Desidrogenase láctia nas meningites agudas da criança.

r_d

51

.-

DESIDRDGENASE LAÇIICA NAS NENINGIIES AeuDAs DA CRIANÇA

ATIVIDADE DA DESIDRDGENASE LÃcTIcA NAS NENINGITES BACTERIANA AGUDA E AssÊPTIcA, E seu vALoR CUNICRI TÊRID DE cuRA NAS MENINeITEs BACTERIANAS AeuDAs.

_ 4'¿

PE

032

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

,-

DESIDROGENASE LACTICA NAS HENINGITES AGUDAS

DA CRIANÇA

ATIVIDADE DA DEs1DRoGENAsE LÂcT1cA NAs MENINOITES BACTERIANA AGODA E AssÊPT1cA, E SEU vALoR cu«>cRL TÊRIO DE cuRA NAS MENINGITES BACTERIANAS AeuDAs.

4

AUTORES: CLAUDIO DE SOUZA SANDNER* MARIO ANTONIO BERGAMASCHI*

DOUTORANDOSDO CURSO DE GRADUAÇÃO DE MEDICINA

DA UFSC - _{ll? FASE.}

AGRADECIMENTOS

AO DR. RONALDO JOSE MELO DA SILVA, PRIMUS INTER PARES, PELA INTEGRAL DEDICAÇÃO E INCANSÃVEL AUXILIO;

AO DR. NELSON GRISARD, A QUEM DEVEMOS VALIOSAS SUGEÊ TOES;

AO DR. JOÃO NILSON ZUNINO, QUE POSSIBILITOU AS INVEÊ

TIGAÇOES LABORATORIAIS;

AO PROF. CRISTIANO JOSE C. DE ALMEIDA CUNHA, ORIENTA DOR DAS ANALISES ESTATISTICAS;

AO AMIGO OSVALDO REMIGIO PONTALTI FILHO, RESPONSÁVEL PELAS ARTES GRÁFICAS;

AOS FUNCIONÁRIOS DO SERVIÇO DE ARQUIVO MEDICO E ESTA TISTICA DO HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMÃO, PELA AMA

VEL DISPONIBILIDADE. -~

íNg1cE

PÁGINA

1 - SUMÁRIO ... _.. 01

II - INTRODUÇAO . . . .. O2

III - MATERIAL E METODOLOGIA . . . . . . . . . .. O3

IV - RESJLTADOS . . . .. O5

v - n1scussÀo ... .. ;u

VI ~ CONCLUSOES . . . . . . . . .. E7

VII - SUMWARY . . . . . . . . . . .. 18

SUMÁRIO

\

Determinou-se a atividade da desidrogenaseláctica (DHL)

em 170 amostras de liquido cefalorraquiano provenientes de 153 cri

_. ¿ .‹

anças. Destas, 100 nao apresentavam sindrome infeccioso neurologi

co, sendo consideradas como grupo controle. A atividade mëdia da

DHL no grupo controle foi de 23 Í _{4,1 UI. De 35 crianças} portaànas

de meningite bacteriana aguda, foram obtidas 35 amostras iniciais na fase aguda da enfermidade e 17 amostras finais ao termino do

tratamento. A atividade mëdia da DHL na amostra inicial foi de

280, Í 170,6 UI e na amostra final de 31,7 Í 8,2 UI. Dezoito crian

ças constituíram o grupo das meningites assêpticas, cujas amostras

de LCR mostraram niveis mëdios de atividade da DHL de 29,2 Í _10,7

UI. O estudo estatístico dos niveis de atividade da DHL entre as

meningites bacteriana aguda e assëptica mostrou uma diferença alta mente significativa (p< 0,0005). A analise dos níveis da DHL nas meningites assëpticas permitiu estabelecer um limite de 70 Ulacnma

do qual a meningite aguda deve ser considerada com bacteriana. As comparações entre as amostras inicial e final sugeriram uma rela ção direta entre a regressão da meningite bacteriana aguda e os ni

veis de atividade da DHL. O presente estudo vem confirmar a utili dade da DHL no diagnõstico diferencial das meningites agudas e _de

finir o seu valor como critério de cura nas meningites bacterianas agudas.

INTRODUQÃO

4 z

As analises citologica e bioquimica habitualmente reali zadas no liquido cefalorraquiano (LCR) nem sempre possibilitam o diagnõstico etiolõgico de uma meningite aguda, sobretudo quando houve uso präúo einadequado de antibiõticos. Por isso, diversas provas laboratoriais no LCR, como a determinação da atividade da

proteina C reativa (8, 24 e _25), ãcido lãctico _(2, 13, 18, l9),pH

(2), glutation (18) e muramidase (1) tem sido utilizadas com o propõsito de orientar no diagnostico diferencial.

A desidrogenase lãctica (DHL) ë uma enzima fermentativa que estã normalmente presente na maioria dos tecidos e em vãrios fluidos orgânicos, entre eles o LCR (3, 20, 21, 26). Essa enzima

pode apresentar atividade aumentada em várias afecções do sistema nervoso central (SNC) (9, 14, 26) e ë de fâcil e rapida determina

ção, sem exigir laboratõrio especializado (14). Värios trabalhos

a tem demonstrado como de alto valor na díferenciaçao etiolõgica

das meningites agudas (5, 9, 14, 22).

O presente estudo objetiva comprovar a utilidade da DHL no diagnõstico diferencial entre as meningites bacterianas agudas

MATERIAL E METODOLOGIA

Estudaram-se 170 amostras de LCR em 153 pacientes aten didos no Hospital Joana de Gusmao de Florianópolis, no periodo de

Janeiro de 1981 a Abril de 1982, divididas em qxmro grupoâi

Grupo A: constituido por 100 amostras de LCR provenien

tes de 100 crianças nas quais, embora tendo procurado o serviço medico sem que apresentassem comprometimento infeccioso neurolõgi

co, ficou justificada a punção lombar. Consideraram-se tais amos tra normais por mostrarem até S cëlulashmf (todas ‹ linfomonocitã

rias), bioquímica normal e bacterioscopia e cultura negativas.

Grupo B1: formado por 35 amostras, chamadas amostra ini cial, oriundas de pacientes com meningite bacteriana aguda, assim considerados por apresentarem quadro clinico característico, LCR com pleocitose a predomínio de _{polimorfonucleares, alteraçoes bio}

químicas e bacterioscopia e/ou cultura positivas.

Grupo BZ: composto por 17 amostras de diversos pacien

tes do grupo B1, consideradas amostra final, que foram obtidas ao

4

termino do tratamento (comumente entre o 109 e o 14° dia de inter nação) e cujos resultados determinaram a suspengão das medidas _te rapëuticas.

Grupo C: constituido por 18 amostras provenientes de 18

crianças portadoras de meningite assëptica, assim consideradas por apresentarem quadro infeccioso meningeo,LCR com pleocitose a predo minio de celulas linfomonocitãrias e bacterioscopia e cultura nega

tivas. Neste grupo não se realizou estudo virolõgico nem se utili

zou antibioticoterapia, tendo havido em todos os casos boa evolu çao clinica.

O LCR de todas as amostras acima consideradas não era francamente hemorrãgico, eliminando-se dessa maneira a possibilida

de de valores elevados paraa atividade da DHL por hemolise e/ou

_4_

O LCR de todos os pacientes foiobtido atravës das tëcni cas habituais de punção lombar. Em todas as _{amostras foram realiza}

dos estudo citoquimico (citologia total e especifica, dosagem de

glicose, proteinas e cloretos], bacterioscopia pelo _Gram, cultura e determinação da atividade da DHL.

4

O estudo citoquimico foi realizado mediante as tecnicas usuais de laboratõrio.

O LCR foi semeado a uma temperatura de 35-SÓQC nosnmios

de cultura de Tayer-Martin em microaerofilia, de Mac-Conkey, em

ãgar-sangue e caldo de tioglicolato.

A atividade da DHL foi medida por espectofotometria utilizando-se o aparelho de Coleman Junior 2, modelo 6/20, com ba se no NADH2 formado a partir da reação direta do lactato-piruvato

..

catalizada pela DHL (15). Usaram-se baterias do laboratorio Lab tesfg que apresenta como valores normais 5 a 33 UI.

A analise estatistica constou de media, desvio padrão, teste "t" de Student, coeficiente de variaçao de Pearson e prova

2

g§suLTADos

As meningites bacterianas agudas tiveram maior incidencia (74,30%) entre os lactentes, enquanto 50,00% dos casos de meningite

assëptica ocorreram entre os pre-escolares (tabela li.

TABELA

I

Distribuição

dos

Meningites

Agudaspor

Faixa

EI__tg'_[iu

TIPO DE

MENING|TE_

_g

fama Meningite bacteriano aguda i

Meningite asséptica

atdña z" “ ”

ng de casos percentual n- de casos percentual

0 '-4 29d 7 20.00 O 0 29d --I 20 ' I9 54.30 5 ZÀ78 20 -'t ₇₀ 8 22.85 9 50.00 vu

-i

14° i 2.85 0 4 22.22

total 35 I00.00 I8 i00.00

No grupo das MBA identificou-se 0 agente etiológico em

27 amostras (77,14%) e nas demais somente a bacterioscopia foi posi

tiva. Os agentes bacterianos isolados foram (quadfol): Haemophylus influenzae (7 casos), Streptococcus pneumoniae (5 casos), Neisseria sp. (5 casos), Escherichia coli (2 casos), Pseudomonas aeruginosa (2 casos), Salmonella não-tifosa (2 casos), Staphylococcus aureus (l ca so, Proteus sp. (1 caso), Enterobacter sp. (1 caso) e Streptococcus

_6_

QUADRO

I

Microrganismos isolados

nas culturas

LCR

das me-

- ningites bacterianas agudas

nQ

r|Po

DE BAcrER|A

_cggos

Hoenmphyms influenzae 7 Streptococcus pneumoniae 5 Neisseria sp? 5 Escherichia coli 2 Pseudomonas aeruginosa _ 2 Sahnonefla não-tñosa 2 Staphylococcus aureus I ú Proteus sp. I Enterobacter sp. I Strept. /3 - _hemolítuco I

TOTAL

27 .nao memngmdrs

A tabela II resume os dados obtidos nos diversos grupos

estudados.

O grupo controle apresentou niveis de atividade de DHL

de 23,4 Í _{4,1 U1.}

No grupo B1 (meningites bacterianas agudas - amostra i

nicial) a atividade da DHL mostrou valores de 280,3 Í 170,6 UI, re velando uma diferença estatistica altamente significativa (p<0.0005) com o giupo controle (grafico I).

_ ₇ _

TABELA

IE

Atividade

da

DHL

no

LCR

Grupos Esfudodos de U ¡ Padrão Amotros Número _Médio ` Ú¢5V¡° s Limites Ul U| controle IOO 23.4 4.| 7

-

52 meningite bocf. aguda ` '

-amosfro inicial 35 280.3 I?0,6 I3

-

I22|

-mostra finm 1? 31.7 e.2

'

14-55

meningife assépfica I8 292 IO.7 T

-

65

No grupo B2. (meningítes bacterianas agudas - _{amostra fi}

nal) os indices de atividade da DHL foram de 31,7 Í _{8,2 UI, demons}

trando que não houve diferença estatisticamente sigúfianfiva(p>0AH)

com o grupo controle (gráfico II).

No grupo das meningítes assëptícas a atividade da DHL foi

de 29 Í _{10,7 UI, revelando assim, que a diferença entre esse grupo}

e o de controle não foi estatisticamente significativa (p>0,100) Cgräfíco III).

4$.9 U|-

í'

GPAHCO I

Desidrogenose

Lócfico/LCR

menangfife

bocfenona

oflvldode nnncnol grupo °°mr°|e

17// '//'zí /. H/ l. , z. ×,,z, , . //×// fz/'z , ,, z /, /V/.~ 7//',_ > /,z , z' z \×\§\ \ ¡ × \\` \ \ ×~ \\ / / //,/ / /, VW/ f$š\\ \ ×\\`\ / //,// , .V/. \\ \§`\\\§\\ \\\ × ×fQ\\ 3 \ \ / f ./ i. -, /V/./.V z z//,V /V ',',f z,//,' ¿ f ff/;--*1*›'V ff / \\\ wc_N di.” bw '=& //////Í z z ,I / f '/ / / / z /z, ', 55 ul E: N-35 N 100 M-zao 3 M 234 09570 6 DPÉ4| ¿¡v.|5| cv 067 _Á p< o ooos

eRÁnco 1:

Desidrogenose

Lóctico/LCR

me“¡'Í'9"e b°°Íe"¡°“° _{u controle}

o11v|dode flnol gr po 39.9U- 3L7U~ 23 5UI- \*>\t& \@§\ .×\\;\¡ \ \\ \\\* z , 1/ / /,j/z M, : ' : \ \\\\_× \ Íj§ ` \ W511 _ \ \¿× \

§

:&`¬ f z 1 , . . vz., 1 V. V ff/ //,_,×.~ ë \\ \«~\ \\ lxxššr / _× / , z , z , , , , , z, .-/ / _» / \ // / /z, ./. //z/z , z ,z ,V z / '////, z ,'/ °° _{27,5 UI} 23.4U| l9.3 UI Nfl? M-31.7 DP=8.2 cv-0.36 N- IOO M'23.4 DP- 4.| cv- 0.67 p_>0.0I

_g..

eRÁr›¬,‹:o 111

Desidrogenose

Lócficu/LCR

menin

ife

ussépfico

~

afiãdode

inicio! ,

grup°

Comme

`599l.l- 29 2 UI- |3.5 UI* \§¡¿\x\Ó` §z\\ \\ \\\: \ // 1 .,',. f z/V ,f V/ _/,/, zzz z ,V/;×z , › ', .//M , , f 'f/ z'/X. //z/////z. W \\\ \ 1. 1/ // /_ '///Í; Y ,/ // - /rf V í/ V/ ,fíizfffí/é .Ç Çx* \\\ z // ,z ./ _/z /z, z/../.'./. -27.5 UI -23.4U -!9.3 LI N'I8 M-29.2 DP'IO.7 - cv~O.52 N=I0O M- _23.4 DP ' _4.! cv- 0,67 p > OJOO

_1()_

eRÁFico 11

Desidrogenose

Lóciica/LCR

meningite bacteriana menšngiie ossépiicu

afividude inicial criividode inicial

450,9 ui»

--

2eo.3 ui~ \ ça › \ , \ \\1%›:. ^`~ífÍ; §\\\\\\\\\×\\~\ fx " fz ,z , ,_

:W

zf '/ífz/í `;';'×íf' /7/7% 'Í í//// I //, 'z ^ /, z z/

/

;i\ê i _ _ Í'*Í `\_\\Í`\ ×\\\\\\\\\\\\\\\\\ 'z /é aí M' io9.7 ui» í ‹ É \.§\ \` _ ¿¿ ; , /.z / f//// «V //////z -/f//y/f;/óf <sub>fy</sub> fu' f íi ,V `,V _,/,lá 39n9UI {29.2LI |3.5UI N'35 M'280,3 DP' I70,6 CV' |,3I N' I8 M'29.2 DP- IO,? cv - _0.52 p < 0.0005 S

_11_

GRÁFICO :sz

Desidrogenase

Lóciica/LCR

meningite bacteriana meningite bacteriana atividade inicial atividade final

4509 u-

--

\\ \\ ZWÕ LI* Â%ÉZ%Ê@ âúwzøá //‹ .z,,f,z / \\\ ‹/;' ,1;: fz/ í z, z:/,A _;y/ ,zíz 3/ ”/,l I _{-1:; :z'f;¢} 21,4 -V fi * ff/ 2 ,_'zi,×_i', 1 /v ii» ' / já .f/,jz-9,' / _// ,hH¢,/

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--

Z , 2 ‹ ‹ / /, . , , V. Ç , 2-/, z Y./1 /, N- ₃₅ M' 280,3 DP-170.6 cv- i.3i O 2 Êvã; CD;-"¡ p < 0.0005 39.9 UI 31] Ui 231.5 LI ..]_2_

_13_

TABELA

III

Comparação

do

Atividade

do

DHL

nos Meningitesg Ag5,:_d_o_'.~§_

meningite meningite

bacteriano osséptico Total

oumenfado 3! 2 3 3 normal _4 |6 20 1‹›1ú|

35”

:e

53

2 XOJNd=&£35 p < 0.00!

A anãlise estatística ente Bl e C mostrou uma diferença estatística altamente significativa ( p<0,(mO5)(grãfico IV), que tam

bëm foi observada quando se compararam os grupos Bl e B2 (p<0,0005) (gráfico v).

Embora tenham sido encontrados 4 valores normais (falsos

negativos) no grupo Bl e 2 valores aumentados (falsos positivos) no

grupo C, o teste X2 demonstrou que existe uma diferença estatistica altamente significativa entre esses dois grupos e que a atividade da DHL depende do tipo da meningite, estando sempre aumentada nas _me ningites bacterianas agudas (p<0,00l) (tabela III).

DISCUSSÃO

As meningites bacterianas agudas representam uma doença importante na infância, ainda com morbidade e mortalidade relativa

mente elevadas (6). Para o seu diagnõstico diferencial com as me ningites virais ou assëpticas, utilizam-se, habitualmente, dados clínicos e laboratoriais (hemograma¿ exame do LCR, etc.). Particu larmente no LCR, a citologia totalfiëspecifica, as dosagens de gli cose e proteinas e a bacterioscopia e cultura, são os elementos _Ê

miüde empregados. Não obstante, quando a bacterioscopia e/ou a cul tura saonegmjvasrz em especial, quando o paciente ê visto nas _pri meiras etapas da enfermidade, a simples analise citoquimica do LCR pode não permitir um adequado diagnõstico diferencial entre as me

4

ningites agudas. A dificuldade ë maior quando se fez uso previo de antimicrobianos.

A DHL tem sido apontada como de indiscutível valor nes

ses casos de duvidoso diagnõstico etiolõgico nas meningites agudas

.ø _,

(5, 9, 12, 14, 22). Alëm de sua rapida e fãcil determinaçao, sem requerer laboratõrio especializado, parece não ter nenhuma relação direta com o numero e tipo de leucõcitos, glicose ou proteina dg LCR (18, 22), ao contrãrio do que se verifica com o acido lãctico

(4). Embora nao guarde relaçao entre sua atividade e o microrganis

mo infectante, como acontece com a proteina C-reativa (25).

A atividade da DHL no LCR pode estar aumentada em casos de tumor metastätico do SNC, leucemia meningea e acidente vascular cerebral (9), e observaçoes anteriores relatam um aumento acentua do em presença de meningite purulenta (5, 9, lZ,'l4, 22, 26). A ₉ rigem desse aumento nos pacientes com infecção do SNC não foi aih da completamente esclarecida e requer maiores estudos. Segundo wro

blewski (27) haveria um comprometimento da barreira

hemato-encefã

lica, devido ã presença de infecção meningea, que permitiria a _pas

Sagem de componentes do compartimento vascular para o LCR. Contu

..15V..

niveis de atividade da DHL no LCR sao significativamente mais altos

do que no soro, e os tipos de isoenzimas da DHL nesses dois fluidos

são diferentes. Estes mesmos autores não excluem a possibilidade de uma fonte exõgena bacteriana para explicar o aumento da atividade

da DHL, e alguns trabalhos sugerem uma origem a partir dos granulš

citos (9, 26).

Dequakwermbàzosevmnosimplicados

na lise da cëlula bacteriana e a dinâmica dos leucõcitos envolvidos requerem investi

gaçoes ainda mais consistentes.

Os resultados obtidos no grupo controle, com pequena va

riação, concordam com a literatura consultada (14, 22, 26) mostran

do que , a despeito de as crianças desse grupo apresentarem síndrg

me infeccioso extraneurolõgico, não houve alteração na atividade da

DHL, comprovando a validade de se ter considerado o grupo controle

comeztai. Hã evidências de que os níveis de atividade dessa enzima sejam mais elevados nos recem-nascidos do que nas demais faixas etã rias (l4,22). Os resultados obtidos comprovam a utilidade da deter minação da atividade da DHL quando comparados aos níveis enunmraàm

nas meningites bacterianas agudas (grãfico I). O presente estudo

confirma, assim, o aumento altamente significativo da atividade da DHL na meningite aguda de origem bacteriana. Por outro lado, houve um declínio acentuado da sua atividade quando comparadas as amos tras inicial e final (grãfico V), com uma diferença estatística al tamente significativa (p<U,00O5). Esses dados sugerem uma relação direta entre a regressão da meningite bacteriana aguda e a queda da atividade da DHL. Este declínio foi tambem observado por Neches e Platt, que notaram ainda niveis da DHL persistentemente altos em pacientes que morreram ou não responderam ao tratamento (22). Estes

autores, contudo, nao mencionaram a normalizaçao dos niveis da DHL como de valor no critério de cura das meningites bacterianas agxms.

Quanto ãs meningites assëpticas, os valores encontrados

mantiveram-se dentro dos limites normais, sem diferença estatistica significativa (p>O,l00) com o grupo controle (grãfico III). Esses dados confirmam os estudos realizados por outros autores. Comparan do-se, portanto, os níveis de atividade da DHL entre as meningites

bacterianas agudas e as assëpticas, evidencia-se uma diferença alta mente significativa (grãfico IV), permitindo assegurar que esta en

_16...

zima ë um importante indicador no diagnõstico diferencial das me ningites agudas. Esta observação poderia ter sido de grande utili dade, por exemplo, no decorrer da analise retrospectiva dos casos

de meningite aguda, quando foram encontrados 12 pacientes, todos

tratados com antibioticoterapia, excluídos deste estudo por não apresentarem diagnõstico etiolõgico para a sua meningite. A anãli

se dos niveis de atividade da DHL permitiria uma adequada diferen ciação etiolõgica e dispensaria o uso de antibiõticos nos casos de

origem nao bacteriana.

O quadro II demonstra a possibilidade, ainda que infre quente, de existirem casos de meningites bacterianas agudas com DHL em níveis normais de atividade. Jã nas meningites assëpticas ou virais, os niveis de atividade nao ultrapassaram de 65 UI; fato

este também notado por outrobautores (9, 22). Essas observações,

a

juntadas as conclusões de Feldman (9), permite-nos afirmar que pa cientes com níveis de atividade da DHL superiores a 70 UI devam

ser considerados como portadores de meningite bacteriana aguda até prova em contrãrio e, como tal, a adequada antibioticoterapia deve ser prontamente iniciada.

Todas as considerações anteriores não ivalidam, doravan te, a realização de estudos comparativos que indiquem o elemento

do LCR de maior especificidade, menor custo e mais acessivel aos

CONCLUSÕES

A dosagem da atividade da DHL em 170 amostras de LCR permitiu estabelecer:

19) 0 diagnõstico diferencial entre as meningites bacte

riana aguda e assëptica;

29) que pacientes com niveis de atividade superiores a

70 UI devam ser consideradas como portadores de meningite bacte .z

riana aguda ate prova em contrario;

3°) o valor da DHL como criterio de cura das meningites bacterianas agudas.

SUMARY

Cerebrospínal fluid (CSP) acid dehydrogenase (LDH)-acti

vity was determined in 170 samples deriving of 153 children. Among these, 100 had no central nervous system infection and were consi dered Unbe control group. Mean LDH activity in the control group was 23,3 Í _{4,1 units. Of 35 children with bacterial meningitiswere}

obtained 35 initial samples in the acute phase of the sickness and

17 final samples in the ending of the treatment. Mean LDH~activity

in the initial sample was of 280,3 Í _{170,6 units, and in the final}

sample 31,7 Í _{8,2 units. Eighteen children formed the aseptic me}

ningitis group, whose CSF samples showed mean LDH~activity of 29,

2 Í 10,7 units. The levels of LDH-activity between bacterial and

aseptic meningitis presented a highly significant difference (p<0,0005). The analysis of the levels of

LDH-activity

in aseptic meningitis permited to establish a limit of 70 units above which

the acute meningitis must be considered as a bacterial one. Compa rative studies with the initial and final samples suggested a _di rect relantionship between bacterial meningitis and the levels of LDH-activity. This study confirms that the LDH is useful in the

differencial diagnosis of the acute meningitis and determines its

value as a healing criterion in the bacterial meningitis.

1

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na

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TCC UFSC PE 0032 Ex.l N-Charm _{TCC UFSC PE 0032} Autor: Sandner. Cláudio d

Título: Desidrogenase láctia nas meningi

972815263 AC. 2536S| Exl UFSC BSCCSM