Oclusão de Auriculeta Esquerda: Quando indicar? Luciana Armaganijan

Oclusão de Auriculeta Esquerda: Quando

indicar?

Identificação

• A.M.D., masculino

• 42 anos

• natural e procedente de São Paulo

• aposentado (invalidez)

Queixa e duração

• Palpitações há 3 meses, 15 min-2h, início e

término súbitos, sem sintomas associados. Afirma que, na última semana, as palpitações são quase diárias.

• Medicações em uso: enalapril 20mg 12/12h, metformina 850mg 12/12h

Antecedentes pessoais

• Ataxia de Friedreich

desde 20 anos

de idade com grande dificuldade de

mobilidade

• HAS

Exame Físico

• FC=68 bpm

• PA=130x80 mmHg

–hipotrofia

muscular

MMII,

dificultando a marcha (muletas)

–Fala escandida.

–ACV: RCR, sem sopros. Sem turgência

jugular patológica.

Exames complementares

Cr=1,8 (

ClCr=44,2

); Ur=54

• Holter:

- O ritmo de base foi sinusal com episódio de

FA com resposta ventricular elevada, com 2:32h de duração

Ecocardiograma Transtorácico

- Ao: 29 mm; - AE: 37 mm;

- DDVE: 44 mm; DSVE 28 mm;

- Septo: 13 mm; Parede Posterior: 12mm;

- Fração de Ejeção VE (Teicholz): 42%

- Volume AE discretamente aumentado

- VE com hipocinesia difusa mais acentuada em parede inferior e HVE concêntrica.

Qual a melhor conduta a ser tomada

neste momento?

a) Iniciar ACO, controle de ritmo com amiodarona b) Iniciar ACO, controle de ritmo com propafenona c) Não iniciar ACO, controle de FC

d) Não iniciar ACO, controle de ritmo com

amiodarona

e) Não iniciar ACO, controle de ritmo com

Conduta

–Amiodarona 200 mg/d

–Rivaroxabana 15 mg/d

–Carvedilol 6,25mg 12/12h

–Mantido enalapril e Metformina

– Solicitado Holter de 24 horas e

exames laboratoriais

Seguimento – 4 meses

• Sem recorrência das palpitações. Em cadeira-de-rodas.

• Hospitalizado por dores abdominais intensas em flanco esquerdo, com duração de 4 dias, sendo diagnosticado obstrução de art. renal de provável origem cardioembólica

• Piora significativa da função renal - Cr=3,2 (ClCr=22,7); Ur=83;

Como conduzir a anticoagulação do

paciente neste momento?

a) Manter a Rivaroxabana b) Trocar por Varfarina

c) Trocar por Apixabana

d) Suspender a anticoagulação e) Prescrever AAS 300 mg/dia

Conduta

• Suspensa a Rivaroxabana e prescrita Varfarina 2,5 mg por dia, com controle de RNI

• Aumentada dose de Carvedilol para 12,5mg 12/12h

6 meses após

• PS - dispneia, disartria (piora em relação ao basal) e redução da força em MSE

• Afirmava que fazia uso de diversas

medicações, inclusive de Varfarina, mas que tinha interrompido o uso por quedas

Aval neurológica

• TC de crânio:

- Área hipoatenuante subcortical no lobo frontal direito sem efeito expansivo.

• RNM de Crânio:

- Área de edema citotóxico; restrição à difusão córtico-subcortical localizado nos lobos

frontais médio e inferior esquerdos e focos nos giros longos da ínsula e região

perirrolândica deste lado. Focos de baixo sinal, que podem denotar transformação

Como conduzir a anticoagulação do

paciente neste momento?

a) Suspender

+

acompanhamento

clínico

b) Prescrever AAS 300 mg/dia

c) Oclusão do apêndice atrial

d) Reiniciar ACO

Como conduzir a anticoagulação do

paciente neste momento?

a) Suspender

em

definitivo

+

acompanhamento clínico

b) Prescrever AAS 300 mg/dia

c) Oclusão do apêndice atrial

d) Reiniciar ACO

Fonte de trombo em > 90% dos p com FANV

Presented by Dr Saibal Kar, TCT 2014

Reduzir incidência de AVC por embolia do AAE Estudos completos suportando essa hipótese

Dispositivos de oclusão –

Abordagem endocárdica

c

PLATO AMPLATZER WACTHMAN

PLAATO™ e WATCHMAN™- preenchem óstio AMPLATZER™ - sela o óstio

Mar 2015 FDA Approval

WATCHMAN – Lider em persquisa 7.000 pacientes

2002 – Pilot nonrandomized

Feasibility and Safety

2005 – PROTECT AF

Randomized

Comparison: warfarin

2008 – CAP Registry

non-randomized

Add’l patients and follow-up

2009 – ASAP non-randomized

Patients Contra-indicated to warfarin*

2010 – PREVAIL Randomzied Comparison: warfarin 2013 EWOLUTION, WASP Registries non-randomized

Real-world, All comers

2016 NCDR LAAO Registry

Post-approval statistical analysis

* Not US indication

2012 – CAP2 Registry Non-Randomzied

Add’l patients and follow-up

2017 ASAP TOO Randomized US Indication Expansion Worldwide study Apr 2009 FDA Panel #1 Dec 2013 FDA Panel #2 Oct 2014 FDA Panel #3 N

EWOLUTION - baseline characteristics

Characteristic Percentage

Congestive heart failure 34% Hypertension (uncontrolled or history) 86%

Age ≥ 80 years 26%

Diabetes 29%

Stroke Ischemic/Hemorrhagic 20% / 15% Vascular disease 42%

Female Gender 40%

Abnormal renal/liver function 16% / 4% Prior Major Bleeding or predisposition to bleeding 39% CHA₂DS₂-VASc score ≥ 5 49%

HAS-BLED ≥ 3 40%

Contra-indication (N)OAC 73%

These data are for the full cohort of patients, 73% of whom may be contraindicated in the US per current labeling

EWOLUTION – low annual stroke rate in full cohort

7,2% 10,1% 1,1% 1,5% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12%

Ischemic Stroke Ischemic Stroke/TIA/SE

Expected, based on CHA2DS2-VASc* Observed in EWOLUTION RR 84% RR 85%

*Effectiveness in stroke reduction vs. estimated in the absence of therapy for comparable CHA2DS2-VASc scores

based on Friberg et al. EHJ 2012

These data are for the full cohort of patients, 73% of whom may be contraindicated in the US per current labeling

EWOLUTION – low annual bleeding rate in full cohort

5,0% 5,0% 2,6% 2,3% 0% 1% 2% 3% 4% 5% 6%

Major Bleeding Major Bleeding Excl. Procedural

Expected, based on HAS-BLED* Observed in EWOLUTION

RR 48%

RR 54%

*Effectiveness in bleeding reduction vs. estimated under VKA therapy for comparable HAS-BLED scores based on Lip et al. JACC 2011

These data are for the full cohort of patients, 73% of whom may be contraindicated in the US per current labeling

EWOLUTION Registry

Candidatos à oclusão percutânea do AAE

Indicações estabelecidas Indicações adicionais

FA não valvar (todos os tipos) Efeitos adversos à ACO

CHADS ≥ 2 Má aderência, INR lábil,

logística difícil

Contraindicação à ACO Alto risco de sangramento

com ACO

IIaB IIaC

LIMITAÇÕES DOS NACO

• RISCO DE SANGRAMENTO

• CONTRAINDICAÇÃO

• ADERÊNCIA

LIMITAÇÕES DOS NACO

• RISCO DE SANGRAMENTO

• CONTRAINDICAÇÃO

• ADERÊNCIA

CONTRAINDICAÇÃO

LIMITAÇÕES DOS NACO

• RISCO DE SANGRAMENTO

• CONTRAINDICAÇÃO

• ADERÊNCIA

LIMITAÇÕES DOS NACO

• RISCO DE SANGRAMENTO

• CONTRAINDICAÇÃO

• ADERÊNCIA

FALÊNCIA TERAPÊUTICA

TROMBO NO AAD EM P COM FA E ACO CRÔNICA

Desfecho primário de eficácia

Sobrevida livre de AVC, morte e embolia sistêmica

Desfecho de segurança

Sobrevida livre de embolia sistêmica, efusão pericárdica e sangramento grave

Holmes D, et al. Lancet 2009,15;374(9689):534-42

Protect AF 4y FU: primary efficacy endpoint

Superiority of the device over control in combined primary efficacy endpoints 32% RRR in ischemic stroke in the device group

Continued Access Program (CAP)

Improvements seen over time in PROTECT-AF

Shorter implant time

Higher implant success rate

Continued Access Program (CAP)

Improvements seen over for acute safety events

Concerns with early PROTECT AF safety results

Multicenter, prospective randomized clinical trial designed to

confirm the results of the PROTECT AF trial and validate the safety of the implant procedure

Complicações peri-procedimento

PROTECT-AF CAP PREVAIL P value

All procedural complications (< 7 days) 8.7 4.1 4.4 0.005 PE requiring pericardiocentesis 2.4 1.2 1.5 0.326 PE requiring surgery 1.6 0.2 0.4 0.004 Procedure-related CVA 1.1 0 0.4 0.007 Device embolization 0.4 0.2 0.8 0.364

PREVAIL Sucesso do implante Operadores novos vs experientes

p = 0.282

95.1%

96.3%

93.2%

90,0% 92,0% 94,0% 96,0% 98,0%

Study Implant Success

Experienced Operators

New Operators

Trombo no dispositivo

Incidência – 3,74 - 5,7%

Quando + - associado a maiores taxas de fen embolicos

Preditores - > CHADS, implante profundo, antec de AVC/AIT, FA persistente, doença vascular, diametro AAE, FE