UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
ASSOCIAÇÃO ENTRE ALEITAMENTO INFANTIL, MÁS OCLUSÕES E PADRÃO FACIAL NA DENTADURA DECÍDUA: ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO EM ZONAS RURAL E URBANA DO
ESTADO DE ARAGUA, VENEZUELA
MARISELA GONZÁLEZ DE BELLO
Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para concorrer ao título de Mestre em Ortodontia.
São Paulo 2010
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
ASSOCIAÇÃO ENTRE ALEITAMENTO INFANTIL, MÁS OCLUSÕES E PADRÃO FACIAL NA DENTADURA DECÍDUA: ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO EM ZONAS RURAL E URBANA DO
ESTADO DE ARAGUA, VENEZUELA
MARISELA GONZÁLEZ DE BELLO
Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para concorrer ao título de Mestre em Ortodontia.
Orientadora: Profa. Dra. Rívea Inês Ferreira
São Paulo 2010
Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID G643a González de Bello, Marisela.
Associação entre aleitamento infantil, más oclusões e padrão facial na dentadura decídua: estudo
epidemiológico em zonas rural e urbana do estado de Aragua, Venezuela. / Marisela González de Bello. --- São Paulo, 2011.
126 p.; anexos, apêndices.
Bibliografia
Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de São Paulo - Orientador: Profa. Dra. Rívea Inês Ferreira. 1. Aleitamento materno. 2. Má oclusão. 3. Dentição primária. 4. Face. 5. Levantamento epidemiológico. I. Ferreira, Rívea Inês. II. Título.
BLACK D27
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
São Paulo, ____ / ____/ _____
Assinatura: _____________________________ e-mail:
FOLHA DE APROVAÇÃO
De Bello M. G. Associação entre aleitamento infantil, más oclusões e padrão facial na dentadura decídua: estudo epidemiológico em zonas rural e urbana do Estado de Aragua, Venezuela [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2010.
São Paulo, ____/____/_______ Banca Examinadora 1) ... Julgamento: ... Assinatura: ... 2) ... Julgamento:... Assinatura: ... 3) ... Julgamento:... Assinatura: ... Resultado: ...
Dedicatória
A Deus por todas as coisas belas que nos tem dado.
Ao meu marido Jesus Maria Bello Morales, por seu apoio, companheirismo, amor, compreensão e paciência para que eu pudesse alcançar outro objetivo da minha vida.
Aos meus filhos Jesús Alberto Bello Gonzalez, Vanessa Bello Gonzalez, Gregory Testamarck e Indiana Rojas, que são o meu encorajamento a lutar ainda mais.
A Red Diany Rojas por seu apoio incondicional a minha família, para que eu pudesse realizar todos os meus sonhos sempre.
Agradecimentos
Aos Meu Deus, por iluminar-me e dar a força, tenacidade e perseverança para alcançar esse objetivo que estou prestes a terminar.
Aos meus pais, apesar de não tê-los perto de mim, me deram seu amor, o amor incondicional, e me ensinaram o caminho para o sucesso e força para seguir em frente. Que Deus ilumine as suas almas.
A minha orientadora, Professora Dra. Rívea Inês Ferreira, por seus ensinamentos, ética, profissionalismo, empenho e dedicação, com que enriqueceu este trabalho para atingir este objetivo.
Ao Professor Dr. Flávio Vellini Ferreira, Coordenador do Curso de Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID, por ter me dado as "Oportunidades para o desenvolvimento desta pesquisa”. Tenho orgulho de ter à frente um dos nomes mais respeitados da Ortodontia.
Ao Prof. Dr. Flávio Augusto Cotrim Ferreira, Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo - UNICID, pelo apoio e incentivo ao meu trabalho.
Aos meus caros colegas e amigos, em especial Angela Macedo, que me guiou para o progresso, pela compreensão e o incentivo para continuar.
Aos professores e alunos das escolas e creches participantes em meu país, pela colaboração e participação neste trabalho,
Meus sinceros agradecimentos.
Para todas as pessoas que, de uma forma ou de outra, me ajudaram nesta grande conquista.
De Bello M. G. Associação entre aleitamento infantil, más oclusões e padrão facial na dentadura decídua: estudo epidemiológico em zonas rural e urbana do Estado de Aragua, Venezuela [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2010.
RESUMO
Foram pesquisadas associações entre método de aleitamento infantil e prevalências de más oclusões e padrões faciais na dentadura decídua, em zonas rural e urbana do Estado de Aragua, Venezuela. O método de aleitamento, a amostra consistiu de 817 crianças (403 da zona rural e 414 da urbana), de ambos os gêneros (418 meninas e 399 meninos), dos 3 aos 6 anos de idade (média: 4,59 ± 0,60). As crianças foram distribuídas nos grupos: A1 - nunca amamentados; A2 - amamentados por menos de 3 meses; A3 - amamentação interrompida entre 3 e 5 meses; A4 - amamentação interrompida entre 6 e 9 meses; A5 - amamentados por mais de 9 meses; M1 - nunca utilizaram mamadeira; M2 - utilizaram mamadeira até 2 anos; M3 - uso de mamadeira interrompido entre 3 e 4 anos e M4 - utilizaram mamadeira até 5 anos.Modelos de regressão logística foram ajustados para análise do efeito do aleitamento e da zona de moradia sobre as características estudadas. As maoclusões foram mais prevalentes na zona rural: mordida aberta anterior (9,4%
versus 8,2%) e mordida cruzada posterior (6,2% versus 3,1%). Constatou-se o
oposto para sobressaliência aumentada (30,5% versus 39,1%). O Padrão II foi o mais prevalente nas zonas rural (56,3%) e urbana (62,6%), seguido pelo Padrão I (rural: 39,7%; urbana: 32,6%). O tipo Mesofacial foi o mais prevalente nas zonas rural (52,1%) e urbana (44,4%). O tipo Dolicofacial foi observado em aproximadamente um terço das crianças. As chances de apresentar sobressaliência aumentada foram maiores para o conjunto A1+A2 em comparação ao grupo A5 (RC
= 2,2; p = 0,003), bem como para o grupo M2 (RC = 2,8; p = 0,019) e o conjunto M3+M4 (RC = 4,8; p < 0,001), se comparados ao M1. Para mordida aberta anterior, as chances foram maiores para o conjunto A1+A2 em comparação com A4 (RC = 2,7; p = 0,011) e A5 (RC = 4,2; p = 0,001). As chances de diagnosticar mordida cruzada posterior foram significativamente maiores na zona rural. Os grupos A4 (RC = 2,7; p = 0,002) e A5 (RC = 3,8; p < 0,001) demonstraram chances mais elevadas de apresentar Padrão I em relação ao Padrão II, comparados ao conjunto A1+A2. O grupo M1 teria maior chance (RC = 2,6; p = 0,001) de apresentar Padrão I em relação ao Padrão II, comparado ao conjunto M3+M4. As chances de apresentar tipo Mesofacial em relação ao Dolicofacial foram maiores para os grupos A4 (RC = 3,1; p < 0,001) e A5 (RC = 2,8; p < 0,001), comparados ao conjunto A1+A2. A amamentação além dos 9 meses de idade foi significativamente associada a prevalências menores de sobressaliência aumentada, mordida aberta anterior, perfil facial Padrão II e tipo Dolicofacial. O aleitamento por mamadeira demonstrou associação significativa com prevalências mais altas de sobressaliência aumentada e perfil facial Padrão II.
De Bello M. G. Association between infant feeding, malocclusions and facial pattern in the primary dentition: epidemiological study in rural and urban regions of Aragua State, Venezuela [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2010.
ABSTRACT
The aim of this research was to evaluate the associations between infant feeding method and prevalences of malocclusions and facial patterns in primary dentition, in rural and urban zones of the State of Aragua, Venezuela. The infant feeding method was investigated by questionnaires. Four dentists performed occlusal examinations and an orthodontist took facial photographies of the profile and front view. The sample consisted of 817 children (403 from the rural and 414 from the urban zone), of both genders (418 girls and 399 boys), aged 3-6 years (mean: 4.59 ± 0.60). The children were distributed into the following groups: A1 - never breastfed; A2 - breastfed for less than 3 months; A3 - breastfeeding interrupted between 3 and 5 months; A4 - breastfeeding interrupted between 6 and 9 months; A5 - breastfed for longer than 9 months; M1 - never bottle-fed; M2 - bottle-fed up to 2 years; M3 - bottle-feeding interrupted between 3 and 4 years and M4 - bottle-fed up to 5 years. Logistic regression models were adjusted to analyze the effect of infant feeding and residential zone on the studied characteristics. Malocclusions were more prevalent in the rural zone: anterior open bite (9.4% versus 8.2%) and posterior crossbite (6.2%
versus 3.1%). The opposite was found for increased overjet (30.5% versus 39.1%).
Pattern II profile was the most prevalent in the rural (56.3%) and urban (62.6%) zones, followed by Pattern I (rural: 39.7%; urban: 32.6%). The Mesofacial type was the most prevalent in the rural (52.1%) and urban (44.4%) zones. The Dolichofacial type was observed in approximately one third of the children. The chances (RC) of
presenting increased overjet would be greater for the set A1+A2 in comparison with group A5 (RC = 2.2; p = 0.003), as well as for group M2 (RC = 2.8; p = 0.019) and the set M3+M4 (RC = 4.8; p < 0.001), when compared with M1. For anterior open bite, the chances would be greater for the set A1+A2 in comparison with A4 (RC = 2.7; p = 0.011) and A5 (RC = 4.2; p = 0.001). The chances of diagnosing posterior crossbite would be significantly higher in the rural zone. Groups A4 (RC = 2.7; p = 0.002) and A5 (RC = 3.8; p < 0.001) would demonstrate higher chances of presenting Pattern I in relation to Pattern II, when compared with set A1+A2. Group M1 would have a greater chance (RC = 2.6; p = 0.001) of presenting Pattern I in relation to Pattern II, when compared with set M3+M4. The chances of presenting Mesofacial type in relation to the Dolichofacial would be greater for groups A4 (RC = 3.1; p < 0.001) and A5 (RC = 2.8; p < 0.001), when compared with set A1+A2. Breastfeeding beyond the age of 9 months was significantly associated with lower prevalences of increased overjet, anterior open bite, Pattern II profile and Dolichofacial type. Bottle-feeding had significant association with the highest prevalences of increased overjet and Pattern II profile.
LISTA DE TABELAS
Tabela 5.1 - Distribuição das crianças avaliadas conforme o método e a duração do aleitamento infantil, por zona adscrita no Estado de Aragua, Venezuela. ... 44 Tabela 5.2 - Distribuição de frequências das características oclusais avaliadas
nos planos sagital, vertical e transversal, por zona adscrita no Estado de Aragua, Venezuela. ... 45 Tabela 5.3 - Distribuição das crianças de zonas rural e urbana do Estado de
Aragua, Venezuela, nos grupos de amamentação segundo a prevalência de sobressaliência aumentada. ... 47 Tabela 5.4 - Modelo de regressão logística binária para sobressaliência
aumentada e aleitamento materno (n = 817). ... 48 Tabela 5.5 - Distribuição da amostra nos grupos de amamentação segundo a
prevalência de sobressaliência aumentada, por idade cronológica. ... 48 Tabela 5.6 - Distribuição das crianças de zonas rural e urbana do Estado de
Aragua, Venezuela, nos grupos de aleitamento por mamadeira segundo a prevalência de sobressaliência aumentada. ... 49 Tabela 5.7 - Modelo de regressão logística binária para sobressaliência
aumentada e aleitamento por mamadeira (n = 812). ... 50 Tabela 5.8 - Distribuição da amostra nos grupos de aleitamento por
mamadeira segundo a prevalência de sobressaliência aumentada, por idade cronológica... 51 Tabela 5.9 - Distribuição das crianças de zonas rural e urbana do Estado de
Aragua, Venezuela, nos grupos de amamentação segundo a prevalência de mordida aberta anterior. ... 52 Tabela 5.10 - Modelo de regressão logística binária para mordida aberta
anterior e aleitamento materno (n = 817)... 53 Tabela 5.11 - Distribuição das crianças de zonas rural e urbana do Estado de
Aragua, Venezuela, nos grupos de aleitamento por mamadeira segundo a prevalência de mordida aberta anterior... 53 Tabela 5.12 - Modelo de regressão logística binária para mordida aberta
anterior e aleitamento por mamadeira (n = 812)... 54 Tabela 5.13 - Distribuição das crianças de zonas rural e urbana do Estado de
Aragua, Venezuela, nos grupos de amamentação segundo a prevalência de mordida cruzada posterior. ... 55
Tabela 5.14 - Modelo de regressão logística binária para mordida cruzada posterior e aleitamento materno (n = 817). ... 55 Tabela 5.15 - Distribuição das crianças de zonas rural e urbana do Estado de
Aragua, Venezuela, nos grupos de aleitamento por mamadeira segundo a prevalência de mordida cruzada posterior. ... 56 Tabela 5.16 - Modelo de regressão logística binária para mordida cruzada
posterior e aleitamento por mamadeira (n = 812). ... 56 Tabela 5.17 - Distribuição das crianças de zonas rural e urbana do Estado de
Aragua, Venezuela, nos grupos de amamentação segundo a prevalência dos padrões faciais de perfil. ... 57 Tabela 5.18 - Modelo de regressão logística binária para padrão facial de perfil
e aleitamento materno (n = 781)... 59 Tabela 5.19 - Distribuição da amostra nos grupos de amamentação segundo a
prevalência dos padrões faciais de perfil, por idade cronológica. .. 59 Tabela 5.20 - Distribuição das crianças de zonas rural e urbana do Estado de
Aragua, Venezuela, nos grupos de aleitamento por mamadeira segundo a prevalência dos padrões faciais de perfil. ... 60 Tabela 5.21 - Modelo de regressão logística binária para padrão facial de perfil
e aleitamento por mamadeira (n = 776). ... 61 Tabela 5.22 - Distribuição da amostra nos grupos de aleitamento por
mamadeira segundo a prevalência dos padrões faciais de perfil, por idade cronológica... 62 Tabela 5.23 - Distribuição das crianças de zonas rural e urbana do Estado de
Aragua, Venezuela, nos grupos de amamentação segundo a prevalência dos padrões faciais frontais. ... 63 Tabela 5.24 - Modelo de regressão nominal para padrão facial frontal e
aleitamento materno (n = 817)... 64 Tabela 5.25 - Distribuição da amostra nos grupos de amamentação segundo a
prevalência dos padrões faciais frontais, por idade cronológica. .... 65 Tabela 5.26 - Distribuição das crianças de zonas rural e urbana do Estado de
Aragua, Venezuela, nos grupos de aleitamento por mamadeira segundo a prevalência dos padrões faciais frontais. ... 66 Tabela 5.27 - Modelo de regressão nominal para padrão facial frontal e
aleitamento por mamadeira (n = 812). ... 67 Tabela 5.28 - Distribuição da amostra nos grupos de aleitamento por
mamadeira segundo a prevalência dos padrões faciais frontais, por idade cronológica... 67
LISTA DE FIGURAS E GRÁFICOS
Figura 4.1 - Divisão do Estado de Aragua em municípios... 31 Figura 4.2 - Suporte para a aquisição de fotografias padronizadas. ... 37 Gráfico 5.1 - Distribuição das crianças da zona rural conforme a idade
cronológica. ... 43 Gráfico 5.2 - Distribuição das crianças da zona urbana conforme a idade
cronológica. ... 43 Gráfico 5.3 - Distribuição das crianças da zona rural conforme o Padrão Facial
de Perfil... 46 Gráfico 5.4 - Distribuição das crianças da zona urbana conforme o Padrão
Facial de Perfil. ... 46 Gráfico 5.5 - Distribuição das crianças da zona rural conforme o Tipo Facial
pela análise frontal... 46 Gráfico 5.6 - Distribuição das crianças da zona urbana conforme o Tipo Facial
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 2 2 REVISÃO DE LITERATURA ... 6 3 PROPOSIÇÃO... 28 4 MATERIAL E MÉTODOS ... 30 4.1 Seleção da amostra ... 30
4.2 Avaliação das características oclusais e faciais... 33
4.2.1 Calibração dos examinadores... 33
4.2.2 Exames clínicos ... 34
4.2.3 Execução de fotografias faciais de perfil e frontais ... 36
4.2.4 Classificação visual da face por meio das fotografias em normas lateral e frontal... 38
4.3 Grupos de estudo ... 39
4.4 Tratamento estatístico... 40
4.4.1 Análise estatística descritiva ... 40
4.4.2 Análise estatística inferencial ... 40
4.5 Programa preventivo ... 41
5 RESULTADOS ... 43
5.1 Caracterização da amostra ... 43
5.2 Práticas de aleitamento infantil em zonas rural e urbana do Estado de Aragua, Venezuela ... 44
5.3 Prevalências de más oclusões nos planos sagital, vertical e transversal em crianças de zonas rural e urbana do Estado de Aragua, Venezuela ... 45
5.4 Prevalências dos padrões faciais de perfil e frontais em crianças de zonas rural e urbana do Estado de Aragua, Venezuela... 46
5.5 Associação entre método de aleitamento infantil e prevalência de más oclusões em crianças de zonas rural e urbana do Estado de Aragua, Venezuela ... 47
5.6 Associação entre método de aleitamento infantil e prevalência de padrões faciais de perfil e frontais em crianças de zonas rural e urbana do Estado de Aragua, Venezuela... 57
6 DISCUSSÃO... 69
6.1 Relevância científica e limitações do estudo ... 69
6.2 Práticas de aleitamento infantil e prevalências de más oclusões nos planos sagital, vertical e transversal em zonas rural e urbana do Estado de Aragua, Venezuela... 70
6.3 Estudo dos padrões faciais de perfil e frontais na dentadura decídua, em crianças de zonas rural e urbana do Estado de
Aragua, Venezuela ... 75
6.4 Associação entre método de aleitamento infantil e prevalência de más oclusões ... 76
6.5 Associação entre método de aleitamento infantil e prevalência de padrões faciais de perfil e frontais... 83
7 CONCLUSÕES... 88
REFERÊNCIAS... 91
ANEXOS ... 98
1 INTRODUÇÃO
A amamentação também é importante para a prevenção das más oclusões. Há muitos fatores envolvidos na etiologia da sobressaliência aumentada, das mordidas abertas anteriores e das mordidas cruzadas posteriores na dentadura decídua, porém, mais atenção tem sido voltada aos hábitos de sucção não nutritivos. O desenvolvimento das alterações morfológicas decorrentes dos hábitos de sucção depende da sua intensidade, duração e frequência, assim como da susceptibilidade individual, determinada principalmente pelo padrão de crescimento facial.
Karjalainen (1999) concluíram que a mordida cruzada posterior e a sobressaliência aumentada estariam associadas a algum hábito de sucção não nutritivo. Autores como Adair (1995), Larsson (2001), Zardetto, Rodrigues e Stefani (2002), Schopf (2003), Viggiano (2004) e Silva, Souza Jr e Bastos (2005) têm reportado um aumento nas prevalências de mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior devido ao uso da chupeta. Viggiano (2004) observaram que hábitos de sucção não nutritivos e aleitamento por mamadeira apresentaram-se como fatores de risco para o desenvolvimento da mordida cruzada posterior.
Hábitos de sucção não nutritivos prolongados têm uma influência negativa na oclusão decídua. Segundo os autores Silva, Souza Jr e Bastos (2005), as crianças que utilizaram mamadeira por mais de um ano relataram quase dez vezes mais risco de desenvolverem hábitos de sucção não nutritivos, em relação as que nunca utilizaram esse método de aleitamento. Diversos autores salientaram que crianças alimentadas por mamadeira têm uma forte tendência a desenvolver o hábito de sucção de chupeta (CHARCHUT; ALLRED; NEEDLEMAN, 2003; LEITE-CAVALCANTI; MEDEIROS-BEZERRA; MOURA, 2007; TELLES., 2009). O
aleitamento por mamadeira e os hábitos de sucção não nutritivos têm associação com más oclusões na dentadura decídua (VÁZQUEZ-NAVA ., 2006).
Carrascoza et al., em 2006 constataram que 53% das crianças que utilizaram mamadeira apresentavam alterações miofuncionais, uma vez que a língua em repouso permanecia no arco mandibular ou entre os arcos, indicando hipotonicidade muscular . O uso da mamadeira diminui a atividade do músculo masseter e aumenta a atividade dos músculos bucinador e orbicular dos lábios, o que reduz os movimentos mandibulares (GOMES., 2006; VIGGIANO., 2004). A alteração do desenvolvimento motor oral, devido ao uso da mamadeira, pode prejudicar as funções de mastigação, deglutição, respiração e articulação dos sons da fala, bem como ocasionar má oclusão (NEIVA., 2003).
Atualmente, alguns autores concordam que os hábitos de sucção não nutritivos, como por exemplo, a sucção de chupeta e dedo, e o aleitamento por mamadeira estão relacionados com a etiologia de más oclusões como as mordidas abertas anteriores (REIS; PINHEIRO; MALAFAIA, 2007; VÁZQUEZ-NAVA ., 2006). Nesses casos, apresenta-se uma deformidade circunferêncial, já que a sucção do dedo e/ou bico artificial pode desencadear uma inclinação dos incisivos superiores para vestibular e dos inferiores para lingual. Durante a sucção, o dedo, a chupeta ou o bico da mamadeira se interpõe na estrutura esquelética entre os incisivos superiores e inferiores, restringindo a erupção destes dentes, enquanto que os dentes posteriores continuam desenvolvendo-se em sentido vertical.
Muitos pesquisadores relataram as associações entre o aleitamento materno e a aquisição de hábitos de sucção não nutritivos (AARTS ., 1999; BITTENCOURT; MODESTO; BASTOS, 2001; HOWARD ., 2003; LEITE ., 1999; MENDES ., 2003; MOIMAZ SUZELY ., 2008; PAUNIO; RAUTAVA; SILLANPÄÄ, 1993; ROBLES .,
1999; SCAVONE-Jr., 2008; TELLES ., 2009). Em adição, diversos estudos analisaram a relação dos hábitos de sucção não nutritivos com a instalação de más oclusões na dentadura decídua (ADAIR ., 1995; KARJALAINEN ., 1999; ØGAARD; LARSSON; LINDSTEN, 1994; SCAVONE-Jr., 2007; TANOUE, 2002; WARREN; BISHARA, 2002; ZARDETTO; RODRIGUES; STEFANI, 2002). No entanto, há uma escassez de pesquisas que analisaram a associação entre os métodos de aleitamento infantil, as alterações oclusais e os padrões faciais em diferentes grupos populacionais, com características socioculturais distintas.
Desse modo, o presente estudo teve como objetivo pesquisar as associações entre método de aleitamento infantil e as prevalências de más oclusões e padrões faciais (de perfil e frontais) na dentadura decídua, em zonas rural e urbana do Estado de Aragua, Venezuela.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Worms, Meskin e Isaacson (1971) mencionaram que os hábitos de sucção estão relacionados à instalação da mordida aberta anterior com elevada frequência na pré-puberdade, em que 80% dos casos podem ser corrigidos espontaneamente. Os fatores não associados à condição genética implicados na etiologia dessa má oclusão são: sucção digital e/ou de chupeta, interposição lingual, respiração buca e alguns hábitos alimentares (uso de com mamadeira). Sugere-se, nos casos de mordida aberta anterior na dentadura decídua, a remoção precoce dos referidos hábitos bucais inadequados.
De acordo com Nahoum (1975), a mordida aberta anterior pode ser classificada em duas categorias. A mordida aberta anterior dentária, em que há alteração do desenvolvimento vertical dos dentes anteriores, bem como a má oclusão esquelética, considerada no conjunto das displasias craniofaciais.
Bishara et al. (1987) realizaram um estudo para determinar a influência da alimentação e dos hábitos de sucção não nutritivos no desenvolvimento dos arcos dentais. Realizou-se um estudo longitudinal com o propósito de examinar os diferentes parâmetros dos arcos dentais. Foram seleccionadas 122 crianças com 18 meses de idade. A amostra do estudo foi agrupada de acordo os tipos de alimentação e método de sucção. As crianças foram recrutadas do Departamento de Obstetrícia e Pediatria do Hospital da Universidade de Iowa – EUA, e de uma clínica privada da cidade de Iowa. As mudanças relativas e absolutas na variação dos parâmetros dos arcos dentais foram comparadas entre meninos e meninas, conforme o tipo de alimentação. Os resultados indicaram que, em geral, as
mudanças na variação dos parâmetros do arco durante o período de 18 meses não foram significativamente diferentes segundo o tipo de alimentação infantil.
Ainda em 1987, Labbok e Hendershot propuseram uma das primeiras estimativas nacionalmente representativas da associação entre métodos de aleitamento infantil e má oclusão. Os dados foram coletados a partir da Entrevista
Nacional de Saúde de 1981, aplicada nos Estados Unidos da América (EUA). Um
entrevistador visitou uma amostra de residências e aplicou um questionário padronizado. A amostra desse estudo foi composta por 9.698 crianças nas faixas etárias dos 3 aos 8 anos (n = 3601) e dos 9 aos 17 anos (n = 6097), selecionadas em um total de aproximadamente 15.000 participantes. A maioria dos entrevistados (71,6%) relatou que o método de aleitamento infantil foi exclusivamente por mamadeira. Entretanto, no subgrupo dos 3 aos 8 anos de idade, a percentagem de amamentados foi superior (31,5%) em comparação aquele dos 9 aos 17 anos de idade (26,8%). As frequências de maloclusões na dentadura decídua (dos 3 aos 5 anos de idade) para crianças alimentadas exclusivamente por mamadeira, amamentadas por menos que 6 meses e amamentadas por 6 meses ou mais foram de 6%, 10,5% e 8,1%, respectivamente. Ao comparar os subgrupos de maiores e menores durações de amamentação, constatou-se que houve registros de má oclusão significativamente mais baixos para crianças que receberam aleitamento materno por períodos mais prolongados. Os registros de maloclusões declinaram regularmente com o aumento da duração da amamentação natural, sendo que as crianças amamentadas por períodos dos 0 aos 3 meses (n = 8206), dos 4 aos 6 meses (n = 711) e acima dos 12 meses de idade (n = 180) demonstraram as respectivas percentagens de 32,5%, 28,1% e 15,9%. Foi possível comprovar uma
forte indicação de que a amamentação, especialmente se prolongada, interfere no desenvolvimento dentoesquelético como fator protetor contra má oclusão.
Com o objetivo de elucidar uma possível relação entre o uso de mamadeira e o desenvolvimento de más oclusões, Meyers e Hertzberg (1988) realizaram um estudo caso-controle por meio de questionários respondidos pelos pais/responsáveis por pacientes na faixa etária dos 10 aos 12 anos, de uma clínica particular em Boston (EUA). A associação entre o uso de mamadeira e as más oclusões foi testada indiretamente, uma vez que os autores não avaliaram as fichas clínicas, mas questionaram sobre a indicação de algum tipo de tratamento ortodôntico para esses pacientes. No que se refere ao aleitamento infantil, de acordo com a resposta dos 454 questionários analisados, apenas 12,6% da amostra receberam exclusivamente amamentação e 50,2% foram alimentados pelo uso exclusivo de mamadeira. A sucção de chupeta foi registrada em 51,9%, com uma duração média de 11,6 meses; já a sucção digital foi observada em 45,3% da amostra, sendo a duração média de 49 meses. Não houve associação entre método de aleitamento e prevalência de hábitos de sucção não nutritivos. Embora não tenha sido estatisticamente comprovada a relação de causa-efeito entre o uso de mamadeira e a necessidade de tratamento ortodôntico, verificou-se que, para 72,4% dos pacientes que receberam aleitamento exclusivo por mamadeira algum tipo de tratamento ortodôntico foi realizado ou recomendado. No grupo de pacientes que foram exclusivamente amamentados, o respectivo percentual foi de 59,6%. Todavia, os autores alertaram para o fato de “necessidade de tratamento ortodôntico” ser um termo bem mais abrangente do que “má oclusão”, considerando que, por exemplo, a perda precoce de um dente decíduo por traumatismo pode determinar a indicação de um mantenedor ou recuperador de espaço.
Em uma pesquisa realizada na Croácia por Legovic e Ostric (1991), com 214 crianças aos 3 anos de idade, não foi demonstrada associação significativa (p > 0,01) entre algumas características oclusais, como relação de caninos em Classe II e mordida aberta anterior, e o aleitamento infantil exclusivo por mamadeira. No entanto, os autores admitiram a influência favorável da amamentação, que deveria ter um período mínimo de 9 meses, sobre o desenvolvimento dentofacial e frisaram que é importante considerar não somente os tipos de aleitamento infantil, mas também a duração dos mesmos. Convém ressaltar que, nesse estudo, nenhuma das crianças avaliadas recebeu amamentação por um período de tempo tão longo quanto o sugerido.
Moresca e Feres (1992) verificaram uma relação direta entre o uso de mamadeira e a alta prevalência de hábitos de sucção não nutritivos, ao comparar a instalação destes hábitos em crianças amamentadas. Os autores citaram outras pesquisas indicando que não se tem dado importância à sensação de gratificação associada com a amamentação, em que a criança requer em média de 50 a 60 minutos para se satisfazer por completo e, consequentemente, apresentar fadiga da musculatura bucal e peribucal. Esse cansaço evitará a instalação dos hábitos de sucção não nutritivos, que são fatores prejudiciais ao desenvolvimento do sistema estomatognático e estão relacionados à instalação de mordida aberta anterior.
Howard et al. (1999) avaliaram os efeitos do uso e do tempo de introdução da chupeta na duração e frequência da amamentação. A amostra compôs-se por 265 mães com seus filhos, que estavam sendo amamentados. As entrevistas foram realizadas 2, 6, 12 e 24 semanas após o parto e 90 dias depois de ter cessado o aleitamento materno. De acordo com os resultados, um total de 181 mães (68%) introduziu a chupeta antes da 6ª semana. A introdução da chupeta neste período foi
associada a um significativo aumento do risco de redução do período de aleitamento materno. As filhos que usaram a chupeta na 12ª semana também reportaram que não tinham leite suficiente para o aleitamento das crianças. O uso da chupeta, tanto na 2ª como na 6ª semana não teve uma significativa associação com a duração do período do aleitamento até 2 ou 3 meses de vida.
Com o objetivo de analisar a associação entre a interrupção da amamentação, os hábitos de sucção inadequados e as alterações oclusais em crianças ao final dos três anos de idade, Karjalainen et al. (1999) realizaram um estudo transversal. De um total de 179 famílias, foi selecionada uma amostra de 148 crianças (83%), 78 gênero masculino e 70 gênero femeninas. Os pais foram entrevistados com relação aos seus filhos; se apresentavam hábitos de sucção de chupeta e/ou de polegar. Foram observados os seguintes dados: 17% das crianças tinham deixado recentemente o hábito (em um período menor ou igual a 3 meses) ou ainda o possuíam; 3% somente tinham hábitos de sucção de polegar. Cerca de 20% desse grupo apresentavam algum hábito de sucção inadequado. A mordida cruzada posterior foi diagnosticada em 13%, a mordida aberta anterior, em 18% e a sobressaliência aumentada (> 3 mm), em 26% das crianças. A prevalência de mordida aberta anterior foi significativamente maior entre crianças com hábitos inadequados (p < 0,01). Nem a mordida cruzada posterior nem tampouco a sobressaliência aumentada foi associada aos hábitos de sucção inadequados. Isto sugere que a introdução precoce do aleitamento por mamadeira é um indicativo de um padrão de baixo impacto na atividade muscular, que pode interferir com o desenvolvimento normal das cristas alveolares e do palato duro, o que se relaciona ao desenvolvimento da mordida cruzada posterior.
Robles et al. (1999) verificaram a influência da duração do aleitamento materno na prevalência de hábitos de sucção persistentes, em crianças com dentadura decídua completa. Os hábitos considerados persistentes foram sucção digital e de chupeta depois dos 2 anos de idade. A presença desses hábitos de sucção persistentes foi relacionada ao diagnóstico de qualquer tipo de má oclusão. Para a coleta dos dados, foi elaborado um questionário com perguntas sobre o tempo de amamentação, de uso da mamadeira e hábitos bucais inadequados (uso de chupeta e sucção digital). O questionário foi aplicado às mães sob o formato de entrevista. As crianças examinadas pertenciam a 3 creches do Grande ABC Paulista, totalizando 164 questionários referentes ao mesmo número de crianças. A idade das crianças variou de 2 anos a 6 anos e 3 meses. Ao final, resultou um total de 125 crianças, 56% do gênero masculino e 44% do feminino. Conforme os resultados, 64% se encontravam no grupo que usou a mamadeira além dos 2 anos de idade. Na amostra, 80% apresentavam algum tipo de má oclusão; destes, 68% tinham histórico de hábitos de sucção não nutritivos. De todos os que apresentavam hábitos persistentes de sucção, 94% tinham más oclusões. Isto demonstrou uma relação entre esses dois fatores.
Warren, Bishara (2002) examinaram e obtiveram modelos em gesso dos arcos dentais de 372 crianças entre 4 e 5 anos de idade, na cidade de Iowa (EUA), com o propósito de verificar se os hábitos de sucção nutritivos e não nutritivos apresentavam relação com algumas alterações oclusais (mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior e sobressaliência aumentada), na dentadura decídua. As crianças que foram amamentadas por um período menor que 6 meses de idade apresentaram os arcos com características oclusais similares aos das crianças amamentadas por até 12 meses. Constataram que o tempo de persistência dos
hábitos de sucção digital e de chupeta está relacionado à manifestação de certas más oclusões, exibindo características típicas para cada hábito. Assim, o hábito de sucção de chupeta demonstrou associação com o aumento da mordida aberta anterior e com a redução da sobremordida, verificando-se também uma elevação na prevalência das mordidas cruzadas posteriores. O hábito de sucção digital revelou associação com o aumento da sobressaliência, maior profundidade do arco superior e menor largura do arco inferior.
Para observar os efeitos das diferentes chupetas sobre a dentadura decídua e as estruturas miofuncionais bucais, Zardetto, Rodrigues e Stefani (2002) avaliaram 61 crianças dos 3 aos 5 anos de idade. A amostra foi dividida em 3 grupos: 1) sem hábitos, 2) utilizaram somente chupeta ortodôntica e 3) usaram apenas chupeta convencional. A análise estatística demonstrou que o uso de ambos os tipos de chupeta associou-se à mordida aberta anterior, correspondendo a uma prevalência de 50% nos dois grupos; a mordida cruzada posterior foi diagnosticada somente nas crianças que apresentavam o hábito de sucção de chupeta; a sobressaliência aumentada também foi mais frequente nas crianças que usaram chupeta (ortodôntica ou convencional), em comparação com as crianças sem hábitos. A distância intercaninos do arco superior foi significativamente menor nas crianças que usaram chupeta em comparação com as sem hábitos. Em conclusão, as crianças que usaram chupeta, tanto convencional quanto ortodôntica, demostraram maior prevalência de alterações oclusais e nas estruturas miofuncionais em relação às sem hábitos.
Em um estudo longitudinal conduzido por Klocke, Nanda e Kahl-Nieke (2002), foram utilizadas medidas cefalométricas para avaliação das alterações do crescimento craniofacial em pacientes com mordida aberta anterior na dentadura
decídua. As análises cefalométricas foram realizadas aos 5, 9 e 12 anos de idade. A altura reduzida do ramo mandibular foi uma característica presente na amostra com mordida aberta anterior aos 9 e 12 anos de idade. A magnitude de redução da sobremordida também pode ser um indicador que auxilia na identificação de pessoas com tendências à mordida aberta anterior.
Viggiano et al. (2004) avaliaram o efeito dos aleitamentos materno e por mamadeira, bem como dos hábitos de sucção não nutritivos sobre a oclusão decídua. A amostra foi composta por 1130 crianças entre os 3 e os 5 anos de idade. O exame de oclusão foi realizado por um cirurgião-dentista e os hábitos de aleitamento e de sucção não nutritivos foram pesquisados por meio de um questionário estruturado. Segundo os resultados, a atividade de sucção não nutritiva teve um efeito na alteração da oclusão; no entanto, a influência do aleitamento por mamadeira não foi significativa. O tipo de aleitamento não teve efeito algum na prevalência de mordida aberta, esta foi associada com a atividade de sucção não nutritiva. Já a mordida cruzada posterior foi mais frequente nas crianças alimentadas por mamadeira e naquelas que apresentaram alguma atividade de sucção não nutritiva.
Da mesma maneira, Katz, Rosenblatt e Gondim (2004) realizaram um estudo para determinar os efeitos dos hábitos de sucção não nutritivos sobre a oclusão decídua e a morfologia facial. A amostra consistiu de 330 crianças brasileiras de 4 anos de idade, da cidade de Recife, Pernambuco, Brasil. Os dados foram obtidos por entrevista com as mães das crianças e exames clínicos. A prevalência de más oclusões na amostra foi de 49,7% e 28,5% teve 2 ou 3 fatores que contribuíram na etiologia. A mordida cruzada posterior foi detectada em 12,1%; a mordida aberta
anterior, em 36,4% e a sobressaliência aumentada, em 29,7%. Houve uma associação significativa entre as más oclusões e os hábitos de sucção não nutritivos.
Em 2005, Ganesh, Tandon e Sajida também analisaram a associação entre os diferentes tipos de aleitamento e o desenvolvimento de más oclusões, em Manipal, Kanara – Índia. Para tanto, examinaram modelos de gesso dos arcos dentais de 153 crianças na faixa etária dos 3 aos 5 anos, sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos. Coletaram informações relativas à saúde geral, aos hábitos de sucção, à duração e ao tipo de aleitamento por meio de questionários entregues aos pais/responsáveis. Baseados nesses dados, dividiram as crianças em dois grupos: A – receberam aleitamento materno exclusivo (n = 81) e B – receberam aleitamento misto (n = 72). No grupo A, a sobremordida de 2 a 4 mm foi observada em 41,9% das crianças e a mordida aberta anterior, em 5,25%. No grupo B, a prevalência desta má oclusão foi de 4,16%, não sendo a diferença estatisticamente significante. Os autores mencionaram a possibilidade de autocorreção da mordida aberta anterior em alguns casos do grupo B. Em adição, alertaram para o potencial do aleitamento prolongado, tanto materno como por mamadeira, relacionar-se ao desenvolvimento da mordida aberta anterior e da mordida cruzada posterior.
Cozza et al. (2005) analisaram os hábitos de sucção e a hiperdivergência facial como fatores de risco para a mordida aberta anterior em pacientes com dentadura mista. Foram avaliados a anamnese e o registro cefalométrico pré-tratamento de 1710 pacientes. Da amostra, 923 foram gênero femeninas e 787 gêneromasculino, com média de idade equivalente a 9 anos e 3 meses ± 1 ano e 5 meses. A prevalência de mordida aberta anterior foi de 17,7%. A regressão logística demonstrou que os hábitos de sucção não nutritivos prolongados e a hiperdivergência vertical foram significativamente relacionados e aumentaram a
probabilidade de ocorrência da mordida aberta anterior dentoalveolar. A prevalência de hábitos de sucção e hiperdivergência facial foi de 36,3%, ou seja, 4 vezes maior em pacientes com mordida aberta anterior do que naqueles sem esta má oclusão (9,1%). Os dados obtidos nesse estudo demostraram que os hábitos de sucção prolongados e a hiperdivergência facial são fatores de risco significativos para desenvolvimento da mordida aberta anterior na dentadura mista.
Silva, Souza Jr e Bastos (2005) também realizaram um estudo sobre a mordida cruzada posterior na dentadura decídua completa e sua relação com os hábitos bucais. Este trabalho teve uma amostra de 254 crianças brasileiras de 2 a 5 anos de idade. Os resultados obtidos revelaram que a prevalência da mordida cruzada posterior na amostra foi de 17%, sendo que das crianças que possuíam esta má oclusão, 86,05% tinham histórico de sucção de chupeta. Das crianças que tinham histórico de sucção de chupeta e apresentavam mordida cruzada posterior, 59,5% receberam aleitamento misto (ao peito e por mamadeira); 27% somente ao peito e 13,5% apenas artificial. Esse trabalho ratificou a associação entre a mordida cruzada posterior e a presença de hábitos de sucção inadequados, principalmente a sucção da chupeta.
Bezerra et al. (2005) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a associação entre os tipos de aleitamento e a duração de hábitos bucais inadequados com a presença de más oclusões em pré-escolares. Foram examinadas 106 crianças de ambos os gêneros, entre 3 e 5 anos de idade, com dentadura decídua completa, regularmente matriculadas em creches municipais de Campina Grande, Paraíba, Brasil. As mães foram entrevistadas com a finalidade de se obter informação a respeito do tipo de aleitamento (materno ou por mamadeira) e da presença e duração dos hábitos de sucção não nutritivos. Foram avaliados:
presença de sobressaliência e sobremordida aumentada, mordida aberta anterior, mordida cruzada anterior e/ou posterior. Os dados foram analisados pelos testes exato de Fisher e Qui-Quadrado. Observou-se que 83% (n = 88) haviam recebido aleitamento materno; no entanto, 53,4% (n = 47) destes receberam aleitamento materno por um período de 6 meses. As crianças que receberam amamentação por um período menor ou igual a 24 meses, 78,5% (n = 62), desenvolveram algum tipo de hábito de sucção não nutritivo (p < 0,01); enquanto que apenas 22,2% das amamentadas por 25 meses ou mais apresentaram histórico dos referidos hábitos. A presença de más oclusões foi observada em 80,2% (n = 85), sendo as mais frequentes: sobressaliência aumentada (49,1%) e mordida aberta anterior (45,3%). Uma associação direta foi observada entre os hábitos de sucção não nutritivos e as más oclusões (p < 0,001). Porém, não houve relação entre tipos de aleitamento e hábitos de sucção não nutritivos (p > 0,05). Os resultados indicam que a prevalência das más oclusões nessas crianças foi associada aos hábitos de sucção não nutritivos.
Caglar et al. (2005) realizaram um estudo com o objetivo de pesquisar os métodos de aleitamento, os hábitos de sucção não nutritivos e a presença de más oclusões em gênero femeninas de 3 anos de idade, em diferentes regiões do mundo: Brasil (Porto Alegre), Japão (Niigata), México (Cidade do México), Noruéga (Oslo), Suécia (Falkoping), Turquia (Istambul) e Estados Unidos de América (Iowa). A prevalência do aleitamento materno foi muito alta em todos os grupos, entre 78% e 98%. Contudo, a prevalência do aleitamento por mamadeira também foi alta. Exceto na cidade de Iowa, a prevalência da sucção de polegar foi relativamente baixa. A sucção de chupeta foi bastante popular na maioria das regiões, com
exceção de Niigata. A prevalência de oclusão satisfatória nas diferentes cidades variou de 38% a 98%.
Katz, Rosenblatt (2005) avaliaram longitudinalmente a relação entre os hábitos de sucção não nutritivos e a mordida aberta anterior em 105 crianças de 4 a 5 anos de idade, de creches da cidade de Recife, Pernambuco, Brasil. Os dados foram coletados por entrevistas com as mães e exames clínicos nas crianças. A prevalência dos hábitos de sucção não nutritivos foi baixa e demonstrou uma redução depois de um ano. A prevalência da mordida aberta anterior foi menor, caiu de 33% para 29%, na segunda avaliação. Houve associação entre a mordida aberta anterior e os hábitos de sucção não nutritivos. A correção da mordida aberta anterior estaria associada com a interrupção desses hábitos. A menor prevalência dos hábitos de sucção não nutritivos e sua redução durante o período do estudo demostraram uma tendência natural em crianças pré-escolares.
López Del Valle et al. (2006) conduziram um estudo transversal para investigar a associação entre amamentação, presença de má oclusão e frequência de hábitos de sucção não nutritivos, em uma população ao nordeste de Porto Rico. A amostra consistiu de 540 pré-escolares na faixa etária dos 6 aos 60 meses (52% do gênero feminino e 48% do masculino). Os pais ou cuidadores foram entrevistados sobre as práticas de aleitamento infantil e o histórico de hábitos de sucção não nutritivos por quatro profissionais treinados. As crianças foram clinicamente examinadas por um cirurgião-dentista calibrado. Cerca de 35% das crianças haviam sido amamentadas e 94% utilizaram mamadeira. Observou-se que 90% da amostra apresentavam evidência de más oclusões, sendo que, em 28% dos casos, foi diagnosticada mordida aberta anterior. Não foi demonstrada relação entre a idade cronológica da mãe e as práticas de aleitamento (p = 0,44), o que ocorreu para o
tempo de amamentação. A idade mais avançada da mãe foi relacionada a períodos de amamentação maiores. O relato de amamentação foi positivamente associado com duração mais prolongada do aleitamento materno (p = 0,00), menor frequência de uso da mamadeira (p = 0,02) e oclusão satisfatória (p = 0,004). Segundo esses pesquisadores, a prática e a duração da amamentação são fatores comportamentais que contribuem para a prevenção de má oclusão e redução dos hábitos de sucção não nutritivos.
Também Souza, Valle e Pacheco (2006) analisaram a relação clínica entre os tipos de aleitamento das crianças, a orientação prévia das mães sobre o aleitamento materno, a instalação de hábitos de sucção não nutritivos e a presença de más oclusões. Foram examinadas 79 crianças (39 com hábitos de sucção e 40 sem hábitos), de ambos os gêneros, entre 2 e 5 anos de idade, com dentadura decídua completa. Apenas um examinador (Kappa intraexaminador igual a 0,96) avaliou características faciais (relação dos lábios superior e inferior em repouso, isto é, se a criança apresentava ou não selamento labial, bem como o perfil facial) e oclusais nos sentidos anteroposterior, transversal e vertical. As mães foram instruídas e responderam a um questionário sobre o desenvolvimento das crianças e o grau de orientação prévia que receberam sobre o aleitamento materno, hábitos de sucção não nutritivos, más oclusões e respiração bucal. Os resultados mostraram que existe uma relação entre o aumento do período da amamentação e a redução da instalação dos hábitos de sucção não nutritivos (p < 0,01). A orientação prévia das mães sobre o aleitamento materno resultou no aumento do tempo da amamentação, para crianças com ou sem hábitos de sucção não nutritivos (p < 0,01). Crianças com hábitos de sucção não nutritivos tiveram maior chance de desenvolver más oclusões nos sentidos vertical (OR: 10,8), transversal (OR: 4,25), alterações anteroposteriores
na relação dos caninos (OR: 11,6) e ausência de selamento labial (OR: 11,9), p < 0,05. Os resultados sugeriram que o grau de informação das mães e o prolongamento do período de aleitamento materno estão diretamente relacionados com a menor prevalência de más oclusões nesta fase do desenvolvimento da criança.
Vásquez-Nava et al. (2006) estudaram uma amostra significativa de crianças entre 4 e 5 anos de idade (n = 1160), para analisar a correlação existente entre más oclusões e uso de mamadeira. A alimentação por mamadeira, a rinite alérgica e os hábitos de sucção não nutritivos apresentaram associação significativa com más oclusões. As estatísticas mostraram porcentagem elevada para justificar esta alegação, pois 41% das más oclusões (em 68%) foram relacionadas ao uso da mamadeira.
Para estimar a influência de fatores sociais e biológicos da infância na prevalência da mordida aberta anterior em brasileiros de 6 anos de idade, Peres et al. (2007a) realizaram um estudo com 400 crianças de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Foram computados os dados históricos das crianças desde o nascimento até os 5 anos de idade. A prevalência de mordida aberta anterior foi de 46,3%. Os fatores de risco incluídos foram: idade materna entre 30 – 39 anos, em comparação ao grupo de crianças em que as mães foram mais jovens, a amamentação por um período menor que os 9 meses, presença de cáries dentais, uso da chupeta entre 12 meses e 5 anos, em comparação ao grupo que não apresentava histórico ou realizou sucção de chupeta por pouco tempo e a presença da sucção de dedo aos 6 anos idade. Concluíram que a mordida aberta anterior na dentadura decídua foi associada com as mães de mais idade (30-39 anos), o desmame prematuro (menos
que 9 meses), a ocorrência de cárie dental, o uso prolongado da chupeta, e a sucção de dedo aos 6 anos de idade.
Da mesma maneira, Leite-Cavalcanti, Medeiros-Bezerra e Moura (2007) realizaram um estudo para verificar a prevalência de hábitos de sucção nutritivos (aleitamentos materno e por mamadeira) e não nutritivos e a presença de más oclusões em crianças brasileiras. Foram examinadas 342 crianças (196 gênero masculinos e 146 gênero femeninas) entre 3 e 5 anos de idade, de Campina Grande, Brasil. Os dados foram coletados por meio de entrevistas com as mães e exames clínicos realizados por um examinador calibrado (Coeficiente Kappa igual a 0,86). A prevalência de hábitos de sucção não nutritivos foi elevada em todas as faixas etárias, variando de 70% a 77,4%. As más oclusões estavam presentes em 87% da amostra; sucção de chupeta, em 84,8% e sucção digital, em 7,2%. Aproximadamente 84,2% das crianças tinham antecedentes de aleitamento por mamadeira e 79,9% delas apresentavam más oclusões. Houve diferenças significativas entre as variáveis histórico de hábitos de sucção não nutritivos e presença de más oclusões, tempo de aleitamento materno e histórico de hábitos de sucção não nutritivos, tempo de aleitamento materno e presença de más oclusões, tipos de aleitamento e hábitos de sucção não nutritivos, tipos de aleitamento e presença de más oclusões. A prevalência de sucção de chupeta foi maior que a referente à sucção digital entre os pré-escolares brasileiros. A frequência de hábitos de sucção não nutritivos foi maior entre as crianças que receberam aleitamento por mamadeira.
Chaves, Lamounier e César (2007) constataram uma preocupante situação no Brasil, especificamente em Itaúna – Minas Gerais, com relação aos baixos índices de amamentação exclusiva até o período recomendado pela Organização
Mundial de Saúde (OMS), isto é, 6 meses. Até 50% das mães avaliadas deixaram de amamentar após 40 dias. O abandono precoce da amamentação foi observado para mães jovens e também associou-se à introdução da chupeta como método calmante para a criança.
Para dar continuidade ao tema, Peres et al. (2007b) realizaram um estudo com a finalidade de avaliar o efeito da amamentação e dos hábitos de sucção não nutritivos sobre a prevalência de más oclusões aos 6 anos de idade. Foram entrevistadas as mães de 359 crianças em que se realizou avaliação oclusal. As informações sobre o tempo de amamentação e a presença de hábitos de sucção não nutritivos foram coletadas ao nascimento, no primeiro, terceiro e sexto ano de vida. Registraram-se prevalências de mordida aberta anterior e mordida cruzada posterior equivalentes a 46,2% e 18,2%, respectivamente. Os hábitos de sucção não nutritivos aos 12 meses e ao 4º ano de idade e a sucção digital aos 6 anos de idade foram considerados os maiores fatores de risco para a mordida aberta anterior. A amamentação por menos de 9 meses e o uso regular de chupeta entre os 12 meses e os 4 anos de idade foram os fatores mais destacáveis para a mordida cruzada posterior. Os dados revelaram que a amamentação é o método de aleitamento mais apropriado para a prevenção da mordida cruzada posterior na dentadura decídua ou mista inicial.
Blanco-Cedres, Guerra e Rodríguez (2007) pesquisaram uma relação entre o período de amamentação e a presença de más oclusões em uma amostra de 226 crianças dos 3 aos 6 anos de idade, na Grande Caracas, Venezuela. As avaliações foram realizadas por um cirurgião-dentista qualificado. Mais da metade das crianças (58%) foram amamentadas por um período igual ou superior a 6 meses. A prevalência de mordida aberta anterior foi de 32,7%. A frequência de perfil convexo
foi de 31,4%. As crianças que receberam amamentação por um período menor que 6 meses apresentaram um risco de 3 a 15 vezes maior para o desenvolvimento de más oclusões. Concluiu-se que a amamentação por um período igual ou superior a 6 meses pode contribuir para a prevenção de más oclusões.
Ainda em 2007, Reis, Pinheiro e Malafaia, apresentaram um planejamento para tratamento da mordida aberta anterior, definida como a presença de um espaço vertical entre as bordas incisais dos dentes superiores e inferiores. O caso representava uma má oclusão difícil e com estabilidade duvidosa por causa da sua etiologia multifatorial. O prognóstico na dentadura permanente deve levar em consideração: gravidade, etiologia e época em que se inicia a fase de tratamento.
Sousa, Castro Jr (2007) enfocaram possibilidade de redução das doenças infecciosas respiratórias, de vias aéreas superiores, por meio da amamentação exclusiva. Não foi possível demonstrar estatisticamente a relação entre duração do aleitamento materno exclusivo com menor prevalência das infecções do trato respiratório superior, na amostra de 100 pacientes. Provavelmente, fatores externos como convivência em creche, habitação em condições insalubres e tabagismo passivo, interferem no efeito protetor da amamentação. O aleitamento materno exclusivo pode retardar o aparecimento das referidas afecções, mas não impedi-lo totalmente.
Em 2008, a importância do aleitamento materno para o desenvolvimento do sistema estomatognático foi reforçada por Moimaz Suzely et al. Nesse estudo, uma amostra de 100 mães de crianças de até 12 meses de idade foi entrevistada durante um dia de Campanha Nacional de Vacinação do Brasil. A enquete revelou que 75% das crianças estavam sendo amamentadas. Estas crianças foram separadas nos seguintes grupos: aleitamento materno exclusivo (20%), aleitamento materno
predominante (21%), aleitamento materno complementar (34%) e crianças que já passaram por desmame (25%). A prevalência de uso da mamadeira foi de 74%. Aos 6 meses de idade apenas 22,2% recebiam aleitamento materno exclusivo. O aleitamento por mamadeira foi fortemente associado ao desmame (p = 0.0003). O uso de chupeta e o hábito de sucção do polegar foram observados em 55%. A amamentação foi negativamente correlacionada com o uso de chupeta e o hábito de sucção do polegar. A sucção não nutritiva predispõe à instalação de más oclusões durante a infância, sendo um fator de risco para o desenvolvimento da mordida aberta anterior e da mordida cruzada posterior na dentadura decídua. Se a amamentação pode prevenir a instalação dos hábitos de sucção não nutritivos ao primeiro ano de vida, esta seria uma razão a mais para promover a prática do aleitamento materno. Promover a prática do aleitamento materno pode constituir-se em medida de prevenção das más oclusões.
Silva-Filho et al. (2008) realizaram um estudo com o propósito de avaliar visualmente a morfologia facial e o padrão de crescimento em idades precoces, a partir da dentadura decídua completa. Para tanto, a amostra foi composta por 2.009 crianças de etnia brasileira, de ambos os gêneros, entre 3 e 6 anos de idade, no período de dentadura decídua completa, de 20 pré-escolas no município de Bauru, São Paulo, Brasil. Com base nos resultados obtidos no levantamento epidemiológico, na análise em norma lateral, houve predomínio de crianças com Padrão I (63,22%) em relação ao Padrão II (33,10%) e ao Padrão III (3,69%). Não houve diferenças estatisticamente significativas quanto ao gênero. Na análise em norma frontal, houve predomínio do tipo Mesofacial (64,56%) em relação ao Dolicofacial (21,90%) e ao Braquifacial (13,4%), sendo que a proporção do tipo Braquifacial nas gênero femeninas foi significativamente superior em comparação
aos gênero masculinos. Na distribuição dos tipos faciais frontais dentro dos padrões faciais sagitais, ficou evidenciada uma manifestação mais frequente do tipo Dolicofacial dentro dos Padrões II e III. Houve dimorfismo quanto ao gênero notadamente no Padrão I, em que se observou maior manifestação do tipo Braquifacial e menor manifestação do Dolicofacial no gênero feminino.
Góis et al. (2008) avaliaram uma amostra total de 300 crianças entre 3 e 6 anos de idade e compararam 50% com algum tipo de má oclusão a 50% com oclusão satisfatória. Também foram levados em consideração o padrão respiratório e mensurações do espaço das vias aéreas. Os resultados indicaram que as más oclusões foram associadas a uma frequência elevada de sucção de chupeta além dos 2 anos de idade. Em uma alta porcentagem da amostra do grupo de casos que apresentava respiração bucal foi diagnosticada mordida aberta anterior.
Telles et al. (2009) investigaram o efeito da duração do aleitamento materno e do uso da mamadeira sobre a duração do hábito de sucção de chupeta. A amostra foi composta por 723 questionários respondidos por mães de crianças de 3 a 6 anos de idade, de 11 escolas públicas da zona leste de São Paulo. Verificou-se que 92% das crianças que receberam amamentação por mais de 12 meses de idade não apresentaram sucção de chupeta, e 75% das que nunca haviam sido amamentadas fizeram uso de chupeta. Muitas crianças sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos (40,6%) nunca tinham usado mamadeira. A mamadeira foi mais frequente (78,6%) do que a chupeta (53%), indicando que a mamadeira nem sempre vai promover hábitos de sucção não nutritivos. A maioria dos usuários de chupeta interrompem o hábito entre 3 e 4 anos de idade e, neste subgrupo de crianças, 62,2% pararam de usar mamadeira no mesmo intervalo de tempo. As crianças que
usaram mamadeira e chupeta tendem a interromper estes hábitos no mesmo período.
Em 2009, Ovsenik explicou que os hábitos de sucção nutritivos e não nutritivos, especificamente a sucção digital, a sucção de chupeta e o uso de mamadeira, estão associados a um padrão de deglutição atípica, com interposição lingual, que pode ser implicado no desenvolvimento de más oclusões, como mordida cruzada posterior. Esse autor também mencionou que, se os hábitos de sucção inadequados persistirem até os 5 anos de idade, é significativo o padrão de deglutição atípica entre 6 e 9 anos de idade.
Melink et al. (2010) destacaram a relação direta entre a reduzida duração da amamentação e o uso da mamadeira. No que se refere à contribuição do ponto de vista otorrinolaringológico, os autores aconselharam uma avaliação apropriada da respiração, da posição da língua e da habilidade motora da língua e dos lábios durante a deglutição, bem como da utilização adequada dos músculos faciais. Mencionaram a influência da chupeta e da mamadeira sobre a instalação da mordida cruzada posterior aos 4 ou 5 anos de idade. Em se tratando de más oclusões, alertaram especialmente para a promoção do aleitamento materno por um período de tempo mais prolongado.
Em 2010, Kobayashi et al. fizeram um estudo epidemiológico transversal retrospectivo, em que avaliaram a relação entre o aleitamento materno exclusivo e a prevalência de mordida cruzada posterior na dentição decídua. Foram realizados exames clínicos em 1377 crianças de 11 escolas públicas de São Paulo. Por meio de informações coletadas em questionários aplicados aos pais e responsáveis, as crianças foram classificadas em 4 grupos de acordo com a duração do aleitamento materno exclusivo: G1, nunca foram amamentadas (119 crianças); G2, foram
amamentadas por menos de 6 meses (720 crianças); G3, interromperam amamentação entre 6 e 12 meses (312 crianças ) e G4, foram amamentadas por mais de 12 meses (226 indivíduos). A mordida cruzada posterior foi observada nas crianças da seguinte forma: 31,1% em G1, 22,4% em G2, 8,3% em G3 e 2,2% em G4. Os resultados mostraram uma relação estatisticamente significante entre duração da amamentação exclusiva e a prevalência da mordida cruzada posterior. As crianças amamentadas por mais de 12 meses teriam um risco 20 vezes menor para desenvolver a mordida cruzada posterior, em comparação com as crianças que nunca foram amamentadas, e um risco 5 vezes menor quando comparadas com as crianças que interromperam amamentação entre 6 e 12 meses idade.
Em 2010, Castelo et al. desenvolveram um estudo transversal com o objetivo de analisar a associação entre hábitos de sucção e mordida cruzada posterior, bem como a relação entre esta má oclusão, a força de mordida e as dimensões faciais. Selecionaram uma amostra de conveniência que incluiu 67 crianças saudáveis de ambos os gêneros, dos 3,5 aos 7 anos de idade. Foram realizados investigação do histórico de hábitos de sucção nutritivos e não nutritivos, exame clínico, avaliação de peso corpóreo e estatura, estimação da força máxima de mordida e mensuração das dimensões faciais (largura bizigomática e altura facial) com vistas à interpretação do padrão morfológico facial. Em crianças na fase da dentadura decídua, a amamentação durante, pelo menos, 6 meses e a maior altura facial foram associadas à prevalência mais elevada de mordida cruzada posterior. A análise de regressão logística multivariada mostrou que os hábitos de sucção não nutritivos foram significativamente associados com a presença da referida má oclusão na dentição mista.
3 PROPOSIÇÃO
Esta pesquisa epidemiológica transversal nas zonas urbana e rural do Estado Aragua, na Venezuela, com crianças na fase da dentição decídua, teve como objetivos:
Avaliar as práticas de aleitamento infantilnestas regiões;
Investigar as prevalências de más oclusões, especificamente a sobressaliência
aumentada, a mordida aberta anterior e a mordida cruzada posterior,
Estimar as frequências dos padrões faciais (de perfil e frontais);
Analisar as associações entre método de aleitamento infantil e as prevalências
4 MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo epidemiológico transversal foi realizado em conformidade com as normas e os princípios universalmente aceitos para a pesquisa com seres humanos, tendo sido aprovado inicialmente pelo Comitê de Bioética da Faculdade de Odontologia da Universidade Central da Venezuela, em Caracas, e então, submetido à apreciação pela Comissão de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID (ANEXOS A e B).
4.1 Seleção da amostra
Um total de aproximadamente 1000 crianças na faixa etária dos 3 aos 6 anos, de ambos os gêneros, frequentando 12 pré-escolas públicas, seis localizadas na zona rural e seis localizadas na zona urbana do Estado de Aragua, na Venezuela, receberam um termo de consentimento livre e esclarecido para a participação na pesquisa. Convém explicar que a Venezuela é um país dividido em 23 estados, limitado ao norte pelo Mar do Caribe, ao leste pelo Oceano Atlântico e pela Guiana, ao sul pelo Brasil e ao oeste pela Colômbia. Sua capital é a cidade de Caracas. O estado de Aragua encontra-se situado na região centro-norte da Venezuela, sendo limitado pelo Mar do Caribe ao norte; pelo estado de Guárico ao sul; pelos estados de Vargas, Miranda e Guárico ao leste e Carabobo e Guárico ao oeste. Sua capital é Maracay e, em 2001, apresentava 1.449.616 habitantes1. As escolas da zona rural localizam-se em uma província, Vía Rosario de Paya, ao norte da cidade de Turmero, no município Santiago Mariño (FIGURA 4.1). As escolas da zona urbana localizam-se nos municípios Mario Briceño Irragory e Girardot. O município Mario
1 http://pt.wikipedia.org/wiki/Aragua
Briceño Irragory localiza-se ao centro-norte de Maracay e apresentava uma estimativa populacional, no ano de 2006, de 267.206 habitantes. Girardot é um município que se localiza ao norte de Maracay e, conforme o censo populacional de 2005, possuía 500.157 habitantes. Este município apresenta uma zona industrializada consolidada, com 613 estabelecimentos, e concentra a maior capacidade hoteleira do estado.
Figura 4.1 - Divisão do Estado de Aragua em municípios.
Mediante a explanação detalhada sobre o delineamento deste estudo e o consentimento preliminar da direção das instituições de ensino infantil participantes, foi enviado o termo de consentimento livre e esclarecido aos pais/responsáveis, informando-os a respeito da pesquisa, sua importância e seus objetivos, juntamente com a solicitação para a realização de exames clínicos e registros fotográficos das
crianças e um questionário. As mães foram solicitadas a responder a esse questionário que continha perguntas sócio-demográficas, ou seja, o nome de seus filhos, a data de nascimento e o gênero, assim como questões a respeito dos métodos e duração do aleitamento infantil (APÊNDICE A).
Previamente à aplicação na Venezuela, a consistência desse questionário foi testada no Brasil por meio de um estudo piloto com 30 mães, que responderam-no por duas vezes. Com um intervalo de seis meses entre a primeira e a segunda investigação. Todas as variáveis apresentaram elevado grau de concordância intraoperador, sendo os valores do índice Kappa de aproximadamente 0,93.
Foram excluídos 183 pares (mães e crianças), isto é 22,4% porque: (1) as mães não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, (2) as mães não retornaram os questionários, (3) os questionários estavam respondidos de modo ambíguo e (4) as crianças não se enquadravam nos critérios da pesquisa ou não foram examinadas clinicamente e/ou não se deixaram fotografar. Por isso, a amostra do estudo compreendeu 817 crianças de etnia venezuelana, sendo 418 do gênero feminino (51,2%) e 399 (48,8%) do gênero masculino, na faixa etária dos 3 aos 6 anos (média de 4,59 ± 0,60 anos), regularmente matriculadas em 12 pré-escolas públicas, seis localizadas na zona rural (n = 403; 49,3%) e seis localizadas na zona urbana (n = 414; 50,7%) do Estado de Aragua, na Venezuela. Todas as crianças incluídas na amostra preencheram os seguintes critérios: boa aceitação durante os exames clínico e fotográfico; dentadura decídua completa, sem dentes permanentes irrompidos ou em irrupção; ausência de lesões de cárie extensas, destruições coronárias ou restaurações proximais que pudessem comprometer a oclusão ou acarretar alterações na largura mesiodistal dos dentes; ausência de perdas precoces de dentes decíduos e/ou anomalias dentárias de forma, número, estrutura e irrupção
e ausência de síndromes e/ou fissuras lábio-palatais ou quaisquer outras anomalias de desenvolvimento que pudessem prejudicar a amamentação. As crianças nunca haviam sido submetidas à terapia ortodôntica ou fonoaudiológica.
4.2 Avaliação das características oclusais e faciais
Os exames clínicos foram realizados por quatro cirurgiões-dentistas devidamente calibrados, que não tinham conhecimento das informações obtidas com a aplicação dos questionários. A obtenção de fotografias faciais padronizadas (frontais e de perfil) foi realizada por um quinto cirurgião-dentista.
4.2.1 Calibração dos examinadores
Previamente ao início da fase de exame clínico, foi desenvolvido um treinamento para a calibração ou reprodutibilidade dos diagnósticos dos examinadores. A calibração incluiu o exame de oclusão em 20 crianças, sendo 11 (55%) do gênero feminino. Uma criança tinha 3 anos de idade, 9 tinham 4 anos e 10, 5 anos de idade. Este procedimento foi efetuado com pré-escolares das instituições envolvidas no estudo, em ambiente escolar, para a simulação do levantamento epidemiológico. A calibração teve como finalidades esclarecer as principais dúvidas em relação aos dados clínicos analisados e padronizar o método de avaliação e registro das informações referentes a cada indivíduo. Os dados obtidos a partir da calibração foram submetidos a um tratamento estatístico para análise da reprodutibilidade dos exames. De acordo com as Tabelas 1, 2 e 3 do ANEXO C, os quatro examinadores apresentaram concordância perfeita no que tange à avaliação
da sobressaliência, da sobremordida e da mordida cruzada posterior nos 20 pacientes.
4.2.2 Exames clínicos
Somente foram avaliadas as crianças que devolveram o termo de consentimento livre e esclarecido com a assinatura dos pais/responsáveis, atestando que estavam cientes dos procedimentos a serem realizados e consentiam a participação de seus filhos neste estudo.
Para o exame clínico e a coleta dos dados, foram utilizados: espátulas de madeira descartáveis, régua, lápis, canetas e fichas clínicas (APÊNDICE B). Os exames clínicos foram realizados por cirurgiões-dentistas paramentados com avental, utilizando máscaras e luvas descartáveis, no próprio ambiente escolar, com a criança comodamente sentada em posição ortostática e direcionada para uma fonte abundante de luz artificial. Todos os exames foram iniciados pedindo-se às crianças que executassem abertura bucal máxima e, posteriormente, solicitava-se que ocluissem em máxima intercuspidação habitual (MIH).
Por meio de inspeção visual, a sobressaliência na dentadura decídua foi classificada segundo a ficha clínica, no entanto, foi posteriormente agrupada em três categorias para finalidade estatística (SILVA, 2007):
1. normal: trespasse horizontal positivo que não excede 2 mm em MIH (medida da distância entre a superfície vestibular dos incisivos centrais inferiores e a borda incisal dos incisivos centrais superiores, por palatino);
