Ciênc. saúde coletiva vol.1 número1

A D e s c e n t r a l i z a ç ã o e a G e s t ã o M u n i c i p a l

d a Política d e S a ú d e

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Lu cia n o A. P r a t es J u n q u e ir a

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A

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sociais, apontada po r Barros, é bus-cada mediante so luçõ es que privilegiam estra-tégias viabilizadoras de uma so cied ad e mais equânime e meno s desigual. Para isto a autora fala da necessidade da ação estatal tornar-se mais ágil e flexível, através da descentralização. Esta constituiria uma co nd ição essencial para mudar o próprio aparato estatal, tornando-o mais eficaz, de mo d o a garantir a todo cidadão o direito d e acesso a serviços de qualidade. E isso deve ser assegurado po r um pro cesso decisó rio participativo e p elo co ntro le do s sujeitos sociais. Esse pro cesso se consolida no município, esp aço o nd e as relaçõ es d o cida-dão co m os serviços ocorrem de maneira pri-vilegiada.

A descentralização, na ótica da autora, deve garantir aos municípios, através da "atribuição de responsabilidades", a gestão da prestação de serviços de saúde. Será que esse pro cesso é de d escentralização ? Será que o município necessita de novas responsabilidades para tor-nar eficaz a gestão dos serviços de saúde, ou apenas da garantia de transferência dos recur-sos financeiros para o d esempenho de suas atribuiçõ es?

Para visualizar essa questão é importante ter claro o significado que assume a descentra-lização no s países, co m o o Brasil, o nd e o município é um ente federado e, co mo tal, possui atribuições definidas pela Constituição federal e pelas leis co mplementares.

A gestão d o sistema local de saúde e a garantia de acesso do s seus munícipes aos serviços de saúde d e qualidade são de atribui-ção dos municípios. Assim, tudo que se refere a essa gestão já é d e sua co mpetência, en-quanto po der definido constitucionalmente. Por isso o co nceito de descentralização co mo trans-ferência de po d er de um nível de governo para outro não é ad equad o a essa situação, pois quem transfere o po d er po d e, quando lhe aprouver, recuperá-lo integralmente. Isso não o co rre co m o s municípios no que se re-fere à saúde. Eles têm po d er so bre a prestação não apenas dos serviços públicos de saúde, mas dos privados, ou seja d o sistema local de saúde. O que lhes é transferido são o s recur-sos financeiros, d e que também devem dispor, por definição constitucional.

Nesse co ntexto parece mais oportuno fa-lar de não-centralização, co nceito utilizado por Elazar (1990, p. 35) para designar esse proces-so de distribuição de co mpetências no s países federativos. Nessa co ncep ção não está presen-te a descentralização, pois a autoridade central não tem po d er nem para descentralizar nem para recentralizar, co nfo rme seus desejos ou interesses. A auto ridade d o município não advém d o go verno federal nem d o estadual, e, ainda que participe d e atividades patrocinadas po r estes níveis d e go verno , ele não perde seu po der de decisão so bre o sistema local de saúde.

A pesar d o Brasil ser um do s únicos países em que o s municípios são entes federativos (Camargo, 1994, p. 88), isso não se efetiva

plenamente, já que esse "novozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA statiis recém-co nquistad o exig e auto no mia financeira e ¬

==1 Diretoria de Gestão de Políticas Governamentais

-Fundação do Desenvo lvimento Administrativo - FUNDAP,

auto go verno ". Po r isso , o discurso que pre-valece é o da descentralização, tornando oficial a d ep end ência d o s município s co m relação à gestão da política d e saúd e, o mesmo o co r-rend o co m o s estad o s fed erad o s. A ssim, o município , c o m o um ente federativo , tem au-to no mia para implantar um sistema lo cal reso lutiv o . O p ro blem a é saber em que medida, em um país co m as desigualdades sociais abismais que caracterizam a so cied a-de brasileira, o município p o d e constituir-se sem articulação ou mesmo d ep end ência de outros níveis d e go v erno . Isso não significa que o s municíp io s não p o ssam enco ntrar saídas no vas e co nd uzir a gestão d o seu sis-tema local d e saúd e d e maneira inovadora e mesmo d e forma autô no ma. Co m isso, não esto u reiterand o a auto no miz ação , que a autora diz ser uma das deficiências da pro -posta de refo rma d o Sistema d e Saúde, d ad o que é inerente ao SUS, enquanto sistema, a interd epend ência. No entanto , essa interdepend ência não retira d o município sua auto -no mia d e gestão d o s serviço s de saúd e, po is lhe cabe garantir ao s munícipes o acesso a serviços resolutivos, mesmo quand o não si-tuados no seu âmbito .

Essa questão da auto no mização , que Bar-ros co nsidera, da perspectiva da pro po sta da reforma, co m o um fator d e d esagregação e de co nseqüências nefastas à integração d o sistema, inviabilizando a sua "acco untability", merece ser melho r qualificada. Não creio que o co mp ro misso e o resultado d o trabalho d e uma instituição d e saúd e po ssa ser co mp ro -metido p elo fato d e possuir auto no mia d e gestão . Talvez, o co rra mesmo o co ntrário , pois, ao dispor d e p o d er so bre seus recur-sos, a o rganização p o d e ser avaliada quanto à eficácia d e seus serviço s.

No que diz respeito à integralidade da atenção a situação é um p o uco diferente, pois a auto no mia institucional p o d e apro fun-dar a fragmentação d o sistema, co m o identi-ficado pela auto ra. Mesmo aí, creio que a questão não é da auto no mia, mas da inser¬

ção da instituição no sistema, da incorporação da integralidade da atenção na sua prática.

Essa questão da auto no mia assume um significado particular quand o se co nsid era a necessid ad e de enco ntrar no vas so luçõ es para superar o s constrangimentos que vêm sendo imputados ao SUS. A busca de alternativas de gestão tem sido apontada co m o uma saída para a eficácia d o sistema. Nesse sentido a auto no mia p o d e constituir um importante ins-trumento , inclusive para redefinir a relação Estado e So cied ad e. O fato da saúd e ser um direito d o cid ad ão e um d ever d o Estado não significa que, para garantir um no v o mo d elo d e atenção , ap enas a instituição es-tatal esteja apta a realizar a tarefa. É neces-sário pensar que as açõ es d e p ro mo ção da saúd e são também d e respo nsabilid ad e da so cied ad e e que a d ev o lução dessa tarefa para suas instituições p o d e se constituir em um fator d e sup eração d o s p o nto s d e estran-gulamento que v êm afetand o o d esemp enho d o SUS. E po r que não poderia ser o campo da saúde o público-privado o nd e o Estado transferiria co mpetência para a execução , man-tendo o seu po d er de regulação e controle ?

A ssim, a co nstrução d o no v o nas políti-cas so ciais, ao privilegiar a participação e o co ntro le so cial, se viabiliza p elo reo rd ena-mento d o aparato estatal, através da criação de instâncias d e neg o ciação que permitam ao s usuários d o s serviço s d e saúd e co ntro lá-los e participarem d o p ro cesso d e tomada d e d ecisão . Isso talvez não agilize as deci-sõ es, mas p o d e criar oportunidades para que o s cidadãos participem e incorporem seus

in-teresses e necessidades à prática dos serviços.

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R e f e rê n ci as b i b l i o g ráf i cas

ELAZAR, D. (1990) -

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Tuscalossa: University o f A labama Press.

CA MA RGO, A. (1994) - O no v o p acto fed