Psicoterapia Cognitivo-Comportamental com Crianças e Adolescentes
Larissa Gonçalves Cunha Ana Cristina Garcia Dias
Universidade Federal de Santa Maria
Buscou-se conhecer quais as peculiaridades do atendimento de crianças e com adolescentes na abordagem cognitivo-comportamental a partir da visão de terapeutas.
Também foi objeto do estudo as principais dificuldades e facilidades identificadas pelos terapeutas no atendimento com esse público, uma vez que essa abordagem foi inicialmente destinada ao público adulto. Para tanto, foram entrevistados 7 psicoterapeutas cognitivo-comportamentais, com idades entre 26 e 51 anos, que tinham no mínimo um ano e meio de experiência prática com essa abordagem. As entrevistas semiestruturadas foram transcritas e submetidas à análise de conteúdo. As análises indicaram que os psicoterapeutas cognitivo-comportamentais possuem uma visão positiva sobre o atendimento de crianças e adolescentes, sendo ressaltados os resultados positivos obtidos. No atendimento da criança foi observado que o mesmo deve ser lúdico, o que possibilita a criança se expressar verbal e não verbalmente. A expressão não verbal foi enfatizada, pois, em muitas situações, esta pode ser a única maneira encontrada pela criança para externalizar pensamentos, sentimentos e comportamentos.
O atendimento do adolescente, por sua vez, foi considerado mais complexo, devendo apresentar uma diversidade de técnicas adaptadas à subfase que este se encontra. Os terapeutas consideram que se deve “entrar no mundo do adolescente”, adaptando a linguagem, conhecendo sua realidade e interesses, sem, contudo, ser invasivo ou inapropriado. Todos entrevistados indicaram que a Terapia Cognitivo-Comportamental com crianças e adolescentes devem ser adaptadas, especialmente apresentando um caráter mais lúdico e, por vezes, menos cognitivo. Foi ainda ressaltada a importância do vinculo e a coparticipação de familiares, para obtenção de sucesso no atendimento.
Palavras-Chave: Psicoterapia, Criança, Adolescentes, Abordagem Cognitivo Comportamental
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é uma prática ainda em construção. Assim, desde o seu surgimento, nos anos 1960, seus estudos voltaram-se mais para o público adulto e para transtornos específicos. Hoje, a Psicoterapia Cognitiva tem avançado em vários contextos psicopatológicos e em contextos situacionais – os quais são problemas apresentados pelos pacientes e que não são descritos em manuais diagnósticos. Essa situação é particularmente verdadeira no caso de crianças e adolescentes, visto que os diagnósticos nessas fases do desenvolvimento são mais complexos e difíceis de serem conferidos. Nesse sentido, o conhecimento da clínica psicoterápica da infância e adolescência torna-se relevante para terapeutas que atuam com a população dessa faixa etária (Caminha & Caminha, 2007).
Os trabalhos envolvendo crianças e adolescentes através da Psicologia Cognitiva iniciaram com maior ênfase no início dos anos 1980. Anteriormente, a grande produção restringia-se à prática comportamental (Falcone, 2006).. As primeiras aplicações da terapia cognitivo-comportamental em jovens tinham como foco problemas que incomodavam adultos: impulsividade na sala de aula, problemas de comportamento e déficit de atenção e/ou hiperatividade eram os alvos. A partir da chamada segunda geração da TCC voltada para crianças e adolescentes, o tratamento passou a ser aplicado em transtornos “internalizados” – como depressão e ansiedade (Kendall, Asbahr, Ito &
Chouldhury, 2004).
Mesmo com o aumento desses estudos nos últimos anos, deve-se considerar que ainda são poucos os trabalhos sobre essa temática. Portanto, há uma grande relevância no estudo da Terapia Cognitivo-Comportamental, seus princípios e estrutura teórica, aplicados neste caso, em crianças e adolescentes. Por ser uma terapia que deriva da Terapia Cognitivo-Comportamental utilizada em adultos, deve-se esclarecer suas diferenças, principalmente a importância do teor lúdico na terapia utilizada na infância.
Além disso, a proposta do estudo, com a utilização de uma entrevista em profundidade com profissionais da área, tem o intuito de aliar a teoria com a prática, a fim de esclarecer como esses profissionais percebem o uso da Terapia Cognitivo- Comportamental em crianças e adolescentes no seu trabalho clínico. Através de pesquisas desse tipo e da consequente produção de conhecimento sobre a terapia na infância e adolescência haverá uma contribuição relacionada à prevenção de futuros transtornos na idade adulta ou mesmo em um possível funcionamento disfuncional, em
que haja prejuízos a esse indivíduo. Também, para que essas crianças e adolescentes possam desfrutar essa fase de mudanças e adaptações com uma melhor saúde mental.
O atendimento com crianças e adolescentes dentro da abordagem cognitivo- comportamental
A Terapia Cognitivo-Comportamental foi desenvolvida para ser utilizada principalmente em adultos. Porém, foi realizada uma adaptação para que crianças e adolescentes pudessem ser atendidas a partir desse referencial teórico e técnico. Lopes et al. (2003) nos lembram que a psicoterapia na infância e na adolescência apresenta muitas peculiaridades, sendo necessário um desenvolvimento próprio da mesma. Para que essa forma de terapia seja efetiva é necessário mais do que apenas uma transposição de teorias e técnicas que se desenvolveram com base em um modelo adulto, são necessárias pesquisas e reflexões sobre essa modalidade de atendimento, com esse público especifico.
As dificuldades na realização de terapia com crianças e adolescentes não se encontram apenas na abordagem cognitivo-comportamental. Observamos o mesmo ocorrer com outros modelos de psicoterapia, que também iniciaram suas formulações e técnicas com adultos e depois foram transpostos para o atendimento de crianças e adolescentes.
No entanto, no que se refere à Terapia Cognitivo-Comportamental com crianças e adolescentes, deve-se atentar sobre as técnicas utilizadas (Lopes et al., 2003) e de que a terapia, nessas faixas etárias, exige que o terapeuta tenha dois tipos distintos de atuação: com a criança/adolescente e com os pais/família (embora sejam atuações interdependentes) (Baliero Jr, s.d.). E, para o êxito na elaboração e aplicação das técnicas interventivas é fundamental que se considere os aspectos evolutivos referentes ao desenvolvimento cognitivo (Lopes et al, 2003; Lopes & Lopes, 2008).
Sobre as atuações distintas do terapeuta, é importante destacar que quando trabalha ou dialoga com os pais este pode trabalhar de forma mais diretiva e pedagógica, embora também tenha que se adaptar à linguagem e ao nível cultural de cada família. Já quando o trabalho é feito diretamente com a criança e o adolescente, o terapeuta precisa considerar que, estando em formação, eles apresentam maneiras próprias de pensamento, sentimento e comportamento, os quais configuram um “mundo de fantasia”, manifestados nas atividades lúdicas e jogos em que se engajam. Assim, o terapeuta deve adaptar suas técnicas e procedimentos a cada um de seus clientes e
considerar o estágio específico de desenvolvimento em que se encontram, descobrindo sua linguagem própria e entrando nesse seu “mundo de fantasia” (BalieiroJr, s.d.).
Além disso, na Psicoterapia Cognitivo-Comportamental da infância e adolescência, assim como na Terapia Cognitiva com adultos, é exigido ao terapeuta que tenha as habilidades necessárias para realizar a conceituação/formulação dos casos clínicos, visto que sem uma adequada formulação de caso, o processo de trabalho se perde e a terapia pode ser até mesmo ineficaz (Caminha & Habigzang, 2003). Essa formulação orientará a escolha de técnicas a serem utilizadas, norteará a avaliação e o progresso da terapia. Também, vai requerer a geração e teste de hipóteses, o aprimoramento contínuo e conduzirá as estratégias de intervenção, podendo prever obstáculos (Friedberg & McClure, 2004).
O objetivo geral deste estudo é conhecer a opinião de psicoterapeutas que trabalham com a abordagem cognitivo-comportamental sobre o atendimento de crianças e adolescentes. Buscou-se também, como objetivos específicos: conhecer quais são as peculiaridades do atendimento cognitivo-comportamental de crianças e adolescentes;
verificar quais são as principais dificuldades que psicoterapeutas cognitivo- comportamentais identificam no desenvolvimento do atendimento de crianças e adolescentes; investigar os fatores que facilitam o atendimento de crianças e adolescentes; pesquisar as diferenças existentes entre os atendimentos, ou seja, entre o atendimento com crianças e o com adolescentes; conhecer a opinião dos psicoterapeutas sobre como as crianças e os adolescentes respondem ao tratamento.
Método
Foram participantes deste estudo 7 psicoterapeutas cognitivo-comportamentais com idades entre 26 e 51 anos e com experiência de no mínimo um ano e nove meses em psicoterapia nessa abordagem. Todos os participantes da pesquisa possuíam formação em Terapia Cognitivo-Comportamental. Com a finalidade de buscar esses psicoterapeutas para participarem deste estudo, utilizou-se o critério de amostragem por conveniência. Ou seja, os informantes foram selecionados de acordo com a sua disponibilidade em responder ao estudo. Visto que a seleção dos indivíduos ocorreu com base na disponibilidade dos mesmos, pode-se dizer que, através desse tipo de amostragem, não há uma amostra representativa da população (Cozby, 2003).
Inicialmente, buscou-se entrar em contato com terapeutas e professores de universidades que ministram disciplinas nessa abordagem teórica e foi solicitado aos
mesmos que indicassem o nome e possível forma de contato de psicoterapeutas que trabalham com a abordagem cognitivo-comportamental na cidade de Santa Maria. Além desse procedimento, foi solicitado aos próprios participantes do estudo indicações de outros psicoterapeutas cognitivo-comportamentais que poderiam contribuir para a pesquisa, respondendo a entrevista. Para a coleta das informações foi utilizada uma entrevista em profundidade. Essa entrevista buscou conhecer a percepção dos psicoterapeutas sobre o atendimento cognitivo-comportamental de crianças e adolescentes.
Após a transcrição literal das entrevistas, as mesmas foram submetidas a uma análise de conteúdo. A análise de conteúdo refere-se a um conjunto de técnicas de análise das comunicações que usa procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens (Bardin, 2002). A partir desses procedimentos, foram obtidos indicadores que permitiram a dedução de conhecimentos relativos à mensagem.
Esses indicadores foram revelados com base nos temas que se repetiram com frequência.
Resultados
Através das entrevistas em profundidade realizadas elencou-se algumas categorias. Dentre elas estavam o motivo da escolha dos psicólogos pela abordagem cognitivo-comportamental e aspectos relacionados ao tratamento psicoterápico com crianças e adolescentes, como: características, diferenças entre os atendimentos, principais dificuldades, facilidades e meios de trabalhar, além da forma como esse público específico respondia ao tratamento.
A partir dessa análise observou-se que os psicólogos possuem uma visão positiva sobre o uso da Terapia Cognitivo-Comportamental em crianças e adolescentes.
A TCC mostra-se efetiva, com resultados e mudanças visíveis ao longo do tratamento.
Reinecke, Dattilio e Freeman (2009) afirmam que as formas efetivas de terapia com jovens compartilham algumas características, como a tendência a serem mais ativas e focadas no problema, em vez de não diretivas e de apoio. Além disso, elas buscam enfatizar a análise racional do tratamento e o compartilhamento se dá não apenas com o paciente, mas também com sua família. É uma forma de terapia que encoraja a ação, auxiliando crianças e adolescentes a desenvolverem habilidades adaptativas específicas, além de fornecer apoio aos cuidadores, aos funcionários da escola, etc. Considera-se
que normalmente, em intervenções psicossociais efetivas há uma generalização dos ganhos do tratamento, sendo adotadas providências para a prevenção de recaídas.
Os psicoterapeutas cognitivo-comportamentais entrevistados relatam que as técnicas funcionam muito bem, mas para que isso ocorra é imprescindível à adaptação das mesmas, as quais devem ter teor lúdico e despertar a atenção das crianças e dos adolescentes. Mesmo que a TCC se configure como uma terapia estruturada, há, nesse caso, certa flexibilidade para atender o paciente que chega ao consultório, existindo a possibilidade de mudanças e do uso da criatividade. As crianças e adolescentes podem não se implicar imediatamente na realização de técnicas tradicionais, por isso busca-se formas de deixar a terapia mais interessante, animada e divertida.
Além disso, os psicoterapeutas entrevistados indicam que sempre há a possibilidade do terapeuta infantil criar atividades e novas técnicas dentro do ambiente terapêutico. Através do brinquedo será possível que a criança evoque seus diálogos internos imprecisos e busque desenvolver métodos mais adaptativos de enfrentamento das situações, sendo também possível que isso seja ensinado pelo terapeuta. Nesse sentido, a terapia não tem que ser sombria e sem graça, as sessões destinadas a esse público especifico devem apresentar características lúdicas (Friedberg & McClure, 2004). Reinecke, Dattilio e Freeman (2009), por sua vez, observam também que o terapeuta deve simplificar suas intervenções para que elas sejam proporcionais às capacidades dos pacientes, possibilitando o desenvolvimento de suas habilidades.
No atendimento com crianças deve-se atentar para a sua expressão não verbal, pois muitas vezes essa é a única maneira que a criança dispõe para externalizar seus pensamentos, sentimentos e comportamentos. As brincadeiras, então, se constituirão como o meio mais importante para entrar em contato com esse paciente. A família do paciente, também, terá um papel fundamental, principalmente no caso de crianças menores, em que a atividade cognitiva não está plenamente desenvolvida. Dessa forma, o pai e a mãe deverão trabalhar em conjunto com o terapeuta, auxiliando nas técnicas, trazendo informações sobre a criança e reforçando os aspectos positivos e/ou melhoras da mesma. Também, em motivo do desenvolvimento cognitivo ser pouco sofisticado, as técnicas utilizadas serão mais a nível comportamental.
Já com adolescentes é preciso atentar-se para aquilo que está em evidência nessa faixa etária, ou seja, quais são os gostos do mesmo atualmente, quais são as bandas, filmes, atores e livros da moda, os quais despertam os interesses desses clientes.
Ademais, com esses será possível trabalhar de forma mais cognitiva e utilizar menos
recursos lúdicos. Dependendo da idade e maturidade do adolescente a forma de trabalhar será muito semelhante ao trabalho com adultos. Nesse caso, há uma menor participação dos pais.
Stallard (2004) indica que o atendimento de crianças costuma utilizar técnicas mais comportamentais e concretas, com instruções simples e claras. Já no trabalho com adolescentes, que apresentam processos cognitivos mais sofisticados, é possível utilizar técnicas mais cognitivas como a reestruturação cognitiva e a identificação de aspectos disfuncionais em suas vidas.
As principais dificuldades no atendimento referem-se à participação da família das crianças e adolescentes. Em grande parte das vezes a família até participa, porém, depois de um tempo, “abandona” o tratamento da criança ou adolescente. Além disso, em muitas vezes, há casos em que pais e mães chegam ao consultório e pressionam os psicoterapeutas para que resolvam o problema de seu filho, sem que precisem auxiliar ou envolver-se nesse processo. Como, frequentemente, as questões trabalhadas apresentam relação com o ambiente familiar, sem esse envolvimento da família, há grandes chances do tratamento não fluir e de que a melhora demore mais a ocorrer - ou então que fique limitada. Além disso, existem dificuldades relacionadas à motivação desses pacientes, visto que muitas vezes os mesmos são encaminhados e não chegam ao tratamento por vontade própria. Também, empecilhos na formação de vínculo, principalmente com os adolescentes, por esses estarem numa fase onde existe uma maior desconfiança.
Deve-se alertar que pais pouco engajados dificultam ou até mesmo tornam inviável o tratamento de seu filho. Isso ocorre devido aos pais terem que atuar como agentes terapêuticos fora do setting. Eles são os responsáveis pelo apoio na execução das tarefas requeridas pelo psicoterapeuta, aqueles que aprenderão a reforçar os comportamentos desejáveis do paciente e que participarão nos momentos finais do tratamento, a fim de verificar se as metas e o desenvolvimento da criança ou adolescente foi alcançado (Caminha & Caminha, 2007).
Segundo os participantes da pesquisa, as facilidades no atendimento da infância e adolescência com a TCC estão relacionadas com a fase que esses pacientes estão.
Assim, como esses clientes ainda são jovens possuem uma maior maleabilidade, possibilidade de mudanças, de reestruturação de pensamentos e de aprendizagem de comportamentos mais adaptativos. Outra facilidade refere-se à formação de um bom
vínculo, que quando construído e fortificado acarreta em uma melhor colaboração desse público.
Por fim, considerou-se que as crianças e adolescentes respondem geralmente bem ao tratamento com a Terapia Cognitivo-Comportamental, sendo que isso fica visível na melhora dos comportamentos das crianças e na fala dos adolescentes que, muitas vezes, verbalizam esse progresso. Isso se dá, conforme alguns psicólogos, pela terapia ser ativa e ter uma interação com o paciente, evocando sua participação/colaboração.
A TCC é uma terapia colaborativa, nesse sentido, tanto a criança como o jovem podem desenvolver papéis ativos na identificação de suas metas, estabelecendo alvos, praticando, experimentando e monitorando o seu desempenho, o que é fundamental nessa fase do desenvolvimento, na qual há busca por autonomia. Nesse processo, o papel do psicoterapeuta é de desenvolver essa parceria, na qual, em especial, o adolescente será capacitado a atingir um entendimento de seus problemas e descobrir novas formas de pensar, comportar-se e resolver problemas (Stallard, 2004).
Considerações finais
Através dessa pesquisa pôde-se inferir que a Terapia Cognitivo Comportamental na infância e na adolescência requer mais que somente a adaptação de técnicas oriundas do modelo adulto, visto que por ela perpassam muitos outras questões. Devemos nos questionar a respeito de uma nova formulação da Terapia, considerando principalmente os aspectos do desenvolvimento humano. Também, nos determos para os pais, mães e/ou responsáveis por esses pacientes, visto que esses fazem parte de uma parcela importante nos resultados do processo de psicoterapia. Estudos que possam investigar os familiares e de que forma trazê-los, instigá-los para a terapia, a fim de contribuírem nos atendimentos são, certamente, de extrema relevância.
Ademais, devido à escassez de materiais sobre a TCC com crianças e adolescentes e a esse tipo de terapia ainda estar em construção, mais estudos devem ser realizados. Principalmente, estudos longitudinais, pois dessa maneira haveria um acompanhamento do desenvolvimento desses sujeitos e não apenas de uma época da sua vida.
Através dessa pesquisa com os psicoterapeutas cognitivos-comportamentais fica como sugestão o questionamento acerca de outras questões, como por exemplo, uma pesquisa sobre os tipos de pais que estão relacionados a determinados comportamentos
e/ou funcionamentos do filho, visto que esses pais estão totalmente ligados e que fatores ambientais influenciam consideravelmente a criança e o adolescente. A partir desse resultado, poderiam ser construídas novas técnicas para trabalhar de forma conjunta com esses pais e a criança. Também, pesquisas que não apenas contemplem diferenciações entre o público infanto-juvenil e o adulto, mas que aposte na diferenciação entre crianças e adolescentes, visto que esses apresentam peculiaridades que influenciam no manejo.
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