Bons Pensamentos - Bons Sentimentos

, ,

Manual de terapia cognitivo-comportamental

para crianças e adolescentes

S782b Stallard,

Paul.

Bons pensamentos - bons sentimentos [recurso eletrônico] : manual de terapia cognitivo-comportamental para crianças e adolescentes /

Paul

Stallard ; tradução Carlos Alberto Silveira Netto Soares. - Dados eletrônicos. -_Porto Alegre: _Artmed,

2009.

Editado

também

como

li

vro

impresso em 2004. ISBN 978-85-363-2036-6

1. Terapia cognitivo-comportamental Crianças -Adolescentes. I. Título.

CDU 615.851.1-053.2/.6 Catalogação na publicação: Renata de Souza Borges - CRB-I0/1922

Bons

Pen mentos

Bons

Sentimentos

Manual de terapia cognitivo-comportamental

para crianças e adolescentes

Paul Stallard

Psicólogo Clínico, Royal United Hospital, Bath, Reino Unido

Tradução:

Carlos Alberto Silveira Netto Soares

Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição:

Cristiano Nabuco de Abreu

Mestre e Doutor em Psicologia Clínica

Diretor do Núcleo de Psicoterapia Cognitiva de São Paulo Colaborador e Coordenador

da

Equipe de Psicologia

do

Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (Ambulim) do Instituto de Psiquiatria do Hospital

da.s

Clínicas da USP

�rsão impressa

desta obra: 2004

Obra originalmente publicada sob o título

Think

Good

- Feel

Good

: A Cognitive Behavior Wor

kboo

k for Children and Young People

ISBN 0-470-84290-3

© John Wiley & Sons Ltd.

Ali

Rights Reserved.

Authorized translation from the english lan

guag

e edition published by John Wiley & Sons, Ltd.

Capa

Mário R.Dhnelt

Preparação do original Prisdla Michel

Leitura final

Alessandra Bittencourt Flach Supervisão editorial

Cláudia Bittencourt

Projeto e editoração

Armazém Digital Editoração Eletrônica - rcmv

Reservados todos os direitos de publicação, e m língua portuguesa, à ARTMED- EDITORA S.A.

Av. Jerônimo de ameias, 670 - Santana

90040-340 Porto Alegre RS

Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070

É

proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou e m parte, sob quaisquer

fonnas

ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação,

fotocópia, distribuição na Web e outros), sem pennissão expressa d a Editora.

SÃO PAULO

Av. Angélica, 1091 - Higien6polis 01227-100 São Paulo SP

Fone (11) 3665-1100 _Fax

(l

I

)

3667-1333 SAC 0800 703-3444

IMPRESSO NO BRASIL

PRlNTED

IN BRAZIL

Sobre o autor

Dr.

Paul

Stallard graduou-se em Psicologia Clínica na Birmingham University

em 1980. Trabalhou com crianças e adolescentes nas Midlands Ocidentais antes

de transferir-se para o Department of Child and Farnily Psychiatry, em Bath, em

1988. Ele é professor visitante na Bath University e recebeu uma série de subven­ Ções de pesquisa explorando os efeitos de traumas e doenças crônicas nas crian­ ças. Publicou mais de 50 artigos revisados por especialistas e atualmente chefia uma experiência de pesquisa que explora a utilização da terapia cognitivo-com­

portarnental no tratamento de transtornos de estresse pós-traumático.

Sumário

1

Terapia cognitivo·comportamental: origens teóricas,

fundamentos e técnicas ... .

•••••••••••••••••••••••

Os fundamentos empíricos da terapia cognitivo-comportarnental •••••••••••••••••••••••••••••••••

O modelo cognitivo

...

.

...

...

.

...

...

Défi> d> - »

Clts e lStorçoes cogrutlvas ...

.

características essenciais da terapia

co gni tivo -co m portam e n tal ...

.

A meta da terapia cognitivo-comportamental

Os componentes centrais das intervenções

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• cognitivo-comportamentais Nota de advertência ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

...

2

Terapia cognitivo·comportamental com crianCjas e adolescentes

...

A terapia cognitivo-comportamental com crianças

menores de 12 anos ...

.

...

Av

alian

do as habilidades básicas requeridas para

engajar-se na terapia cognitivo-comportamental •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

...

A terapia cognitivo-comportamental com adolescentes

Problemas comuns ao realizar terapia cognitivo-comportamental

com crianças e adolescentes ... ...

.

...

3

Bons pensamentos

bons sentimentos: um panorama dos materiais

...

Pensamentos, sentimentos e o que você

faz

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Pensamentos automáticos ...

.

Erros de pensamento ...

.

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

...

Pensamento equilibrado Crenças centrais •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

...

Controlando seus pensamentos

Como você se sente ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Controlando seus sentimentos Mudando seu comportamento

...

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Aprendendo a resolver problemas ...

.

11 12 14 15 16 18 19 23 27 27 29 33 36 41 42 43

44

45 45 46 47 48 49 50 o

>�

_a

7

o

.�

_a

8

4

Pensamentos, sentimentos e o que você faz com eles

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• O círculo mágico

O que você pensa

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Crenças centrais ... o •• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Crenças e pressupostos Eventos importantes Pensamentos automáticos ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ...

Como você se sente ...

o

que você faz ... . ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Bons pensamentos - bons sentimentos: Pensamentos,

sentimentos e o que você faz com eles: juntando tudo ... .. Bons pensamentos bons sentimentos: O círculo mágico ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

53 53 55 55 56 57 57 58 58 61 62

Bons pensamentos bons sentimentos: A armadilha negativa ... 63

Bons pensamentos bons sentimentos: A charada SE/ENTÃO ... 64

Bons pensamentos bons sentimentos: O que penso, o que faço, como me sinto ... 65

5

Pensamentos automáticos

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Eu, o que faço e o meu futuro ... .. ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Por que dou ouvidos a meus pensamentos negativos? ... .. A annadilha negativa ... . •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• O ciclo negativo Pensamentos "quentes" ... . • •••••••••••••••••••••••••• 67 67 69 70 71 71 Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos bons sentimentos: Pensamentos e sentimentos ... 74

bons sentimentos: Meus pensamentos "quentes" ... 76

bons sentimentos: Pensamentos bons sobre mim ... 77

bons sentimentos: Pensamentos bons sobre o meu futuro ... 78

bons sentimentos: Pensamentos desagradáveis sobre mim ... 79

bons sentimentos: Pensamentos preocupantes sobre o que faço ... 80

bons sentimentos: O que eles estão pensando? ... 81

6

Erros de pensamento

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 85 Os derrotistas ... . ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• Explodindo tudo Prevendo o fracasso ... Sentindo os pensamentos ... . Preparando-se para fracassar ... . Culpe-me! ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 85 86 87 88 88 89 Bons pensamentos Bons pensamentos bons sentimentos: Identificando erros de pensamento ... 90

bons sentimentos: Que erros de pensamento você comete? ... 92

7

Pensamento equilibrado

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 95 Então, como funciona? ... . · ... 9 6 Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos bons sentimentos: Procurando evidências ... 99

bons sentimentos: Pensamento equilibrado ... . • •••••••••••••••••••••••

bons sentimentos: Termômetro do pensamento •••••••••••••••••••••••••

101

8

CrenCjcs centrais

... 105

Identificando as crenças centrais ... 106

o

.�

_a

Desafiando as crenças centrais ... 108

Fale com outra pessoa ... 109

Bons pensamentos - bons sentimentos: Identificando as crenças centrais ... 110

Bons pensamentos - bons sentimentos: Desafiando as crenças centrais ... 112

Bons pensamentos - bons sentimentos: Crenças comuns ... 113

9

Controlando seus pensamentos

... 117

Distração ... 118 Atividades interessantes ... ... 119

Fala interna de enfrentamento ... 120

Fala interna positiva ... 120

Parada de pensamento ... 121

Baixe o volume ... 122

Teste-os ... 123

Jogue-os fora ... 124

Bons pensamentos - bons sentimentos: Teste seus pensamentos e suas crenças ... 125

Bons pensamentos - bons sentimentos: O desafiador de pensamentos ... 126

Bons pensamentos - bons sentimentos: Procurando o positivo ... 127

Bons pensamentos - bons sentimentos: Fala interna positiva ... 128

Bons pensamentos - bons sentimentos:

Fala

interna de enfrentamento ... 129

Bons pensamentos - bons sentimentos: O "cofre de preocupações" ... 130

Bons pensamentos - bons sentimentos: Desligue a fita do gravador ... 131

Bons pensamentos - bons sentimentos: Exercite ter sucesso ... 132

Bons pensamentos - bons sentimentos: Parada de pensamento ... 133

10

Como você se sente

... 135

Que sentimentos eu tenho? ... 136

Os sentimentos e o que você

faz

... 138

Os sentimentos e o que você pensa ... 138

Juntando tudo ... 139

Bons pensamentos - bons sentimentos: Pensamentos e sentimentos ... 140

Bons pensamentos - bons sentimentos: Atividades e sentimentos ... 141

Bons pensamentos - bons sentimentos: O caça-palavras do Descobridor de Sentimentos ... 142

Bons pensamentos - bons sentimentos: Que sentimento vai aonde? ... 143

Bons pensamentos - bons sentimentos: Meus sentimentos ... 144

Bons pensamentos - bons sentimentos: O que acontece quando me sinto triste? ... 145

Bons pensamentos - bons sentimentos: O que acontece quando me sinto enraivecido? ... 146

Bons pensamentos - bons sentimentos: O que acontece quando me sinto ansioso? ... 147

Bons pensamentos - bons sentimentos: O que acontece quando me sinto feliz? ... 148

Bons pensamentos - bons sentimentos: Sentimentos e lugares ... 149

Bons pensamentos - bons sentimentos: O Termômetro de Sentimentos ... 150

o

.�

_a

10

1 1

Controlando seus sentimentos

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Aprenda a re

laxar

... . •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Exercício físico ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Controle da respiração ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Cenas tranqu zantes ... . ··

ili·

Atividades re

laxan

tes ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Prevenção ... . •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• bons sentimentos: A "caixa-forte dos sentimentos" ••••••••••••••••••••••

bons sentimentos: O vulcão da raiva ... ..

bons sentimentos: Aprendendo a relaxar ... .

bons sentimentos: Meu lugar relaxante •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

151 152 153 153 154 154 155 158 159 160 161 Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos

Bons pensamentos bons sentimentos: Minhas atividades relaxantes ... 162

12

Mudando ,eu

comportamento

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Aumente as atividades divertidas ...

Mapeie como se sente e o que você faz ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

�quenos passos ... . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Enfrente seus medos ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Descarte seus hábitos ... . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos Bons pensamentos

13

bons sentimentos: Diário de atividades •••••••••••••••••••••••••••••••••••••• bons sentimentos: Próximo degrau escada acima ... .

bons sentimentos: Coisas que me fazem bem ... .

bons sentimentos: Coisas que me desagradam ...

bons sentimentos: Coisas que eu gostaria de fazer ... .

bons sentimentos: Enfrente seus medos •••••••••••••••••••••••••••••••••••••

bons sentimentos: �quenos passos ... .. bons sentimentos: Descarte seus hábitos ...

Aprendendo a

resolver problemas

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Por que os problemas acontecem? •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Aprenda a parar e pensar ... .

Identifique soluções diferentes ... . �nse em todas as conseqüências ... .

Lembre-se do que fazer ... . Exercite fazer certo ... Planeje ser bem-sucedido ... . ... Converse com alguém sobre o que deve fazer ...

Bons pensamentos bons sentimentos: Identificando soluções possíveis ... .

Bons pensamentos bons sentimentos: Quais são as conseqüências

das minhas soluções? ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

163 164 165 166 167 168 172 173 174 175 176 177 178 179 181 181 182 183 184 185 187 188 189 190 192 Bons pensamentos bons sentimentos: Procurando soluções ... 193 Bons pensamentos bons sentimentos: Converse com alguém sobre

o que deve fazer ... . ...

Bons pensamentos - bons sentimentos: Pare, planeje e prossiga ...

bibliográficas

••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Referências

índice

_{••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••} 194 196 197 203

rapia cognitivo-comportamental:

origens teóricas, fundamentos e técnicas

Terapia cognitivo-comportarnental (ICe) é um termo utilizado para descrever as

intervenções psicoterapêuticas que visam reduzir o sofrimento psicológico e o

comportamento desajustado, alterando processos cognitivos (Kap

l

an et al., 1995).

A terapia cognitivo-comportarnen

t

al é baseada no pressuposto s

u

b

j

acen

te

de que

o afeto e o comportamento são, em grande parte, um produto de cognições e,

assim, as intervenções cognitivas e comportarnentais podem causar mudanças

no pensamento, no sentimento e no comportamento (Kendall, 1991). Portanto

,

a

rce

abarca os e

l

ementos essenciais tanto das teorias cognitivas como compor­

tamentais e foi definida por Kendall e Hollon (1979) como buscando:

preservar a eficácia das técnicas comportamentais, mas em um contexto menos doutrinário que leva em conta as interpretações cognitivas e as atribuições da criança sobre os eventos.

Há um interesse crescente

na

u

tiliza

ção da

rcc

com crianças e adolescentes. Esse

interesse foi encorajado por uma série de

criticas

que concl

uíram

que a

rcc

é uma

intervenção promissora e efetiva para o tratamento de problemas psicológicos in­

fantis (Kazdin e

Weis

z, 1998; Roth e Fonagy, 1996; Wallace et al., 1995). Foi desco­

berto que a

rcc

é efetiva no tratamento de transtornos de ansiedade generalizada

(Kendall, 1994; Kendall et

aI.,

1997; Silverman et

aI., 1999a), transtornos

depressivos

(Harrington et

aI.,

1998; Lewinsohn

e

Clarke, 1999), problemas

interpessoais e fobia social (Spence e Don

ovan

, 1998; Spence et al., 2000), fobias

(Silverman et al., 1999b), rejeição

à

escola (King et al., 1998), abuso sexual (Cohen

e Mannarino, 1996, 1998) e no controle da dor (Sanders et al., 1994). Além disso,

argumentou-se que

ela

produz efeitos positivos em muitos outros problemas, in­

cluindo a conduta adolescente (Herbert, 1998), a alimentação (S

chmi

dt, 1998),

o

estresse pós-traumático (March et al.,

1998;

Smith et al.,

1999) e os transtornos

obsessivo-compulsivos (March, 1995; March et al., 1994).

A terapio cognitivo-comportamentol enfoco o relocionomento entre os seguintes elementos:

• cognições (o que pensamos) • ofeto (como nos sentimos)

• comportamento (o que fazemos)

A teropio cognitivo-comportamentol demonstrou efeitos positivos no trotomento de uma série de problemos psicol6gicos infontis comuns.

12

A

base teórica da

t

erapia cognitivo-comportamental evoluiu por uma série

de influências de pesquisa significativas.

A

crítica dessa pesquisa está além dos

objetivos deste livro, embora se

j

a importante observar algumas das abordagens e

conceitos fundamentais que alicerçaram e formataram a terapia cognitivo-com­

portamental.

Uma das primeiras influências foi a de Pavlov e do condicionamento clássi­

co. Pavlov destacou como, com combinações repetidas, respostas de ocorrência

natural (p.

ex.,

a salivação) podiam ser associadas (isto é, condicionadas) com

estímulos específicos Cp. ex., o som de um sino). Essa pesquisa demonstrou que

as respostas emocionais (p. ex., o medo) podiam se

tomar condicionadas a even­

tos e situações específicos.

• As respostas emocionais podem se tomar condicionadas o eventos específicos.

o

condicionamento clássico foi estendido para o comportamento humano e

para problemas clínicos por Wolpe (1958), que desenvolveu o procedimento da

dessensibilização sistemática. Pela combinação de estímulos indutores de medo

com um segundo estímulo que produz uma resposta antagônica (isto é, relaxa

­

mento), a resposta de medo pode ser inibida. Agora, o procedimento é utilizado

amplamente na prática clínica e envolve a exposição gradual, tanto in vivo

como

imaginária, a uma hierarq

u

ia de situações temidas enquanto o sujeito permanece

relaxado.

• As respostas emocionois podem ser inibidas.

A

segunda maior influência comportamental foi a obra de Skirmer (1974),

que d

e

staco

u

o papel significativo das influências ambientais no comportamen­

to. Isso se tomou conhecido como condicionamento operante e enfocava o rela­

cionamento entre os antecedentes (condições desencadeadoras), as conseqüên­

cias (reforço) e o comportamento.

_Em

essência, se um certo comportamento

aumenta de freqüência, porque é seguido de conseqüências positivas ou não é

seguido de conseqüências negativas, então ele foi

reforçado.

• O comportamento é afetado por antecedentes e consequêncios.

• As consequências que oumentam o probabilidode de um comportamento são reforo.odoras.

• Alterar os ontecedentes e as consequêncios pode resultor em mudonças no comportamento.

Uma extensão importante da terapia comportamental, que considera o pa­

pel

mediador dos processos cognit

ivos, foi

proposta por Albert Bandura (1977),

com o desenvolvimento da teoria da aprendizagem s

_ocial.

A

importância do am­

biente foi reconhecida ao mesmo tempo em que se destacou o efeito mediador

das cognições que intervêm no estímulo e na resposta.

A

teoria enfatizava que a

aprendizagem poderia ocorrer pela observação de outra pessoa e propunha um

modelo de autocontrole com base na auto-observação, na au

to-avaliação e no

Um enfoque mais significativo sobre as cognições emergiu do trabalho de Meichenbaum

(1975)

e do desenvolvimento de treinamento auto-instrucional. Essa abordagem destacava o conceito de que grande parte do comportamento está sob o controle de pensamentos ou do diálogo interior. Mudar as auto-instru­ ções pode levar ao desenvolvimento de técnicas de autocontrole mais apropria­ das. O modelo adota uma perspectiva de desenvolvimento e reflete o processo pelo qual as crianças aprendem a controlar seu comportamento. Foi descrito um processo de quatro etapas envolvendo observar outra pessoa realizando uma t

_arefa

, ser orientado verbalmente na mesma tarefa por outra pessoa, recitar a

orientação em voz alta durante a tarefa e, finalmente, sussurrar as instruções/ fala silenciosa.

•

O comportamento é influenciodo por eventos e processos cognitivos.

•

Mudor os processos cognitivos pode levar a mudonças no comportamento.

A ligação entre emoções e cognições foi delineada por Albert

_Ellis

(1962) na

terapia racional-emotiva. Esse modelo propunha que a emoção e o comporta­

mento surgem da maneira como os eventos são construídos, não pelo evento per

se. Assim, os eventos ativadores (A) são avaliados em relação às crenças (B), o

que resulta em conseqüências emocionais (C).

_As

crenças podem ser racionais ou

irracionais, com os estados emocionais negativos tendendo a surgir das crenças irracionais e sendo mantidos por elas.

O papel das cognições desadaptativas ou distorcidas no desenvolvimento e na manutenção da depressão foi desenvolvido pelo trabalho de Aaron Beck, cul­ minando na publicação de Cognitive Therapy for Depression (Beck,

1976;

Beck et al.,

1979).

O modelo propõe que os pensamentos desadaptativos sobre o selJ, o mundo e o futuro (tríade cognitiva) resultam em distorções cognitivas que criam afeto negativo.

É

dedicada atenção particular a pressupostos ou esquemas bási­ cos - ou seja, as crenças razoavelmente "fixas" desenvolvidas na infância em relação

_às

quais os eventos são avaliados. Uma vez ativadas, essas crenças cen­ trais produzem uma gama de pensamentos automáticos. Os pensamentos e cren­ ças automáticos podem estar sujeitos a uma variedade de distorções ou erros lógicos, com mais cognições negativas sendo associadas ao humor depressivo.

• O ofeto emocional é influenciodo pelas cognições.

•

As crenças/esquemas irracionais ou cognições negativos ossociam-se 00 afe­ to negativo.

•

Alterar os processos cognitivos pode levar a mudonças no afeto.

O relacionamento entre os processos cognitivos e outros estados emocio­ nais e problemas psicológicos foi agora documentado (Beck et al.,

1

985;

Hawton et

aI.,

1989).

O interesse mais recente levou à exploração ulterior do relaciona­ mento entre as crenças e os esquemas no desenvolvimento e na manutenção de problemas psicológicos. Isso é apreendido pelo trabalho com esquemas de Young

(

1

990),

que propôs que os esquemas cognitivos desadaptativos formados duran­ te a infância levam a padrões de comportamento de auto-sabotagem, os quais são repetidos ao longo da vida. Os esquemas desadaptativos são associados a certos estilos parentais e se desenvolvem caso as necessidades emocionais bási­ cas da criança não são satisfeitas. Têm sido relatadas evidências que apóiam a presença de

15

esquemas primários (Schrnidt et

_aI.,

1995).

14

•

Esquemas cognitivos desadoptotivos desenvolvem-se durante o infôncio e po­ dem estar associados oos estilos porentois.

Ainda é necessária uma validação empírica dessa previsão. Entretanto, se

comprovada, e

s

tabeleceria

um

desafio excitante para aqueles que trab

alham

com

a

_infân

cia, para identificar se processos cognitivos adaptativos podem ser promo­

vidos, e futuros problemas de saúde mental, minimizados.

� O

A terap

i

a cognitivo-comportamental preocupa-se em entender como os eventos e

as experiências são interpretados e como

i

dentificar e mudar as distorções ou

déficits que ocorrem no processamento cognitivo.

Baseada amplamente no trabalho de

_Aaro

n Beck, a maneira pela qual os pro­

cessos cognitivos d

_isfun

cionais são adquiridos, ativados e afetam o comportamento

e

as

emoções é reswnida no modelo de diagrama apresentado

na

Figura 1.1.

Postu

l

a-se que as experiências precoces e os cuidados parentais levam ao

desenvo

l

vimen

t

o de maneiras de pensar fixas e rígidas Ci. e., crenças/esque­

mas centrais). Informações e experiências novas são avaliadas em relação a

-

_{. .} emooonOIS

Figura

1.1 O modelo cognitivo.

Crenços cenlroi$/esquelnO$ cognitivos formod," duronle o

iM6ntio pelos experi6rw::ios

Even� imporlontes oIivom trenços

cenlroi$/esquemos cognitivos

Crenços centrois/esquemlls cognitivos

d_rw::odeiom preuupl)$l(»; cognitivos

Pl'e$supo$lOs produzem pen$!lmenl!l$ ou!omóti(!l$ Pen$!lmenl!l$ oufomóti(!l$ gerom relIposlos RespctSlos _"'poo1a. (C)fTlportomentois somóticos

essas crenças/esquemas centrais (p. ex., "tenho que ter sucesso"), e a infor­ mação que as reforça e mantém é selecionada e filtrada. As crenças/os esque­ mas são desencadeados ou ativados por eventos importantes (p. ex., fazer exames), os quais levam a uma série de pressupostos (p. ex., "só conseguirei notas boas se estudar o dia inteiro"). Por sua vez, estes dão lugar a um fluxo de pensamentos automáticos relacionados à pessoa ("devo ser estúpido"), a seu desempenho ("não estou dando duro o bastante") e ao futuro ("não pas­ sarei nesses exames e nunca chegarei à universidade"), e são freqüentemente referidos como a tríade cognitiva. Os pensamentos automáticos podem resul­

tar em mudanças emocionais (p. ex., ansiedade, estresse), comportamentais (p. ex., imobilidade, trabalho constante) e somáticas (p. ex., perda de apeti­ te, dificuldade para dormir).

A terapia cognitivo-comportamental supõe que a psicopatologia resultada de anormalidades no processamento cognitivo. Em particular, presume-se que as dificuldades sejam associadas com déficits ou distorções cognitivas.

Foram relatadas distorções cognitivas em crianças com uma série de dificul­

dades. Descobriu-se que as crianças com transtornos cognitivos percebem erra­ damente eventos ambíguos como ameaçadores (Kendall et al.,

1992).

Elas ten­ dem a ser excessivamente autofocadas e hipercríticas, e a relatar níveis aumenta­ dos de diálogo interno e expectativas negativas (Kendall e Panichelli-Mindel,

1995).

Da mesma forma, as crianças agressivas percebem mais intenções agressivas em situações ambíguas e atêm-se seletivamente a menos pistas ao tomarem decisões sobre a intenção do comportamento de outra pessoa (Dodge,

1985).

Foi desco­ berto que as crianças deprimidas fazem mais atribuições negativas do que as não­ deprimidas e têm mais probabilidade de atribuir os eventos negativos a causas internas estáveis e os eventos positivos a causas externas instáveis (Bodiford et al.,

1988;

Curry e Craighead,

1990).

Elas têm percepções distorcidas do próprio desempenho e dão atenção aos aspectos negativos dos eventos seletivamente (Kendall et al.,

1990;

Leitenberg et al.,

1986;

_Rehm

e Carter,

1990).

As

intervenções que se referem

_às

distorções cognitivas preocupam-se em aumentar a consciência da criança sobre cognições, crenças e esquemas disfuncionais e irracionais e em facilitar o seu entendimento dos efeitos destes sobre o comportamento e as emoções. Tipicamente, os programas envolvem al­ guma forma de auto monitoramento, identificação de cognições desadaptadas, verificação de pensamento e reestruturação cognitiva.

Foram descobertos déficits nos processos cognitivos, como a incapacidade de engajar-se no planejamento da ação ou na resolução de problemas, em crian­ ças e adolescentes com problemas de autocontrole, como o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), e também em crianças com dificuldades interpessoais (Kendall,

1993;

Spence e Donovan,

1998).

Por exemplo, observou­ se que crianças agressivas têm capacidades limitadas de resolução de problemas e geram menos soluções verbais para dificuldades (Lochman et al.,

1991;

Perry et al.,

1986).

Descobriu-se que as crianças com fobia social apresentam déficits de habilidades sociais, e as anti-sociais demonstram capacidades de percepção so­

cial

ruins (Chandler,

1973;

Spence et al.,

1999).

As

intervenções da terapia cognitivo-comportamental que se referem aos déficits cognitivos preocupam-se prim

ariam

ente com o ensino de novas

16

dades cognitivas e comportamentais. Com freqüência, os programas envo

l

vem

resolução de prob

l

emas sociais, aprendizado de novas estratégias cognitivas (p.

ex., treinamento auto-instrutivo e diálogo interno positivo/encora

j

ador), prática

e auto-reforço.

Entender como crianças e adolescentes interpretam cognitivamente even­

tos e experiências é uma exigência fundamental da terapia cognitivo-comporta­

mental e deveria informar a natureza da intervenção cogn

i

tiva oferecida. Entre­

tanto, sabe-se relativamente pouco sobre os déficits ou as distorções cognitivas

que alicerçam muitos problemas infantis. Os avanços no trabalho com adultos

que sofrem de estresse pós-traumático e transtornos obsess

i

vo

-

compulsivos des­

tacam a importância de entender a forma como o trauma ou a compulsão é

avaliado

(

Eh

l

ers e

Clark,

2000; Salkovskis, 1999). O transtorno de estresse pós­

traumático (TEPT) persistente pode estar associado a processos cognitivos

distorc

i

dos, que resultam na avaliação do trauma como uma séria ameaça cor­

rente (Ehlers e

Clark,

2000). Da mesma forma, as cognições que alicerçam mui­

tos transtornos obsessivo-compulsivos relacionam-se a cognições e estimativas

distorc

i

das a respeito de uma responsabilidade exagerada por danos (Salkovskis,

1999). Ainda não

f

o

i

determinado se essas distorções também se aplicam às crian­

ças, mas obviamente é necessário mais trabalho para me

l

horar o nosso entendi­

mento dos processos cognitivos que sub

j

azem aos problemas e transtornos psico­

lógicos dessa faixa etária .

•

As crianças com problemas psicológicos apresentam déficits e distorções cog­ nitivos.

•

Há necessidade de entender mais sobre os processos cognitivos associados aos problemas psicológicos nos crianças.

O termo

terapia

cognitivo-comportamental

é utilizado para descrever

uma

gama

de intervenções diferentes, embora elas freqüentemente comp

artilh

em uma sé­

rie de aspectos essenciais (Fennel, 1989).

A TCC é dete

r

minada teoricamente

A

terapia cognitivo-comportamental é baseada em modelos testáveis empirica­

mente, que fornecem os fundamentos para a intervenção (i. e., o afeto e o com­

portamento são determinados amplamente pelas cognições), além do enfoque e

da natureza da intervenção (i. e., desafiar as distorções ou retificar as deficiências).

A

terapia cognitivo-comportamental é uma intervenção racional e coesa - não

simplesmente uma coleção de técnicas díspares.

A TCC é baseada em um modelo colabo

r

at

ivo

Um aspecto fundamental da terapia cognitivo-comportamental é o processo de

colaboração pelo q

u

al

ocorre. O

jovem tem um papel ativo na

identificação das

suas metas, estabelecendo alvos, exp

erim

entando, praticando e monitorando seu

desempenho.

A

abordagem é projetada para facilitar um autocontrole maior e

mais efetivo, com o terapeuta fornecendo uma estrutura de apoio para que isso ocorra. Seu papel é desenvolver uma parceria na qual o jovem é capacitado a atingir um melhor entendimento dos seus problemas e a descobrir maneiras al­

ternativas de pensar e comportar-se.

A TCC tem uma duração limitada

Ela é breve e de duração limitada, freqüentemente consistindo em não mais de

16

sessões e, em muitos casos, bem menos do que isso. A natureza breve da interven­ ção promove a independência e encoraja a auto-ajuda. Esse modelo é prontamente aplicável ao trabalho com crianças e adolescentes, para os quais o período típico de intervenção é consideravelmente mais breve do que para os adultos.

A TCC é ob

j

e

t

iva e es

t

r

utu

r

ada

É

uma abordagem objetiva e estruturada que guia o jovem por meio de um pro­ cesso de averiguação, formulação de problemas, intervenção, monitoramento e avaliação.

_As

metas e os alvos da intervenção são definidos explicitamente e re­ vistos regularmente. Há uma ênfase na quantificação e na utilização de classifica­ ções Cp. ex., a freqüência de comportamentos inadequados, o vigor das crenças em pensamentos disfuncionais ou o grau de sofrimento vivenciado). O monitoramento e a revisão regular fornecem um meio de avaliar o progresso

pela comparação do desempenho atual em relação a avaliações iniciais.

A TCC tem um enfoque no aqu

i

e agora

As intervenções da terapia cognitivo-comportamental enfocam o presente, lidan­ do com problemas e dificuldades atuais.

_Elas

não procuram "descobrir traumas precoces inconscientes ou as contribuições biológicas, neurológicas e genéticas para a disfunção, mas, em vez disso, empenham-se em construir uma maneira nova e mais adaptativa para processar o mundo" (Kendall e Panichelli-Mindel,

1995). Essa abordagem tem um alto valor manifesto para as crianças e os ado

les­ centes, os quais podem estar mais interessados e motivados em tratar de ques­ tões do aqui e agora, em tempo real, em vez de entender suas origens.

A TCC é baseada em um pr()[�o o

r

ie

n

tado de autodescoberta e exper

i

me

n

tação

Ela é um processo ativo que encoraja o autoquestionamento e o desafio de pres­ supostos e crenças. O cliente não é simplesmente um receptor passivo dos conse­ lhos ou das observações do terapeuta, mas é encorajado a desafiar e aprender por meio de um processo de experimentação. A validade de pensamentos, pres­ supostos e crenças é testada, explicações alternativas são descobertas, e manei­ ras novas de estimar os eventos e de comportar-se são experimentadas e avaliadas.

A TCC é uma abordagem baseada nas

h

ab

il

idades

A TCC fornece uma abordagem prática, baseada nas habilidades, para aprender padrões alternativos de pensamento e comportamento. Os jovens são

1I

dos a praticar na sua vida cotidiana as habilidades e idéias discutidas durante as sessões terapêuticas, sendo as tarefas de casa um elemento essencial de muitos

programas.

•

A rce é determinada teoricamente.

•

É

baseado em um modelo de coloborao;;õo otiva.

•

É

breve e de durco;;õo limitado.

•

É

objetivo e estruturado.

•

Enfoco problemas atuais.

•

Encorajo o outodescoberto e o experimentação.

•

Defende uma abordagem de aprendizagem baseado nos habilidades.

o

propósito geral da terapia cognitivo-comportarnental é aumentar a autocons­ ciência, facilitar o auto-entendimento e melhorar o autocontrole pelo desenvol­

vimento de habilidades cognitivas e comportamentais mais apropriadas.

A rce

ajuda a identificar pensamentos e crenças disfuncionais predominantemente ne­ gativos, enviesados e autocríticos. Os processos de automonitoramento, educa­ ção, experimentação e testagem (ou verificação) resultam na substituição desses pensamentos e crenças por cognições mais positivas, equilibradas e funcionais,

que reconhecem as capacidades e os sucessos. Os déficits cognitivos e comporta­ mentais são identificados, e novas habilidades cognitivas de resolução de proble­ mas e maneiras de comportar-se são aprendidas, testadas, avaliadas e fortalecidas.

É

desenvolvido um entendimento maior da natureza e das razões subjacentes aos

sentimentos desagradáveis, à medida que eles são substituídos por emoções mais agradáveis. F

inalm

ente, novas habilidades cognitivas e comportamentais permi­ tem que situações novas e difíceis sejam enfrentadas com sucesso, de maneira mais adequada.

O processo ajuda a levar o jovem de um ciclo disfuncional para um mais funcional, conforme ilustrado na Figura

1.2.

Ciclo disfuncional

Pensamentos Exogerodomente negativos Autocríticos Seletivos e enviesados Comportamento Sentimentos Evitativo Incomodado

Pouco determinado Ansioso

Inapropriado Deprimido

Enroivecido

Figura

1.2 Cidos funcionais e disfuncionois.

Ciclo funcional

Pensamentos Mais positivos

Reconhocem o sucesso

Equilibrados, roconhecem capacidades

Comportamento Sentimentos

Confrontador Contente

Persistente Relaxado

Adequado Feliz

Devido à variedade de influências que contribuíram para o desenvolvimento da terapia cognitivo-comportamental, não é surpreendente que ela tenha se toma­

do um termo genérico, usado para descrever uma gama de técnicas e estratégias, utilizadas em seqüências e permutações diferentes. Os componentes específicos da intervenção devem ser determinados pela formulação do problema, a qual irá informar o enfoque e a natureza do programa.

As

intervenções devem ser

especí-""'i1iCil'CI; 'o e

p.kc ,di< f044ÓO

E",-,-.d,ndo (1 I� enhe pensomentos, MnlimenlO$ e eomportomenlo

L-

__

-,

___COGN___iÇÕES

__

\

______

�

Monitoramenlo do pensamento

Identifiwç60 de:

pensa_mentos automáticos negativos,

crttrl\:os/esquem:os centrais

e _pressupostos disfuncionais

ldentifjw�

de dis'cw#es _{e déflCits cognitivos}

Cogni�6es, pressupostos e creno;as

disfuncionois com<JllS

Padrões de distorções cogn�ivos

Déficits cogn�ivos

Awlioçõo do pensamento

Testando e avaliando cogni!:6es

Reeslrutui'O\:/ia cognitivo

Desenvolvimento da pensamento equilibrado Desenvolvimento _de hobilidodes eognitivus llO\IUS

Distra�, di/irios pos_itivos, di/ilogo interno pos�ivo e de enfrento_mento Treinamenta auta-i_nstrucionol, pensa_mento conseqüencial.

habilidades de resol�o de problem:os

COMPORTAMENTO

Monitoramento do atiwidode

Ligue atividade, pensa_mentos e sentimentos Identifique refo .... os montenedores

PIonejamento de _metos

ldentifiq...e e acorde melas

fstobe/ecimento de alvos

Exerc�e as torefos

Aumente os atividades ogradáveis Reogendomento de atividades

Experimentos comportromenfais

Teste previsões/_pressupostos

Exposição grodvo//prevenção _do resposta Aprendo hobilidodes/compor1amenfos _novos

"""

"'"

Mod._

Ensaio

FI.wa l.3A

caixa de ferramentas do clinico.

EMOÇÕES Educação _afetivo

Distingo entre as e�B$ essenciais Identifique os sintom:os �s.iol6gicos

Monitoramenlo afetill'O

Ligue o sentimento com os pensamentos e o comportamento Escolas pora clossificor a intensidade

Controle do afei'o

Habilidades rICMIS

(por

ex..

relaxamento, contrale da raiva)

20

ficas para problemas particulares e necessidades individuais da criança, em vez de serem feitas com uma abordagem padronizada, como um "livro de

culinária".

Embora essa flexibilidade seja louvável, também leva à confusão a respeito de quais intervenções são TCC e quais não são.

As

abordagens defendidas como situadas nesse conceito genérico variam consideravelmente na sua ênfase sobre as intervenções cognitivas ou comporta­ mentais e,

às

vezes, pode ser difícil identificar o componente cognitivo. Por exem­ plo, as intervenções com crianças e adolescentes com transtorno obsessivo-com­ pulsivo tendem a ter uma orientação prim

ariam

ente comportamental, enfatizando

a psicoeducação, o controle da ansiedade, a exposição gradual e a prevenção da resposta (March,

1995).

O componente cognitivo tende a ser extremamente li­ mitado e pode se basear extensamente em um conjunto de estratégias cognitivas

(p. ex., o diálogo interno positivo ou o treinamento de auto-instrução).

Ainda que a ênfase relativa sobre os elementos cognitivos e comportamen­ tais e os componentes específicos do tratamento variem com freqüência, incluem muitos dos seguintes elementos:

For

mu

l

ação e psicoeducação

Um componente básico de todos os programas cognitivo-comportamentais en­ volve a educação sobre a ligação entre pensamentos, sentimentos e comportamen­ to. O processo implica desenvolver um entendimento

claro

e comp

artilh

ado do relacionamento entre como as pessoas pensam, como sentem e o que fazem.

Mon

i

tora

m

e

n

to do pensamento

Uma tarefa fundamental é a identificação de cognições e padrões de pensamento comuns. O monitoramento do pensamento pode enfocar crenças centrais, pensa­ mentos negativos automáticos ou pressupostos disftmcionais e envolve lembrar de situações ''tensas'' (i. e., aquelas que produzem uma mudança emocional forte ou

pensamentos excessivamente negativos ou autocríticos). A

_tríad

e cognitiva fornece uma maneira útil de estruturar e org

anizar

a informação e avaliar os pensamentos

dos jovens sobre si mesmos, o seu mundo e o que fazem.

Ident

i

ficação de d

i

sto

r

ções e déficits cognitivos

O processo de monitoramento do pensamento oferece uma oportunidade de iden­

tificar cognições negativas ou disfuncionais e crenças e pressupostos irracionais co­ muns. Isso resulta no aumento da consciência da natureza e do tipo das distor­ ções cognitivas (p. ex., catastrofização, abstração seletiva), dos déficits cognitivos

(p. ex., má interpretação das pistas dos outros como negativas, gama limitada de habilidades de resolução de problemas) e do efeito destes sobre o humor e o

comportamento.

Ava

l

iação do pensamento e desenvolvimento de processos cogn

i

t

i

vos al

t

ernativos

A identificação de processos cognitivos d

_isfun

cionais leva à verificação e

_à

avalia­ ção sistemática desses pressupostos e crenças e à aprendizagem de habilidades

pen-samento equilibrado

ou

reestruturação cognitiva.

Isso pode envolver um processo de procurar uma informação nova, pensar a partir da perspectiva de outra pessoa ou buscar evidências contraditórias, o que resulta na revisão das cognições dis­ funcionais.

A avaliação é a oportunidade de desenvolver cognições alternativas,

mais

equilibradas efuncionais,

as quais reconhecem dificuldades, mas também as ca­ pacidades e os sucessos.

Apre

n

de

r h

ab

i

l

i

dades cognitivas novas

Com freqüência, os programas envolvem o ensino de habilidades cognitivas no­ vas. A gama de habilidades é enorme e poderia incluir

distração, diálogo interno

positivo, treinamento auto-instrutivo, pensamento conseqüencial

e

habilidades de

resolução de problemas.

Educaçõo afetiva

A maioria dos programas envolve educação emocional projetada para

identificar

e distinguir emoções essenciais,

como a raiva, a ansiedade e a infelicidade. Com freqüência, eles enfocam as

mudanças fisiológicas associadas a essas emoções (p.

ex., secura da boca, suor nas mãos, aceleração dos batimentos cardíacos), para facilitar uma consciência maior das próprias expressões pessoais de emoção da criança.

Monitoramento afetivo

o

monitoramento de emoções fortes ou dominantes pode ajudar a identificar

momentos, lugares, atividades

ou

pensamentos

que são associados tanto a senti­ mentos agradáveis como a desagradáveis. São utilizadas

escalas

para classificar a intensidade da emoção durante as situações da vida real e das sessões de trata­ mento e fornecer uma maneira objetiva de monitorar o desempenho e avaliar a mudança.

Cont

r

o

l

e afet

i

vo

Os programas que tratam de problemas nos quais há níveis altos de excitação, como a ansiedade, as fobias e o estresse pós-traumático, geralmente fornecem

treinamento de relaxamento.

Isso pode envolver técnicas como o

relaxamento

muscular progressivo, o controle

da

respiração

ou a

imaginação calmante.

A maior consciência do padrão emocional único do indivíduo pode levar ao desenvolvimento de

estratégi

as preventivas.

Por exemplo, uma consciência do acúmulo de raiva pode permitir que um jovem pare a progressão emocional no estágio inicial e, assim, previna explosões agressivas.

Estabelecimento de alvos e reagendamento de ativ

i

dades

O estabelecimento de alvos é uma parte inerente a todos os programas cognitivo­ comportamentais.

_As

metas gerais

da terapia são acordadas e definidas conjunta­

mente, de forma que possam ser avaliadas com objetivídade. A transferência de

22

habilidades das sessões terapêuticas para a vida cotidiana é encorajada pela uti­ lização sistemática de tarefas designadas. A conquista de alvos especificados é re­ vista e fornece uma visão geral do progresso.

Os alvos podem envolver aumentar as atividades que produzem emoções mais agradáveis ou reagendar a vida cotidiana para prevenir ou minimizar aque­

las

atividades que estão associadas com emoções desagradáveis fortes.

Expe

r

imentos romportamentais

A terapia cognitivo-comportamental é baseada em um processo de descoberta

orientada durante o qual os pressupostos e pensamentos são desafiados e testa­ dos. Isso implica o estabel

ecim

ento de experimentos comportamentais para deter­ minar se o que acontece é semelhante ao que foi previsto.

Exposição

Um processo de exposição gradual, projetado para facilitar o domínio de imagens ou situações difíceis, está incluído na maioria dos programas. São defmidas as situações problemáticas, a tarefa geral é analisada em passos menores e, então, cada um deles é classificado em uma hierarquia de dificuldade crescente. Come­

çando com o menos difícil, o cliente é exposto a cada passo da hierarquia, in vivo ou na imaginação. Uma vez que uma etapa tenha sido completada com sucesso,

passa-se para a próxima, progredindo pela hierarquia até que o problema tenha sido dominado.

/lo/e p/Of,

modelaçiío e ensa

i

o

A aprendizagem de habilidades e comportamentos novos pode ser atingida de di­ versas maneiras. O role play fornece uma opo

rtuni

dade de lidar com situações

difíceis ou de

safia

doras, como suportar a provocação. Ele permite que habilidades positivas sejam identificadas e soluções alternativas ou habilidades novas sejam destacadas. Um processo defortalecimento de habilidades pode facilitar a aquisição de habilidades e comportamentos novos. Então, observar os outros modelando com­

portamentos adequados ou habilidades pode resultar no ensaio de um novo com­ portamento na imaginação, antes de ele ser praticado na vida real.

Reforço e recompensa

Um referencial de todos os programas cognitivo-comportamentais é o reforço positivo do comportamento adequado. Isso pode tomar a forma de auto-reforço­ por exemplo, cognitivamente ("muito bem, suportei bem aquela situação"), ma­ te

rialm

ente (comprar um CD especial) ou por atividades específicas (um banho relaxante especial) . O reforço positivo dos outros, partic

ularm

ente dos responsá­ veis, é importante para as crianças mais novas e pode ser encorajado pela utiliza­ ção de cartões de estrelinhas, contratos de contingência ou sistemas de créditos simbólicos.

•

_o

equilíbrio entre os interven.:;ões cognitivas e comportamentois varia consi­ deravelmente nos programas de rec.

•

Os componentes essendais de muitos programas de Tee incluem os seguintes:

monitoramento dos pensomentos, sentimentos e/ou comportamentos; psicoeducação e formulação de problemas;

identificação, desafio e verificação de cognições; desenvolvimento de habilidades cognitivas novas;

aprendizado de maneiros altemativos de controlar a ansiedade ou as emoções

desogrod6veis;

aprendizado de comportamentos novos;

estobelecimento de alvos e designação de exercidos para coso; reforço positivo.

Embora o interesse crescente na utilização

da

terapia cognitivo-comportamental com

crian

ças e adolescentes seja bem-vindo, é importante reco

nh

ecer que as evidências e a base teórica para essa clientela são

mais

limitadas do que

para

os adultos.

Ev

i

dê

n

cia para a efet

i

vidade

Até hoje foram relatadas poucas tentativas de tratamentos bem-projetados com crianças. Realizou-se uma série de estudos iniciais demonstrando a efetividade da terapia cognitivo-comportamental com voluntários, que podem não ser tão gravemente prejudicados quanto a clientela clínica (Weisz et al., 1995) . Compa­ rativamente, realizou-se pouca avaliação de populações clínicas que possam tam­ bém apresentar múltiplas condições co-mórbidas. Raramente foi feita a replicação em lugares diferentes e por outras equipes clínicas e de pesquisa para demons­ trar a aplicabilidade das intervenções definidas de

rce.

Foram realizadas relati­ vamente poucas tentativas controladas aleatórias (H

arrin

gton et al., 1998; Ka.zdin e Weisz, 1998), e faltam evidências demonstrando a efetividade da

rcc

a médio e longo prazos (Graham, 1998). Em conclusão, os resultados de tentativas de tratamento controlados aleatoriamente sugerem que a

rcc

é mais efetiva do que não fazer nenhuma intervenção Ci. e., grupos de controle e listas de espera), embora sua superioridade em relação a outras intervenções psicoterapêuticas ainda tenha que ser demonstrada consistentemente.

Modelos teóricos ap

r

op

r

iado

s

em termos de desenvolvimento

A base teórica da

rcc

e os modelos de intervenção foram desenvolvidos ampla­ mente no trabalho com adultos. Ainda que esses modelos e técnicas tenham sido aplicados a crianças e adolescentes, são necessárias mais pesquisas para confir­ mar se são adequados para esse grupo etário. Por exemplo, em que idade as crianças desenvolvem cognições distorcidas?

As

crianças que sofrem traumas fa­ zem as mesmas estimativas que os adultos?

24

A terapia cognitivo-comportamental também se alicerça na premissa de que as intervenções são baseadas em modelos teóricos subjacentes testáveis, que vin­ culam comportamentos e emoções problemáticos aos processos cognitivos. A filtragem de modelos derivados de adultos para crianças tem resultado em mo.

delos cognitivos teoricamente apropriados em termos de desenvolvimento para explicar problemas emocionais e comportamentais em crianças e adolescentes, que são comparativamente ainda menos desenvolvidos.

Ava

l

i

a

r

_a5

mudanças nos

_prDCe5SDS

cogn

i

t

i

vos

o

sucesso da

rec

na realização de mudanças no comportamento e nas emoções depende da alteração dos processos cognitivos (Spence, 1994). Embora possa haver ocasiões em que as intervenções cognitivas têm sucesso sem a suposição

de que a psicopatologia é um resultado direto de habilidades cognitivas deficien­ tes, é importante focalizar mais os resultados cognitivos. Até hoje, os estudos da

rce

tiveram ênfase amplamente na avaliação de resultados comportamentais, sendo raramente avaliadas diretamente as mudanças postuladas nos processos cognitivos. Isso levou Durlak e colaboradores (1991) a concluírem que:

seria desconcertante descobrir que as variáveis cognitivas enfatizadas nos progra­

mas da TCC não estão relacionadas aos resultados de alguma maneira.

o

desafio para os pesquisadores é desenvolver maneiras apropriadas de avaliar as cognições das crianças. Isso aumentará o entendimento dos déficits

e/

ou distorções subjacentes aos problemas psicológicos infantis e permitirá a veri­ ficação da premissa de que a

rce

resulta em mudanças nos processos cognitivos.

Defin

i

çÕD da TCC com crianças

A quarta questão é a da definição e da necessidade de esclarecer o que acarreta a terapia cognitivo.comportamental com crianças. Como destacado por Graham (1998), a

rec

inclui uma gama diversa e ampla de técnicas e, às vezes, é difícil identificar os elementos essenciais e compartilhados desses programas. Por ve­ zes, o componente "cognitivo" é mínimo ou está limitado a uma técnica específi­ ca, como o diálogo interno de enfrentamento, sendo comportamental a ênfase predominante da maioria dos programas. Agrupar esses programas diversos sob a denominação geral de terapia cognitivo-comportamental pode parecer questio­ nável. Essa falta de especificidade gera confusão, e a questão de se a

rec

é uma intervenção efetiva permanecerá sem resposta, a menos que os elementos essen­

ciais desses programas sejam defrnidos.

�

necessário mais trabalho para:

• demonstrar a efetividade a longo prazo do rcc com grupos clfnicos;

• desenvolver modelos teóricos opropriodos em termos de desenvolvimento;

• ovaliar supostas mudonças nos processos cognitivos; • definir os ospectos fundomentais da rcc com crionças.

Em

suma, embora as evidências disponíveis sugiram que a

rcc

pode trazer uma contribuição importante para o tratamento de uma ampla gama de proble­ mas emocionais e comportamentais, é necessária

mais

pesquisa bem-projetada com populações clínicas. Há uma necessidade de

criar

modelos cognitivos apropriados em termos de desenvolvimento e definir mais precisamente o que acarreta a tera­

pia cognitivo-comportamental com

crian

ças. Isso também ajudará a det

erminar

que "componentes específicos da

rcc

oferecidos em qual seqüência ou combina­ ção produzem que mudanças em que esferas de resultados" (Durlak et al., 1991).