Orientador: Prof. Sandro Bichara Mendonça. Relator: Dr. Alex Batista Paulo. Debatedora: Drª Kassia Piraciaba Barboza

(1)

Serviço e Disciplina de Clínica Médica Serviço e Disciplina de Clínica Médica

Sessão Clínica

Sessão Clínica-- 28/08/1728/08/17 Auditório Honor de Lemos Sobral

Auditório Honor de Lemos Sobral-- Hospital Escola Álvaro AlvimHospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Prof.

Orientador: Prof. Sandro Bichara Mendonça Relator:

Relator: Dr. Alex Batista Paulo Debatedora:

(2)

Identificação: paciente do sexo feminino, 48

anos, negra, viúva, autônoma (diarista), natural e residente de Campos dos Goytacazes, RJ.

Queixa principal: “dores nas costas, urina

(3)

HDA: Paciente relata que em agosto de 2016 iniciou

quadro de lombalgia do tipo queimação de forte intensidade, progressiva, sem irradiação levando a limitação ás suas atividades profissionais. Procurou atendimento médico ambulatorial, recebendo diagnóstico de doença osteomuscular da coluna, sendo prescrito tratamento com anti-inflamatórios. Em janeiro de 2017, devido a persistência da lombalgia e surgimento de devido a persistência da lombalgia e surgimento de irradiação para regiões inguinais, disúria e metrorragia, procurou novamente atendimento ambulatorial, sendo diagnosticada com infecção do trato urinário e anemia. Fora prescrito tratamento com antibiótico e solicitado novos exames laboratoriais. Na consulta de revisão a paciente mantinha a lombalgia, mas com melhora da disúria.

(4)

História patológica pregressa: Hipertensão arterial sistêmica.

Nega cirurgias e internações prévias

Medicamentos: Losartana 50mg de 12/12h, Anlodipino 10mg 1x

ao dia e Alprazolam 2mg 1x dia.

História social: Nega tabagismo e etilismo. Péssimas condições

de moradia.

Hemotransfusão: Ø

História fisiológica: G4 P4 A0 ( partos normais)

(5)

Exame físico:

Ao exame: Paciente emagrecida, hipocorada +2/4; hidratada, acianótica, anictérica e afebril.

P: 64 kg; Alt: 1,54 m; IMC: 27 Kg/m2

ACV: RCR 2T BNF sem sopro PA: 100 x 60mmHg FC: 94 bpm AR: MV audível bilateralmente sem ruídos adventícios AR: MV audível bilateralmente sem ruídos adventícios FR: 24 irpm

ABD: atípico; peristalse presente; flácido, indolor a palpação, Traube livre; massa palpável em hipogástrio.

(6)

Variáveis Valores Valor de Referência Hb/ Ht 6,7 / 20,50 12-16 mg/dL / 37-50 % VCM 74 80 a 100 Fl Leucócitos 12.700 4000-9000/mm3 Bastões 10% 3/5% Neutrófilos 78% 58/70%

Plaquetas 255 mil 150-450 mil/mm3

TAP/ INR 81,3%/ 1,17’ 80-100%/ 1,0 Albumina 2,6 3,5/4,8 g/dl Albumina 2,6 3,5/4,8 g/dl Glicose 76 Até 99 mg/dL Uréia 62 Até 40 mg/dL Creatinina 1,6 Até 1,2 mg/dL Sódio 128 135-145 mmol/L Pótassio 3,1 3,5-5,5 mmol/L Cálcio 7,4 8,5 – 10,2 mg/dl LDH 687 135/214 U/L

(7)

Hipóteses diagnósticas / Como prosseguir

investigação clínica?

(8)

Orientador: Prof. Dr. Sandro Bichara Relator:

(9)

Discussão Clínica – Anamnese e Exame Físico

ID: sexo feminino, 48 anos, negra.

QP: “dores nas costas, urina vermelha”.

HDA: Há 5 meses iniciou quadro de lombalgia do tipo queimação de forte intensidade, progressiva, sem irradiação com limitação de suas atividades profissionais - persistência da lombalgia após uso de antiinflamatórios e surgimento de irradiação para regiões inguinais, disúria e metrorragia – melhora da disúria após antibioticoterapia e persistência da lombalgia.

Hematúria?

melhora da disúria após antibioticoterapia e persistência da lombalgia.

HPP: HAS

HS: Péssimas condições de moradia.

HFis.: G4 P4 A0 (partos normais)

HFam.: HAS (pai); AIDS (marido)

Exame físico:

Paciente emagrecida, hipocorada +2/4; P: 64 kg; Alt: 1,54 m; IMC: 27 Kg/m2

ABD: indolor com massa palpável em hipogástrio.

Lombalgia Disúria Metrorragia

(10)

(11)

Discussão Clínica – Sangramento Uterino Anormal

(12)

Hipótese Diagnóstica – Câncer de Colo Uterino

FAVORÁVEL:

Doença comum;

Crescimento lento e silencioso; Anemia microcítica;

Metrorragia;

Paciente emagrecida com massa palpável em hipogástrio;

Lombalgia (doença avançada); Lombalgia (doença avançada); ITU;

FR: multiparidade, parceiro com DST, baixo nível socioeconômico, desnutrição.

DESFAVORÁVEL:

Lombalgia precedendo a metrorragia; Ausência de dor pélvica;

(13)

Hipótese Diagnóstica – Leiomioma Uterino

FAVORÁVEL:

Neoplasia benigna mais comum da mulher;

Anemia microcítica; Metrorragia;

Massa palpável em hipogástrio; Compressão geniturinária;

FR: idade, raça negra, HAS.

DESFAVORÁVEL:

Paciente emagrecida; Ausência de dor pélvica.

(14)

Hipótese Diagnóstica – Neoplasias Urológicas

CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS

FAVORÁVEL:

CÂNCER DE BEXIGA

FAVORÁVEL: FAVORÁVEL:

Urina vermelha;

Massa palpável em hipogástrio; Lombalgia;

Emagrecimento;

FR: HAS, abuso de analgésicos.

DESFAVORÁVEL: Sexo feminino; Nega tabagismo; Metrorragia. FAVORÁVEL: Urina vermelha;

Massa palpável em hipogástrio; Disúria;

Emagrecimento; Lombalgia;

Metrorragia (invasão de útero).

DESFAVORÁVEL:

Idade;

Sexo feminino; Nega tabagismo.

(15)

Condução do Caso

1. Estadiamento: exame ginecológico;

2. RNM ou TC de abdome e pelve com contraste para avaliar ureteres, linfonodos pélvicos e retroperitoneais a partir do estádio IB;

3. PET-TC nas pacientes em estádio > IB1, principalmente na suspeita de envolvimento linfonodal;

de envolvimento linfonodal;

(16)

“ No woman should die of cervical cancer in

this day and age, yet each year more than

260,000 women do, mostly in low- and

(17)

Referência Bibliográfica

KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre, RS: AMGH Ed., 2017. Miika Mehine, M.Sc. et al. Characterization of Uterine Leiomyomas by Whole-Genome Sequencing. N

Engl J Med 369;1 nejm.org july 4, 2013

BEREK, Jonathan S; NOVAK, Emil (Ed.). Berek & Novak: tratado de ginecologia. 15. ed. Rio de

Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c2014.

POLLOCK, Raphael E. (Ed.). UICC manual de oncologia clínica. 8. ed. São Paulo, SP: Fundação

Oncocentro de São Paulo, 2006.

Mahmoudnejad N, Daneh A, Abdi H. Renal cell carcinoma in presacral pelvic kidney. J Pak Med Assoc.

2009 Jul;59(7):482-3.

Vivien Tsu, Ph.D., M.P.H., and José Jerónimo, M.D. Saving the World’s Women from Cervical Cancer.

(18)

Orientador: Prof. Dr. Sandro Bichara Relator:

(19)

COMPLEMENTAÇÃO DO EXAME FÍSICO:

Toque vaginal: colo de útero sólido, heterogêneo, sangrante e doloroso ao toque.

Toque retal: esfíncter com tônus preservado; paredes retais lisas; ausência de fezes e sangue.

(20)

EXAMES COMPLEMENTARES: USG TRANSVAGINAL (24/04/17):

• útero de tamanho aumentado, contornos regulares e textura homogênea. Volume 133 cm² (normal: 25 a

textura homogênea. Volume 133 cm² (normal: 25 a 90cm²)

• eco endometrial espessado e algo heterogênio, medindo 1,54cm (normal: <0,5cm)

(21)

EXAMES COMPLEMENTARES: TC DE ABDOME E PELVE (08/05/17):

• formação expansiva na topografia do colo do útero, com sinais de invasão da parede posterolateral

esquerda da bexiga esquerda da bexiga

• pequena dilatação ureteropielocalicinal à esquerda, sugerindo invasão pela provável neoplasia de útero • linfonodomegalia na cadeia ilíaca externa esquerda e linfonodo ovalado na cadeia ilíaca externa direita de tamanho limítrofe.

(22)

EXAMES COMPLEMENTARES: TC DE TÓRAX (18/05/17):

• implantes secundários em todo parênquima

pulmonar bilateral, podendo haver comprometimento pleural devido a presença de derrame pleural

pleural devido a presença de derrame pleural

(23)

(24)

EXAMES COMPLEMENTARES:

• COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA (15/05/17): INFLAMAÇÃO E ATIVAÇÃO NUCLEAR

•BIÓPSIA DE COLO UTEIRNA: INCONCLUSIVA PARA NEOPLASIA DE COLO UTERINO

PARA NEOPLASIA DE COLO UTERINO

• PARECER DA GINECOLOGIA SUGERIU NOVA BIÓPSIA DE COLO UTERINO

(25)

EVOLUÇÃO:

• INJÚRIA RENAL AGUDA PÓS-RENAL, SUBMETIDA A CISTOSTOMIA

• PNEUMONIA

•SEPSE PULMONAR •ÓBITO EM UTI

(26)

(27)