Utilização da fibrina rica em plaquetas como opção de tratamento de recessões
gengivais – uma análise integrativa da literatura
Platelet-rich fibrin as an option treatment for gingival recessions – an
integrative literature analysis
DOI:10.34117/bjdv6n5-205
Recebimento dos originais: 10/04/2020 Aceitação para publicação: 12/05/2020
Joaquim Moacir Carneiro Neto
Acadêmico do Curso de Odontologia da Universidade de Fortaleza – UNIFOR Instituição: Universidade de Fortaleza – UNIFOR
Endereço: Rua Rui Monte 1220 – Antônio Bezerra – Fortaleza – CE – Brasil
Ana Patrícia Souza de Lima Alcântara
Doutora em Odontologia pela Universidade Federal do Ceará Instituição: Universidade de Fortaleza – UNIFOR
Endereço: Av. Washington Soares, 1321 – Bloco O - Edson Queiroz, Fortaleza – CE
Bruno Rocha da Silva
Doutor em Biotecnologia pela Universidade Federal do Ceará Instituição: Universidade de Fortaleza – UNIFOR
Endereço: Av. Washington Soares, 1321 – Bloco O - Edson Queiroz, Fortaleza – CE
RESUMO
A fibrina rica em plaquetas (PRF) é um produto autólogo obtido a partir da centrifugação do sangue do próprio paciente, que visa acelerar a cicatrização dos tecidos em procedimentos cirúrgicos. A recessão gengival é o deslocamento apical dos tecidos gengivais para além da junção amelocementária e consequente exposição da superfície radicular. Considerando as propriedades da membrana de PRF, o objetivo desse trabalho foi revisar a literatura e avaliar o uso desse bioativo no recobrimento radicular. Para tal, realizou-se uma busca por artigos na base de dados “Pubmed” utilizando-se os descritores: “platelet-rich fibrin”, “gingival recession” e “root coverage”. Incluíram-se ensaios clínicos em inglês e Incluíram-sem restrições de datas, que reavaliasIncluíram-sem o tratamento de recessões gengivais Classe I e/ou II de Miller com pelo menos seis meses após a intervenção cirúrgica. A pesquisa bibliográfica resultou em 9 artigos selecionados. Os artigos demonstraram que o uso do PRF melhorou a profundidade das recessões, a espessura gengival e a largura da gengiva queratinizada, além disso também promoveu um pós-operatório mais confortável quando comparado ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, caracterizado como padrão-ouro. Concluiu-se que O PRF apresenta-se eficaz em melhorias para a cicatrização e pós-operatório de recobrimentos radiculares, podendo, assim, ser sugerida como uma alternativa no tratamento de recessões gengivais.
Palavras-Chave: Fibrina Rica em Plaquetas; Enxerto; Recessão Gengival. ABSTRACT
Platelet-rich fibrin (PRF) is an autologous product obtained from the centrifugation of the patient's own blood, which aims to accelerate tissue healing in surgical procedures. Gingival recession is the apical displacement of gingival tissues beyond the cemento-enamel junction and consequent exposure of the root surface. Considering the properties of the PRF membrane, the objective of this study was to review the literature and evaluate the use of this bioactive in the root covering. A search was made
for articles in the “Pubmed” database using the descriptors: “platelet-rich fibrin”, “gingival recession” and “root coverage”. Clinical trials in English with no date restrictions, that reevaluated the treatment of Miller's Class I and / or II gingival recessions at least six months after the surgical intervention were included. The bibliographic search resulted in 9 articles selected. The articles demonstrated that the use of PRF improved the depth of recessions, the gingival thickness and the width of the keratinized gingiva, in addition to promoting a more comfortable postoperative period when compared to the subepithelial connective tissue graft, characterized as the gold standard. It was concluded that PRF is effective in improving healing and postoperative root coverings, and can therefore be suggested as an alternative in the treatment of gingival recessions.
Keywords: Platelet-rich Fibrin; Graft; Gingival Recession.
1INTRODUÇÃO
A recessão gengival é definida como sendo um deslocamento da margem gengival para uma posição além da junção amelocementária, em virtude da perda de inserção da gengiva marginal livre, ocasionando a exposição da superfície radicular (RIOS et al., 2013).
Existem vários fatores etiológicos que podem desencadear o desenvolvimento da recessão gengival (ZORER et al., 2018), no entanto, não se pode afirmar que tal condição é decorrente somente de um fator isolado, mas sim, de diferentes fatores associados entre si (AFONSO et al., 2012). Dentre esses fatores, pode-se citar: inserção alta dos freios, posição anormal do dente no arco, deiscência óssea, acúmulo de placa dentária, doença periodontal, escovação traumática, traumas oclusais, uso do tabaco, restaurações mal adaptadas e traumas químicos (AFONSO et al., 2012).
Ademais, também é relatado que algumas características anatômicas existentes na área da recessão predispõem as alterações gengivais (ZORER et al., 2018), por exemplo, qualidade ou quantidade de gengiva inserida, movimentação dentária e, principalmente, o biótipo gengival
(CHATZOPOULOU et al., 2015). Esse aspecto é considerado um fator de extrema importância para
um bom prognóstico da ocorrência de possíveis recessões (ZORER et al., 2018), visto que, um indivíduo com biótipo de categoria fino o qual é caracterizado por ter arquitetura óssea festonada, tecido mole frágil e faixa estreita de gengiva inserida (KAHN et al., 2013), apresenta-se menos resistente frente a um fator causal, o que resulta em rápido desenvolvimento da recessão gengival
(CHATZOPOULOU et al., 2015).
Dentre as principais queixas dos pacientes que possuem recessão gengival pode-se destacar o comprometimento da estética do elemento dental, o que leva a uma falta de harmonia do sorriso, além da hipersensibilidade dentinária associada aos dentes acometidos por tal condição (AFONSO et al.,
2012).
Diante disso, o procedimento cirúrgico adequado para o tratamento de recessões gengivais é o recobrimento radicular (ZORER et al., 2018), o qual tem como objetivo final o fechamento completo do defeito com boa aparência, o aumento da dimensão da gengiva, a formação de nova inserção de
tecido conjuntivo e a obtenção de uma profundidade de sondagem mínima (MENEZES, 2009;
SANTOS, 2017; ROSADO, 2015). Para a realização desse procedimento estão disponíveis diversas
técnicas incluindo o uso de retalhos pediculados, enxertos de tecidos moles livres e a associação de retalhos pediculados com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ROSADO et al., 2015). Técnica a qual, segundo vários autores (REINO, 2011; SANTOS, 2017; LEBARBENCHON, 2019), é considerada o padrão ouro nas terapias de recobrimento radicular.
No entanto, devido ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial ser obtido do palato ou da tuberosidade da maxila (MELO et al., 2014), o uso dessa técnica pode aumentar a morbidade do paciente no pós-operatório pela necessidade de realização de um segundo sítio cirúrgico para aquisição do material de enxertia, podendo aumentar também os riscos de complicações pós-operatórias (LEBARBENCHON et al., 2019) ,além de reduzir o interesse e a aceitação dos pacientes para a execução do procedimento (REINO et al., 2011).
À vista disso, com o intuito de aumentar o conforto do paciente no pós-operatório
(CULHAOGLU et al., 2018), a aceitação do mesmo pelo procedimento cirúrgico (REINO et al., 2011)
e a eficácia da cobertura de raiz, estão sendo propostas diversas abordagens terapêuticas adicionais para o recobrimento radicular (ROSADO et al., 2015). Pode-se citar o uso da matriz dérmica acelular, da matriz colágena suína, de proteínas derivadas da matriz do esmalte (REINO, 2011; ROSADO,
2015) e, dentre as técnicas mais atuais, há a utilização de derivados plaquetários, principalmente a
Fibrina Rica em Plaquetas (PRF) (LEBARBENCHON, 2019; CULHAOGLU, 2018; AROCA, 2009;
EREN, 2014).
A Fibrina Rica em Plaquetas é uma matriz autóloga a qual é composta por uma rede de fibrina com um concentrado de plaquetas e leucócitos, além de células estaminais circulantes, citocinas e fatores de crescimento fortemente aderidos (MACEDO, 2019; MALLMANN, 2013).
Considerando as propriedades da membrana de PRF, vários autores (CHOUKROUN, 2006;
MARTINS, 2017; MACEDO, 2019; MALLMANN, 2013) relatam as diversas aplicações intraorais e
extraorais desse biomaterial. Entre as aplicações extraorais se destaca as cirurgias plásticas faciais e entre as intraorais, o levantamento de seio maxilar, o preenchimento de alvéolos pós exodontias, em cirurgias para instalação de implantes, em procedimentos de endodontia em dentes jovens e atualmente em recobrimentos radiculares (CULHAOGLU, 2018; AROCA, 2019).
Diante disso, o objetivo do presente estudo foi revisar a literatura e avaliar a utilização da membrana de fibrina rica em plaquetas nos procedimentos de recobrimento radicular.
2 MATERIAIS E MÉTODOS
2.1 ESTRATÉGIA DE BUSCA
Para se atingir o objetivo proposto, realizou-se uma pesquisa descritiva, documental de artigos científicos. A pesquisa integrou periódicos indexados na base de dados Pubmed devido a sua grande abrangência de dados. A opção por investigar a referida base de dados representa um recorte metodológico de aproximação para melhor aprofundamento e compreensão sobre a produção científica.
2.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO/EXCLUSÃO
Os critérios de inclusão estabelecidos foram: a) descritores: – foi utilizado o recurso de busca avançada com os descritores “Platelet-Rich Fibin”, “Gingival Recession”, “Root Coverage” em que se utilizou o caractere booleano “and”; b) idioma – foram incorporados nesta revisão somente os artigos publicados no idioma inglês, o que possibilitou a sua leitura e consequente categorização do artigo; c) disponibilidade do artigo – somente os artigos disponíveis integralmente de forma gratuita foram utilizados para composição desta revisão; d) método de avaliação – somente os artigos que reavaliassem o tratamento de recessões gengivais Classe I e/ou II de Miller com pelo menos seis meses após a intervenção cirúrgica, foram selecionados para esta revisão. Como critério de exclusão foi avaliado o tipo do estudo, no qual estudos que não se enquadravam na categoria de ensaio clínico forma excluídos da amostra total. Toda a sequência dessa etapa pode ser constatada na Figura 1.
Figura 1: Roteiro descritivo da sequência metodológica desenvolvida para levantamento dos artigos científicos.
Ao final do processo de delimitação dos artigos de interesse, foram analisados um total de 09 estudos científicos que foram submetidos à etapa de classificação e caracterização da sua metodologia.
2.3 ESCALAS QUANTITATIVAS E QUALITATIVAS USADAS PARA A AVALIAÇÃO DOS TRABALHOS
Após a obtenção da amostra real, as publicações foram lidas integralmente e examinadas conforme um roteiro de investigação construído para possibilitar tanto a distribuição dos artigos quanto a análise quantitativa. Dessa forma, cada artigo foi classificado de acordo com os seguintes atributos: Autor do artigo; Ano de publicação; Título do artigo; Amostra de pacientes; Categoria das recessões gengivais tratadas; Técnica terapêutica analisada; Súmula dos resultados obtidos. Toda a leitura dos artigos foi realizada por apenas um pesquisador com finalidade de exclusão de variáveis de avaliação.
Os dados foram digitados inicialmente no software Microsoft Excel 2007 e transferidos de forma sistemática para Statistical Package for Social Science (SPSS) versão 17.0, e a distribuição de frequências foi utilizada para avaliar as características gerais da amostra, para investigar possíveis
erros de digitação de dados brutos e demonstrar um panorama da utilização da fibrina rica em plaquetas associado ao retalho posicionado coronalmente para o tratamento de recessões gengivais.
3 RESULTADOS
Após categorização dos artigos científicos avaliados para esta revisão, todos os dados referentes aos estudos foram descritos e podem ser visualizados no Quadro 01.
Mediante a análise da amostra, observou-se que os nove artigos selecionados eram ensaios clínicos comparativos, dentre os quais seis eram randomizados e que todos reavaliaram o tratamento das recessões gengivais por no mínimo seis meses. A amostra de pacientes variou entre os estudos de 20 a 40 indivíduos, nos quais em sete dos artigos foram tratadas recessões gengivais Classe I ou II de Miller e nos restantes somente recessões Classe I. A data de publicação dos artigos variou entre 2009 e 2018, sendo esses os mais atuais.
Em oito estudos a PRF foi utilizada como técnica terapêutica associada ao retalho posicionado coronalmente, e dentre essa amostra um artigo utilizou a membrana de fibrina rica em plaquetas preparada em titânio.
Quadro 1: Consolidação referente a cada estudo analisado divididos por categoria de investigação.
Autor/ Ano Título Número de Pacientes Classificação da
Recessão Gengival
Terapia Escolhida Súmula de Resultados
CULHAOGLU et al., 2018 Evaluation of the effect
of dosedependent platelet-rich fibrin membrane on treatment of gingival recession: a randomized, controlled clinical Trial.
22 pacientes Recessão gengival Miller Classe 1 Fibrina Rica em Plaquetas (PRF) + Retalho posicionado coronalmente (RPC) e Enxerto de Tecido Conjuntivo Subepitelial (ETCS) + RPC.
O PRF pode ser uma alternativa à técnica padrão ouro para o conforto do paciente no pós-operatório. Além disso, com o uso da PRF houve um aumento na espessura do tecido
queratinizado.
UZUN et al., 2018 Effectiveness and
predictability of titanium-prepared platelet-rich fibrin for the management of multiple gingival recessions.
34 pacientes Recessões gengivais Miller Classe I ou II
PRF preparada em titânio + RPC e ETCS + RPC.
Estudo demonstrou que o T-PRF também é seguro e eficaz para o tratamento de recessões gengivais.
KUKA et al., 2018 Clinical evaluation of
coronally advanced flap with or without
platelet-rich fibrin for
24 pacientes Recessão gengival Miller Classe I
RPC de forma isolada e RPC + PRF.
Ambas as técnicas foram bem sucedidas no recobrimento e o uso da PRF acarretou em uma melhor cicatrização dos tecidos
the treatment of multiple gingival recessions.
moles e aumento da espessura do tecido.
ONCU et al., 2017 The Use of Platelet-Rich
Fibrin Versus Subepithelial
Connective Tissue Graft in Treatment of
Multiple Gingival Recessions: A Randomized Clinical Trial.
20 pacientes Recessões gengivais Miller Classe I ou II
PRF + RPC e ETCS + RPC Recessões gengivais poderiam ser tratadas com sucesso com ambas as técnicas. A PRF é uma alternativa válida ao uso do ETCS e proporciona maior conforto no pós-operatório.
DOGAN et al., 2015 Concentrated growth
factor in the treatment of adjacent multiple gingival recessions: a split-mouth
randomized clinical trial.
20 pacientes Recessões gengivais Miller Classe I ou II
RPC de forma isolada e RPC + PRF.
O uso da PRF em combinação não forneceu benefícios adicionais em profundidade de recessão. No entanto, o seu uso acarreta o aumento da espessura da gengiva queratinizada.
KECELI et al., 2015 The Adjunctive Effect of Platelet-Rich Fibrin to Connective Tissue Graft in the Treatment of Buccal Recession Defects: Results of a Randomized, Parallel-Group Controlled Trial.
40 pacientes Recessões gengivais Miller Classe I ou II
ETCS + RPC + PRF e ETCS + RPC.
A adição da PRF à técnica padrão ouro melhora a localização da junção
mucogengival e a espessura do tecido.
EREN et al., 2014 Platelet-rich fibrin in
the treatment of localized gingival recessions: a split-mouth randomized clinical trial.
22 pacientes Recessões gengivais localizadas, bilaterais ou contralaterais Miller Classe I ou II.
PRF + RPC e ETCS + RPC.
As duas técnicas são eficazes no tratamento de recessões gengivais localizadas. Uma vantagem da PRF é a evitação de um sítio doador e redução do desconforto do paciente.
JANKOVIC et al., 2010 The coronally advanced
flap in combination with platelet-rich fibrin (PRF) and enamel matrix derivative in the treatment of gingival
20 pacientes Recessões gengivais Miller Classe I ou II
PRF +RPC e Matriz Derivada do Esmalte (MDE) + RPC
Não demonstrou nenhuma vantagem clínica do uso de PRF em comparação com MDE na cobertura da recessão gengival. O grupo MDE mostrou uma maior taxa de sucesso em
recession: a comparative study.
aumentar a espessura de tecido queratinizado.
AROCA et al., 2009 Clinical Evaluation of a
Modified Coronally Advanced Flap Alone or in Combination With a Platelet-Rich Fibrin Membrane for the Treatment of Adjacent Multiple Gingival Recessions: A 6-Month Study.
20 pacientes Recessões gengivais Miller Classe I ou II
RPC de forma isolada e RPC + PRF.
Tanto o uso do RPC isolado quanto em combinação com a PRF são procedimentos eficazes para recobrir raízes desnudadas. A adição do PRF acarreta um aumento na espessura da gengiva marginal queratinizada.
Dentre esses artigos, a utilização da PRF foi comparada a abordagem padrão ouro, à utilização isolada do retalho posicionado coronalmente e ao uso da matriz dérmica acelular também associada ao retalho, e em seis dos estudos as taxas de cobertura parcial ou completa da superfície radicular não apresentaram diferenças significativas.
No entanto, em outro estudo a PRF também foi utilizada em associação ao tecido conjuntivo subepitelial e ao retalho posicionado coronalmente sendo comparada a técnica padrão ouro, no qual o grupo em que a PRF foi utilizada apresentou maior taxa de cobertura total de raiz.
Além disso, em todos os estudos da amostra, os grupos de pacientes nos quais foram utilizados a fibrina rica em plaquetas apresentaram redução no desconforto pós-operatório.
4 DISCUSSÃO
Os defeitos de recessão gengival são uma preocupação para muitos pacientes em relação a questões estéticas e de sensibilidade (AFONSO et al., 2012), e seu tratamento por meio do recobrimento radicular é considerado um desafio cirúrgico (AROCA et al.,2009).
Grande parte dos estudos realizados sobre esse tipo de cirurgia periodontal (ROSADO et al.,
2015) e, em especial, os que compõem a amostra do presente trabalho, referem-se somente ao
tratamento de defeitos de recessão Classe I ou II de Miller (EREN, 2004; KUKA, 2018; UZUN, 2018). Por meio de tal classificação, Miller (1985) diferenciou esses defeitos em quatro classes levando em consideração o recobrimento radicular que é possível obter (ZORER et al., 2018). Com isso, os defeitos Classe I e II apresentam melhor previsibilidade para um recobrimento radicular completo em relação às demais classes (VENTURIM et al., 2011).
A matriz de fibrina rica em plaquetas (PRF) tem a capacidade de proteger feridas abertas
(MARTINS et al., 2017), e, principalmente, de acelerar a cicatrização tecidual (LEBARBENCHON et al., 2019), por meio do controle do processo inflamatório, da liberação gradativa de citocinas e de
fatores de crescimento, do estimulo da síntese de fibroblastos e de colágeno, e também da estimulação da angiogênese e da migração epitelial (MARTINS, 2017; MACEDO, 2019; CULHAOGLU, 2018). Devido a essas propriedades sua aplicabilidade em associação ao retalho posicionado corononalmente em procedimento de recobrimento radicular, vem sendo analisada em diversos estudos por meio de comparações clínicas com outras técnicas já utilizadas.
Eren et al., 2014 compararam o uso da PRF frente a técnica padrão ouro e em outros estudos a PRF foi comparada ao retalho posicionado corononalmente aplicado de forma isolada (AROCA et al.,
2009) e também à utilização da matriz derivada do esmalte (JANKOVIC et al., 2010) e ambos,
relataram em seus resultados que não houveram diferenças significativas em termos de cobertura radicular em quaisquer das abordagens terapêuticas aplicadas. Além disso, no estudo de Keceli et al., 2015 utilizou-se a PRF associada à técnica padrão ouro e comparada a própria técnica isolada, com isso foi descrito que no grupo em que o agregado plaquetário foi utilizado, houve um aumento na cobertura radicular e na espessura do tecido queratinizado. Sendo esse um fator importante para a manutenção da saúde gengival e prevenção da progressão da doença periodontal (DOGAN et al.,
2015) e, segundo alguns autores (KUKA, 2018; AROCA, 2009; KECELI, 2015), um benefício
adicional da utilização da matriz de PRF.
Culhaoglu (2018) e Dogan (2015) corroboram com essa informação ao mencionarem em seus estudos que a matriz de PRF proporcionou um aumento na espessura de gengiva queratinizada nas áreas em que foi aplicada como tratamento para defeitos de recessões gengivais. Esse efeito pode ser
resultado da proliferação de fibroblastos do ligamento periodontal, em virtude da influência de fatores de crescimento presentes na matriz de PRF (AROCA, 2009; KECELI, 2015).
Em contrapartida, Uzun et al., 2018 comentaram em seu estudo que tanto as áreas de defeitos tratadas com a matriz de PRF quanto com o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial apresentaram aumento na espessura de tecido queratinizado. Tal aumento pode ser atribuído ao fato de que esses biomateriais criam um efeito histocondutor ao servirem como mantenedores do espaço, sendo capazes de aumentar o tecido mole nas áreas defeituosas (EREN, 2014; JANKOVIC, 2010).
Em uma comparação clínica entre a matriz de PRF e o enxerto de tecido conjutivo ou o retalho posicionado corononalmente, Eren (2014) e Dogan (2015), mencionaram em seus estudos que tanto as taxas analisadas de redução da profundidade de sondagem quanto às de ganho de nível clinico de inserção não apresentaram diferenças significativas nas áreas em que as técnicas foram aplicadas. A ação da fibrina rica em plaquetas nesse contexto pode ser explicada em virtude da liberação inra-tecido controlada e prolongada de fatores de crescimento, a qual desempenha papel fundamental na histocondução, queratinização e remodelação dos tecidos (UZUN et al., 2018).
Levando em consideração a proposta de redução do desconforto do paciente no pós-operatório para a adoção de novas abordagens para o recobrimento radicular (CULHAOGLU et al., 2018), diversos autores (JANKOVIC, 2010; EREN, 2014; CULHAOGLU, 2018; ONCU, 2017; KUKA,
2018) relataram em seus estudos que a matriz de PRF no tratamento de recessões gengivais promoveu
uma melhor cicatrização dos tecidos moles assim como maior conforto e menor morbidades para os pacientes no pós operatório. Essa característica estar associada a grande quantidade de citocinas incorporadas intrinsecamente na malha de fibrina da PRF as quais são liberadas progressivamente ao longo tempo à medida que a rede de fibrina se desintegra. Com isso, a membrana de PRF atua como um curativo de fibrina, servindo como uma matriz para acelerar a cicatrização de feridas (KUKA et
al., 2018).
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante disso, os estudos mostraram que, devido as suas propriedades, a membrana de fibrina rica em plaquetas, apresenta-se eficaz em melhorias na cicatrização e no pós-operatório de recobrimentos radiculares. Assim como, proporciona, em alguns casos, um aumento na espessura da gengiva queratinizada. Podendo então, ser sugerida como uma complementação no tratamento de recessões gengivais.
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