâneas Ulcerações

Ulcerações

Riscos para as infecções fúngicas invasivas

Lesão da mucosa Lesão da mucosa gastrointestinal gastrointestinal por

por Herpes virusHerpes virus

e e CytomegalovirusCytomegalovirus Cateteres e Cateteres e linhas linhas centrais centrais Antibioterapia Antibioterapia de largo espectro de largo espectro Quimioterapia Quimioterapia mucolítica mucolítica Disrupção da Disrupção da pele e pele e mucosas mucosas

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Inibem a reprodução celular

Provocam monocitopenia e granulocitopenia

Vincristina, vimblastina, busulfan, daunorubicina inibem a fagocitose de C. albicans por PMN

Carmustina e metrotexato (isoladamente) e prednisona, vincristina e

Citotóxicos

(diminuem as defesas do hospedeiro)

Carmustina e metrotexato (isoladamente) e prednisona, vincristina e asparaginase (em associação) inibem a actividade bactericida dos PMN

Muitos citotóxicos (actinomicina D, adriamicina, ciclofosfamida, 5-fluoracil, hidroxilureia e vimblastina) produzem ulcerações graves nas mucosas da boca, esófago, intestinos delgado e grosso e recto

Estas lesões, além de facilitarem a absorção de toxinas, permitem a invasão da corrente sanguínea pela flora normal local

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Radioterapia

(efeitos similares aos da quimioterapia) depressão medular e, consequentemente, neutropenia

Severidade depende • Dose e tipo de radiação

• Extensão da radiação

Diminui a imunossupressão

e o risco de infecções

Actualmente, os tratamentos consistem em mais sessões e doses mais baixas

Pele e mucosas podem ser lesionadas

• Porta de entrada de

microrganismos para os órgãos internos

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Corticosteróides

(podem alterar quase todos os mecanismos de defesa do hospedeiro)

Os doentes tratados com estes fármacos apresentam:

um pequeno aumento na incidência de infecções porque as

um pequeno aumento na incidência de infecções porque as barreiras anatómicas anti-infecciosas (pele e mucosas) não estão preservadas

tendência característica para a activação de infecções latentes (Mycobacterium tuberculosis)

dificuldade ou incapacidade para se curarem de infecções provocadas por microrganismos da flora normal ou patogénicos primários

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Transplante das células hematopoiéticas

(transplante de medula óssea e de células do sangue periférico)

Doses elevadas de quimioterapia

e/ou radiação do corpo para matar as

células cancerosas

• Neutropenia elevada

• Neutropenia prolongada

• Diminuem a eficácia da pele e mucosas como

barreiras de defesa

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Agente etiológico

Tipo de infecção

Natureza da deficiência imunitária Terreno

Nos doentes imunocomprometidos

Factores predisponentes à infecção:

Factores intrínsecos

Factores iatrogénicos

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Neutropenias severas (neutrófilos < 1G/l)

Leucemias agudas, principalmente mielóides Transplantados de medula óssea

quimioterapia, radiação

Incidência e gravidade das infecções fúngicas

Deficiências e anomalias do sistema fagocitário

Anomalia quantitativa

Incidência e gravidade das infecções fúngicas

estão correlacionadas com:

Intensidade da neutropenia (< 0,5 G/l)

Duração da neutropenia (> 15 dias)

_Candidose

Aspergilose Mucormicose Scedosporiose Fusariose Candidose Aspergilose Mucormicose Scedosporiose Fusariose

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Anomalias qualitativas da função fagocitária

Granulomatose séptica crónica

Deficiências e anomalias do sistema fagocitário

Anomalia do metabolismo oxidativo pós-fagocitose:

Défice da produção dos derivados microbicidas activos do oxigénio, radicais livres, H₂O₂, ião superóxido

Aspergilose Candidose Aspergilose

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Secundárias a uma infecção

Secundárias a uma doença degenerativa ou metabólica

Deficiências da imunidade celular

Criptococose Pneumocistose Histoplasmose Coccidioidomicose Penicilinose Criptococose Pneumocistose Histoplasmose Coccidioidomicose Penicilinose Candidose Candidose

Linfomas, leucemias, tumores sólidos, SIDA (o défice imunitário toca os linfócitos T CD4)

Secundárias a um tratamento

Tratamentos citotóxicos ou imunossupressores (ciclofosfamida, ciclosporina, azatioprina, radioterapia), corticóides (risco dose-dependente)

O tipo e grau de deficiência varia muito segundo as causas

A deficiência da imunidade celular, raramente está isolada, acompanha-se geralmente de outras anomalias dos mecanismos de defesa Candidose Aspergilose Outros contaminantes Candidose Aspergilose Outros contaminantes

Linfomas, leucemias, tumores sólidos, insuficiências renais, diabetes (imunidade celular T e B)

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Congénitas ou adquiridas não

constituem um risco acrescido para as micoses profundas

Não neutropénicos e não

Deficiências em imunoglobulinas ou complemento

Doentes debilitados (cirurgia, reanimação,

geriatria, neonatologia, outras co

geriatria, neonatologia, outras co--morbilidades)

morbilidades)

Não neutropénicos e não

imunodeprimidos

Factores de risco clássicos:

Próteses cardíacas

Cateteres intravenosos ou intra-arteriais Alimentação parentérica

Antibioterapia de largo espectro Corticoterapia

Lesão das mucosas ligada à cirurgia abdominal Prematuridade com baixo peso à nascença

Candidose Candidose

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Uma micose invasiva, quer aconteça num Uma micose invasiva, quer aconteça num

Tumores sólidos

Corticoterapia de longa duração (lupus, asma cortico-dependente, sarcoidose, …) Diabetes

Outras causas

Candidose Aspergilose Outros contaminantes Candidose Aspergilose Outros contaminantes

Uma micose invasiva, quer aconteça num doente neutropénico, transplantado, sidático, diabético, ou nos cuidados intensivos, apresenta sempre um carácter de alta gravidade e o prognóstico é grave