EFEITOS DA IMERSÃO SOBRE A FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA
D. Montemezzo1, D. L. Matte2, J. Domingos3, R. N. de Brito4
1 Professora especialista da Universidade do sul de Santa Catarina
2 Professor mestre da universidade do Sul de Santa Catarina e da Universidade do Estado de Santa Catarina
3 Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina
4 Professor Mestre da Universidade do Extremo Sul de Santa Catarina
Resumo. O estudo teve como objetivo verificar os efeitos da imersão sobre a força muscular respiratória, em indivíduos hígidos, de ambos os gêneros, com idade entre 17 e 30 anos, acadêmicos do curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL, sendo a amostra composta por 15 participantes. Para a realização do estudo, foram utilizados: questionário de Triagem de Saúde e manovacuômetro analógico. As medidas das pressões respiratórias máximas foram realizadas fora e dentro da água respectivamente, sendo esta última verificada ao nível da cicatriz umbilical, do processo xifóide e do manúbrio esternal, obrigatoriamente nessa ordem. A pressão inspiratória máxima foi verificada a partir do volume residual e a pressão expiratória máxima, da capacidade pulmonar total. Os dados obtidos foram avaliados através do teste estatístico de Wilcoxon para amostras dependentes, o qual demonstrou não haver diferença significativa entre as variações de medidas verificadas.
Palavras chave: Fisioterapia aquática, manovacuometria e força muscular respiratória.
Abstract. The present study it had as objective to verify the effect of the immersion on the respiratory muscular force, in healthy individuals, of both the sorts, with age between 17 and 30 years, academics of the course of Fisioterapy from the University of the South of Santa Catarina - UNISUL, being the composed sample for 15 participants. For the accomplishment of the study, they had been used: questionnaire of analogical Selection of Health and manovacuômetro. The measures of the maximum respiratory pressures had been carried through outside and inside of the water respectively, being this last one verified to the level of the umbilical scar, the xifóide process and the esternal manúbrio, obligatorily in this order. The maximum inspiratory pressure was verified next to the residual volume and the maximum expiratory pressure, of the total pulmonary capacity. The gotten data had been evaluated through the statistical test of Wilcoxon for dependent
1 Universidade do Sul de Santa Catarina. Av. José Acácio Moreira, 787 – Cx. Postal 370 – 88704 – 900.
Tubarão- SC – Fone: (0xx48) 6213000.
samples, which demonstrated not to have significant difference enters the variations of verified measures.
Key words: aquatic Fisioteraph, manovacuometry e respiratory muscular force.
Introdução
A fisioterapia respiratória vem desenvolvendo-se de forma crescente nos últimos anos. Sua evolução tem proporcionado grandes avanços às abordagens adotadas, em relação à prevenção de disfunções e a reabilitação dos pacientes acometidos pela mesma.
A Fisioterapia aquática, da mesma forma, vem destacando-se como recurso terapêutico, e cada vez mais são conhecidos e discutidos os seus efeitos.
Degani (1998, p. 91) afirma que este recurso vem demonstrando resultados positivos no tratamento e prevenção de várias patologias.
Apesar disso, poucos são os estudos referentes ao uso da Fisioterapia aquática como recurso no tratamento dos pacientes com disfunções respiratórias.
Pereira (2000, p.83) ressalta que durante a imersão, a mecânica e a função pulmonar são alteradas de modo a interferir no comprimento e nas atividades dos músculos respiratórios, assim como, na complacência e resistência pulmonar.
Este fato se deve principalmente a ação da pressão hidrostática sobre o tórax.
As disfunções dos músculos respiratórios, conforme Azeredo (1999, p.
22-23), constituem a principal causa de alteração fisiomecânica relacionada à ventilação. Isto pode ocorrer tanto pelo comprometimento direto dos músculos, quanto indireto, via sistema nervoso central e periférico (miopatias e neuropatias).
Além disso, os pacientes portadores de doença pulmonar, freqüentemente apresentam associado um quadro de fraqueza muscular respiratória, o que pode resultar em alterações das pressões pleurais, redução cinésica bilateral, diminuição da complacência alveolar, hipoventilação, e colapso alveolar.
A partir do exposto, torna-se importante para a prática da hidroterapia nas disfunções respiratórias, e necessário para a comunidade científica, verificar os efeitos da imersão sobre as pressões respiratórias, a fim de estabelecer critérios seguros para a utilização da terapia aquática, em pacientes com comprometimento respiratório. Mais especificamente busca-se relacionar os valores das pressões respiratórias máximas (pressão inspiratória máxima – PImáx., e pressão expiratória máxima – PEmáx.), obtidos fora e dentro da água, sendo este último verificado em três níveis de imersão: cicatriz umbilical, processo xifóide e manúbrio.
2 METODOLOGIA
2.1 Caracterização da pesquisa
A presente pesquisa classifica-se, baseando nos conceitos de Rauen (2002, p. 56), como quantitativa de descrição, também conhecida como levantamento de dados. Este modelo tem como vantagem o conhecimento direto, econômico e rápido da realidade, numa abordagem quantitativa ou redutível a quantificação.
2.2 Participantes
A amostra deste estudo constituiu-se de 15 indivíduos hígidos de ambos os gêneros, com idade entre 17 e 30 anos, acadêmicos do curso de fisioterapia da UNISUL, campus Tubarão.
Os critérios de inclusão na amostra foram os seguintes: apresentar idade entre 17 e 30 anos, não fumarem nem terem história de tabagismo, e estar isentos de problemas cardíacos, dor torácica; doença ou condição crônica;
dificuldades com o condicionamento físico; cirurgia recente (últimos 12 meses);
gestação (atual ou nos últimos 3 meses); problemas respiratórios ou pulmonares;
deformidade torácica; distúrbios mioarticulares; hérnia ou condição que possa ser agravada com o esforço. Estes critérios foram controlados através da triagem de saúde.
2.3 Instrumentos da coleta de dados
Os instrumentos de coleta de dados utilizados na realização desse estudo foram: questionário de Triagem de saúde, manovacuômetro da marca GERAR, piscina adaptada, dispositivos auxiliares na prática de hidroterapia, e um instrumento de pesquisa construído especialmente para esse fim.
2.4 Controle das variáveis
a) Local: a coleta foi realizada em um mesmo local, porém este, modificava-se com relação ao fluxo de pacientes, estagiários, professores e funcionários.
b) Ruídos do ambiente: esta variável não pode ser controlada devido à impossibilidade de se realizar os testes em ambiente reservado.
c) Instrumentos: para a aquisição dos dados foram utilizados sempre os mesmos instrumentos.
d) Posição corporal: durante a realização dos testes, os participantes foram posicionados sempre da mesma maneira, ou seja, em posição sentada, de forma que o quadril e os joelhos permanecessem em um ângulo próximo de 90 graus, com os pés apoiados e os membros superiores mantidos ao longo do corpo.
e) Repouso: foi respeitado o tempo de um minuto entre as medidas de PImáx e PEmáx com o objetivo de se evitar a fadiga da musculatura respiratória.
d) Avaliador: a coleta de dados foi realizada sempre pelo próprio pesquisador.
g) Vestimenta: os participantes foram orientados a vestir-se de acordo com as normas da respectiva Clínica.
2.5 Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada nas dependências da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL, campus Tubarão, no período de 14/04/03 a 09/05/03, e consistiu-se de 3 etapas:
1ª etapa: esclarecimento da pesquisa. Foi explicado ao participante todo o procedimento de coleta de dados. Os acadêmicos que estiveram de acordo assinaram o termo de consentimento.
2ª etapa: preenchimento da Triagem de Saúde. O documento em questão foi apresentado, para ser lido e respondido pelo participante, de forma que quando referido um ou mais itens a sua participação ficaria impossibilitada .
3ª etapa: realização da manovacuômetria: as medidas das pressões respiratórias máximas foram realizadas fora e dentro da água respectivamente, sendo esta última verificada ao nível da cicatriz umbilical, do processo xifóide e do manúbrio esternal, obrigatoriamente nessa ordem. Os indivíduos foram colocados em posição sentada, de forma que o quadril e os joelhos permanecessem em um ângulo próximo de 90 graus, com os pés apoiados e os membros superiores mantidos ao longo do corpo. Foram então explicadas as medidas da PEmáx e PImáx ao participante. O manovacuômetro foi acoplado a boca do indivíduo e a via aérea foi ocluída com o auxílio de um “clip” nasal. A seguir, foi solicitada uma inspiração máxima (próximo da capacidade pulmonar total), seguido de uma expiração forçada. Foram realizadas três medidas. Após repouso de um minuto, iniciaram-se as medidas da Pimáx. Da mesma forma o manovacuômetro foi acoplado a boca do participante e a via nasal ocluída com um “clip” nasal. Pediu-
se, ao mesmo, que realizasse uma expiração máxima (próximo do volume residual) seguido de uma inspiração forçada. Foram realizadas três medidas.
Durante toda a realização do teste o participante foi estimulado verbalmente. Os valores considerados, tanto na PEmáx, quanto na PImáx., foram os máximos sustentados por um segundo.
Azeredo (2000, p.400) afirma, que as medidas da PImáx devem ser realizadas ao nível da capacidade residual funcional, visto que isto exigirá um completo relaxamento da musculatura torácica, e a PEmáx ao nível da capacidade pulmonar total. Estas forças devem ser geradas com a obstrução da via aérea e mantidas por pelo menos um segundo. O estímulo verbal deve fazer parte do procedimento. Silva, Rubin e Silva (2000, p. 78) ressaltam que a medida de PImáx. deve ser realizada próximo do volume residual considerando que a máxima tensão desenvolvida pelo músculo ocorre quando ele está em seu comprimento fisiológico ótimo.
2.6 Tratamento dos dados
Os dados foram apresentados em gráficos, e receberam tratamento estatístico a fim de analisar os resultados obtidos na coleta de dados. Para isto utilizou-se o teste não-paramétrico de Wilcoxon para amostras dependentes, com 95% de confiança e 5% de significância, conforme Triola (1999, p. 323).
Resultados
Caracterização da amostra
A caracterização da amostra expõe resultados relacionados ao gênero e a idade.
Gráfico 1 - Distribuição da amostra conforme o gênero
18,75%
81,25%
masc.
fem.
De acordo com o gráfico 1, dos 16 participantes, 18,75% foram do gênero masculino e 81,25% do gênero feminino. Situação esperada pelo fato de haver, no curso de Fisioterapia, número superior de acadêmicos do gênero feminino em relação ao gênero masculino.
De acordo com os dados levantados junto à coordenação do curso de Fisioterapia, em 2003 B, 75,64% dos acadêmicos, regularmente matriculados, são
do gênero feminino enquanto 24,36% são do gênero masculino, o que corresponde a uma proporção de 3,1:1.
Gráfico 2- Distribuição da amostra de acordo com a idade
37,50%
37,50%
6,25%
12,50%
6,25%
17 - 19 20 - 22 23 - 25 26 - 28 acima de 28
Conforme o gráfico 2, 37,50% dos participantes apresentavam idade entre 17 e 19 anos, 37,50% tinham entre 20 e 22 anos, 6,25% entre 23 e 25 anos, 12,50% entre 26 e 28 anos e 6,25 apresentavam idade superior a 28 anos.
De acordo com dados obtidos no Panorama do Ensino Superior Brasileiro a década de 1990 revela uma pequena ampliação da parcela da população com mais de 15 anos matriculada em cursos de nível superior que passa de 1,6% da população, em 1992, para 1,7%, em 1999. Nesse mesmo período destaca-se uma evolução quanto ao acesso ao ensino superior na faixa etária de 18 a 24 anos.
Portanto, justifica-se o fato de 75% da amostra ser composta de indivíduos com idade entre 17 e 22 anos.
3.2 Pressões respiratórias máximas (PImáx e PEmax)
A seguir serão apresentados os resultados obtidos com relação as pressões respiratórias máximas, fora e dentro d’água, com relação as suas variações.
Gráfico 3 - Efeitos da imersão sobre a pressão inspiratória máxima
EFEITOS DA IMERSÃO SOBRE A PIMÁX
-200 -150 -100 -50 0
SOLO UMBIGO APÊNDICE XIFÓIDE MANÚBRIO
Valor máximo Valor mínimo Média + SD Média - SD Média
De acordo com o gráfico 3, a pressão inspiratória máxima obtida no solo, ou seja, fora d’água foi de 190 cmH2O, a mínima foi de 70 cmH2O, com média em 116,66 e desvio padrão em 33,73. Em imersão, o valor máximo obtido ao nível da cicatriz umbilical foi de 210 cmH2O, a mínima foi de 70 cmH2O, com média em 122,66 e desvio padrão em 39,36; ao nível do apêndice xifóide, ou ainda, processo xifóide, a pressão máxima foi de 210 cmH2O, a mínima foi de 70 cmH2O, média em 122 e desvio padrão em 37,07; com relação à última variação, manúbrio, o máximo valor obtido foi de 180 cmH2O, o mínimo foi de 80 cmH2O, com média em 122,66 e desvio padrão em 34,53.
Gráfico 4 - Efeitos da imersão sobre a pressão inspiratória máxima - caso a caso
EFEITOS DA IMERSÃO SOBRE A PIMÁX - CASO A CASO
-200 -150 -100 -50 0
SOLO UMBIGO A. XIFÓIDE MANÚBRIO
Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Caso 6 Caso 7 Caso 8 Caso 9 Caso 10 Caso 11 Caso 12 Caso 13 Caso 14 Caso 15
O gráfico 4 nos mostra os valores das pressões inspiratórias máximas obtidas por cada participante nas variações solo ou fora d’água, cicatriz umbilical, processo xifóide e manúbrio.
Gráfico 5 - Efeitos da imersão sobre a Pressão Expiratória Máxima
EFEITOS DA IMERSÃO SOBRE A PEMÁX.
0 50 100 150 200
SOLO UMBIGO A. XIFÓIDE MANÚBRIO
Valor máx Valor mín Média + SD Média - SD Média
Conforme o gráfico 5, a pressão expiratória máxima obtida no solo foi de 190 cmH2O, a mínima foi de 80 cmH2O, com média em 124,66 e desvio padrão de 32,26. Em imersão, o valor máximo obtido ao nível da cicatriz umbilical foi de 190 cmH2O, a mínima foi de 80 cmH2O, com média em 125,33 e desvio padrão de 33,13; ao nível do apêndice xifóide, a pressão máxima foi de 190 cmH2O, a mínima foi de 80 cmH2O, média em 128,66 e desvio padrão de 33,56; com relação à última variação, manúbrio, o máximo valor obtido foi de 180 cmH2O, o mínimo foi de 70 cmH2O, com média em 124,66 e desvio padrão de 33,13.
Gráfico 6 - Efeitos da imersão sobre a Pressão Expiratória Máxima - caso a caso
EFEITOS DA IMERSÃO SOBRE A PEMÁX. - CASO A CASO
0 50 100 150 200
SOLO UMBIGO A. XIFÓIDE MANÚBRIO
Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Caso 6 Caso 7 Caso 8 Caso 9 Caso 10 Caso 11 Caso 12 Caso 13 Caso 14 Caso 15
O gráfico 6 nos mostra os valores das pressões expiratórias máximas obtidas por cada participante nas variações solo ou fora d’água, cicatriz umbilical, processo xifóide e manúbrio.
Com base nos resultados graficamente representados acima, Hong e Reid (apud PEREIRA; CUBERO, 2000, p. 84) justificam que em imersão com água ao nível do processo xifóide, o abdome é empurrado para dentro e caixa torácica para fora ao final da expiração, proporcionando dessa forma, um aumento do comprimento do diafragma, dando a ele uma vantagem mecânica. Os intercostais externos, por sua vez, sofrem um encurtamento por estarem em
contração mesmo no final de uma expiração, o que o deixa em desvantagem mecânica. Em imersão ao nível dos ombros, ocorre uma compressão tanto do abdome quanto do tórax deixando ambos os músculos inspiratórios em vantagem mecânica. Nesta situação apresentará mais força contrátil.
Troyer e Estenne (s/d) afirmam que durante a inspiração, a elevação da pressão abdominal é transmitida através da justaposição diafragmática para expandir a caixa torácica inferior. Sua magnitude depende do tamanho da zona de justaposição e da quantidade de aumento da pressão abdominal, sendo que, quanto maior a zona de aposição e aumento da pressão abdominal, maior a força de justaposição. Da mesma forma, à medida que a zona de justaposição diminui, as fibras musculares que deveriam estar orientadas cranialmente para erguer as costelas inferiores, orientam-se transversalmente. Este componente conhecido como insercional, aplica-se apenas a porção costal do músculo.
Portanto, a resistência proveniente do conteúdo abdominal para a descida do diafragma, é um determinante primário da ação do diafragma na caixa torácica. Assim, se a resistência é pequena, ambos os componentes (insercional e de justaposição) da ação inspiratória do diafragma na caixa torácica são pequenos e a expansão da caixa torácica inferior é mínima.
Assim, de acordo com os resultados obtidos, e após realização do teste estatístico, permite-nos concluir que não há diferença significativa estatisticamente entre as pressões respiratórias máximas dentro e fora da água independente das variações verificadas. Porém, clinicamente, essa diferença ainda que discreta, deve ser considerada, visto que a realização deste estudo teve como amostra, indivíduos hígidos.
Ao aplicar-se a terapêutica em indivíduos portadores de enfermidades respiratórias, é imprescindível a análise das condições clínicas do mesmo, e verificar se estas permitem ou não o uso deste recurso como meio de tratamento.
Conclusão
De acordo com os objetivos propostos para este estudo, de verificar os efeitos da imersão sobre a força muscular respiratória, pode-se concluir com o tratamento estatístico dos dados, que não há diferença significativa entre as medidas obtidas.
Do ponto de vista clinico, porém, existem muitos pontos que precisam ser discutidos quanto à utilização deste recurso na prática do fisioterapeuta, tanto no que se refere às condições do paciente quanto à própria utilização do método como recurso terapêutico e preventivo.
Com relação ao paciente, se faz necessário levar em consideração a doença de base e o gênero, complicações e/ou evoluções decorrentes desta, e a associação de outras possíveis disfunções. Durante a imersão, torna-se fundamental ter controle da resposta a abordagem empregada, observar sinais e atentar as respostas, principalmente no que se refere a desconfortos referidos pelo praticante, para que dessa forma a evolução e progressão da terapia sejam seguras e benéficas.
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