CAUSAS DE VARIAÇÕES DOS EXAMES LABORATORIAIS

CAUSAS DE VARIAÇÕES DOS

RESULTADOS DOS EXAMES

LABORATORIAIS

Helton Resende LAC & ADM

Causas de variação

• Pré analíticas – Preparo do paciente – Coleta da amostra – Manuseio do material • Analíticas – Metodologia • Pós analíticas

Sexo

• Além das diferenças hormonais específicas e características de cada sexo, outros

parâmetros sangüíneos e urinários se

apresentam em concentrações distintas entre homens e mulheres em decorrência das

Idade

• Muitos parâmetros possuem concentração ou atividade distintas em relação à idade do indivíduo, na dependência de diversos fatores, tais como maturidade funcional dos órgãos e sistemas metabólicos e massa corporal. Em situações específicas, os intervalos de referência devem considerar essas diferenças.

Coleta de sangue

• Jejum • Oportunidade • Posição • Tipo e local • Procedimento • Anticoagulante • Gel separador

Jejum

• Tempo • Dieta prévia – Habitual – Regimes – Álcool – Medicamentos

Jejum

• Jejum habitual é de 8 horas, podendo ser reduzido a 3 horas e, em situações especiais, para 1 ou 2 horas. Estados pós-prandiais se acompanham de turbidez do soro. Para triglicérides o jejum é de 12 a 16 horas. Acima de 24 horas ocorre elevação na concentração deste lipídeo por estímulo fisiológico mobilizando os lípides.

Dieta

• Mesmo respeitado o jejum, pode haver interferência na concentração de alguns componentes bioquímicos. Alterações bruscas, como nos primeiros dias de regime ou internação hospitalar. Mesmo para outros materiais biológicos, alguns exames exigem dieta prévia específica, onde devem ser incluídos ou excluídos determinados alimentos.

Oportunidade

• Ritmo circadiano • Sazonalidade • Atividade física • Monitorização terapêutica – Pico – Vale

Atividade física

• Possui efeito transitório sobre alguns

componentes sangüíneos em

decorrência da mobilização de água e outras substâncias, além das variações nas necessidades energéticas do metabolismo. Aumento na atividade sérica de algumas enzimas que pode persistir por 12 a 24 horas. Por esta razão, prefere-se a coleta com o paciente em condições basais.

Ritmo circadiano

(variação % entre 08:00 e 14:00h) • ALT, U/L 56 • Ferro, mg/dL 37 • AST, U/L 25 • Uréia, mg/dL 22 • F. alcalina, U/L 20 • DHL, U/L 16 • Colesterol, mg/dL 15 • Creatinina, mg/dL 14,5 • Ácido úrico, mg/dL 11,5 • Fósforo, mg/dL 10,7 • Potássio, mEq/L 7,1 • Proteínas, g/dL 4,8 • Cloro, mEq/L 3,8 • F. ácida, U/L 3,0 • Cálcio, mg/dL 3,2

Winkel et al., Am J Clin Pathol, 64:433-447, 1975

Posição

• Da posição supina para a ereta ocorre

afluxo de água e substâncias filtráveis do espaço intravascular para o intersticial. Substâncias não filtráveis terão sua

concentração relativa elevada. Albumina, colesterol, triglicerídeos, hematócrito,

hemoglobina, drogas que se ligam às proteínas e o número de leucócitos

podem ser superestimados de 8 a 10% da concentração inicial.

Posição

• Em posição supina, um adulto possui 600 a 700 mL a menos de volume intravascular do que quando em decúbito.

• Tempo para equilíbrio

– De pé deitado 30 minutos

Hospitalização

• Em 4 dias o hematócrito se eleva em até 10% • O PSA pode reduzir até 50% após dois dias de

permanência no leito

• Permanência prolongada no leito

– Hemodiluição

– Redução de proteína e albumina (0,5 e 0,3 g/dL) – Aumenta cálcio ionizado

Condição clínica

• Febre

– Hemoconcentração

– Eleva creatinina, cortisol, ácido úrico

• Trauma / dor

– Elevam insulina, cortisol, renina, hormônio de crescimento

Causas de variação

• Grandes cirurgias podem elevar (%)

– CK total 76

– AST 50

– LDL-5 20

– LDL-1 18

– CK-MB 6

Exercício mais intenso

– Hipoglicemia

– Lactato – pode se elevar em até 10 vezes

– CK – pode se elevar em até 10 vezes – Renina – pode se elevar em 400 % – Abolição do ritmo de cortisol

– Catecolaminas e cortisol urinários elevados

Menopausa

• Em geral, eleva (%) – Fosfatase alcalina 25 – ALT 12 – AST 11 – Ácido úrico 10 – Colesterol 10 – Fósforo 10 – Ácido úrico 10

Tipo e local da coleta

• Arterial • Venosa • Capilar

Tipo e local da coleta

Arterial V.Central V.Periférico

– ALT, U/L 62 61 81

– Amilase, U/L 149 148 177

– CK, U/L 82 73 91 – Proteína, g/dL 6,6 6,8 7,7 – Uréia, mg/dL 32 31 25

Aplicação do torniquete

• Torniquete por um tempo de 1 a 2 minutos causa aumento da pressão intravascular facilitando a saída de líquido e de moléculas pequenas para o espaço intersticial, resultando em hemoconcentração relativa. Se o torniquete permanecer por mais tempo, a estase venosa fará com que alterações metabólicas, tais como glicólise anaeróbica elevem a concentração de lactato, com redução do pH.

Procedimento

• Torniquete aplicado por 3 minutos eleva (%) – Lípides totais 4,7 – Proteínas total 4,9 – Colesterol 5,1 – Ferro 6,7 – Bilirrubina 8,4 – AST 9,3 – Potássio (reduz) 6,2

Tubos adequados

• Padronização da cor da tampa

– Vermelha nenhum anticoagulante

– Púrpura clara EDTA-K₃ ou K₂ ou Na₂

– Verde heparina sódica ou lítica

– Azul citrato de sódio tamponado

– Vermelha/Preta gel separador

– Cinza fluoreto de Na e oxalato de

K

– Amarela citrato-dextrose

Anticoagulantes

• Oxalato inibe – Amilase – DHL – Fosfatase ácida • Citrato inibe – Amilase

• Oxalato, citrato e EDTA causam redução do cálcio total (método dependente)

Gel separador

• Polímero “thixotropic” com densidade específica de 1,040

• Sílica como acelerador da coagulação

Laessig et al., Am J Clin Pathol, 66:653-657,1976

• Podem liberar partículas que interferem com eletrodos seletivos e membranas de diálise, podem causar variação no volume da amostra e interferir em algumas dosagens

– Pseudo componente monoclonal

Fosfatase ácida

, U/L

com gel sem gel

– Total 4,1 3,3 – “Prostática” 1,8 0,5 – Total 4,0 3,0 – “Prostática” 2,1 0,8 – Total 2,6 1,8 – “Prostática” 1,4 0,6 – Total 3,6 2,3 – “Prostática” 2,1 0,7 – Total 3,2 2,4 – “Prostática” 2,4 1,5

Condição da amostra

• Hemólise • Lipemia • Icterícia • Auto anticorpos • Drogas

Hemólise

• Diferenciação in vivo – in vitro

– Hemólise in vivo

• Condição clínica • Haptoglobina

– Hemólise in vitro

• Observar outros tubos • DHL, potássio

Hemólise

• Relação da concentração ou da

atividade de alguns parâmetros nas hemácias e no soro: – DHL 160:1 – AST 40:1 – Potássio 23:1 – ALT 6,7:1 – Glicose 0,8:1 – Fósforo 0,8:1

Hemólise

• Liberação de constituintes intracelulares

– Interferência óptica

• Hemoglobina

– Variável, dependendo da concentração, do tempo de armazenamento, do comprimento de onda utilizado, do uso de “branco” etc.

• Interferindo com as reações químicas

– Método dependente

• Adenilato quinase – CK • Hemoglobina - bilirrubina

Hemólise

• Liberação de constituintes intracelulares

– Aumentando no extracelular • AST 400% • DHL 100% • ALT 50% • HDL-colesterol 50% • Potássio 20% • CK 20%

Lipemia

• Culpado: os triglicérides! • Intensidade – Ligeiramente turvo – Turvo – Leitoso

Lipemia

• Significado: hipertrigliceridemia às custas da elevação de quilomicrons, de

VLDL-colesterol ou de ambos.

• Diferenciação: repouso e refrigeração

• O grau de turbidez depende mais do tipo de lipoproteína presente do que da

concentração dos triglicérides (tamanho da partícula)

Lipemia

• Tipos de interferência

– Heterogeneidade da amostra

• Aspirar camada lipêmica ou aquosa

• Deslocamento de água

– Elevação artefacutal da concentração dos componentes da fase aquosa

• Eletrólitos por eletrodo ion seletivo

• Óptica

• Mecânica

Lipemia

• A intensidade da interferência é método dependente. – Para triglicérides de 900 mg/dL • Ácido úrico + 80% • Proteínas totais + 40% • Glicose + 40% • CK – 25% • Creatinina – 40%

Icterícia

• Bilirrubina interfere linear e

negativamente com a dosagem de creatinina pelo método de Jaffé

Autoanticorpos

• Artefactual increase in serum thyrotropin concentration caused by heterophilic

antibodies with specificity for IgG of the family Bovidea.

Bartlett et al., Clin Chem, 32:2214-2219, 1986

• 3 a 4 % dos indivíduos saudáveis apresentam anticorpos heterófilos

Autoanticorpos

• Heterophilic antibodies: a problem for all immunoassays

Boscato & Stuart, Clin Chem, 34:27-33,1988

• False diagnosis and needless therapy of

presumed malignant disease in women with false-positive chorionic gonadotropin

concentrations

Crioglobulinas

• Podem

– Formar partículas

• Turvar a amostra

– Causar variações no volume pipetado – Ser contados como elementos celulares

• Pseudo leucocitose • Pseudo trombocitose

Macroenzimas

• Macro CK

– Tipo I é um imunocomplexo da CK-BB

– Tipo II é um polímero da CK mitocondrial

• Ambas afetam determinação da atividade de CK-MB

• Macro amilase • Macro lipase

Mais observada em indivíduos idosos e/ou com doença crônica, mas também de 1 a 4% da

Drogas

• Efeitos fisiológicos – Indução enzimática – Inibição enzimática – Competição metabólica – Ação farmacológica • Efeitos analíticos – Ligação às proteínas – Reação cruzada

Drogas – efeitos fisiológicos

Indução

enzimática Fenitoina Gama-GT Eleva

Inibição

enzimática Allopurinol Ácido úrico Reduz

Inibição

enzimática Ciclofosfa mida Colinesterase Reduz Competição Novobiocina Bilirrubina _indireta Eleva Aumenta

Drogas – efeito analítico

Reação

cruzada Espirolactona Digoxina aparenteElevação

Reação

química Cefalotina Creatinina aparenteElevação Hemoglobina

atípica Salicilato Glicohemo globina aparenteElevação

Metabolismo 4-OH

propranolol Bilirrubina

Elevação aparente

Drogas

– Anticoncepcionais orais

• Elevam enzimas hepáticas (fisiológico)

– Opiáceos

• Elevam enzimas pancreáticas (fisiológico)

– Diuréticos tiazídicos

• Elevam glicose e ácido úrico (fisiológico)

– Propanolol droga mãe não interfere

• O metabólito 4-OH propranolol eleva bilirrubinas (analítico)

– Fenitoína

Álcool

• Consumo esporádico de etanol provoca alterações significativas e quase

imediatas na concentração plasmática de glicose e de ácido láctico e, mais tardias e de retorno à normalidade mais

demorada de triglicerídeos. O uso

continuado causa elevação da atividade da gama glutamiltransferase.

Tabagismo e outras drogas

• Fumar promove elevação da concentração de hemoglobina, no número de leucócitos e hemácias e no volume corpuscular médio. Reduz a concentração de HDL-colesterol e eleva uma série de outras substâncias, tais como adrenalina, aldosterona, antígeno carcinoembriônico e cortisol.

• Administração de drogas pode causar variações nos resultados laboratoriais, seja pelo próprio efeito fisiológico “in vivo” ou pela interferência analítica, “in vitro”.

Razões

• Os métodos laboratoriais têm se tornado cada vez mais sensíveis (às interferências!) • Os métodos laboratoriais têm se tornado

cada vez mais precisos (de atenção!)

• Os volumes de amostra utilizados são cada vez menores

• Cada vez mais indivíduos normais realizam mais exames

• A importância dos resultados laboratoriais nas decisões clínicas é cada vez maior

Conseqüências

• O exame de laboratório, apesar das

similaridades, não pode ser considerado como um processo fabril

• Cada material, cada amostra e cada teste têm particularidades que exigem cuidado, atenção e conhecimento específicos

Referências

 National Committee for Clinical Laboratory Standards:

interference testing in clinical chemistry. Proposed Guideline. Document EP7-P. (NCCLS) 1986.

 Effects of preanalytical variables on clinical laboratory tests. 2nd

ed. Donald S. Young, AACC Pres, 1997.

 Effects of drugs on clinical laboratory tests. 4th _{edição. Donald S.}

Young, AACC Pres, 1995.

 Tietz textbook of clinical chemistry. 3th _{ed. Burtis & Ashwood}

(Eds.), 1999.

 Effects of disease on clinical laboratory tests. 4th _{ed. Donald S.}

Young, AACC Pres, 2001.

 Samples: from the patient to the laboratory. 2nd _{ed., Guder et al.,}