SICCLÍNICA CIRÚRGICA GASTROENTEROLOGIA VOL. 2

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L. 2

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Autoria e colaboração

José Américo Bacchi Hora

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Fede-ral de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia GeFede-ral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Lúcia Cláudia Barcellos Kunen

Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Fe-deral de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroente-rologia pela Federação Brasileira de GastroenteGastroente-rologia (FBG). Título de especialista em Endoscopia pela Sociedade Brasilei-ra de Endoscopia (SOBED).

Rafael Izar Domingues da Costa

Graduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista no Programa Avançado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rodrigo Biscuola Garcia

Graduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Apa-relho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.

Eduardo Bertolli

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Univer-sidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Ci-rurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em CiCi-rurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camar-go, onde atua como médico titular do Serviço de Emergên-cia e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de espeEmergên-cialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cance-rologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fábio Carvalheiro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Univer-sidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Ci-rurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Allan Garms Marson

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Ci-rurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi pre-ceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia.

Marcelo Simas de Lima

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rodrigo Ambar Pinto

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de San-to Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloprocto-logia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rogério Bagietto

Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Espe-cialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Pau-lo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pePau-lo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi Kuboki

Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Pre-to (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.

Fabio Colagrossi Paes Barbosa

Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Residente em Cirurgia Geral pela San-ta Casa de Campo Grande e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Mestre e doutor em Cirurgia pela Faculdade de Ciên-cias Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD), do Co-légio Brasileiro dos Cirurgiões (CBC) e do Capítulo Brasil da In-ternationalHepato-Pancreato-BiliaryAssociation (IHPBA). Pro-fessor adjunto de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMS e professor titular da Universidade Anhanguera-Uniderp. Coor-denador da Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Regional de Mato Grosso do Sul.

Assessoria didática

Fabio Colagrossi Paes Barbosa

Atualização 2017

Lúcia Cláudia Barcellos Kunen

José Américo Bacchi Hora

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Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área

são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto

mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários

blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar

em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do

ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá

dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC

Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por

profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com

inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos,

tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final,

todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de

cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação

completa.

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Anatomia e

fisiologia do

intestino delgado

Fábio Carvalheiro

Eduardo Bertolli

Allan Garms Marson

Neste capítulo, revisaremos aspectos de anatomia e fisio-logia do intestino delgado, conceitos fundamentais para posterior compreensão das alterações funcionais do intes-tino e para o entendimento de diversas técnicas cirúrgicas. O intestino delgado inicia-se no piloro e estende-se até o ceco, tendo, em média, de 4 a 6 metros de comprimento no adulto. O duodeno corresponde à 1ª porção do intestino delgado, formando uma alça “em C” em torno da cabeça do pâncreas; inicia-se no piloro gastroduodenal e termina na flexura duodenojejunal, onde está fixado pelo ligamento suspensor (ângulo ou ligamento de Treitz), medindo cerca de 30cm e subdividido em 4 porções: 1ª (superior ou bulbo duo-denal), 2ª (descendente), 3ª (horizontal) e 4ª (ascendente). O jejuno e o íleo compõem, respectivamente, a 2ª e 3ª por-ções, sem demarcação clara entre eles. A parede intestinal é composta por 4 camadas: mucosa, submucosa, muscular e serosa. O principal suprimento sanguíneo do duodeno é feito pelas artérias pancreatoduodenais superior (ramo da artéria gastroduodenal) e inferior (ramo da artéria mesen-térica superior). Portanto, as artérias que irrigam o duodeno vêm do tronco celíaco e da aorta abdominal. Com relação à vascularização, é possível uma importante diferenciação intraoperatória entre o jejuno e o íleo. O mesentério forma apenas 1 ou 2 arcadas, com longos vasos retos no jejuno, enquanto, no íleo, os vasos mesentéricos formam múltiplas arcadas com vasos retos curtos. A drenagem venosa é para-lela à arterial e feita por meio da veia mesentérica superior. A drenagem linfática é realizada tanto pelos numerosos linfonodos submucosos das placas de Peyer (mais numero-sos no íleo distal) quanto pelos ductos linfáticos dentro do mesentério, que, em última análise, drenam por meio de lin-fonodos regionais e terminam na cisterna do quilo. Os canais linfáticos duodenal anterior e posterior drenam nos linfono-dos pancreatoduodenais. A drenagem linfática do delgado e do cólon segue seu respectivo suprimento sanguíneo para os linfonodos celíacos e regiões pré-aórticas superior e inferior. O intestino delgado possui inervação autônoma simpática e parassimpática, sendo a simpática derivada de fibras pré-ganglionares derivadas do 9º e do 10º segmentos torácicos na medula espinal, e as fibras simpáticas pós-gan-glionares, por sua vez, se dirigem ao intestino com os ramos da artéria mesentérica superior. A inervação parassimpá-tica origina-se do núcleo do nervo vago, e as fibras fazem sinapse com células dos plexos de Auerbach e de Meissner. O Sistema Nervoso Entérico (SNE) é um ramo independente

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Yeda Mayumi Kuboki

Rodrigo Biscuola Garcia

Lúcia C. Barcellos Kunen

do sistema nervoso periférico, que consiste em gânglios arranjados na parede intestinal em 2 anéis concêntricos. O plexo mioentérico forma o anel externo, entre as cama-das musculares lisa longitudinal e circular; enquanto o anel interno é o plexo submucoso. Quanto à motilidade, em geral, o suprimento simpático motor é inibitório para o SNE, levando a diminuição na atividade do músculo liso e efeito oposto nas regiões esfincterianas. Inibição e exci-tação simpática direta no músculo liso também existem. O suprimento motor parassimpático é mais difuso; existe estímulo tanto excitatório quanto inibitório nos neurô-nios motores do SNE. O plexo mioentérico é responsável, principalmente, pela atividade peristáltica, enquanto o submucoso regula a secreção e a absorção. As contrações são estimuladas pelo parassimpático e inibidas pelo sim-pático. Os alimentos são propelidos através do intestino delgado por uma série complexa de contrações muscu-lares. A musculatura lisa do intestino sofre ciclicamente oscilações espontâneas do potencial de membrana, como um ritmo de marca-passo, com origem no duodeno, a uma frequência progressivamente menor deste para o íleo. A absorção ocorre no epitélio intestinal por meio de meca-nismos complexos, que culminam na absorção de lipídios, carboidratos, proteínas, água, vitaminas e eletrólitos. De 5 a 10L de água entram diariamente no delgado, mas apenas 500mL costumam penetrar o cólon.

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sicgastroenterologia

16 1. Anatomia

A - Subdivisões e limites

O intestino delgado inicia-se no piloro e estende-se até o ceco, tendo,

em média, de 4 a 6 metros de comprimento no adulto. O duodeno

cor-responde à 1ª porção do intestino delgado (Figura 1), formando uma

alça “em C” em torno da cabeça do pâncreas. Inicia-se no piloro

gastro-duodenal e termina na flexura duodenojejunal, onde está fixado pelo

ligamento suspensor (ângulo ou ligamento de Treitz), medindo

aproxi-madamente 30cm e sendo subdividido em 4 porções.

Tabela 1 - Porções do duodeno e suas relações anatômicas

1ª porção

(superior ou bulbo

duodenal)

- Mais móvel, mede cerca de 5cm;

- A 1ª metade é totalmente móvel e com mesentério, omento maior e ligamento hepatoduo-denal fixados;

- A 2ª metade, por sua vez, é fixada à parede posterior; - Principais relações anatômicas:

· Anteriormente: lobo quadrado do fígado e vesícula biliar;

· Posteriormente: ducto colédoco, veia cava inferior e artéria gastroduodenal; · Inferiormente: colo do pâncreas.

2ª porção

(descendente)

- Retroperitoneal e à direita das vértebras L1 a L3, de 7 a 10cm;

- Ducto colédoco e ducto pancreático principal que desembocam formando a ampola hepato-pancreática (ampola de Vater); a 2cm proximais a esta, pode estar a papila duodenal menor, onde desemboca o ducto pancreático acessório;

- Principais relações anatômicas: · Medialmente: cabeça do pâncreas; · Posteriormente: hilo renal direito.

3ª porção

(horizontal)

- Anteriormente à vértebra L3, sendo retroperitoneal; mede em torno de 10cm;

- Principais relações anatômicas: veia cava inferior, aorta e veia mesentérica inferior (todas passando posteriormente).

4ª porção

(ascendente)

- Curta, retroperitoneal e fixada pelo ligamento de Treitz, na topografia de L2; mede em torno de 5cm;

- Principais relações anatômicas: · Anteriormente: raiz do mesentério;

· Posteriormente: músculo psoas maior esquerdo e aorta.

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Neoplasias

do intestino

delgado

Lúcia C. Barcellos Kunen

Neste capítulo, abordaremos as principais neoplasias benig-nas e maligbenig-nas do intestino delgado que são solicitadas nos concursos. As neoplasias benignas do intestino delgado incluem principalmente o adenoma, o leiomioma e o lipoma. Adenomas são divididos em adenoma viloso simples, tubu-lar e das glândulas de Brunner (hiperplasia das glândulas exócrinas). O viloso possui potencial de malignidade signi-ficativo, com sequência adenoma–carcinoma semelhante ao do câncer de cólon. Apesar de não haver um consenso quanto ao manejo, a maioria pode ser removida por endos-copia. Leiomiomas são raros, constituindo em torno de 1% dos tumores de músculo liso do intestino delgado. Aqueles que sofrem crescimento extraluminal costumam sangrar, enquanto aqueles com crescimento intraluminal costu-mam causar obstrução. A determinação do tratamento é embasada no índice mitótico, sendo que aqueles com índice ≥2 se beneficiarão de cirurgia mais extensa. Lipoma é o 2º tumor benigno mais comum do intestino delgado, ocorrendo mais no íleo e no duodeno. Devido à ausência de potencial maligno, a cirurgia só é indicada aos sintomáticos. Em 2000, um estudo do National Cancer Database demonstrou que o carcinoide passou a ser a neoplasia maligna mais comum em relação ao adenocarcinoma (25 a 40% dos casos), com os sarcomas e linfomas se mantendo estáveis. Os adenocar-cinomas são mais comuns no duodeno (65% dos casos) e os carcinoides no íleo, enquanto os linfomas e sarcomas podem ocorrer em todo o delgado. A apresentação clínica mais comum das neoplasias malignas é a dor abdominal em cólica (44 a 90%), seguida por perda de peso (24 a 44%), náusea e vômito (17 a 64%) e sangramento gastrintestinal (23 a 41%). Obstrução é descrita em 22 a 26%, e perfuração, em 6 a 9%. Devido aos sintomas vagos do adenocarcinoma, geralmente ele é descoberto em estadiamento tardio. Para doença localizada, o melhor tratamento é a ressecção cirúrgica segmentar alargada, com ressecção do mesentério, permi-tindo clareamento da lesão primária e linfonodos com risco de metástase. A pancreatoduodenectomia é requerida nos tumores envolvendo a 1ª e a 2ª porção do duodeno. A maio-ria dos tumores neuroendócrinos do delgado é carcinoide e representa 40% das malignidades do intestino delgado. No delgado, são mais encontrados no íleo, nos 60cm da válvula ileocecal. Os carcinoides se originam das células enterocro-mafins do trato aerodigestivo. A graduação histológica se refere à atividade proliferativa medida pela taxa mitótica ou índex Ki-67. São divididos embriologicamente como do intes-tino anterior (estômago, duodeno e pulmão), intesintes-tino médio (jejuno, íleo e apêndice) e intestino posterior (cólon, reto e trato geniturinário). Como o crescimento é lento, costumam ser assintomáticos e achados incidentalmente. Noventa por cento dos pacientes com a síndrome carcinoide apresentam metástase envolvendo o fígado. Os sintomas mais comuns

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são diarreia e flushing (intensa coloração purpúrica do corpo superior e braços), podendo ser precipitados por álcool, queijo azul, vinho tinto e exercício. Para o diag-nóstico da síndrome, pode-se utilizar a excreção urinária do ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA) na urina de 24 horas (sensibilidade e especificidade >90%). Muitos tumo-res carcinoides exptumo-ressam altos níveis de receptor de somatostatina e podem ser detectados com um marca-dor análogo da somatostatina octreotida (OctreoScan®). Os carcinoides de delgado apresentam alto potencial de metástase; por esse motivo, é recomendada ressec-ção alargada em bloco que inclui mesentério adjacente e linfonodos para carcinoide de qualquer tamanho. Os análogos da somatostatina são efetivos no controle dos sintomas hormonais resultantes da síndrome carcinoide, mas possuem papel limitado no crescimento tumoral. Para diagnosticar o linfoma como primário do trato gas-trintestinal, é necessária a ausência de linfadenopatia mediastinal ou periférica, contagem de leucócitos nor-mal no sangue, envolvimento tumoral predominante do trato gastrintestinal e ausência de envolvimento hepático ou esplênico. Condições predisponentes a essa doença são doenças autoimunes, síndromes de imunodeficiência (AIDS), terapia imunossupressora de longa data, doença de Crohn, radioterapia e hiperplasia nodular linfoide. A endoscopia pode ser diagnóstica por meio da enterosco-pia nas lesões proximais do delgado ou na colonoscoenterosco-pia nas lesões de íleo terminal. O estadiamento dos linfomas gastrintestinais é realizado pelo sistema de Lugano. Para a maioria dos pacientes com linfoma difuso de células B, indica-se quimioterapia mais imunoterapia.

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sicgastroenterologia

118 1. Introdução

Vários tumores benignos e malignos podem se originar no intestino

delgado. Como o diagnóstico dessas lesões costuma ser tardio, o

prog-nóstico desses tumores pode ser ruim.

2. Neoplasias benignas do intestino delgado

Estas lesões incluem principalmente o adenoma, o leiomioma e o

li-poma. A frequência desses tumores aumenta do duodeno para o íleo.

A - Adenomas

São divididos em adenoma viloso simples, tubular e das glândulas de

Brunner (hiperplasia das glândulas exócrinas).

Dica

O adenoma viloso possui

potencial de malignidade

significativo, com

sequência

adenoma–car-cinoma semelhante à do

câncer de cólon.

A polipose adenomatosa familiar é fator de risco, e os adenomas no

duodeno ocorrem principalmente na ampola de Vater. Além disso,

po-dem se apresentar com sangramento ou obstrução. Os tubulares têm

baixo potencial maligno, ocorrem mais no duodeno e costumam ser

as-sintomáticos. Apesar de não haver um consenso quanto ao manejo, a

maioria pode ser removida por endoscopia (Figura 1).

Figura 1 - Adenoma da papila de Vater Fonte: www.gastrointestinalatlas.com.

B - Leiomiomas

São raros, constituindo em torno de 1% dos tumores de músculo liso

do intestino delgado. Costuma ser uma massa única, firme, branca ou

acinzentada, que se origina na submucosa, e consiste de células

mus-culares lisas bem diferenciadas. Aqueles que sofrem crescimento

ex-traluminal costumam sangrar; já aqueles com crescimento inex-traluminal

costumam causar obstrução.

Dica

A determinação do

tratamento é embasada

no índice mitótico, sendo

que aqueles com índice ≥2

se beneficiam de cirurgia

mais extensa.

Figura 2 - Massa cística e lobulada na luz do íleo, com focos de hemorragia e necrose (seta) consistentes com leiomioma

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QUESTÕES

Cap. 1 - Anatomia e fi siologia do intestino

delgado ... 157

Cap. 2 - Constipação intestinal ... 157

Cap. 3 - Diarreias agudas e crônicas ...159

Cap. 4 - Anatomia e fi siologia do cólon ...164

Cap. 5 - Doenças infl amatórias intestinais ...165

Cap. 6 - Doença diverticular dos cólons e

megacólon chagásico ...170

Cap. 7 - Doenças orifi ciais...173

Cap. 8 - Doença polipoide ...178

Cap. 9 - Neoplasias do intestino delgado ... 181

Cap. 10 - Câncer de cólon e reto ... 181

Cap. 11 - Câncer de canal anal ...186

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Anatomia e fi siologia do intestino

delgado ...189

Cap. 2 - Constipação intestinal ...189

Cap. 3 - Diarreias agudas e crônicas ...192

Cap. 4 - Anatomia e fi siologia do cólon ...200

Cap. 5 - Doenças infl amatórias intestinais ...200

Cap. 6 - Doença diverticular dos cólons e

megacólon chagásico ... 207

Cap. 7 - Doenças orifi ciais...212

Cap. 8 - Doença polipoide ...218

Cap. 9 - Neoplasias do intestino delgado ... 222

Cap. 10 - Câncer de cólon e reto ... 222

Cap. 11 - Câncer de canal anal ... 229

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Questões

Gastroenterologia

Anatomia e fi siologia do intestino delgado

2015 - UFRJ

1. Octreotida, análogo da somatostatina, tem, entre suas funções reguladoras:

a) aceleração do esvaziamento intestinal b) estimulação de enzimas pancreáticas

c) diminuição da absorção de água no tubo digestivo d) bloqueio da secreção de gastrina

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - UNIFESO

2. Das seguintes porções do duodeno, aquela que recebe as secreções dos ductos colédoco e pancreático é:

a) 1ª porção; porção superior b) 2ª porção; porção descendente c) 3ª porção; porção horizontal d) 4ª porção; porção ascendente e) 5ª porção; porção fantasmagórica

2015 - FHEMIG

3. P.F.S., de 23 anos, motoboy, foi vítima de acidente por arma de fogo, com perda de praticamente todo o íleo. Ele poderá ter como consequência todos os eventos a seguir, exceto:

a) aparecimento de esteatorreia b) não absorção de vitamina B12

c) risco aumentado de formação de cálculos biliar e renal

d) seu duodeno e jejuno assumirão as características ab-sortivas do íleo

2014 - PUC-PR

4. Com relação à anatomia vascular abdominal, assinale a alternativa correta:

a) a artéria hepática comum divide-se em artéria hepá-tica própria e artéria gástrica esquerda

b) as artérias jejunais e ileais originam-se da convexida-de (lado esquerdo) da artéria mesentérica inferior

c) o tronco celíaco é a artéria da parte caudal do intesti-no anterior e, em pelo meintesti-nos metade dos casos, divi-de-se em artéria gástrica esquerda, artéria esplênica e artéria hepática comum

d) a veia porta é formada pela junção das veias mesen-térica superior e pancreática atrás do colo do pân-creas

e) a veia gonadal direita (testicular ou ovárica) e a veia suprarrenal direita frequentemente desembocam na veia renal direita

2014 - UEPA

5. Consideram-se complicações pós-operatórias tardias da cirurgia gastroduodenal:

a) lesão esplênica, complicações hemorrágicas e lesão esofágica

b) desconexão esofagogástrica, deiscência e fístulas e lesão diafragmática

c) úlceras anastomóticas, complicações obstrutivas e alterações disabsortivas e nutricionais

d) pneumotórax, complicações funcionais e lesão de cólon

e) hematoma hepático, complicações obstrutivas e le-sões vasculares

Constipação intestinal

2016 - UNIFESP

6. Um menino de 8 anos há 1 ano apresenta perda diá-ria de fezes amolecidas em pequena quantidade e que borram a veste íntima, de 1 a 2 vezes ao dia. Evacua a cada 4 a 5 dias, fezes que entopem o vaso, sempre com esforço e dor e eventualmente sangue nas fezes. Nos úl-timos meses, está muito agressivo e não quer ir à escola, por sofrer bullying. Palpação abdominal revela massa abdominal no hipogástrio, e toque retal revela presença de fezes em grande quantidade na ampola retal. Qual é a conduta?

a) estabelecer o diagnóstico de encoprese e realizar en-caminhamento para psicóloga

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Comentários

Gastroenterologia

Anatomia e fi siologia do intestino delgado

Questão 1. A octreotida é um análogo da

somatostati-na que inibe a liberação de serotonisomatostati-na e a secreção de gastrina, VIP, insulina, glucagon, secretina, motilina e polipeptídio pancreático. Também diminui o fluxo sanguíneo esplâncnico. Devido a essas ações, dimi-nui o esvaziamento intestinal, dimidimi-nui a secreção de enzimas pancreáticas e aumenta a absorção de água no tubo digestivo, sendo usado para tratar diarreia aquosa e síndrome de dumping pós-gastrectomia, além de diarreia e flushing associados ao tumor car-cinoide.

Gabarito = D

Questão 2. Analisando as alternativas:

a) Incorreta. A 1ª porção do duodeno é denominada su-perior ou bulbo duodenal.

b) Correta. A 2ª porção do duodeno é descendente, e o ducto colédoco e ducto pancreático principal nela de-sembocam, formando a ampola hepatopancreática (am-pola de Vater).

c) Incorreta. A 3ª porção do duodeno é horizontal. d) Incorreta. A 4ª porção do duodeno é ascendente. e) Incorreta. O duodeno é subdividido em 4 porções.

Gabarito = B

a), b) e c) Incorretas. Chamamos síndrome do intestino curto quando a superfície absortiva do intestino delga-do remanescente é insufi ciente para suportar e manter a nutrição adequada. Ressecções do íleo terminal estão associadas à má absorção de vitamina B12. Também é o sítio de absorção dos ácidos biliares, levando a má ab-sorção de gordura (esteatorreia) e vitaminas lipossolú-veis, além de absorção aumentada de oxalato com a for-mação de cálculos renais. Também ocorre interrupção na circulação êntero-hepática, induzindo à formação de colelitíase.

d) Incorreta. A adaptação intestinal seguindo a ressec-ção intestinal é altamente variável e é mais proeminente no íleo e, em menor extensão, no jejuno e no cólon.

Gabarito = D

a) Incorreta. A artéria hepática comum nasce do tronco celíaco e passa ao longo da margem superior do pân-creas em direção ao fígado. Seus principais ramos são a artéria gastroduodenal, a artéria hepática própria e a artéria gástrica direita.

b) Incorreta. O suprimento arterial para o jejuno e o íleo deriva da artéria mesentérica superior.

c) Correta. As artérias que se originam do tronco celíaco são a artéria gástrica esquerda, a artéria hepática co-mum e a artéria esplênica.

d) Incorreta. A veia porta é formada pela junção das veias mesentérica superior e esplênica, dorsal ao colo do pâncreas, e passa posteriormente aos outros elementos do ligamento hepatoduodenal (artéria hepática e ducto biliar).

e) Incorreta. A veia testicular direita e a veia suprarrenal direita costumam desembocar na veia cava inferior.

Gabarito = C

Questão 5. As complicações intraoperatórias mais

co-muns da cirurgia gastroduodenal são: eventos anesté-sicos, injúria intestinal, injúria hepática, injúria esplênica e de vasos maiores, bem como revisão da anastomose. São complicações precoces deiscência de anastomose, hemorragia, trombose venosa profunda, embolia pul-monar e complicações cardiovasculares e pulpul-monares (pneumonia e insufi ciência respiratória). As complicações tardias das cirurgias gastroduodenais mais comuns são: distensão do remanescente gástrico, estenose da anas-tomose, úlceras marginais, colelitíase, hérnia incisional, hérnia interna, síndrome do intestino curto, síndrome de

dumping e defi ciências nutricionais e metabólicas.

Gabarito = C

Constipação intestinal

a) Incorreta. A incontinência fecal, também referida como encoprese, refere-se à passagem involuntária ou involuntária de fezes em locais inapropriados em crian-ças com mais de 4 anos. Na maioria das vezes, o pro-blema está associado a constipação de base. Avaliação