Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade Física Adaptada e Saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira
O que é realmente a Epicondilite lateral?
J.-P. Goguin and Fr.Rush
Introdução
A epicondilite lateral (E.L.) é a lesão mais comum do cotovelo. Sua prevalência vai 1% a 3%
sendo mais comum em mulheres.
Mais de 50% dos pacientes com dor lateral no cotovelo se cuidando a automedicação, isto mostra que existe um alto numero de pacientes que se curam espontaneamente.
O pico de prevalência da E.L. e na quarta década de vida, onde é quatro vezes mais comum do que em outra década sendo que a E.L. esta envolvida sete vezes mais do que a epicondilite medial. Esta patologia é mais freqüentemente relatada em trabalhadores de linha de montagem que repetem o movimento de prono-supinacão, o movimento repetitivo é aparentemente mais significativo do que fazer o movimento com força.
A E.L. é usualmente definida como sendo uma tendinite do extensor radial curto do carpo (ERCC) e tem ligação com a força tanto na fase aguda quanto crônica. O extensor comum dos dedos (ECD) e o extensor radial longo do carpo (ERLC) também podem estar envolvidos.
Existem outras duas teorias: envolvimento do nervo radial, lesão intra-articular ou desordem ósseas. A E.L. tem sido descrita em pessoas que tem sido tratadas por fluoro-quinolone.
Apesar da primeira descrição ter sido em 1873, a etiologia e o tratamento ainda continuam incertos. O termo ‘cotovelo de tenista’ é um titulo muito restrito, as E.L. podem ocorrer muito comumente em pacientes que nunca jogaram tênis. Jogadores de golf podem sofrer de E.L., mas a epicondilite medial e mais comum neste grupo.
DIAGNOSTICO
O diagnostico e essencialmente clinico. A amplitude de movimento (ADM) de ambos os cotovelos e pulsos devem ser comparados com a forca do ERCC e do ECD. A sensibilidade da E.L. e da cabeça do radio podem ser extraídas. O ERLC e o ERCC devem ser testados pela forca de extensão do punho com o cotovelo flexionado a 60° graus, o cotovelo estendido, ante- braço em pronação e o punho a 30° graus de flexão q uando a pressão e exercida sobre o segundo e terceiro metacarpo, na flexão no sentido ulnar (teste de tomsen). O ECD e testado na mesma posição, mas se opõe a atividade extensora do dedo médio. Para o teste da cadeira o paciente é questionado para elevar a cadeira com o ombro flexionados a 60° graus, o cotovelo entendido e o ante-braço pronado. Pode-se encontrar o teste da xícara de café positivo, pegando ou beliscando com o pulso em extensão reproduz a dor no ponto Maximo de
sensibilidade. O teste de injeção de lidocaina na origem do ECRB deve causar alivio a dor. Se for distanciado os quatros dedos distalmente, na E.L. ira causar uma paralisia temporária no nervo interosseo (PNI), e se a dor for aliviada a sindrome de PNI e suspeitada.
Outras patologias que podem causar dor nesta região são: osteocondrite dissecante do capitulo, artrose lateral compartimental, instabilidade em varo, plica postero lateral do cotovelo, artrite na cabeça do radio, tumor ósseo, síndrome do túnel do carpo e talvez a mais comum, síndrome do túnel radial. A síndrome do túnel radial (síndrome do PNI) é uma compressão neuropática dos nervos interosseos posteriores causado por uma das quatro diferentes estruturas anatômicas do túnel do radio, incluindo a banda fibrosa próxima ao aspecto anterior da cabeça do radio, a corrente vascular recorrente artéria radial, a margem do tendão do extensor curto do radio, ou a margem do supinador da arcada de Frohse.
Caracteristicamente, a dor da síndrome do túnel do radio e localizada três a quatro cm distalmente a E.L. e pode ser reproduzida com uma extensão forte do dedo contra resistência.
Os achados posteriores são incompatíveis, com as anormalidades na EMG. A verdadeira E.L. e a síndrome do túnel do carpo podem coexistir em acima de 5% dos pacientes.
Outras lesões que levam a dor de cotovelo podem ser por uma compressão cervical entre a raiz de C6-C7 e uma peri-artrite do ombro.
Exames complementares
O raios-X deveriam se tornar rotina para reger em outras condições como uma calcificação intra ou extra-articular ou ainda uma osteoartrite do cotovelo.
Estudos eletromiograficos normalmente são normais, ate mesmo para os paciente que tem a síndrome do túnel do radial.
Ultra-sons na origem dos extensores comuns podem ser usados para confirmar a E.L. e prover informação sobre a severidade desta patologia, mas este exame e dependente do examinador.
A cintilografia pode confirmar o diagnostico. Os achados encontrados na RM em epicondilites são questionados. A especificidade e a sensibilidade destas técnicas ainda não estão bem definidas.
ANATOMIA
A anatomia geral e a anatomia microscópica, ambas confirmam a dificuldade em isolar a origem do ERCC. Parece que o ERCC e o ECD são indistinguíveis na origem tenoperiostea. Para muitos autores a etiologia do que se sabe da E.L. e que a uma degeneração na origem do ECRB.
Biopsias obtidas do ERCC mostram lesão, necroses e sinais de regeneração das fibras do músculo por todo o músculo. Sobrecargas mecânicas e metabólicas associadas com dor podem explicar a performance diminuída dos músculos nos casos de E.L.
Na proliferação refrataria crônica vascular da E.L., a invasão de fibroblastos e degeneração focal de hialina é absorvida, como e característica do processo de degeneração e não de um processo inflamatório (algumas células inflamatórias tal como os macrófagos ou os leucotrienos polimorfosnucleares). Isto sugere que a E.L crônica requer cirurgia, o processo degenerativo esta presente, tendo bastantes processos inflamatórios. Isto pode explicar a falta de uma resposta positiva para o resto dos medicamentos antiinflamatórios nas epicondilites crônicas.
Biopsias somente têm sido feitas nas operações em lesão crônicas, não tem sido feitas em pacientes que reagirão bem ao tratamento não cirúrgico. Estes pacientes poderiam ter tido uma verdadeira tendinite e pacientes que necessitavam um tratamento cirúrgico uma tendinose.
Isto poderia nos colocar em paralelo com a classificação de NEER’s das tendinopatias dos rotadores do punho, com um grau reversível de inflamação, levando a micro lesões e finalmente ruptura do tendão? Isto fica totalmente em oposição do que REGAN e colaboradores demonstraram: isto é a lesão inicial não é inflamatória, mas sim um processo degenerativo de hipóxia? Isto e uma resposta ao stress de sobrecarga e overuse. A presença de uma área pouco vascularizada e uma resposta incompleta de cura onde acontece uma proliferação vascular e fibrosa. Em quase todos os tendões (97%) a ruptura é espontânea, alterações degenerativas são encontradas inicialmente. O sistema imunológico percebe uma situação sub- clinica, uma injuria no tendão ciclicamente aplicado por causa da falta de envolvimento do sistema hematopoetico, contudo ocorre uma resposta inflamatória normal. Isto indica uma degeneração em uma área pouco vascularizada com demonstração histológica de atrofia celular, diminuição da síntese de proteína e formação cística. A área degenerativa aumenta, com o tendão debilitado e aparição de microruptura. Isto então inicia uma resposta clássica inflamatória com evento de cura. NIRSCHL descreve isto como uma hiperplasia angiofibroblastica na área sintomática da inserção do ERCC.
TRATAMENTO
São conhecidos mais de 40 diferentes tipos de tratamento.
Conservador
O tratamento conservador ainda continuam sendo os padrões, especialmente quando a patologia e recente, mas não parece muito efetivo quando se estende por muitos meses ou anos.
Não há razão para tratar uma doença degenerativa quando era uma doença inflamatória. O problema e: quando ela se torna degenerativa?
No tratamento conservador nos encontramos a crioterapia, AINE´s, manipulações de Cyriax, fisioterapia (incluindo laser e iontoforese), gesso, acupuntura, mesoterapia, injeções locais de corticoides, orteses e ondas curtas.
A injeção local de corticoides é um dos tratamentos mais populares, parece ser superior ao tratamento de Cyriax, sendo que no maximo de três injeções duram um período de um ano.
Uma conclusão não definida podem ser consernidamente puxadas à efetividade dos dispositivos ortoticos desde não haja uma falha de quem projetou e uma boa administração das tentativas clínicas randomizadas. Contudo analises biomecânicas e eletromiograficas tem mostrado uma inibição da contração máxima dos extensores dos punhos e dedos por usar um brace de contenção de forca em jogadores de tênis. A terapia por laser não se mostra ser mais eficiente que o placebo. Terapias por ondas de choque ainda necessitam de provas cientificas de sua eficiência e não pode ser proposta que a cirurgia seja a única alternativa.
O fortalecimento muscular pode reduzir a incidência de novas ocorrências dolorosas, assim tem se proposto o uso formal do braço no trabalho e no esporte. Algumas vezes mudanças no trabalho pode ser necessária. Os jogadores de tênis podem usar raquetes mais sofisticadas com menos tensão nas cordas ou usar bolas com menos pressão, eles irão ter equipamentos que absorvem os impactos a irão jogar em quadras mais lentas.
Cirúrgico
O tratamento cirúrgico e necessário de 5 a 10% dos pacientes que não respondem ao tratamento conservador após muitos meses. Muitas técnicas são conhecidas e que tem um bom resultado para muitos procedimentos.
As diferentes operações podem se agrupar como se segue:
(1) – subcutâneo simples ou técnica desprendimento do tendão do extensor.
(2) – sutura das bordas lineares e circulares encontradas nos tendões comuns e na cápsula.
(3) – excisão dos tecidos granulados e degenerados com reparação.
(4) – excisão, sutura e fixação da aponeurose do extensor comum.
(5) – excisão, descascamento, perfuramento, artrostomia, sutura e fixação da aponeurose do extensor comum.
(6) – PNI neurolise possivelmente associada com um dos procedimentos descritos acima.
(7) – artroscopia com excisão degeneração do tecido e desprendimento parcial dos tendões dos extensores.
(8) – denervação da articulação radioumeral associada com um dos procedimentos associado acima.
Muitos destes tratamentos são apropriados para duas ou três etiologias (tendinite do ECRB, compressão do nervo radial, desordem intra-articular ou óssea).
Existem dois estudos controversos sobre a cirurgia de descompressão do PNI, Vam Rossum não encontrou nenhuma evidencia clinica ou EMG para a compressão do nervo radial nestes pacientes. Beenisch e Wilhelm encontrarão evidencia da síndrome do supinador em 53%
destes pacientes.
No processo descrito por NIRSCHL e Pettrone, a abertura da cápsula articular e feito rotineiramente e isto permite a exploração do compartimento lateral do cotovelo. Eles têm notado que as patologias intra-articulares em 11% estão associadas com dor no côndilo lateral.
Usualmente o cotovelo está fragmentado por 1-3 semanas depois da cirurgia, mas alguns colocam o braço em uma tipóia por 1 semana e recomendam reabilitação suave por 6 semanas.
O paciente pode voltar à atividade esportiva de 4-6 meses após a operação. A fisioterapia é prescrita se o paciente carecer de extensão.
Muitos estudos mostram a taxa de sucesso de 80% assim, técnicas com baixa morbidade devem ser selecionadas. Entretanto a simples liberação do extensor lateral parece ser o processo escolhido. Pode ser feito abaixo do local da anestesia, sabendo que a síndrome do túnel radial pode existir a problemas intra-articulares devem ser excluídos.
Fracassos
A primeira causa de fracasso é o diagnostico incorreto.
Instabilidade do cotovelo pode ocorrer quando o ligamento colateral esta danificado. O músculo no côndilo lateral deve ser liberado anteriormente, não indo além da espessa banda aponeurotica.
Trabalhadores que têm reclamações compensatórias têm uma taxa baixa de sucesso.
Problemas de cura, hematoma, infecção, fissura sinovial, restrição da função da articulação do cotovelo são raras.
Conclusão
- Sabe-se que esta patologia pode não ser somente uma tendinite, - O nome comum de Cotovelo de Tenista não e muito correta,
- A anatomia não pode fazer a distinção entre as inserções dos tendões no côndilo lateral, mas as técnicas cirúrgicas fazem,
- A um consenso no tratamento, embora a descrição desta aplicação vai para 1873,
- A mais de 40 diferentes maneiras de se tratar isto, todos ou quase todos deles estão em um acordo efetivo com estes autores.
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ARTICLE IN PRESS
LATERAL EPICONDYLITIS.WHAT IS IT REALLY? 389
