Braz. j. . vol.83 número3

(1)

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

ORIGINAL

Combined

ocular

and

cervical

vestibular

evoked

myogenic

potential

in

individuals

with

vestibular

hyporeflexia

and

in

patients

with

Ménière’s

disease

夽

,

夽夽

Tatiana

Rocha

Silva

a,∗

,

Luciana

Macedo

de

Resende

b

e

Marco

Aurélio

Rocha

Santos

a

a_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Faculdade_de_Medicina,_Programa_de_{Pós-graduac¸ão}_em_Ciências

Fonoaudiológicas,BeloHorizonte,MG,Brasil

b_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais_(UFMG),_Faculdade_de_Medicina,_Departamento_de_{Fonoaudiologia,}_Belo_Horizonte,_MG,

Brasil

Recebidoem15dedezembrode2015;aceitoem9deabrilde2016 DisponívelnaInternetem29demarçode2017

KEYWORDS

Vestibularnerve; Motorevoked potential;

Labyrinthvestibule; Vestibulardisorders; Sacculeandutricle

Abstract

Introduction:Thevestibular evoked myogenicpotentialisapotentialofmeanlatencythat measuresthemuscleresponsetoauditorystimulation.Thispotentialcanbegeneratedfrom thecontractionofthesternocleidomastoidmuscleandalsofromthecontractionofextraocular musclesinresponseto high-intensitysounds.This studypresents acombined or simultane-oustechniqueofcervicalandocularvestibularevokedmyogenicpotentialinindividualswith changesinthevestibularsystem,foruseinotoneurologicdiagnosis.

Objective:Tocharacterizetherecordsandanalyzetheresultsofcombinedcervicalandocular VEMPinindividualswithvestibularhyporeflexiaandinthosewithMénière’sdisease.

Methods:Thestudyincluded120subjects:30subjectswithvestibularhyporeflexia,30with Ménière’sdisease,and60individualswithnormalhearing.Datacollectionwasperformedby simultaneouslyrecordingthecervicalandocularvestibularevokedmyogenicpotential.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.04.017

夽 _Como_citar_este_artigo:_Silva_TR,_de_Resende_LM,_Santos_MA._Combined_ocular_and_cervical_vestibular_evoked_myogenic_potential_in individualswithvestibularhyporeflexiaandinpatientswithMénière’sdisease.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:330---40.

夽夽_Trabalho_feito_no_Ambulatório_de_Audiologia_do_Anexo_São_Geraldo_do_Hospital_das_Clínicas_da_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais (UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](T.R.Silva).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

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Results:Thereweredifferencesbetweenthestudygroups(individualswithvestibular hypore-flexiaandindividualswithMénière’sdisease)andthecontrolgroupformostofwaveparameters incombinedcervicalandocularvestibularevokedmyogenicpotential.Forcervicalvestibular evokedmyogenicpotential,itwasobservedthattheprolongationoflatencyoftheP13andN23 waveswasthemostfrequentfindinginthegroupwithvestibularhyporeflexiaandinthegroup withMénière’sdisease.Forocularvestibularevokedmyogenicpotential,prolongedlatencyof N10andP15waveswasthemostfrequentfindinginthestudygroups.

Conclusion: Combinedcervicalandocularvestibularevokedmyogenicpotentialpresented rele-vantresultsforindividualswithvestibularhyporeflexiaandforthosewithMénière’sdisease. Thereweredifferencesbetweenthestudygroupsandthecontrolgroupformostofthewave parametersincombinedcervicalandocularvestibularevokedmyogenicpotential.

© 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

PALAVRAS-CHAVE

Nervovestibular; Potencialevocado motor;

Vestíbulo dolabirinto;

Doenc¸asvestibulares; Sáculoeutrículo

Potencialevocadomiogênicovestibularocularecervicalsimultâneoemindivíduos comhiporreflexiavestibulareemindivíduoscomdoenc¸adeMénière

Resumo

Introdução: Opotencialevocadomiogênicovestibularéumpotencialdemédialatênciaque avaliaarespostamusculardecorrentedeestimulaçãoauditiva.Podesergeradoapartir da contraçãodomúsculo esternocleidomastóideoetambémapartirdacontração demúsculos extraoculares em resposta asons de elevada intensidade. Esteestudo apresenta uma téc-nicacombinada ousimultânea de potencialevocado miogênicovestibular cervicale ocular em indivíduoscomalteraçõesnosistemavestibular paraquepossaserusadanodiagnóstico otoneurológico.

Objetivo: Caracterizaroregistroeanalisarosresultadosdopotencialevocadomiogênico ves-tibularcervicaleocularcombinadoemindivíduoscomhiporreflexiavestibulareemindivíduos comdoenc¸adeMénière.

Método: Participaramdoestudo120indivíduos,30comhiporreflexiavestibular,30comdoenc¸a deMénièree60comaudic¸ãodentrodospadrõesdenormalidade.Acoletadedadosfoifeitapor meiodopotencialevocadomiogênicovestibularcervicaleocularregistradossimultaneamente.

Resultados: Houvediferençaentreogrupodeestudo(indivíduoscomhiporreflexiavestibular eindivíduoscomdoençadeMénière)eogrupocontroleparaamaioriadosparâmetrosdas ondasnopotencialevocadomiogênicovestibularcervicaleocularcombinado.Paraopotencial evocadomiogênicovestibularcervicalobservou-sequeoprolongamentodalatênciadasondas P13eN23foiaalteraçãomaisencontradanogrupodeindivíduoscomhiporreflexiavestibulare nogrupodeindivíduoscomdoençadeMénière.Paraopotencialevocadomiogênicovestibular ocularoprolongamentodalatênciadasondasN10eP15foiaalteraçãomaisencontradano grupodeestudo.

Conclusão:Opotencialevocadomiogênicovestibularcervicaleocularcombinadoapresentou resultadosrelevantesparaosindivíduoscomhiporreflexiavestibulareparaosindivíduoscom doenc¸adeMénière.Houvediferenc¸aentreogrupodeestudoeogrupocontroleparaa mai-oria dosparâmetros dasondasnopotencial evocadomiogênico vestibularcervical eocular combinado.

© 2016 Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este é um artigo Open Access sob uma licença CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

O potencial evocado miogênico vestibular (VEMP) é for-mado por respostas miogênicas ativadas por estimulac¸ão sonora, pormeiodesomdealta intensidade.Aliteratura descrevedoistiposdeVEMP:ocervicaleoocular.1---3

OVEMPcervicalativaamáculasacular,onervovestibular inferioreasviasvestíbulo-espinhaisdescendentes, registra-daspor eletromiografiadesuperfície sobrea musculatura

cervicalnavigênciadecontrac¸ãomuscular.1,2_O_VEMP

ocu-larativaamáculautricular,onervovestibularsuperioreas viasvestibularesascendentes,registradaspor eletromiogra-fiadesuperfíciesobreamusculaturaextraocularnavigência decontrac¸ãomuscular.4,5

(3)

O significado das respostas elétricas, o circuito neural envolvidoe ocomportamentodessasrespostas,em indiví-duosnormais, já foram bem demonstrados.6 _No _entanto,

apesardadescric¸ãodosachadosdesseexameemdiferentes afecc¸õesneurológicase otoneurológicas,aindahámuitoa seresclarecidoeestudado.3,4,7

Emestudosfeitoscomindivíduoscomhipofunc¸ão vesti-bularunilateral,osautoresobservaramgrandevariabilidade derespostasparaoVEMPcervicaleparaoVEMPocular.8---15

Paraosindivíduoscomneuritevestibularsuperior observou--se ausência de resposta para o VEMP ocular e respostas normaisparaoVEMPcervical.Contudo,paraosindivíduos comneuritevestibularinferiorverificou-seausênciade res-postaparaoVEMPcervicalerespostasnormaisparaoVEMP ocular.10---12

Paraosindivíduoscomsíndromededeiscênciadocanal semicircularsuperior observaram-seamplitudes aumenta-dastantoparaoVEMPcervicalquantoparaoVEMPocular. Segundoaliteratura,háumacorrelac¸ãosignificativaentreo tamanhodadeiscênciaeasamplitudesdoVEMPocular.13---15

Paraosindivíduoscomneurinomavestibularobservou-se prolongamentodas latências parao VEMP cervical, o que pode ser atribuído à compressão tumoral sobre o trato vestíbulo-espinhal e da bainha de mielina sobre o nervo vestibularinferior.Emrelac¸ãoaoVEMPocular,foram encon-tradasrespostasreduzidasouausentesparaa maioriados indivíduoscomneurinomavestibular.16

Pesquisadorestêmusadoo VEMPna avaliac¸ãode paci-entescom a doenc¸ade Ménière.17---21 _Tendo_em _vista _que

o mecanismo pelo qual se instalaria a crise de hidrop-sia endolinfática é controverso e que a etiopatogenia da doença persiste no domínio das especulações científicas, novosinstrumentosclínicossãonecessáriosparaauxiliarna identificaçãodahidropsiasacular.18---20

EmestudoqueusouoVEMPcervicaleocularparaavaliar indivíduos comdoenc¸ade Ménièreos autoresobservaram queoVEMPocularapresentouumnúmeromaiorde ausên-ciaderespostas,quandocomparadocomoVEMPcervical. Paraosautores,ajustificativaparatalocorrênciadeve-se, provavelmente, ao fato de o utrículo estar mais relacio-nadocomafunc¸ãoauditivaembaixasfrequênciasdoqueo sáculo.17

Os estudiosos também observaram que as respostas para o VEMP variaram conforme a fase da doenc¸a de Ménière, aguda ou de intervalo entre as crises. Na fase aguda, a amplitude do VEMP ocular, contralateral à ore-lhaafetada,apresentourespostasaumentadas,enquantoa amplitude doVEMP cervical, ipsilateral à orelha afetada, apresentourespostasatenuadas.17

Emestudoqueavaliouafunc¸ãootolíticaem indivíduos comdoenc¸adeMénièreduranteafaseagudaenoperíodode intervaloentreascrises,ospesquisadoresrelataramqueo aumentodaamplitudedaondaN10foimaiorduranteafase aguda.Entretanto,oaumentodaamplitudedaondaN10foi muitomaiorparaoladocontralateralaoouvidoafetadodo queparaoladoipsilateralaoouvidoafetado.18

Em outro estudo, os autores verificaram grande inci-dênciade ocorrência derespostas alteradas para o VEMP cervical nas orelhas assintomáticas dos indivíduos com doenc¸adeMénière.Para osautores,o VEMPpodeser um recurso auxiliarnoestadiamento eseguimento dadoenc¸a de Ménière. Esses pesquisadores observaram também um

númeromuito reduzido deatraso naslatências nasondas P13eN23.19

Emcontrapartida,outroestudoencontrourespostas alte-radas paraoVEMPcervical nasorelhasassintomáticas dos indivíduos com doença de Ménière, mas não encontrou diferençasignificanteentreaslatênciasdasondasP13eN23 dasorelhascomprometidaseassintomáticas.Nestemesmo estudo,osautoresobservaramausênciaderespostana ore-lha assintomáticaem 20%doscasos.Para osautores,esse fatoevidenciaovalordospotenciaisevocadosmiogênicosno diagnósticodahidropsiasacularoculta,semmanifestações clínicas.20

O presente estudo justificou-se pela possibilidade de avaliar asviasvestibulares ipsilateral descendente e con-tralateralascendente,simultaneamente,emindivíduoscom alterações otoneurológicas, colabora para a acuidade da técnica de VEMP cervical e ocular combinado, bem como paraseuusonaavaliaçãootoneurológicaatualmenteusada. Oobjetivodoestudofoicaracterizaroregistroe anali-sarosresultadosdoVEMPcervical eocularcombinadoem indivíduoscomhiporreflexiavestibulareemindivíduoscom doençadeMénière.

Método

Os procedimentos desta pesquisa foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Fede-ral de Minas Gerais (UFMG), sob o protocolo n◦ _CAAE

32505314.0.0000.5149(conformeResoluc¸ão466/12do Con-selhoNacionaldeSaúde---Conep).

Estapesquisa caracterizou-seporumestudo de tipolo-giadescritiva,deanálisesqualitativaequantitativa.Foram convidadosaparticipar120indivíduosde18a59anos.

Aamostra,então,foicompostaporumgrupodeestudo formadopor30indivíduoscomhiporreflexiavestibular,por 30indivíduoscomdiagnósticodedoenc¸adeMénière unila-teraleporumgrupocontrole,pareadoporidadeegênero, formado por 60 indivíduos sem diagnóstico de desordens periféricasdaorelhainterna.Ogrupocontrolefoidividido emdoisgruposcom30indivíduoscada.OGrupoControle1 (GC1)foipareadocomodeindivíduoscomhiporreflexia ves-tibular e o Grupo Controle 2(GC2) foi pareadocom o de indivíduoscomdoenc¸adeMénière.

Os participantes da pesquisa foram selecionados na FaculdadedeMedicinadaUFMG,noAmbulatóriode Audiolo-giadoAnexoSãoGeraldodoHospitaldasClínicasdaUFMG e no Centro deDiagnóstico Otorrinolaringológico, através datécnicadeamostragemnãoaleatória,dotipo amostra-gemporconveniência. Osparticipantesdapesquisaforam informadospessoalmentesobreosobjetivosdapesquisa,a ausênciadedanosàsaúde,agarantiadesigilodesuas iden-tidades ouquaisquer outrascaracterísticas que pudessem identificá-loseoroteirodapesquisa.Apósosdevidos escla-recimentos, todos os participantes assinaram o Termo de ConsentimentoLivreeEsclarecido.

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básica, que foi constituída por: anamnese, meatoscopia, audiometriatonalliminar,logoaudiometria,timpanometria epesquisadosreflexosacústicos.

Naanamnese,oparticipanteforneceuinformac¸õescomo dados pessoais, história audiológica e aspectos relaciona-dosàsaúde.Parafazerameatoscopiausou-seotoscópioda marcaHeine®,modeloMini2000.Aaudiometriatonal limi-narealogoaudiometriaforamfeitasemcabinaacústicae comaudiômetro deumcanal,modelo AD 229b,damarca Interacoustics®, comfones TDH-39 e vibrador ósseoB-71. Atimpanometriaeapesquisadosreflexosacústicosforam feitaspormeiodoanalisadordeorelhamédia,modeloAZ7, damarcaInteracoustics®.

Foramusados comocritériodeinclusão,paraconstruir o grupo de estudo, indivíduos com hiporreflexia vestibu-lardefinidapelaavaliaçãovestibular(eletronistagmografia ouvectoeletronistagmografia)eoutrogrupocomindivíduos com diagnósticode doençade Ménièredefinidopelos cri-térios daSociedade Bárány.A SociedadeBárány define os seguintescritériosclínicosparaadoençadeMénière: ocor-rênciadedoisoumaisepisódiosespontâneosdevertigem, com duração de 20 minutos a 12 horas; perda auditiva neurossensorial (acomete principalmente as frequências médias) no ouvido afetado em pelo menos uma ocasião antes, durante ou após um dos episódios de vertigem; presençadesintomasauditivosflutuantes,comoperdade audição,plenitudeauralezumbido,noladoafetado;esinais e sintomas que não são explicados por outro diagnóstico vestibular.22

Foramusadoscomocritériosdeinclusão,paraconstruir ogrupocontrole,participantessemqueixasauditivas,sem queixasvestibularese/oudoençaotológicapregressaecom avaliação audiológicadentro dospadrõesdenormalidade. Considerou-seavaliaçãoaudiológicadentrodospadrõesde normalidade a presença de limiares tonais por via aérea até25 dBNAnasfrequências de250a 8.000Hz e limiares tonais por via óssea até15 dBNAnas frequências de500 a 4.000Hz, com diferença entre oslimiares de via aérea evia ósseamenorouiguala10dB,curvatimpanométrica dotipoAepresençadereflexosacústicosnasfrequências de500,1.000,2.000e4.000Hz.Paraaavaliaçãodos limi-ares tonais, foramconsideradosos critérios estabelecidos porSilmaneSilverman23 _e_para_a_curva_{timpanométrica}_os

critériosestabelecidosporJerger.24

Foram excluídos doestudo osparticipantes portadores dedoençasneurológicas,neoplasias,otites,perfuraçãoda membrana timpânica, com antecedente detrauma crani-oencefálico, cirurgia otológica pregressa e participantes impossibilitados de fazer o movimento de rotação cervi-caledemovimentaçãoocular.Sabendo-sequeadoençade Ménièrepodeapresentar,naavaliaçãovestibular, hiporrefle-xiavestibular,foramexcluídosdogrupodeindivíduos com hiporreflexiavestibularaquelescomsuspeitae/ou diagnós-ticodedoençadeMénière.

Após a avaliac¸ão audiológica básica, os participantes foramencaminhadosparaa avaliac¸ãoeletrofisiológica por meiodopotencialevocadomiogênicovestibular.

O potencial evocado miogênico vestibular foi feitoem ambiente confortável e silencioso com o equipamento da marca Labat®,com doiscanais. Os estímulosforam apre-sentadospormeiodefonesdeinserc¸ãomodeloER3A,com olivasdeespumadescartáveis.Foramusadoscomoestímulo

auditivotoneburstcom intensidadede120 dBnHL.Neste estudo,foiusadofiltropassa-bandade10a1.500Hz.Paraa obtençãodecadaregistro,foramapresentados100 estímu-loscomfrequênciade500Hznavelocidadedeapresentação dequatroestímulosporsegundo.Ajaneladeanálisefoide 50ms.Cada indivíduofoi submetidoa, pelo menos, duas estimulaçõesdecada lado,paraverificarareproduçãodo potencial.Osvaloresdeimpedânciaforamverificadosantes decadaregistro,deveriamsituar-seabaixode5K.

Paraaplicaropotencialevocadomiogênicovestibular,a peledoparticipantefoilimpacomálcoolabsolutoseguido depastaabrasiva,oseletrodosdesuperfíciereceberamuma pequena quantidadede pasta eletrolítica e foramfixados comfitaadesiva.Paraoregistro,oeletrodoativo(eletrodo negativo)doCanal 1foicolocadoa1cmabaixoda pálpe-brainferiore oeletrodo dereferência (eletrodopositivo) foicolocadoa1cmdoeletrodoativo.Oeletrodoativodo Canal2foicolocado,noladoopostoaodoCanal1,naborda anteriordomúsculoesternocleidomastóideo,emseuterc¸o superior, e o eletrodo de referência na região da fúrcula esternal.Oeletrodoterrafoicolocadonafronte(Fpz). Por-tanto,esseposicionamentopermitiuoregistrodopotencial evocado miogênico vestibular ocular e cervical de forma simultânea, o Canal 1 foi usado para o registro do VEMP oculareoCanal2paraoregistrodoVEMPcervical.

No momento do exame, o participante foi orien-tado a sentar-se à cadeira e manter rotação da cabeça paraoladoopostoaodaorelhaestimulada,oqueprovoca acontraçãodomúsculoesternocleidomastóideo.Aomesmo tempo,oparticipantefoiinstruídoaolharparaumalvofixo localizadonaparededasaladetestee,logoem seguida, paraumpontofixolocalizadoacimadoalvo,oqualformava umângulodevisãoverticalde30◦_acima_do_plano

horizon-talformado pela cabec¸ado participante.Posteriormente, oregistro doVEMPcervicaleocularcontralateralfoifeito comamesmatécnica.

Apósacoleta,osdadosforamtabuladosesubmetidosa análiseestatística.Aanáliseestatísticafoi feitapor meio doprograma StatisticalPackagefor SocialSciences(SPSS) versão20.0.Inicialmentefoifeitaaanálisedescritiva,que compreendeumedidasdetendênciacentral(médiae medi-ana),dedispersão(desviopadrão)edeposição(máximoe mínimo).Anormalidadedasamostrasfoiobservadapormeio dostestesdeKolmogorov-SmirnoveShapiro-Wilk.Alémda estatísticadescritiva,foifeitaaestatísticainferencialpor meiodotestetdeStudentedotestedeMann-Whitney,para comparação deduas amostras independentes, e por meio dotestetdeStudentpareadoedotestedeWilcoxonpara comparaçãodasamostraspareadas.Otestedequi-quadrado foiaplicadoparacomparaçãodasfrequênciasobtidaspelo cálculodo índice de assimetriae para comparação entre aperda auditivae osresultados do VEMP cervical e ocu-larcombinado. Foi adotado onível designificância de5% (p≤0,05).Consideraram-secomotendênciaàsignificância

estatísticaosresultadosnonívelde10%(p≤0,10).

Resultados

(5)

3 3 5 19 10 3 5 12 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Nenhuma alteração Assintomática + Sintomática Assintomática Sintomática

Hiporreflexia Doença Ménière

Figura1 Distribuic¸ãodafrequênciadoresultadodoVEMP cer-vicaleocularcombinado,porladoafetado,paraosindivíduos comhiporreflexia vestibularepara osindivíduoscomdoenc¸a deMénière(n=30).

(DP=7,12). Para o grupo de indivíduos com doenc¸a de Ménière,a média de idade foi de 46,2 anos (DP=8,66) e paraoGC2foide46,1(DP=8,53).

A análise descritiva, para o grupo de indivíduos com hiporreflexiavestibulare paraoGC1,podeservisualizada natabela1.Pode-seobservarque,paraoVEMPcervical,a médiadosvaloresdelatência,tantoparaaondaP13quanto paraaondaN23,foimaiorparaogrupodeindivíduoscom hiporreflexiavestibular. Para o VEMP ocular, a média dos valoresdelatência dasondasN10 e P15foimaior parao grupodeindivíduoscomhiporreflexiavestibular.

A análise descritiva para o grupo de indivíduos com doenc¸a deMénière e para o GC2 pode ser visualizada na

tabela 2. Pode-se observar que, para o VEMP cervical, a médiadosvaloresdelatência,tantoparaaondaP13quanto paraaondaN23,foimaiorparaogrupodeindivíduoscom doença de Ménière apenas para a estimulação na orelha direita.ParaoVEMPocular,amédiadosvaloresdelatência das ondas N10 e P15, tanto para a estimulação na ore-lha direita quanto na orelha esquerda, foi maior para o grupodeindivíduoscomdoençadeMénière.

Naanáliseestatísticainferencial,paraogrupode indiví-duoscomhiporreflexiavestibulareparaoGC1,verificou-se quehouvediferençaentreosgruposparamaioriados parâ-metrosdasondas(tabela3).Paraogrupodeindivíduoscom doençadeMénièreeparaoGC2,verificou-sequetambém houvediferençaentreosgruposparaamaioriados parâme-trosdasondas(tabela4).

Aocompararasorelhasdireitaeesquerda,tantonogrupo deindivíduoscomhiporreflexiavestibularquantonode indi-víduoscomdoenc¸adeMénière,nãohouvediferenc¸aentre asorelhasnoVEMPcervicalenoVEMPocular.

Emrelac¸ãoaoíndicedeassimetria,parao VEMP cervi-cal,verificou-sequenãohouvediferenc¸aentreosgruposde estudoeosgruposcontrole.Ovalordoíndicedeassimetria varioude0a88%.

Afigura1permiteobservarqueoVEMPcervicaleocular combinadoapresentou-sealteradonasorelhas assintomáti-casdosindivíduos dogrupocomhiporreflexiavestibulare dosindivíduosdogrupocomdoenc¸adeMénière.

A principal alterac¸ão encontrada para o VEMP cervical no grupo de indivíduos com hiporreflexia vestibular e no grupode indivíduos com doenc¸a deMénière foi o

prolon-7 2 23 2 26 6 0 12 2 40 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Aumento latência P13 Aumento latência N23 Aumento latência P13 e N23

Ausência de resposta

Normal

Figura2 Distribuic¸ãodafrequênciadoresultadodoVEMP cer-vical,pororelha,paraosindivíduoscomhiporreflexiavestibular eparaosindivíduoscomdoenc¸adeMénière(n=60).

0 10 26 2 22 1 7 15 1 36 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Aumento latência N10 Aumento latência P15 Aumento latência N10 e P15

Ausência de resposta

Normal

Figura 3 Distribuic¸ão da frequência do resultado do VEMP ocular,pororelha,para osindivíduoscomhiporreflexia vesti-bulareparaosindivíduoscomdoenc¸adeMénière(n=60).

gamentodalatênciadaondaP13edaondaN23(fig.2).A principalalterac¸ãoencontradaparaoVEMPocularnogrupo de indivíduos com hiporreflexia vestibular e no grupo de indivíduoscomdoenc¸adeMénièrefoioprolongamentoda latênciadaondaN10edaondaP15(fig.3).

Ressalta-se que 13 (43,30%) dos indivíduos do grupo comhiporreflexiavestibularapresentaramalteração tanto no VEMP cervical quanto no VEMP ocular. No grupo com doençadeMénière,seis(20%)dosindivíduosapresentaram alteraçãotantonoVEMPcervicalquantonoVEMPocular.

Emrelaçãoaoladodaperdaauditiva,dos30indivíduos com hiporreflexia vestibular, sete (23,35%) apresentaram perda auditiva unilateral, sete (23,35%) perda auditiva bilaterale16(53,30%)audiçãonormalbilateral.Dos30 indi-víduoscom doençadeMénière,11(36,70%) apresentaram perdaauditivaunilateral,13 (43,30%)perdaauditiva bila-teraleseis(20%)audiçãonormalbilateral.Ressalta-seque, tantoparaosindivíduoscomhiporreflexiavestibularquanto paraosindivíduoscomdoençadeMénière,aperdaauditiva foidotiponeurossensorial.

(6)

Tabela1 Medidasdetendênciacentral,dispersãoeposic¸ãoparalatência(ms)earmplitude(␮V)paraoVEMPcervicaleocular

combinadoparaosindivíduoscomhiporreflexiavestibulareparaosindivíduosdogrupocontrole(GC1)

Parâmetrosondas Hiporreflexia GC1

Média Mediana DP Máx. Mín. Média Mediana DP Máx. Mín.

Estimulac¸ãoOD

Cervical

AmplP13 26,16 22,72 19,03 74,47 0,00 34,48 32,63 18,16 74,22 7,64 AmplN23 29,80 28,41 18,29 67,76 0,00 57,20 43,32 39,27 169,58 10,58 Interampl 56,07 55,97 33,57 128,73 0,00 91,67 76,51 54,38 225,27 18,22 LatP13 15,94 14,60 5,70 31,30 0,00 12,82 12,90 1,07 14,90 10,70 LatN23 23,33 22,05 6,18 37,80 0,00 22,19 21,90 1,46 24,90 20,50

Ocular

AmplN10 2,80 1,52 3,80 15,81 0,09 2,66 2,04 1,32 5,87 1,02 AmplP15 2,64 1,67 3,31 12,95 0,10 3,34 2,60 1,98 8,82 1,22 Interampl 5,44 3,28 7,04 28,76 0,19 6,03 5,26 3,10 14,69 2,90 LatN10 12,37 11,20 3,17 20,20 8,30 10,26 10,25 0,79 12,00 8,70 LatP15 19,48 18,35 4,28 28,50 13,40 15,24 15,10 0,89 17,03 13,40

Estimulac¸ãoOE

Cervical

Ocular

Ampl,amplitude;DP,desviopadrão;Est,estimulac¸ão;Lat,latência;Máx,máxima;Mín,mínima;OD,orelhadireita;OE,orelhaesquerda.

12

26

1

21

0 5 10 15 20 25 30

VEMP Alterado VEMP Normal

p = 0,021

Audição normal Perda auditiva

Figura4 AnálisecomparativadosresultadosdoVEMPcervical eocular combinadoedaaudic¸ão,pororelha,para os indiví-duoscomhiporreflexiavestibular(n=60).Testequi-quadrado (p≤0,05)outesteexatodeFisher(p≤0,05).

hiporreflexia vestibular, observou-se que houve diferenc¸a para os resultados do VEMP cervical e ocular combinado entreasorelhascomaudic¸ãonormaleasorelhascomperda auditiva(fig.4).

Nacomparaçãodos resultadosdoVEMPcervical e ocu-larcombinadoemrelaçãoàaudiçãoparaosindivíduoscom

doença de Ménière, observou-se que houve tendência à diferençaparaosresultadosdoVEMPcervicaleocular com-binado entreasorelhas com audição normal e as orelhas comperdaauditiva(fig.5).

NaanálisecomparativadosresultadosdoVEMPcervical eocular combinadoem relaçãoaograu daperdaauditiva paraosindivíduoscomhiporreflexiavestibular,observou-se que houvemaior frequênciade alterações em relação ao grauda perdaauditivaleve (tabela 5). Para osindivíduos comdoençadeMénière,observou-setendênciaparamaior frequência de alterações em relação ao grau da perda auditivamoderada(tabela5).

Ao comparar os resultados do VEMP cervical e do VEMP ocular não foram observadas diferenc¸as para a frequência das respostas normais e alteradas tanto no grupodeindivíduoscomhiporreflexiavestibularquantono grupodeindivíduoscomdoenc¸adeMénière.

(7)

Tabela2 Medidasdetendênciacentral,dispersãoeposic¸ãoparalatência(ms)eamplitude(␮V)paraoVEMPcervicaleocular

combinadoparaosindivíduoscomdoenc¸adeMénièreeparaosindivíduosdogrupocontrole(GC2)

Parâmetrosondas Doenc¸aMénière GC2

Média Mediana DP Máx. Mín. Média Mediana DP Máx. Mín.

Cervical

Ocular

Estimulac¸ãoOE

Cervical

Ocular

Ampl,amplitude;DP,desviopadrão;Est,estimulac¸ão;Lat,latência;Máx,máxima;Mín,mínima;OD,orelhadireita;OE,orelhaesquerda.

Discussão

Aimportância doVEMP está relacionada com a avaliação funcionaldas viasenvolvidas na condução doestímulo da orelha interna à resposta muscular reflexa. A vantagem desse exame é que alterações ainda não detectadas cli-nicamente ou visíveis por exames de imagem poderiam ser percebidas precocemente pelo VEMP.3 _A _análise _das

respostas do VEMP cervical e ocular combinado apresen-tou resultados satisfatórios para a complementação da avaliaçãodiagnósticadosindivíduoscomhiporreflexia ves-tibularedosindivíduoscomdoençadeMénière.

Comotodosossujeitosdogrupocontroleapresentaram respostas normais ao VEMP cervical e ocular combinado, issoindicouintegridadedasmáculassaculareutricular,do nervovestibularinferiore superior,dosnúcleos vestibula-res,dasviasvestibularesedomúsculoefetor.Portanto,esse pressupostopodejustificaradiferençaencontrada,paraa maioriadosparâmetrosdasondas,entreogrupode indiví-duoscomhiporreflexiavestibulareoGrupoControle1(GC1) eadiferençaencontrada,tambémparaamaioriados parâ-metrosdasondas,entreogrupodeindivíduoscomdoença deMénièreeoGrupoControle2(GC2).

p = 0,082# 14

9 14

23

0 5 10 15 20 25

VEMP Alterado VEMP Normal

Audição normal Perda auditiva

Figura5 AnálisecomparativadosresultadosdoVEMPcervical eocularcombinadoedaaudic¸ão,pororelha,paraosindivíduos comdoenc¸adeMénière(n=60).Testequi-quadrado(p≤0,05)

outesteexatodeFisher(p≤0,05).#Valorescomtendênciaà

significânciaestatística(p≤0,10).

(8)

Tabela3 Comparac¸ãoentreosindivíduoscomhiporreflexiavestibulareogrupocontrole(GC1)paralatência(ms)eamplitude (␮V)paraoVEMPcervicaleocularcombinado

Parâmetros Hiporreflexia GC1 Valor-p

Média Mediana DP Média Mediana DP

Cervical

AmplP13 26,16 22,72 19,03 34,48 32,63 18,16 0,090a,c

AmplN23 29,80 28,41 18,29 57,20 43,32 39,27 0,001b

Interampl 56,07 55,97 33,57 91,67 76,51 54,38 0,005b

LatP13 15,94 14,60 5,70 12,82 12,90 1,07 0,006b

LatN23 23,33 22,05 6,18 22,19 21,90 1,46 0,151a Ocular

AmplN10 2,80 1,52 3,80 2,66 2,04 1,32 0,088a,c

AmplP15 2,64 1,67 3,31 3,34 2,60 1,98 0,026a

Interampl 5,44 3,28 7,04 6,03 5,26 3,10 0,024b

LatN10 12,37 11,20 3,17 10,26 10,25 0,79 0,001b

LatP15 19,48 18,35 4,28 15,24 15,10 0,89 <0,001b Estimulac¸ãoOE

Cervical

AmplP13 19,34 15,33 13,59 26,53 22,89 13,37 0,045b

AmplN23 18,66 13,58 13,34 44,07 37,26 21,66 <0,001b

Interampl 38,00 34,49 25,26 70,60 62,41 32,47 <0,001b

LatP13 17,50 16,45 5,92 12,99 12,75 1,05 <0,001b

LatN23 25,41 25,70 6,87 22,57 22,35 1,49 0,033b Ocular

AmplN10 1,91 0,86 2,67 2,25 2,18 0,92 0,038a

AmplP15 1,92 0,68 2,56 2,55 2,68 0,83 0,054a,c

Interampl 3,83 1,53 5,03 4,80 5,02 1,64 0,035a

LatN10 12,94 12,80 5,51 10,52 10,50 0,89 0,028b

LatP15 19,67 20,35 7,46 15,41 15,50 0,78 0,004b Ampl,amplitude;DP,desviopadrão;OD,orelhadireita;OE,orelhaesquerda;Lat,latência.

a _Teste_Wilcoxon₍_p_≤_0,05). b _Teste_t₍_p_≤_0,05).

c _Valores_com_tendência_à_{significância}_estatística₍_p_≤_0,10).

quantonodeindivíduoscomdoençadeMénière,nãohouve diferençaentreasorelhas.Entretanto,asorelhas assinto-máticas dos indivíduos do grupo de estudo apresentaram alteração nasrespostas doVEMP cervical e ocular combi-nado.

Emestudofeitocomindivíduoscomdoenc¸adeMénière, osautoresobservaramprolongamentodalatênciadaonda P13nasorelhasassintomáticasem15%dosindivíduos.Para os autores, a alta pressão endolinfática, que dificulta a transmissão do som, poderia provocar o prolongamento da latência da onda P13 na orelha assintomática, desde queaaudic¸ão,noladonãoafetado,estivesseprejudicada.20

Nopresenteestudo,observou-sequeemsete(23%) indi-víduosdogrupocomdoenc¸adeMénièrequeapresentaram prolongamentodalatênciadaondaP13naorelha assintomá-ticahaviaperdaauditivanoladonãoafetado. Paraalguns autores,o prolongamentodalatênciadaondaP13sugere lesõesretro-labirínticas.21

Para os indivíduos com hiporreflexia vestibular,as res-postas para o VEMP cervical e ocular variam conforme o tipo dedoenc¸aotoneurológica que afeta o sistema vesti-bular. Naliteraturaconsultada,observou-sealterac¸ão nas

orelhasassintomáticasparaosindivíduoscomneurite ves-tibular e para os indivíduos com síndrome de deiscência docanal semicircular superior.8---14 _Para _os _indivíduos _com

neurinomavestibularnãoforamencontradasalterac¸õesnas orelhasassintomáticas.16

Os potenciais evocados miogênicos vestibulares propi-ciam informações que podem ser úteis na avaliação do comprometimentodosáculoe doutrículo nasmais diver-sasdoençasotoneurológicas,tantonaorelhacomprometida quantonaorelhaassintomática.Asdoençasotoneurológicas comprometemdeformadistintaosdiferentesseguimentos labirínticos, por isso tanta heterogeneidade das respos-tasnasdoençascomcomprometimentounilateral.8,9,19---21

As alterac¸ões encontradas no VEMP cervical e ocular combinadonas orelhasassintomáticasdogrupo deestudo tambémpodemserjustificadaspelofatodeoVEMPavaliar nãosomente asestruturas neurais,masprincipalmente as estruturassensoriaisdosáculoedoutrículo,quesão sensí-veisecapazesderesponderao estímuloacústico, embora nãocontribuamparaacapacidadeauditiva.8,19

(9)

Tabela4 Comparac¸ãoentreosindivíduoscomdoenc¸adeMénièreeogrupocontroleparalatência(ms)eamplitude(␮V)para

oVEMPcervicaleocularcombinado

Parâmetros Doenc¸aMénière GC2 Valor-p

Média Mediana DP Média Mediana DP

Cervical

AmplP13 25,96 24,54 13,18 43,68 45,02 19,06 <0,001b

AmplN23 34,59 31,42 20,25 62,28 60,49 27,16 <0,001b

Interampl 60,55 54,11 31,96 105,98 106,98 44,51 <0,001b

LatP13 15,08 13,90 3,12 13,40 13,45 0,96 0,010b

LatN23 23,53 22,80 3,15 22,39 22,45 1,48 0,083b,c Ocular

AmplN10 4,40 1,87 7,63 2,55 1,94 1,29 0,713a

AmplP15 5,95 1,89 12,32 3,81 3,45 2,04 0,018a

Interampl 10,35 3,88 19,93 6,36 5,39 3,23 0,063a,c

LatN10 12,18 10,95 3,49 10,05 10,10 0,56 0,038a

LatP15 18,13 16,45 3,94 14,61 14,60 0,59 0,001b Estimulac¸ãoOE

Cervical

AmplP13 23,73 21,98 13,77 37,64 32,47 15,63 <0,001b

AmplN23 29,42 29,60 16,19 51,47 51,34 16,88 <0,001b

Interampl 53,15 50,75 28,91 89,11 83,84 29,77 <0,001b

LatP13 14,05 13,40 4,82 13,18 13,30 1,16 0,043a

LatN23 21,40 20,95 6,47 22,65 22,60 1,36 0,316b Ocular

AmplN10 1,58 1,55 0,88 2,64 2,50 0,96 <0,001b

AmplP15 1,72 1,79 1,11 3,29 3,02 1,31 <0,001b

Interampl 3,30 3,61 1,91 5,93 5,53 2,21 <0,001b

LatN10 11,95 11,05 4,42 10,49 10,30 0,94 0,047a

LatP15 17,42 16,80 5,62 15,38 15,25 0,83 0,002a Ampl,amplitude;DP,desviopadrão;OD,orelhadireita;OE,orelhaesquerda;Lat,latência.

a_Teste_Wilcoxon₍_p_≤_0,05). b _Teste_t₍_p_≤_0,05).

c _Valores_com_tendência_à_{significância}_estatística₍_p_≤_0,10).

quantoparaogrupodeindivíduoscomdoenc¸adeMénièreo valorvarioude0a88%.Aliteraturadescrevecomonormais valoresaté47%.15_A_grande_{variabilidade}_das_respostas

deve--seàsdiferenc¸as individuais dograu decontratura, tônus emassa domúsculoestudado,apesardapadronizac¸ão da posturadoindivíduoduranteoVEMPcervical.1---3

O aumento do índice de assimetria da amplitude dos potenciais sugere hiperssensibilidade da mácula sacular. Na doenc¸a de Ménière, esse aumento indica hidropsia sacular.19---21 _No _presente _estudo, _dois _(7%) _indivíduos _do

grupo com doença de Ménière apresentaram aumento no índicedeassimetria.Poroutrolado,emdois(7%)indivíduos domesmogrupoobservou-seausênciaderespostasipsiou contralateralaoladocomprometido,oquesugerearreflexia damáculasaculare,portanto,umestágiomaisavançadoda doençadesseórgão.19---21

No grupo de indivíduos com hiporreflexia vestibu-lar, observou-se que sete (23%) indivíduos apresentaram aumentonoíndicedeassimetriaequedois(7%)deles apre-sentaramausênciaderespostasipsioucontralateralaolado comprometido.

Aintegridadedoreflexosáculo-cólicoéconfirmadapela presenc¸adaondabifásicaP13-N23doVEMPcervical.17,19,20

A onda bifásica P13-N23 ocorreu na orelha comprometida damaioriadosindivíduoscomhiporreflexiavestibulareda maioriadosindivíduoscomdoenc¸adeMénière.Entretanto, aondabifásicaP13-N23apresentou-secomvaloresde latên-ciaaumentados,sejaapenasparaaondaP13,apenaspara aondaN23,ouparaambas,em17(57%)orelhas comprome-tidasnogrupodeindivíduoscomhiporreflexiavestibulare emdez(33%)orelhascomprometidasnogrupodeindivíduos comdoenc¸adeMénière.

A ausência de resposta do VEMP cervical é atribuída à contração muscular insuficiente durante a avaliação, à afecção vestibular periférica oculta ou hipossensibilidade dosáculo,devidoaoenvelhecimentodamáculasacularem idosos.1---3,9_No_presente_estudo,_o_VEMP_cervical

apresentou--se ausente em um (3%) dos indivíduos do grupo com hiporreflexiavestibularetambémemum(3%)dosindivíduos dogrupocomdoenc¸adeMénière.

Aausência deresposta do VEMP cervical nos casos de doenc¸a de Ménière sugere hidropsia sacular. A depender do grau da severidade, alguns indivíduos podem apresen-tar umadegenerac¸ão irreversível do epitélio sensorial da máculasacular.17,19---21_A_ausência_de_resposta_na_orelha_não

(10)

Tabela5 Comparaçãoentreograudeperdaauditiva,pororelha,nahiporreflexia vestibularenadoençadeMénière em relaçãoaoresultadodoVEMPcervicaleocularcombinado(n=60)

ResultadoVEMP

Normal Alterado Valor-p Oddsratio IC95% n(%) n(%)

Hiporreflexia

Perdaauditiva

Ausente 12(20,00) 26(43,30) --- ---

---Leve 0(0,00) 12(20,00) 0,047 0,684 0,55-0,85

Moderada 0(0,00) 6(10,00) 0,167 ---

---Moderadamentesevera 1(1,70) 1(1,70) 1,000 ---

---Severa 0(0,00) 2(3,30) 1,000 ---

---Ménière

Perdaauditiva

Ausente 14(23,30) 9(15,00) --- ---

---Leve 7(11,70) 11(18,30) 0,162 ---

---Moderada 4(6,70) 11(18,30) 0,052a _4,278 _1,04-17,66

Severa 1(1,70) 2(3,30) 0,556 --- ---Profunda 1(1,70) 0(0,00) 1,000 ---

---IC,intervalodeconfianc¸a.

Significadodosvaloresemnegrito(p≤0,05).

Testequi-quadrado(p≤0,05)outesteexatodeFisher(p≤0,05).

a _Valores_com_tendência_à_{significância}_estatística₍_p_≤_0,10).

nogrupocomhiporreflexiavestibularquantonogrupocom doenc¸adeMénière.Essesachadospodemevidenciarovalor doVEMPcervicalnodiagnósticodahidropsiasacularoculta, semmanifestac¸õesclínicas.

A integridade do reflexo utricular é confirmada pela presenc¸a da onda bifásica N10-P15 do VEMP ocular e depende da modalidade do estímulo (via área ou óssea) e da ac¸ão dos músculos oblíquos inferiores envolvidos no movimentodosolhos.4,5_A_onda_bifásica_N10-P15_ocorreu_na

orelhacomprometidadamaioriadosindivíduoscom hiporre-flexiavestibularedamaioriadosindivíduoscomdoenc¸ade Ménière.Entretanto,a ondabifásica N10-P15 apresentou--secomvaloresdelatênciaaumentados,sejaapenaspara a ondaN10,apenaspara aonda P15,ouparaambas, em 18(60%)orelhascomprometidasnogrupodeindivíduoscom hiporreflexiavestibulareem11(37%)orelhas comprometi-dasnogrupodeindivíduoscomdoenc¸adeMénière.

O VEMP ocular representa a via do reflexo vestíbulo--ocular. Quando um reflexo ausente ou assimétrico é encontrado,lesõesemqualquerpontoaolongodavia pre-cisamserconsideradas.Reflexosatrasadossãotipicamente observadosemdoençasdosistemanervosocentral.A litera-turaconsultadadescreveumavariedadederesultadospara oVEMPocular.Asrespostasvariamconformeadoençaque afetaosistemavestibular(periféricaoucentral),suafase, oestímulousado,aintensidadeeaduraçãodoestímulo.4---6

Portanto, torna-se difícil estabelecer comparac¸ões, visto que estudos com metodologias semelhantes não foram encontrados.

Embora nãotenhamsidoencontradasdiferenc¸asparaa frequênciadasrespostasnormaisealteradasnoVEMP cer-vicaleocular,o VEMPocularapresentoumaiornúmerode alterac¸õesquandocomparadocomoVEMPcervical,tantono grupodeindivíduoscomhiporreflexiavestibularquantono

deindivíduoscomdoençadeMénière.Essefatoécoerente comaliteraturaconsultadaesugere quea função utricu-larpodeestar maisrelacionadacoma funçãoauditivaem baixasfrequênciasdoqueafunçãosacular.1,2,4,5,17

OVEMPdepende,exclusivamente,daintegridadedo sis-tema vestibular, pode ser registrado em indivíduos com perda auditiva.1---3 _No _presente _estudo, _houve _diferenc_¸a

entreos resultadosdo VEMP cervical e ocular combinado emrelaçãoàaudição,tantoparaosindivíduosdogrupocom hiporreflexiavestibularquantoparaosdogrupocomdoença deMénière.

O VEMP não é influenciado pelo nível de audic¸ão do sujeitoavaliado. Entretanto,oaumentodograu daperda auditivapodesugerir maiorcomprometimento dos órgãos daorelha interna, inclusive o sáculo e o utrículo.1,2,4 _No

presenteestudo houvemaiorfrequênciadealterações no VEMPcervical e ocular combinado em relação ao grau da perdaauditivaleveparaosindivíduoscomhiporreflexia ves-tibular. Para os indivíduos com doença de Ménière houve maiorfrequênciadealteraçõesemrelaçãoaograudaperda auditivamoderada. Portanto,esses resultados devem ser consideradoscomcautela,umavezquehádadosnão coe-rentescomaliteraturaconsultada.1,2,4

Aliteraturadescreveque,naestimulaçãoporviaaérea, alteraçõesna orelha médiaprovocamalteraçõesno regis-tro em relação ao aumento de latência desse potencial. Entretanto,acondiçãodaorelhamédianãoteriaefeito sig-nificativonoregistrodoVEMPnaestimulaçãoporviaóssea.6

(11)

O VEMP cervical e ocular combinado apresentou resultados diversospara osgrupos estudados. Essa diver-sidade resulta dos diferentes processos fisiopatológicos das doenças. As diferenças encontradas podem fornecer informações sobrequais osreceptores e/ouvias apresen-tamdisfunção.Noentanto,novosestudoscommetodologia semelhantee queenvolvamasmaisdiversas doenças oto-neurológicasdevemserfeitos.

As taxas de morbidade das diversas doenças otoneu-rológicas associadas ao diagnóstico tardio justificam o desenvolvimentodemétodoscadavezmaisacuradosparao diagnósticodessasdoenças.Tendoemvistaqueoneurinoma vestibularafeta cerca de duas pessoas por 100.000 habi-tantes, que a neurite vestibular é responsável por 15% das causas de vertigem e que a doença de Ménière afeta aproximadamente 43 pessoas por 100.000 habitan-tes,oVEMPcervicaleocularcombinadoconfigura-secomo um método auxiliar no diagnóstico e monitoramento das doençasotoneurológicas.11,16,21

Éimportante salientarque,assimcomo qualqueroutro potencial evocado, não há correlação específica entre alteração e doença, pois muitas anormalidades encontra-dassãosemelhantesemdiversas doenças. Poroutro lado, oVEMPapresentadiversasvantagensaseremconsideradas: fácilexecuçãoeinterpretação,énãoinvasivoeconfortável paraopaciente.Dessemodo,ométodomereceinclusãona rotinaclínicadaavaliaçãootoneurológica.

Conclusão

OVEMPcervicaleocularcombinadoapresentouresultados relevantesparaosindivíduoscomhiporreflexiavestibulare paraosindivíduoscomdoenc¸adeMénière.Houvediferenc¸a entreogrupodeestudoeogrupocontroleparaamaioria dosparâmetrosdasondasnopotencial evocadomiogênico vestibularcervicaleocularcombinado.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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