REQUISIÇÃO DE EXAME PARA O DIAGNÓSTICO DO MORMO

(1)

CPF/CNPJ: Proprietário do Animal: Endereço: Cidade: Fone: UF: CPF: CRMV/UF:

Medico Veterinário Requisitante:

Email: Portaria de Habilitação n° Fone:

Endereço:

Cidade: UF:

JC: Jóquei Clube | SH: Sociedade Hípica | H: Haras | F: Fazenda | UM: Unidade Militar

Cidade: UF:

Nome do Animal:

Classificação:

Espécie: Raça:

JC

Propriedade onde se encontra:

Registro nº / Marca:

Idade:

Nº do Cadastro da Propriedade no Orgão de Defesa Sanitária Estadual:

Coordenadas Geográficas: Nº de equideos existentes:

JC SH H FC UM OUTRA:

Equina Asinina Muar

Sexo:

M F

R E S E N H A Pelagem

Descrição do Animal:

A colheita da amostra e resenha deste animal são de minha responsabilidade.

Assinatura e Carimbo do Médico Veterinário Requisitante Município e data da colheita

REQUISIÇÃO DE EXAME PARA O DIAGNÓSTICO DO MORMO

PELO MÉTODO: ( ) FC ( ) ELISA

FINALIDADE DO EXAME: ( ) TRÂNSITO NACIONAL ( ) TRÂNSITO INTERNACIONAL

Nº:

SÉRIE

✔

(2)

Endereço:

Cidade: UF:

Nome do Animal:

Classificação:

Espécie: Raça:

JC

Idade:

Equina Asinina Muar

Sexo:

M F

R E S E N H A Pelagem

REQUISIÇÃO DE EXAME PARA O DIAGNÓSTICO DO MORMO

PELO MÉTODO: ( ) FC ( ) ELISA

FINALIDADE DO EXAME: ( ) TRÂNSITO NACIONAL ( ) TRÂNSITO INTERNACIONAL

Nº:

SÉRIE

✔

(3)

Endereço:

Cidade: UF:

Nome do Animal:

Classificação:

Espécie: Raça:

JC

Idade:

Equina Asinina Muar

Sexo:

M F

R E S E N H A

Pelagem

REQUISIÇÃO DE EXAME PARA O DIAGNÓSTICO DO MORMO

PELO MÉTODO: ( ) FC ( ) ELISA

FINALIDADE DO EXAME: ( ) TRÂNSITO NACIONAL ( ) TRÂNSITO INTERNACIONAL

Nº:

SÉRIE

✔

(4)

Email: Fone:

Endereço:

Cidade: UF:

REQUISIÇÃO E RESULTADO DE DIAGNÓSTICO DE ANEMIA INFECCIOSA EQUINA

Cidade: UF:

Nome do Animal:

Classificação:

Espécie: Raça:

JC

Idade:

Equina Asinina Muar

Sexo: M F R E S E N H A Pelagem

Nº:

SÉRIE

R E Q U I S I T A N T E L A B O R A T Ó R I O

Antígeno - Marca ou Nome

Nº da Partida

Data do Resultado do Exame

Data de Validade

Resultado“Relatório de ensaio emitido conforme IN 52, de 26 de novembro de 2018” Município e data da colheita

Assinatura e Carimbo do Médico Veterinário Requisitante

Laboratório: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Portaria de credenciamento: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Endereço: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Tel: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Cidade: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Endereço eletrônico (e-mail): xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

(5)

Email: Fone:

Endereço:

Cidade: UF:

REQUISIÇÃO E RESULTADO DE DIAGNÓSTICO DE ANEMIA INFECCIOSA EQUINA

Cidade: UF:

Nome do Animal:

Classificação:

Espécie: Raça:

JC

Idade:

Equina Asinina Muar

Nº:

SÉRIE

Antígeno - Marca ou Nome

Nº da Partida

Data de Validade

Resultado“Relatório de ensaio emitido conforme IN 52, de 26 de novembro de 2018” Município e data da colheita

(6)

Email: Fone:

Endereço:

Cidade: UF:

REQUISIÇÃO E RESULTADO DE DIAGNÓSTICO DE ANEMIA INFECCIOSA EQUINA

Cidade: UF:

Nome do Animal:

Classificação:

Espécie: Raça:

JC

Idade:

Equina Asinina Muar

Nº:

SÉRIE

Antígeno - Marca ou Nome Nº da Partida

Data de Validade

Resultado“Relatório de ensaio emitido conforme IN 52, de 26 de novembro de 2018”

Município e data da colheita