INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE
SUSANA DA SILVA OLIVEIRA ROQUE
ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DAS ONICOMICOSES
Alfenas- MG 2013
SUSANA DA SILVA OLIVEIRA ROQUE
ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DAS ONICOMICOSES
Monografia apresentada ao Programa de Pós-graduação em Dermatologia (com bases de Medicina Estética) do ICS – FUNORTE, Núcleo Alfenas, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista.
ORIENTADORA: Profª. Dra. Rosane Dias Costa
Alfenas - MG 2013
SUSANA DA SILVA OLIVEIRA ROQUE
ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DAS ONICOMICOSES
Monografia apresentada ao Programa de Pós-graduação em Dermatologia (com bases de Medicina Estética) do ICS – FUNORTE, Núcleo Alfenas, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista.
ORIENTADORA: Dra. Rosane Dias Costa
Aprovada em: _______/_______/2013
COMISSÃO EXAMINADORA:
__________________________________________ Profª Dra. Rosane Dias Costa
Orientadora. ICS/FUNORTE
__________________________________________ Profª Dra. Ana Maria Duarte Dias Costa
ICS/FUNORTE
__________________________________________ Prof. Dr. Fábio de Souza Terra
A todos que, de algum modo, incentivaram
AGRADECIMENTOS
A Deus por trilhar meus caminhos.
Aos professores que nos acompanharam ao longo desses dois anos, em especial às Professoras Rosane Dias Costa e Marina Dias Costa que, com muito carinho e dedicação, transferiram ensinamentos e vivências de suma importância para a nossa segurança profissional. Obrigada por acreditarem nesta vitória! Vocês marcaram minha vida e serei imensamente grata a vocês sempre.
Aos pacientes, por serem instrumento tão valioso no meu aprendizado.
Aos familiares, pelo incentivo, destacando minha mãe e meu marido pelo apoio nos momentos mais difíceis.
Aos colegas, pela amizade e momentos felizes vividos.
RESUMO
ROQUE, S.S.O ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DAS ONICOMICOSES, 2013. Monografia apresentada ao Programa de Pós-graduação em Dermatologia (com bases de Medicina Estética) do ICS – FUNORTE – Montes Claros, Núcleo Alfenas, 2013
O objetivo do presente estudo foi abordar os tratamentos realizados para as onicomicoses na atualidade. Foram consultados periódicos indexados nas bases de dados Scielo e Lilacs e o descritor utilizado para a busca dos artigos foi onicomicose. Onicomicoses são infecções fúngicas que acometem as unhas e que representam 15 a 40% das doenças ungueais. Podem ser causadas por diversas espécies de fungos: dermatófitos, não-dermatófitos e leveduras. Alguns fatores são responsáveis por sua instalação: perturbações circulatórias periféricas, traumatismo e fatores de manutenção, tais como clima, profissão e disfunção hormonal. Seu diagnostico se baseia na clínica associado ao exame micológico direto e cultura do raspado subungueal. O tratamento inclui terapêutica medicamentosa tópica e oral. Outras alternativas propostas em alguns estudos são o uso de ondas de alta freqüência, extrato de própolis e tratamento homeopático. Devido ao longo período de tratamento, ao custo das medicações e alguns efeitos colaterais desagradáveis, é difícil obter a colaboração do paciente até que a afecção seja totalmente curada. Com isso, faz-se necessário orientar o paciente sobre o tratamento adequado e esclarecer suas dificuldades, para que assim haja um sucesso da terapêutica.
ABSTRACT
ROQUE, S.S.O UPDATE IN THE TREATMENT OF onychomycosis, 2013. Paper presented at the Specialization Program in Dermatology (with bases of Aesthetic Medicine) ICS - Funorte - Montes Claros, Core Alfenas, 2013.
The aim of this study was to focus on treatments for onychomycosis performed today. Were consulted journals indexed in databases Lilacs and SciELO and the descriptor used to search for articles was onychomycosis. Onychomycosis is fungal infections affecting the nails. Represent 15 to 40% of nail diseases. Can be caused by several species of fungi: dermatophytes, yeasts and non-dermatophyte. Some factors are responsible for install mode: peripheral circulatory disorders, trauma and maintenance factors, such as climate, occupation and hormonal dysfunction. Its diagnosis is based on clinical associated with mycological examination and smears of subungual. Treatment includes topical and oral drug treatment. Other alternatives suggested in some studies would use high frequency waves, propolis extract and homeopathic treatment. Due to the long period of treatment, the cost of medications and some unpleasant side effects, it is difficult to obtain the cooperation of the patient until the condition is completely cured. So it’s necessary to guide the patient on the appropriate treatment and explain their difficulties to have a successful therapy.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 8 2 OBJETIVOS ... 9 3 JUSTIFICATIVA ... 10 4 MATERIAIS E MÉTODOS ... 11 5 REVISÃO DA LITERATURA ... 12 5.1 Conceito ... 12 5.2 Histórico ... 12 5.3 Etiologia ... 13 5.4 Generalidades ... 13 5.5 Classificação ... 14 5.6 Diagnostico ... 15 5.7 Tratamento ... 15 5.7.1 Tratamento tópico ... 16 5.7.2 Terapia Sistêmica ... 17 5.7.3 Terapia Combinada ... 18 5.7.4 Tratamentos alternativos ... 19 6 CONCLUSÃO ... 21 REFERÊNCIAS ... 21
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1 INTRODUÇÃO
A onicomicose é uma infecção fúngica que acomete as unhas, representando 20 a 50% das onicopatias e 30% de todas as infecções micóticas superficiais. Tal enfermidade geralmente relaciona-se a fatores como precárias condições de higiene, idade, sexo, profissão, ocupação, condições sócio-econômicas e sanitárias (ARAUJO et al., 2003).
Apesar de os grupos de agentes causadores das onicomicoses estarem bem definidos e do advento de numerosos medicamentos antifúngicos para a terapia dessas infecções, ainda existem dificuldades para o estabelecimento do diagnostico correto e tratamento eficaz, motivo pelo qual se pode afirmar que as onicomicoses representam uma problemática da atualidade (SIDRIM, 2004).
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2 OBJETIVOS
O presente trabalho tem como objetivo apresentar o que a literatura descreve sobre a terapêutica atual das onicomicoses.
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3 JUSTIFICATIVA
A onicomicose é uma patologia freqüente e de difícil manejo, uma vez que apresenta longo tempo de tratamento, custo elevado, reincidência relativamente comum, e alguns efeitos colaterais desagradáveis, fatores estes responsáveis por eventuais falhas terapêuticas e que justificam a abordagem realizada deste estudo.
Com a realização desta pesquisa, será possível fornecer aos médicos informações importantes quanto a terapêutica das onicomicoses, e assim, contribuir para o avanço científico nesta termática.
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4 MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizada uma revisão de literatura de artigos originais, relatos de casos e revisões sistemáticas, publicados entre os anos de 2003 e 2013, utilizando-se periódicos indexados nas seguintes bases de dados: Scientific Eletronic Libery Online (Scielo) e Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs).
Os descritores utilizados para a busca dos artigos nas referidas bases de dados foram “onicomicose; Dermatologia e Terapéutica”. Destaca-se que estes foram retirado dos Descritores de Ciências da Saúde (DECS) da Bireme.
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5 REVISÃO DA LITERATURA
5.1 Conceito
Os fungos são seres unicelulares ou pluricelulares, decompositores de substâncias orgânicas, que podem ser utilizados de várias maneiras pelos humanos. No entanto, podem causar infecções nos homens e animais. Estas últimas, também chamadas de micoses, podem ser superficiais ou profundas, acometendo estruturas como a pele, os pêlos e as unhas (ODOM, 1997).
A onicomicose é uma infecção fúngica que acomete as unhas. Está entre as principais onicopatias em todo o mundo (MIDGLEY, 1998).
O tratamento convencional das onicomicoses é realizado através de medicamentos tópicos e/ou sistêmicos. Alguns estudos propõem tratamentos alternativos que possam trazer ao paciente uma maior comodidade e facilidade, pois não possuem tantos efeitos colaterais e seu custo pode ser mais acessível que o tratamento convencional (HIGA, 2007).
5.2 Histórico
Durante muito tempo, cerca de aproximadamente um século, não se dispunha de antifúngicos para tratamento das micoses. O primeiro medicamento de uso sistêmico empregado no tratamento das mesmas foi o iodeto de potássio em solução saturada, no início do século passado (ZAITZ et al., 2010).
Em 1958, Genties publicou, pela primeira vez, a cura de infecção dermatofítica em porquinho-da-índia pela griseofulvina. Williams, naquele mesmo ano, mostrou resultados semelhantes com a administração oral de griseofulvina em criança com tinha no couro cabeludo. Na mesma década, foram introduzidas a
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anfotericina B e a nistatina. Depois, surgiram os imidazólicos orais de amplo espectro e a ciclopiroxolamina, para uso tópico. Finalmente, foram desenvolvidas outras drogas, como derivados triazólicos orais de amplo espectro, alilaminas orais e para uso tópico e, mais recentemente, os derivados morfolínicos. Ainda hoje, o arsenal terapêutico para as micoses é pequeno, se comparado aos antibióticos (ZAITZ et al., 2010).
5.3 Etiologia
Entre os agentes etiológicos da onicomicose. destacam-se as leveduras, os dermatófitos e os fungos filamentosos não-dermatófitos (BALLESTÉ, 2003).
Os dermatófitos constituem um grupo de fungos ceratinofílicos que possuem semelhanças morfológicas, fisiológicas e imunológicas. São capazes de invadir os tecidos ceratinizados do homem e de animais, causando as dermatofitoses. Os principais dermatófitos são os fungos pertencentes aos gêneros: Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton (ZAITZ et al., 2010).
As leveduras são fungos que fazem parte da microbiota da pele e mucosas de homens e animais, sendo o gênero Candida seu principal membro (BAVA, 1999).
Os fungos filamentosos não dermatófitos, por sua vez, são representados pelo Cytalidium hyalinum; S. dimidiatum; Fusarium oxysporum; Aspergillus spp; Scopulariopsis brevicaulis e Acremonium potroni, entre outros (KANE et al., 1997).
5.4 Generalidades
Os fatores que contribuem para a instalação das onicomicoses podem ser divididos em: gênero, perturbações circulatórias periféricas, diabetes, deficiência imunológica, uso de chuveiros públicos, sapatos fechados, meias sintéticas, unhas
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morfologicamente alteradas, traumatismo e fatores de manutenção, tais como o clima e a disfunção hormonal (AVNER et al., 2006).
A prevalência da onicomicose é maior na população adulta, merecendo destaque a faixa etária compreendida entre os 36 e 64 anos . Observa-se aumento à medida que a idade aumenta. Em crianças, a freqüência é baixa, fato atribuído ao rápido crescimento da unha, menor área superficial para invasão, probabilidade reduzida de trauma e menor contato com esporos infectantes (ROBERTS, 1992). A unha dos pododáctilos corresponde à área mais afetada (BOONCHAI et al., 2003).
5.5 Classificação
As apresentações clínicas das onicomicoses são classificadas de acordo com a localização, extensão e coloração das lesões (BALLESTÉ, 1999):
• onicomicose subungueal distal e lateral: a invasão tem inicio no hiponíquio e na borda distal e lateral da lâmina ungueal, estendendo-se lentamente até a porção proximal da unha. É a forma clínica mais comum, sendo representada por 90% dos casos. Predomínio de dermatófitos. A unha se torna espessada e distrófica, com opacidade amarelada;
• onicomicose superficial branca: ocorre penetração in situ de estruturas fúngicas em direção ao interior da lâmina ungueal. Representa de 2 a 5% das onicomicoses causadas por dermatófitos. Gera uma coloração branca bem demarcada e é causada principalmente por T. mentagrophites e, algumas vezes, pelo Acremonium;
• onicomicose subungueal proximal: a invasão do fungo inicia-se no extrato córneo da dobra ungueal proximal. Predomina nas unhas das mãos. Causada principalmente por espécies de Candida. Em aidéticos, esta forma clínica pode estar associada a dermatófitos;
• onicomicose distrófica total: acomete a matriz ungueal. É o estágio final das onicomicoses. Pode ser causada por dermatófitos, não-dermatófitos e Candida sp.
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5.6 Diagnostico
O diagnostico das onicomicoses é baseado na clínica, associada ao exame micológico direto e à cultura. O material examinado vai indicar a existência de estruturas fúngicas, que serão avaliadas quanto a morfologia e coloração. A presença de agentes hialinos e hifas regulares é sugestiva de dermatófitos; leveduras ovaladas com pseudofilamentos não pigmentados e dispostas em acúmulo levam à suspeita de Candida sp e a presença de pseudo-hifas ou hifas tortuosas, irregulares, com ou sem conídios, pode representar fungos não dermatófitos. A cultura vai identificar a espécie do fungo, podendo o material ser inoculado em diferentes meios, como Agar Sabouraud simples, Agar Sabouraud com ciclo-heximida, o qual inibe o crescimento de fungos contaminantes, Agar Sabouraud com cloranfenicol que inibe o crescimento de bactérias e Ágar lacrimel, que é um meio enriquecido, permitindo o crescimento de fungos filamentosos e leveduras em geral (ELEWSKI, 1996).
5.7 Tratamento
Vários antifúngicos tópicos e sistêmicos estão disponíveis para o tratamento das onicomicoses (NUNLEY, 2008). A escolha da medicação a ser utilizada, sua via de aplicação e duração do tratamento são intimamente dependentes do diagnostico correto, além da identificação do agente etiológico (SIDRIM, 2004).
Alguns fatores interferem na escolha da melhor terapêutica (SIGURGEIRSSON, 2004):
• fatores epidemiológicos: idade, sexo, condições socioeconômicas, hábitos, hobbies e atividades desenvolvidas pelo paciente;
• aderência ao tratamento: explicar ao paciente sobre o tempo de tratamento, o custo da medicação e a possível ocorrência de efeitos colaterais;
• possibilidade de interação com outros medicamentos; • fatores relacionados às condições clínicas do paciente.
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De maneira geral, os fungos são difíceis de erradicar devido ao fato de a queratina ser muito densa, além da pouca vascularização da unha, o que dificulta a penetração do medicamento por via sistêmica, bem como o crescimento lento das unhas que é de cinco a seis meses para as unhas das mãos e 12 a 18 meses para as unhas dos pés.
O tratamento das onicomicoses está baseado em três terapêuticas distintas: terapia tópica, terapia sistêmica e terapia combinada (SIDRIM, 2004).
5.7.1 Tratamento tópico
O tratamento tópico está indicado quando a matriz ungueal não está comprometida, quando existir contra-indicação ao tratamento sistêmico, nos casos de onicomicose superficial branca e na profilaxia pós-tratamento. Através desta terapia é possível constatar baixo nível de efeito sistêmico e interação medicamentosa (SCHER, 2003).
As drogas utilizadas são: amorolfina a 5% em esmalte; ciclopiroxolamina a 8% em esmalte e tioconazol a 28% em solução. Atingem a lâmina ungueal em uma concentração superior à concentração mínima inibitória para a maioria dos fungos que causam a onicomicose (FAERGEMANN, 2003).
Os esmaltes antifúngicos tópicos foram formulados para proporcionar uma melhor distribuição do medicamento sobre a unha, com menos efeitos colaterais (FAERGEMANN, 2003).
A amorolfina é um fármaco fungicida e fungistático, tendo como mecanismo de ação o bloqueio da síntese do ergosterol pela membrana plasmática do fungo. Age em fungos dermatófitos, não dermatófitos e leveduras. Tem apresentação apenas tópica (creme e esmalte). Sua liberação na unha tem efeito prolongado, possibilitando aplicação semanal (ZAITZ et al., 2010).
A ciclopiroxolamina tem como mecanismo de ação alterar a permeabilidade da membrana plasmática do fungo. Existe na forma farmacêutica de esmalte. Pode ser utilizada diariamente ou três vezes por semana. Antes da aplicação,deve-se lixar a área a ser tratada (SCHECHTMAN, 2008).
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A avulsão química possibilita que o fármaco penetre mais facilmente no leito ungueal. Pode ser realizada utilizando-se uréia na concentração de 30-40% ou uréia a 20% associada ao ácido salicílico a 20%. A avulsão cirúrgica não é utilizada pelo risco de distrofia temporária ou permanente da lâmina ungueal (GUILHERMETTI, 2007).
Segundo Schaller (2009) a atividade fungicida e fungistática mais eficaz sobre o Trichophyton rubrum, in vitro, foi a da amorolfina, seguida do bifonazol e da ciclopiroxolamina.
5.7.2 Terapia Sistêmica
O tratamento sistêmico está indicado quando houver acometimento da matriz ungueal. Os principais fármacos utilizados são a griseofulvina, fluconazol, itraconazol e terbinafina (GUPTA, 2004).
A griseofulvina é um medicamento fungistático, específico para dermatófitos. Requer tratamento de longa duração e cursa com recidivas freqüentes. A apresentação é de comprimido de 500mg, que deve ser ingerido após a alimentação. A medicação pode ser empregada na dose de 500 a 1000mg/dia até cura clínica, tanto para tratamento de onicomicose das unhas das mãos como dos pés. Os principais efeitos colaterais são: desconforto gástrico, eritema multiforme, fotosensibilidade, urticária, tontura, fadiga, cefaléia, neurite periférica, letargia, confusão, granulocitopenia, leucopenia e exacerbação do lúpus eritematoso sistêmico. A griseofulvina é depositada nas células precursoras de queratina e, sendo assim, os cabelos e unhas em crescimento recente são os primeiros tecidos a se livrarem da infecção. Trata-se de opção de menor custo, porém com alta hepatotoxicidade (BARAN, 2000).
A terbinafina é um medicamento fungicida, lipossolúvel, eficaz contra dermatófitos. Possui apresentação de comprimidos de 125 e 250 mg. Tem como efeitos adversos principais: dispepsia, náuseas, dor abdominal, diarréia, hepatotoxicidade, hipersensibilidade, exantema e eritema multiforme. A medicação é contra-indicada em pacientes com hepatopatia prévia, aguda ou crônica. Pode ser
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utilizada em esquema de pulsoterapia; de 500mg/dia durante sete dias no mês, por um total de dois a três pulsos nos casos de onicomicose das unhas das mãos e três a seis pulsos nas onicomicoses das unhas dos pés ou 250 mg/dia por seis a 12 semanas para acometimento das unhas das mãos e 12 a 24 semanas nas onicomicoses das unhas dos pés (GUPTA, 2004).
O itraconazol é um medicamento fungistático, lipossolúvel, de amplo espectro. Tem apresentação de 100mg em cápsula. Os possíveis efeitos colaterais são: diarréia, náusea, cefaléia, hipersensibilidade, toxicidade hepática, rash cutâneo, dor abdominal, dispepsia, flatulência, rinite e sinusite. É prescrito na forma de uso contínuo, na dose de 200mg/dia por seis a 12 semanas para acometimento das unhas das mãos e 12 a 24 semanas para unhas dos pés ou em esquema de pulso, utilizando-se a dose de 400mg/dia durante sete dias, por dois a três pulsos nas onicomicoses das unhas das mãos e três a seis pulsos para as unhas dos pés. A medicação apresenta interação medicamentosa com a sinvastatina, midazolam, cisaprida e lovastatina (RIPPON, 1990).
O fluconazol é um medicamento fungistático, hidrossolúvel e de amplo espectro, mais eficaz contra leveduras (Candida albicans). Apresenta cápsulas de 50, 100 e 150 mg. Os principais efeitos advindos de seu uso são: dor abdominal, náusea, diarréia, flatulência, dispepsia, alopecia, anorexia, emagrecimento, cefaléia, convulsões, toxicidade hepática, edema facial, prurido, eritema multiforme. É prescrito na dose de 150mg/semana para onicomicose das mãos e 150-300mg/semana para onicomicose das unhas dos pés (GUPTA, 2004).
Foi realizado um estudo comparativo entre o uso da terbinafina 250 mg/dia e o itraconazol 400mg/dia por sete dias no mês pelo mesmo período de tempo, demonstrando que a melhora clínica e micológica foi significativamente superior no grupo de pessoas que utilizaram a terbinafina (RIPPON, 1990).
5.7.3 Terapia Combinada
A combinação da terapia tópica e sistêmica pode aumentar as taxas de cura ou reduzir o tempo de tratamento. As indicações dessa terapia são (GUPTA, 2004): - hiperceratose da placa ungueal (espessura maior de 2 mm);
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- distrofia ungueal;
- resistência do paciente ao tratamento.
Para associar medicações, deve-se dar prioridade a medicamentos de ações diferentes.
Tipos de terapia combinada: - avulsão química + tratamento tópico;
- avulsão mecânica/física + tratamento tópico;
- avulsão química, mecânica/física ou cirúrgica + tratamento sistêmico; - avulsão química + tratamento tópico + tratamento sistêmico;
- avulsão mecânica/física + tópico + sistêmico; - tratamento tópico + tratamento sistêmico;
- tratamento sistêmico + tratamento sistêmico (seqüencial).
5.7.4 Tratamentos alternativos
ONDAS DE ALTA FREQUÊNCIA
As ondas de alta freqüência podem auxiliar no tratamento das onicomicoses, pois o ozônio gerado possui efeito bactericida e fungicida, estimulando a circulação onde é aplicado, e sua função vasodilatadora e hiperemiante facilita a penetração de medicamentos sistêmicos. Além disso, possui efeito térmico e atua sobre o metabolismo, levando a sua ativação e aumento da oxigenação celular (HIGA et al., 2007).
Esse tratamento pode proporcionar maior comodidade e facilidade por não possuir efeitos colaterais e seu custo ser mais acessível que o tratamento convencional. De acordo com estudo realizado por Lake (2004) após 12 meses de aplicação semanal de ozônio sobre a lâmina ungueal, foi observada melhora significativa no formato e coloração da unha, além de inibição do crescimento fúngico em cultura.
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TRATAMENTO HOMEOPÁTICO
Foi relatado um caso de onicomicose tratado com fluconazol associado ao tratamento homeopático. Observou-se melhora da onicomicose, sugerindo que a terapia homeopática pode ser potencialmente efetiva (RODGERS, 2001).
EXTRATO DE PRÓPOLIS
O extrato de própolis possui inúmeras substâncias, dentre elas os flavonóides, que possuem várias ações farmacológicas, destacando-se a ação antiinflamatória, anti-tumoral, cicatrizante, antimicrobiana e antifúngica. O extrato foi utilizado para tratamento de onicomicose por Candida, comprovando seu valor antifúngico, mesmo em quantidades muito pequenas (TAVARES, 2006).
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6 CONCLUSÃO
Diante dos diversos agentes causadores das onicomicoses, das características clínicas desta doença e do espectro de ação e toxicidade das drogas empregadas para seu tratamento, podem ser destacados alguns pontos em relação ao tratamento da onicomicose.
A correta identificação laboratorial, por exame micológico direto e cultura, influencia a tomada de decisão na escolha sobre qual medicamento deve ser utilizado. Além disso, os tratamentos tópicos são válidos se grandes áreas das unhas não estiverem afetadas, se não houver comprometimento da matriz ungueal e se poucas unhas estiverem afetadas. Entre os medicamentos tópicos, destacam-se as formulações em esmalte de liberação prolongada do princípio ativo, principalmente amorolfina e ciclopiroxolamina.
Os tratamentos sistêmicos são indicados nos casos em que várias unhas estão afetadas (quatro ou mais), assim como as regiões proximais e a matriz ungueal e se existir histórico de fracasso terapêutico prévio. Entre as drogas orais, destaca-se a terbinafina, que possui altas taxas de cura em menores períodos de tempo, além de efeitos adversos reduzidos. O itraconazol é outra boa opção, principalmente se houver participação de fungos não-dermatófitos e leveduras, além do custo relativamente reduzido e a possibilidade de pulsoterapia.
Alguns casos de onicomicoses são de difícil tratamento devido ao tempo excessivo de uso das medicações, possíveis efeitos colaterais e manutenção dos fatores desencadeantes. Assim, a literatura aponta tratamentos alternativos, como ondas de alta freqüência, aplicação de extrato de própolis e tratamento homeopático, que podem auxiliar na terapêutica e controle destas afecções.
Por fim, faz-se necessário orientar o paciente sobre o tratamento adequado e esclarecer suas dificuldades, para que assim haja um sucesso da terapêutica.
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