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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISAS EM IMPLANTES DENTÁRIOS CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA

PRÓTESE CIMENTADA X

PRÓTESE PARAFUSADA

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JORGE LUIZ REKSIEDLER

FLORIANÓPOLIS, 2001

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CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

CENTRO DE ESTUDOS E PESQUISAS EM IMPLANTES DENTÁRIOS CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA

PRÓTESE CIMENTADA

PRÓTESE PARAFUSADA

JORGE LUIZ REKSIEDLER

Monografia apresentada ao Curso de Especialização em lmplantodontia, como parte dos requisitos para a obtenção do titulo de Especialista em lmplantodontia.

Orientador: Prof. Dr. Antônio Carlos Cardoso

FLORIANÓPOLIS, 2001

AGRADECIMENTOS

A

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Aos professores e colegas de turma pelas horas agradáveis; momentos de aprendizado e descontração.

A

RESUMO

Este trabalho faz uma revisão bibliográfica sobre os sistemas de retenção das próteses fixas implanto-suportadas. A recuperabilidade da restauração retida por parafuso é contraposta com a facilidade de execução, custo reduzido e estética superior da prótese cimentada.

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ABSTRACT

This work makes a bibliographical revision about the retention systems of the fixed implant-supported prostheses. The retrieveability of the screw retained

restoration is compared with the facility of execution, reduced costs and better aesthetics of the cemented prostheses. There are evaluated the biomechanics, aesthetics and the biocompatibity of the screw and cement-retained prostheses, due to stable the better choice for the prosthetic rehabilitation with dental implants.

SUMÁRIO

RESUMO 4

ABSTRACT 5

1 INTRODUÇÃO 6

2 REVISÃO DA LITERATURA 9

2.1 ASPECTOS BIOMECÂNICOS E ESTÉTICOS 9

2.2 ASPECTOS DE BIOCOMPATIBILIDADE 36

3 DISCUSSÃO 44

3.1 ASPECTOS DA PRÓTESE PARAFUSADA 45

3.2 ASPECTOS DA PRÓTESE CIMENTADA 51

3.3 APERFEIÇOAMENTOS TECNOLÓGICOS E FORMAS ALTERNATIVAS DE

RETENÇÃO 54

4 CONCLUSÕES 56

5 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 58

I INTRODUÇÃO

A moderna implantodontia revolucionou a odontologia. Todo o espectro terapêutico protético e cirúrgico foi ampliado significativamente.

Atualmente, os implantes se tornaram parte integrante dos planejamentos proféticos e ofereceram ao paciente a possibilidade, em muitos casos, da reabilitação integral de seu sistema mastigat6rio, devolvendo estética e função para aqueles que foram mutilados com a perda dos seus dentes.

A alta taxa de previsibilidade de sucesso da osseointegração, estudos longitudinais realizados nos maiores centros de pesquisa e fartamente documentados na literatura cientifica, o desenvolvimento e refinamento dos novos sistemas de implantes, biomateriais, avanços de diagnóstico e imageologia, sistemas CAD-CAM e soldagem a laser conferiram à implantodontia, tanto na sua fase cirúrgica, como na protética, o mais alto grau de desenvolvimento dentre as diversas especialidades da odontologia.

Resultados altamente estéticos, tal como tern sido requisitados na odontologia restauradora, corn conforto e função duradouras e previsíveis, podem ser conseguidos corn planejamento adequado e utilizando-se dos recursos disponíveis. Assim, ao cirurgião-dentista que se dedica à implantodontia é requerido um grau elevado de especialização e conhecimento cientifico, para que o resultado final, tão esperado pelo paciente, possa ser alcançado. São necessários

conhecimentos cirúrgicos, de estética, de oclusão, de prótese, de materiais dentários e biomateriais; os quais aliados à tecnologia, poderão proporcionar urn tratamento altamente satisfatório.

0 sucesso restaurador não significa de modo algum que problemas não possam ocorrer. A literatura tem sido consensual que o indice de sucesso da osseointegração, por um período de estudos de dez anos ou mais, é superior a 90%.

havendo ainda a possibilidade de reposição dos implantes perdidos. Este é um indice extremamente elevado, podendo-se considerar o implante uma fixação confiável e duradoura.

Há outros aspectos importantes a considerar. Se o implante é confiável e duradouro, a prótese que será confeccionada sobre o mesmo também deverá ser.

Todos os sistemas de implante atuais tem o acoplamento da prótese através de um componente conector transgengival ( abutment ⁾ o qual é parafusado nas roscas internas do implante através de um parafuso (chamado de parafuso central ou do abutment). Sobre este abutment será conectada a prótese através de microparafuso ou por cimentação, nos casos das prótese fixas; ou ainda através de encaixes nas próteses removíveis. Problemas relacionados à estética, recessão gengival, fratura de porcelana ou resina, afrouxamento do parafuso central ou do microparafuso, perda do cimento, perdas de dentes associados na reabilitação, necessidade de acesso clinico e cirúrgico ao implante e estruturas adjacentes requerem da prótese que será confeccionada a propriedade da recuperabilidade ou reversibilidade.

Na consulta de manutenção o cirurgião-dentista deverá examinar clinica e radiograficamente a prótese e a fixação, na procura de falhas que possam comprometer o sucesso do tratamento. Diagnosticada alguma anormalidade, o tratamento poderá requerer a remoção da prótese, sem que este procedimento comprometa a integridade da mesma e principalmente a do implante, especialmente em suas roscas internas e mesa conectora.

0 presente trabalho procurara discutir, embasado em revisão bibliográfica e considera ido aspectos biomecânicos, estéticos e de biocompatibilidade, qual a escolha mais acertada para a reabilitação protética do paciente submetido ao tratamento com implantes.

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2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 ASPECTOS BIOMECANICOS E ESTÉTICOS

ADELL e colaboradores (1990) estudaram longitudinalmente o desempenho de 759 próteses colocadas em 700 pacientes. Foram utilizadas 4636 implantes, os quais foram acompanhados pelo período máximo de 24 anos pela equipe da universidade de Gotemburgo. Foram tomadas radiografias anuais e procedido a exame clinico dos pacientes pelo período de observação superior a 15 anos.

Mais de 95% das próteses maxilares encontravam-se estáveis aos cinco e 10 anos e pelo menos 92% aos 15 anos de observação. Para a mandíbula 99% das próteses encontravam-se estáveis em qualquer período de observação. Todas as próteses foram parafusadas e a ocorrência de afrouxamento do parafuso de ouro foi facilmente resolvida pelo reaperto dos mesmos.

Para JEMT e colaboradores (1992), em um estudo com 127 próteses parciais implanto-suportadas por implantes Branemark após um ano de uso, a complicação biomecânica mais freqüentemente encontrada foi a soltura do parafuso de ouro e problemas estéticos, os quais foram facilmente resolvidos.

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As complicações encontradas foram poucas e menos freqüentes que as encontradas em tratamento de arcada total. 0 sucesso cumulativo usando próteses parafusadas somente foi de 98,6%.

Em um estudo avaliando o desempenho de 589 implantes colocados para tratamento de edentulismo total, NAERT e colaboradores (1992) encontraram um total de cinco fraturas do parafuso do abutment (0,8%) e sete fraturas do parafuso de ouro. Estas fraturas se relacionaram todas com afrouxamento prévio. Para os autores, a previsibilidade dos implantes Branemark com o uso de parafuso de ouro para fixação é confirmado.

A freqüência de perda do parafuso de ouro foi avaliada por KALLUS e colaboradores (1994) em um estudo avaliando próteses que estavam em uso por cinco anos. Dois pacientes de um total de 50 tinham suas próteses completamente móveis. De 133 parafusos de ouro com fenda, 40% foram considerados não aceitáveis. De 145 parafusos de ouro com hexágono interno, 10% encontravam-se frouxos, ou seja, não aceitáveis. Os autores consideram necessário a melhora do desempenho clinico dos parafuso de fixação para evitar complicações mais sérias e reduzir a tempo clinico despendido para o reaperto dos parafusos soltos.

Segundo PRESTIDINO e INGBER (1994), as próteses implanto suportadas devem ser recuperáveis, com exceção do abutment Cera One (Nobel Biocare), no

qual o torque de 35Ncm com o uso do parafuso de ouro oferece alto grau de confiabilidade e estabilidade ao longo do tempo.

Para os autores, há preferência por próteses cimentadas devido aos seguintes fatores:1) estabilidade juncional confiável com o protocolo de torque de 35Ncm e parafuso de ouro, 2) desenvolvimento dos abutments Ucla e Cera One, 3) estética superior em situações onde uma angulação do implante desfavorável levaria a uma posição indesejável do canal de acesso, 4)dificuldade de assegurar passividade absoluta em supra estruturas parafusadas, o que pode levar a formação de tensões entre o tecido ósseo e o implante, 5) a compensação de pequenos desajustes, a qual pode ser conseguida com o uso do cimento, 6) simplicidade de tratamento e 7) o uso de cimentos provisórios conferem a recuperabilidade requerida ás próteses implanto suportadas.

JEMT (1994) avaliou o desempenho de 449 implantes Branemark por um período de cinco anos. 0 sucesso cumulativo foi de 92,1% e 95,9%. Houve poucas complicações, sendo que a ocorrência de problemas se deu com mais freqüência durante o primeiro ano. Nenhum implante, abutment ou parafuso de ouro fraturou e somente quatro pacientes tiveram suas próteses reapertadas por soltura do parafuso de ouro. 0 procedimento foi considerado altamente confiavel e previsível.

GUICHET (1994), cita a tendência do uso de próteses cimentadas ao invés de retidas com parafuso por otimizarem a emergência gengival, a oclusão e a

estética e para facilitar a restauração de implantes mal alinhados. 0 autor ressalta entretanto ,que pouco se conhece sobre a transferência de estresse das próteses parafusadas em comparação com as cimentadas. 0 estudo foi baseado em avaliação "in vitro" de pontes fixas de três elementos cimentadas e parafusadas do sistema 3i.

Foram confeccionados modelos em resina fotoelástica de um arco parcialmente desdentado de mandíbula. Cinco modelos com próteses parafusadas e cinco com próteses cimentadas, foram analisados sob luz polarizada antes e após a aplicação de forças oclusais. Os estudos preliminares sugeriram que as próteses cimentadas exibiram uma transferência de estresse mais equilibrada que aquelas retidas por parafuso.

CLAUSEN (1995), pondera que a recuperabilidade de uma restauração tida como uma vantagem das próteses implanto-suportadas. As próteses implanto- suportadas cimentadas, particularmente nos casos unitários podem comprometer a recuperabilidade da restauração. Porém, com o uso de próteses retidas por parafuso, a presença do canal de acesso pode comprometer a estética.

0 autor propõe a utilização de um parafuso de ouro posicionado transversalmente a fixação e ao abutment e próximo a area de cíngulo; o que segundo o estudo, mantém os princípios de estética e reversibilidade.

Segundo BERT (1995), o aumento da potência mastigatória de pacientes portadores de ponte fixa sobre implantes foi subestimado por muito tempo. Sem que os números sejam precisos, já se sabe a tempos que um paciente totalmente desdentado perde uma parte notável da potência de sua musculatura mastigat6ria.

Estas noções se aplicaram para a construção de pontes implanto-suportadas ad modum Branemark com extensões distais de 2cm na mandíbula e 1cm na maxila. A potência mastigatória de pacientes tratados com implantes pode ser multiplicada em até três vezes em um período de uso de três anos. 0 aumento se deve principalmente devido a adaptação progressiva dos pacientes á nova situação protética. Com isso, fratura da estrutura metálica, fraturas do parafuso de ouro e do abutment, assim como afrouxamento dos mesmos podem ocorrer.

As principais razões para estes afrouxamentos são:

1) mau ajuste do assentamento das próteses,

2) falta de controle do apertamento dos parafusos e 3) incorreto ajuste oclusal.

Assim sendo, parece prudente dotar a prótese de um sistema de fixação que permita o reaperto de peças soltas.

0 desempenho de restaurações unitárias em implantes Branemark foi avaliada por ENGQUIST e colaboradores (1995). Foram avaliados por um período de seis anos 82 implantes em 58 pacientes, todos tratados com coroas cimentadas.

Não houve nenhum caso de soltura do parafuso do abutment e o sucesso cumulativo dos implantes foi de 97,6%.

Segundo FREDRICKSON e colaboradores (1995), as complicações protéticas podem ser minimizadas se os componentes do sistema são utilizados apropriadamente e o desenho da supra estrutura se encaixa perfeitamente aos implantes. As razões para o clesparafusamento e fratura do parafuso do abutment ou do parafuso de ouro são :

1) desenho do parafuso, havendo preferencia pelos de cabeça achatada;

2) aplicação inadequada do torque, quer manualmente ou por motores, 3) uso de extensão em cantilever, a qual quanto maior o for, maior

quantidade de estresse transmitirá aos implantes, componentes e superestrutura;

4) fatores oclusais e relação maxilo-mandibulares desfavoráveis, como em casos de bruxismo ou ajuste oclusal inadequados;

5) desadaptação entre a superestrutura e o abutment, a qual levará a transmissão de força diretamente ao parafuso de fixação e finalmente;

6) a posição do implante na arcada; neste caso, o implante situado mais próximo a regiões de grande transmissão de esforços, como a região posterior e próximo a extensão de cantilever, estaria mais sujeito ao desparafusamento.

Em um estudo avaliando a concentração de estresse sob forças mastigatórias normais usando simulações computadorizadas, PAPAVASILIOU e colaboradores (1996), concluiram que: 1) em todos os ensaios com todos os desenhos, a maior concentração de estresse se deu na porção coronária do implante , no osso cortical e na região do encaixe abutment- restauração; 2) as

restaurações cimentadas distribuiram menos estresse a áreas enfraquecidas do implante que restaurações parafusadas. 3) a colocação do parafuso de fixação no topo do abutment levou a valores de estresse menores que quando o parafuso se localizou dentro deste.

SINGER e SERFATY (1996), apresentam uma avaliação de 92 próteses implanto suportadas cimentadas (parciais e unitárias) por um período de seis meses a três anos de uso .Todas as próteses foram cimentadas com cimento Temp Bond (KERR, Romulus,Mi) ou IRM (CAULK DIVISION, Encino, Ca) para promover recuperabilidade.

As falhas mais freqüentemente encontradas foram: soltura do cimento (9,8%-todas no primeiro ano de uso); fraturas de porcelana (2,2%) e perda de um implante total de 225 colocados.

Para os autores, quando os custos dos sistemas parafusado e cimentado são comparados, o parafusado é considerado mais caro , devido ao uso de maior número de componentes protéticos e custos laboratorias. Além disto, há uma grande percentagem de perda do parafuso de fixação (gold-screw). 0 que fora desenvolvido para ser um protocolo de resolução dos problemas relacionados aos implantes (característica da reversibilidade), tornou-se a causa mais comum de retorno aos consultórios.

MORAES (1996), estudou os aspectos biomecânicos do sistema de implantes Ha-Ti, com hexágono interno. Para o autor, a utilização do sistema de hexágono interno é o melhor para a estabilização de munhões. Além disto, para conferir total reversibilidade à prótese sem comprometer a estética oclusal e não gerar tensão nos implantes, o autor preconiza a fixação da coroa com parafuso transversal de acesso lingual.

Para GANOR e colaboradores (1996), implantes com angulação não axial freqüentemente prejudicam a estética e necessitam do uso de abutments angulados, quer parafusados ou cimentados, com suas desvantagens inerentes de perdas do parafuso de fixação e pouca recuperabilidade.

As próteses parafusadas com sistemas de dois parafusos podem ter perda freqüente do parafuso de fix:agão(de ouro) , enquanto as que usam sistemas de urn único parafuso central podem levar ao afrouxamento ou fratura do mesmo. Além disto, o não uso do cimento como agente vedante pode deixar um espaço potencial para colonização bacteriana. Já as próteses cimentadas oferecem simplicidade, selamento hermético, estética mais favorável e contorno da coroa mais natural;

porém com perda da recuperabilidade.

Os autores propõem, nos casos de implantes com angulação desfavorável, o uso de uma sobrefundição para coroa cimentada com um micro acesso que permita a introdução de uma chave e afrouxamento do parafuso central em caso de necessidade.

Segundo NEBEL e GAJJAR (1997), uso da retenção por parafuso foi proposta com o objetivo de proporcionar recuperabilidade, mesmo com o sacrifício da estética e da oclusão. Com o grande aumento do indice de sucesso dos implantes a necessidade de recuperabilidade não tem significancia clinica para os autores. Todavia, o uso da retenção por parafusos, com todas as suas desvantagens, se mantém como o mecanismo de retenção de escolha de muitos clínicos, 0 cimento quando utilizado apropriadamente podem reter próteses implanto suportadas e prover recuperabilidade.

Os autores consideram que a maior parte dos abutments disponíveis oferecem um grau de preparação em torno de 6°, o que em comparação com as preparações para dentes naturais (as quais giram em torno de 15° a 25 3 ), oferecem retenção em torno de três a quatro vezes superior. A altura das paredes e o tratamento de superfície também podem ser trabalhadas nos abutments para promover ou reduzir a retenção. 0 tipo de cimento a ser utilizado deve ser considerado. 0 uso de cimento provisório é o recomendado , por exemplo o Temp Bond ( kerr, Romulus, Mi.), associado ou não a vaselina, dependendo do grau de retentividade do abutment. A dissolução do cimento não implicará em conseqüências graves, como em dentes naturais, nos quais a sua dissolução pode levar a perda do dente retentor. Assim, as próteses cimentadas com cimento provisório são recuperáveis, dependendo apenas da manipulação do agente cimentante.

A retenção por parafusos foi validada através dos estudos de Branemark. É importante que todos os parafusos sejam apertados de acordo especificações do fabricante. Estes são apertados com 50% a 75% de sua resistência para

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proporcionar força de grampeamento (clamping force). 0 torque aplicado é convertido em força de tensão e com esta tensão o parafuso mantém os dois componentes juntos. Desta forma, são criados fulcros de alavanca e as forças oclusais, que atuam de forma vertical e comprimem a prótese sobre o implante

podendo levar ao afrouxamento do parafuso de fixação por vibração.

As próteses cimentadas tem as seguintes vantagens, segundo os autores 1) assentamento passivo e estável,

2) correção de discrepâncias pela propriedade de preenchimento do cimento,

3) a falta do orifício de acesso promove maior resistência estrutural resultando em menor índice da fratura de porcelana e resina,

4) acesso mais facilitado a áreas posteriores na boca, 5) custos reduzidos,

6) tempo reduzido de tratamento, 7) estética superior e

8) melhor anatomia oclusal.

Os autores consideram justi ficável o emprego de próteses retidas a parafuso apenas em situações em que a distância interoclusal foi reduzida, dificultando a retensão pelo cimento. Além disso o orifício de acesso pode representar cerca de 50% da superfície oclusal em pré molares o que inviabiliza correta anatomia, evitando o direcionamento da carga oclusal paralela ao longo do implante, ou seja,

no centro da fossa oclusal.

Em um estudo com implantes ASTRATECH com cone interno, esta forma de conexão apresentou-se extremamente estável, pois não foram observados casos de afrouxamento do parafuso do pilar. Todas as próteses foram cimentadas. (PALMER e colaboradores,1997).

Classificando e analisando os diferentes desenhos possíveis para coroas metalocerâmicas implanto-suportadas, TAKESHITA e colaboradores (1997), consideraram as coroas cimentadas mais simples, estéticas e resistentes à fraturas da porcelana, por manterem a integridade da superfície oclusal. As coroas retidas Por parafuso transverso apresentam formação de debris na porção interna da estrutura decorrente da inadequada estabilidade juncional promovida por este tipo de fixação.

LEVINE e colaboradores (1997) analisaram em um estudo retrospectivo, implantes ITI colocados por um grupo de 12 clínicos americanos. Dos 174 implantes colocados em 129 pacientes, 151(86,8%), foram colocados na região posterior e 23 na região anterior. Noventa e dois implantes foram restaurados com coroas parafusadas e 82 com coroas cimentadas. 0 índice de sucesso após seis meses foi de 97,7%. Perda do parafuso oclusal de fixação ocorreu em 8,7% dos casos, sem nova recorrência (8 em 92). Houve 3,6% de ocorrência (todas no mesmo paciente) de afrouxamento do parafuso cônico central do abutment.

Para PAREIN e colaboradores (1997), a técnica de osseointegração ao modo Branemark, originalmente concebida para o tratamento de mandíbulas completamente desdentadas, pode também ser aplicada para tratamento de edentulismo parcial posterior de mandíbula.

Em seu estudo, foram colocados 392 implantes em 152 pacientes, os quais foram restaurados com 56 coroas unitárias e 168 pontes parciais fixas. Coroas unitárias retidas por parafuso tiveram os maiores indices de complicações. O afrouxamento do parafuso do abutment ocorreu em 36,3% dos casos contra 2,9%

em que foi utilizados o Cera One. Houve desparafusamento do parafuso de ouro em 12,9% dos casos em que foram utilizadas conexões parafusadas.

JAEF e DELIGA (1998) apresentam uma técnica alternativa para confecção de próteses cimentadas sobre implantes osteointegrados com a execução dos preparos diretamente na boca dos pacientes, sem a necessidade de realizar sobrefundição. Os autores não vêem necessidade de remoção periódica das próteses para inspeção e recomendam a cimentação provisória somente por um curto período de tempo para observação do caso, seguida de cimentação definitiva

Segundo CHEF e colaboradores (1998), a aparência do orifício de acesso do parafuso em Areas que exigem estética tem preocupado clínicos e pesquisadores. Vários métodos têm sido propostos para solucionar o problema Estes métodos incluem o uso de abutments pré-angulados que suportam

restaurações cimentadas ou parafusadas, o uso de restaurações cimentadas a abutments personalizados e o uso de parafusos transversais de fixação.

Infelizmente, nenhum destes métodos é considerado ideal, pois cada um tem suas vantagens e desvantagens.

0 uso de abutments pré angulados pode clirecionar o acesso do parafuso para a área oclusal ou de cíngulo. Todavia, o ângulo mínimo de divergência entre o implante e o abutment deve ser de 17° para permitir o uso deste tipo de pilar e pode haver prejuízo da estética com a presença de uma espessa cinta metálica vestibular

0 uso de restaurações cimentadas elimina o aspecto pouco estético do orifício de acesso. As restaurações cimentadas também têm o potencial de compensar pequenas discrepâncias na adaptação e podem contribuir em casos de falta da passividade. Abutments podem ser preparados e também encerados e fundidos; e as restaurações são então fabricadas como para dentes naturais. Isto simplifica o planejamento e a execução do tratamento. A desvantagem das restaurações cimentadas consiste nos problemas potenciais associados com a sua recuperabilidade. Se houver desaperto do parafuso do abutment, ou se algum reparo se fizer necessário, a restauração pode ser destruída durante o procedimento de remoção. Além disso, geralmente quando há parafusos. soltos sob restaurações cimentadas, estas estão firmemente cimentadas aos abutments; e qualquer força aplicada à restauração tem o potencial para danificar as roscas internas do implante.

Idealmente, o agente de fixação deveria ser forte o bastante para reter as restaurações e ainda frágil o bastante para possibilitar a sua fácil remoção. Mais freqüentemente são utilizados os cimentos temporários, os quais podem ser

adicionados de vaselina para facilitar a remoção das coroas quando necessário. A quantidade de vaselina misturada é diminuída quando se observam repetidos episódios de perda da cimentação.

0 uso de parafusos laterais de fixação tem a vantagem de permitir a remoção relativamente fácil da restauração, não necessitando de cimento ou da presença do orifício de acesso na superfície oclusal. A técnica tem contudo várias desvantagens. A restauração é de difícil fabricação, e há necessidade de uma superfície lingual com maior volume.

Tendo em vista a ponderação das vantagens e desvantagens inerentes a cada técnica convencional de fixação, os autores propõem a inclusão de um micro parafuso oclusal em restaurações cimentadas. Este micro parafuso possui roscas na infra estrutura da coroa e se apoia na parte oclusal do pilar. Segundo o autor, através deste artificio é possível, pelo apertamento do mesmo, promover a remoção descomplicada de uma restauração cimentada sobre implante com angulação desfavorável.

Para ANDERSSON e colaboradores (1998), após avaliarem 65 implantes colocados em 57 pacientes por cinco anos; o sistema Cera One demonstrou ser altamente previsível e tem um conceito protético seguro. Dos 65 casos avaliados houve apenas um episódio de afrouxamento do parafuso central de titânio, o qual após a troca por um de ouro, nunca mais veio a se soltar. 0 sucesso cumulativo foi

de 93,7% sendo as outras falhas encontradas relacionadas a fraturas de porcelanas e alterações teciduais gengivais.

Avaliando o desempenho do abutment Cera One em 99 implantes por cinco anos, SCHELLER e colaboradores(1998), obtiveram um sucesso cumulativo de 91,1%. Houve quatro casos de afrouxamento do parafuso de fixação e oito fraturas de coroa. Todas foram repostas e os resultados sugerem que o sistema Branemark pode ser utilizado com segurança para a reposição de coroas unitárias.

KASTENBAUM e colaboradores (1998) em uma pesquisa multicêntrica de três anos avaliando o desempenho do abutment Estheticone, foi encontrado um indice extremamente alto de sucesso do sistema. O sucesso cumulativo na maxila foi de 99,2% e na mandíbula de 100%. De um total de 169 abutments colocados em 41 pacientes, houve apenas um caso de fratura e dois casos de soltura do parafuso do abutment. Houve um caso de soltura do parafuso de ouro.

Em um estudo retrospectivo investigando o desempenho de 73 próteses fixas telescópicas sobre implantes por um período de 547 dias, PREISK:EL e SOLKA (1998) encontraram baixo indice de complicações. Das 151 próteses cimentadas, 19 apresentaram afrouxamento do parafuso central. Em duas ocasiões não foi possível soltar a prótese cimentada e houve necessidade de abertura oclusal para reaperto.

As próteses parafusadas apresentaram índice menor de complicações, pois apenas um dos 19 abutments Estheticone apresentou-se solto e foi facilmente reapertado.

Para BEZERRA e ROCHA (1999), as próteses parafusadas tem sobre as cimentadas as vantagens da reversibilidade e utilização de componentes pré- fabricados, mas apresentam a anatomia oclusal comprometida em até 55% da área oclusal de um pré molar, contatos oclusais deficientes pela presença de resina composta no canal de acesso do parafuso, estética pobre, deficiência na distribuição dos contatos oclusais e custo mais elevado. Os autores propuseram uma técnica alternativa utilizando "inlays" de cerâmica para solucionar o problema estético e funcional da superfície oclusal das próteses implanto-suportadas retidas por parafuso.

Em um artigo onde foram expressas as opiniões de quatro renomados pesquisadores e clínicos da área de implantodontia (CHEE, e colaboradores, 1999), CHEE afirma que as próteses retidas por parafuso têm a vantagem de serem previsivelmente recuperáveis e removíveis, mas necessitam de posicionamento perfeito do implante para um ótima localização do orifício de acesso do parafuso.

desvio desta direção ótima acarretará uma restauração pouco estética. Além do mais, a obtenção de uma passividade das estruturas se torna difícil pelas discrepâncias inerentes ao processo de fabricação.

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Para eliminar a presença de orifício de acesso em áreas que exigem estética, vários métodos são preconizados, como o uso de abutments pré- angulados, restaurações cimentadas e restaurações com parafuso de acesso lateral

Cada método apresenta vantagens e desvantagens. 0 uso de abutments pré- angulados requer angulação minima de 17° e mantém o inconveniente orifício de acesso oclusal.

As próteses cimentadas eliminam os orifícios pouco estéticos do canal de acesso e compensam alguma discrepância dimensional menor. Neste casos, podem ser utilizados abutments pré--formados de titânio ou de cerâmica, os quais podem ser preparados como dentes naturais. abutments calcináveis e obtidos por enceramento podem ser fundidos, assim como em próteses fixas convencionais. Quando restaurações cimentadas são utilizadas, é imperativo que o desenho marginal seja construido de forma a manter bom relacionamento com a mucosa periimplantar. Ern muitos abutments manufaturados, a margem é circular, o que faz com que a remoção dos cimentos seja dificultada nas áreas proximais, levando a irritação tecidual. A dificuldade potencial é a recuperação ou remoção da restauração. Um desparafusamento ou qualquer reparo que se faça necessário, pode acarretar na sua destruição durante o processo de remoção. Além disso, a força empregada neste processo pode danificar as roscas internas do implante.

Para o autor, a qualidade da previsibilidade e possibilidade de recuperação das restaurações parafusadas deve ser ponderado contra a estética superior e passividade das cimentadas. Devido ás qualidades desta última, a opção protética preferida pelo autor é cimentar a prótese sempre que a distância interoclusal e a

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posição do implante permitirem. Quando a restauração cimentada for utilizada, um mecanismo que possibilite a sua separação do abutment deve ser incorporado.

No mesmo artigo, FELTON pondera que a única vantagem da prótese parafusada sobre a cimentada é a reversibilidade. Este conceito inclui a remoção da prótese para possibilitar o reaperto do parafuso central, reposição de componentes fraturados ou para higiene de rotina. As desvantagens dos sistemas retidos por parafusos são muitos, tais como a falta de estética na face oclusal, fragilidade da cerâmica ao redor do canal de acesso e uma incidência variando de 10 a 56% de fratura ou desaperto de parafusos nos sistemas tradicionais tipo hexágono externo.

Para o autor, a seleção do sistema de implante é o primeiro passo na determinação da exeqüibilidade da prótese cimentada ou parafusada. Os atuais implantes de "segunda geração", que utilizam uma interface cônica entre o implante e o abutment (ASTRA TECH - Straumann) ou hexágono interno(FRIALIT - Friadent), oferecem em relação com relação ao tradicional desenho tipo hexágono externo as seguintes vantagens: os sistemas promovem um grande aumento na superfície de contato implante-pilar, a largura do parafuso de fixação central aumenta a rigidez do complexo, os novos conectores promovem um travamento geométrico contra o desacoplamento promovido por forças não axiais. Este cuidado pode reduzir a incidência de desaperto do parafuso, já que o mesmo não é o único responsável pela resistência do abutment. 0 uso de prótese cimentada simplifica a técnica.

Ainda no mesmo artigo, JOHNSON salienta que próteses cimentadas e parafusadas apresentam vantagens e limitações distintas. A maior diferença consiste

na fácil remoção da prótese parafusada e a prótese cimentada não tem indicação de ser removida. Cada uma pode ser a melhor opção, dependendo dos objetivos e dos atributos do sistema de implante em uso. 0 maior beneficio da prótese retida por parafuso é a sua recuperabilidade. Esta característica permite a manutenção necessária quando ocorrer afrouxamento do parafuso de fixação e é particularmente desejada em próteses múltiplas, de arcada total ou em cantilever. Além disso, os sistemas retidos por parafuso funcionam muito bem em pacientes com espaço interoclusal limitado, além de não requererem remoção de cimento do espaço subgengival. Todavia este tipo de junção tem estabilidade limitada quando utilizada em dentes unitários e situações de edentulismo parcial sendo suscetível a forças buco-linguais não axiais. 0 orifício de acesso pode comprometer a estética, tornar a porcelana mais suscetível a fratura e prejudicar a oclusão, pois pode ocupar mais de 50% da Area oclusal.

Novos sistemas de conexão aumentaram o acoplamento dos componentes e a rigidez estrutural. Estes sistemas utilizam hexágonos internos e parafusos tipo cone morse o que promove um contato lateral de superfície de 1 a 3,2 mm. A utilização destes sistemas simplifica os procedimentos em implantodontia porque há uma seleção limitada de abutments e procedimentos protéticos convencionais podem ser utilizados na maioria das situações. Os sistemas que utilizam um elemento transmucoso como parte do implante têm uma junção cimentada ligeiramente sub ou mesmo supragengival, permitindo fácil remoção do cimento. As consultas são em menor número e mais curtas, contatos oclusais são mais estáveis e os custos são reduzidos.

Para SULLIVAN, concluindo a discussão do artigo, é possível utilizar com segurança tanto restaurações cimentadas corno parafusadas, pois foram desenvolvidos materiais e protocolos clínicos de torque que resolvem a questão.

A escolha da melhor modalidade a ser utilizada depende da situação clinica.

Algumas vezes apenas uma situação protética é possível e tem que ser entendida como tal. Geralmente, restaurações de um único dente são melhores quando cimentadas. Devem ser tratadas como restaurações em dentes naturais. A (mica indicação para prótese parafusada em coroas unitárias seria quando o implante tivesse seu longo eixo muito para palatal na região anterior. Pequenas próteses fixas devem ser igualmente cimentadas permanentemente. As contra-indicações para retenção por cimento em próteses parciais incluem espaços interoclusal extremamente limitado, implantes mal alinhados, nos quais a redução da parede axial é tão severa na tentativa de se obter paralelismo que a retenção individual do

abutment

Reconstruções extensas e de arco total são tratadas de melhor forma com retenção por parafusos. A recuperação destas restaurações é menos traumática para os pacientes e muito mais previsível para o dentista.

0 argumento final a favor da retenção por parafuso é que a estética pode ser otimizada através do banho de ouro na porção metálica na câmara de acesso, o que reduz a necessidade de uso de materiais de restauração opacos. Cores apropriados de compósito também são requeridas. Finalmente, a idéia de que de alguma forma as câmaras de acesso do parafuso, com sua adequada restauração, interrompe a

2^{, )}

anatomia oclusal não é clinicamente relevante, pois orifícios de acesso oclusal em dentes naturais são rotineiramente executados corn propósitos endodânticos sem que isto afete de forma relevante a anatomia dentária. Um tratamento com implantes bem planejados terá somente quatro a seis câmaras de acesso na maioria das situações de reabilitação de arco total, não ocorrendo portanto prejuízo na oclusão

Segundo KORIOTH e colaboradores (1999), a perda do parafuso de ouro de fixação é um problema freqüente nas reabilitações com implantes dentários, variando de cinco a 45% dos casos. Para minimizar o problema, foi proposto a inclusão de uma pequena anilha de fixação cônica no parafuso de ouro, o que determinaria uma maior dificuldade na sua remoção. Para os autores, este cuidado aumenta a retenção em próteses sobre implantes que apresentam repetidas perdas do parafuso de fixação.

No estudo foi empregado um modelo com uma prótese fixa de três unidades fundida em metal semi-precioso e fixada a dois implantes Branemark. Para o torque reverso foi utilizada uma unidade Torque Controller (Nobel Biocare — Gotemburgo, Suécia). 0 torque necessário para o desaperto do parafuso foi avaliado através de um sensor de carga em miniatura acoplado á peca de mão do Torque Controller.

Os autores concluíram que a inclusão de urna anilha cônica entre a prótese e o parafuso de fixação de ouro pode significar menores indice de perda de parafuso; uma vez que houve necessidade de torque reverso mais elevado ( cerca

10

de 35% a mais ) e também maior quantidade de força (cerca de 1,5 Ncm ) para seu desacoplamento.

LEVINE e colaboradores (1999), em uma análise retrospectiva e multicêntrica de 174 implantes III com conexão cone morse descreveram as seguintes complicações relacionados ao prótese parafusadas e cimentadas: 1) 22,2% de perda do parafuso oclusal em próteses parafusadas, 2) 5,3% de perda do abutment cônico cimentável, 3) uma soltura de coroa cimentada, 4) quatro implantes com perda significativa de osso por periimplantite, 5) três fraturas do implante (todos no primeiro molar).

O indice cumulativo de sucesso foi de 92% para molares e 99,98% para pré molares após dois ou mais anos.

Para MOBERG (1999), em um estudo longitudinal de cinco anos avaliando implantes ITI ocos com conectores tipo "Octa" e cônicos", este sistema preenche todos os requisitos de boa função e estética. Não foi encontrada nenhuma complicação de ordem protética quer em coroas cimentadas ou parafusadas. 0 sucesso de osseointegração após o período de observação foi de 96,7%.

JEMT e colaboradores (2000) compararam o desempenho clinico de estruturas de titânio esculpidas a laser com estruturas convencionais fundidas.

Quarenta e dois pacientes parcialmente desdentados foram divididos em dois grupos. 0 grupo "A" utilizou estruturas convencionais com veneers de porcelana em um lado da mandíbula e corn estrutura esculpidas a laser do outro lado, revestidas com veneers de porcelana de baixa fusão. Os pacientes do grupo "B" tiveram próteses com estrutura de titânio. Os pacientes foram acompanhados por três anos e dados clínicos e radiográficos foram coletados e analisados. Somente um implante se perdeu e todas as próteses estavam em função após o período de avaliação.

Ambos os desenhos de estrutura tiveram desempenho semelhante com poucas complicações. Somente um parafuso de abutment afrouxou (1%). Quatro próteses tiveram afrouxamento do parafuso de ouro (6%).

As próteses implanto-suportadas podem ser definitivamente cimentadas em posição ou fixadas ao abutment através de parafusos oclusais ou transversais sendo nestes casos denominadas "condicionalmente removíveis" (SPIEKERMANN e colaboradores, 2000).

A vantagem das superestruturas cimentadas reside na simplicidade de sua construção. Entretanto, ela deve ser somente utilizada quando houver condições favoráveis intrabucais em termos de trajetória de inserção e posição das margens da coroa. As próteses cimentadas unitárias devem incorporar um dispositivo retentivo que possibilite a remoção da coroa através do emprego de um aparelho tipo saca- prótese.

As próteses condicionalmente removíveis têm a vantagem de oferecerem um fator de segurança ao cirurgião-dentista, que pode ter acesso direto aos implantes, possibilitando a execução de reparos e a modificação da estrutura caso seja necessário. Qualquer prótese que tenha um sobrecontorno por razão estética (overlap), deve ser removível. A desvantagem da prótese removível é a sua complexidade de construção, além do custo mais elevado.

MISCH (2000) considera que a passividade em estruturas fixadas por parafusos é mais difícil de ser alcançada que nas próteses cimentadas. Segundo o autor, os planos inclinados dos parafusos podem desenvolver forças significativas, quando apertadas em sua posição final. A superestrutura não se encurva além do seu limite elástico e as forças de tensão têm que se dissipar na interface osso- implante. 0 tecido ósseo terá de se remodelar para eliminar tais forças. Se essa remodelação estiver além dos limites, ocorrerá a fratura da interface osso-implante ou de componentes do mesmo.

As causas mais comuns para o parafuso tornar se ^instável e a restauração soltar-se, relacionam-se á superestrutura não passiva e a forças oclusais não equilibradas. As repetidas forças de compressão e tensão geram vibração e desparafusamento dos componentes. Quanto mais passiva a adaptação da peça fundida aos suportes, mais firme a fixação do dispositivo.

Não é fácil conseguir que a próteses fixadas por parafusos se encaixem passivamente, porque existem muitas variáveis na precisão de confecção das

Biblioteca Univemitária UFSC

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mesmas, tais como: deformação elástica e dimensional dos materiais de moldagem e da cera, variação do análogo, expansão do gesso e material de revestimento, retração do metal, acrílico e porcelana, métodos clínicos de verificação da fundição.

solda, torque variável nos parafusos dos componentes dos implantes podem interferir na passividade da pega fundida. Ao dentista cabe tentar diminuir a gama de variáveis sob seu controle e cobrar do laboratório o cumprimentos das instruçães para a confecção do trabalho.

Restaurações que se soltam parcialmente são mais comuns em superestruturas parafusadas que cimentadas. Há maior possibilidade que os parafusos se soltem durante as primeiras semanas em quantidade em que se aproxima dos 50% na maxila e 20% na mandíbula, sendo mais freqüentes em próteses parciais. 0 parafuso de fixação, ou parafuso de ouro é o elo mais frágil da cadeia protética, o que protege o corpo do implante de complicações mais severas, mas uma vez que ocorra, os demais suportes implantados se expõem mais a riscos por sobrecarga e complicações do que o implante responsável; uma vez que a alavanca magnifica os resultados de carga. A quantidade de força magnificada 6 multiplicável pela distância do ponto de origem.

A maioria das causas do afrouxamento do parafuso também afetará a restauração cimentada, mas o selo do cimento não 6, geralmente, o elo mais fraco.

Além da superestrutura não passiva, as cargas oclusais desequilibradas provocam compressão repetidas seguida de tensão dos componentes do implante. Sendo o parafuso ume sucessão de arestas e pianos inclinados, a vibração constante faz

com que ele se solte. A pré-carga e o projeto adequados do parafuso podem diminuir tais efeitos.

A pré-carga faz com que o parafuso se alongue dentro de seus limites de elasticidade. Desta maneira, um parafuso de ouro possui maior alongamento porém menor resistência que um de titânio. Os parafusos de fixação com cabeça inclinada devem ser evitados por distorcerem mais uma superestrutura não passiva, dando a aparência de um perfeito ajuste.

0 autor considera que as próteses fixas cimentadas podem ser recuperáveis, desde que para isto seja usado cimento temporário como agente de fixação. Para o autor, o tempo de se remover a obturação do orifício de acesso oclusal de uma prótese parafusada é geralmente maior do que o despendido para a remoção e limpeza de uma prótese cimentada. Segundo o autor vantagens consideráveis podem ser obtidos com o uso de restaurações cimentadas como:

1) modelo mais passivo,

2) otimização do direcionamento de cargas pela manutenção da anatomia oclusal,

3) melhor estética, 4) selamento superficial,

5) custo e tempo de consulta reduzidos,

6) facilidade de higienização em comparação corn as próteses parafusadas, as quais devem ter um posicionamento mais lingual do implante .

Por estes motivos, cerca de 85% das próteses implanto suportadas nos Estados Unidos são cimentadas, pondera o autor.

PONTUAL e SIQUEIRA (2000), apresentam a técnica do micro parafuso transversal ou tube screw, que para os autores reúnem a praticidade da técnica de parafuso único central com a estética oclusal da prótese fixa cimentada.

Segundo os autores, a prótese fixa cimentada tem sido o pesadelo de muitos implantodontistas, pelo afrouxamento do parafuso central após a cimentação.

Para RENOUARD e RANGERT (2001), quando a retenção coroa pilar se der por meio de cimento é importante ter uma tensão de parafuso grande e estável, como obtida com parafusos com liga de ouro( Cera One, CerAdapt, TiAdapt ou AurAdapt) quando utilizado um controlador de torque. Se não for esta a situação, estará presente um fator de risco, pois haverá dificuldade de reaperto da prótese em caso de necessidade. É preferível utilizar uma prótese retida por parafuso em situações onde há um elevado risco biomecânico. Segundo os autores, os sinais de alarme são mais fáceis de detectar e as complicações de tratamento mais simples.

Sempre devem ser utilizados protocolos comprovados e padronizados para a fabricação das próteses, com componentes pré-usinados e instrumentos de aperto com torque estável e definido.

Os sinais de alarme para complicações biornecânicas da reabilitação são:

1) afrouxamento repetido de parafusos protéticos ou de pilares,

36

2) fratura repetida da cerâmica ou resina, 3) fratura de parafusos protéticos ou de pilares,

4) reabsorção óssea abaixo da primeira linha de fixação.

No caso de afrouxamento ou fratura do parafuso, não é suficiente substituir ou reapertar o componente, mas sim a causa da complicação deve ser identificada e tratada.

2.2 ASPECTOS DE BIOCOMPATIBILIDADE

Segundo JANSEN e colaboradores (1997), o uso de implantes de dois estágios resulta em falhas (gaps) entre o implante e o abutment, o que pode favorecer a colonização bacteriana e causar reações inflamatórias nos tecidos moles peri-implantares. Estes gaps entre os componentes são inevitáveis e sua significância clinica tem sido negligenciada por fabricantes e clínicos.

Treze diferentes combinações de implante e abutment foram sujeitas a um experimento in vitro, no qual a penetração de bactéria (E. coil) foi observada. Todos os sistemas de implante apresentaram infiltração marginal, sendo o implante Frialit-2 o que obteve os menores indices de micro infiltração. A largura do gap marginal foi medida com um microscópio eletrônico de varredura e foi inferior a 10 pm em todos os sistemas. Os espécimes foram estudados em ambiente estéril e foram inoculados com 0,5 pl de uma suspensão de Escherichia coli e incubados por 14 dias.

Os autores concluíram que os implantes não podem prevenir seguramente a infiltração bacteriana nos componentes internos. Ha necessidade modificações no selamento da área de contato com o abutment. 0 implante Frialit-2 através de uma anilha de silicone, apresentou o menor índice de espécimes com infiltração marginal (16%). Os implantes Branemark apresentaram indices de infiltração de 82%. Os piores resultados foram dos implantes Ha -Ti com 100% de infiltração.

Vários agentes cimentantes foram analisados para a utilização com o abutment Cera One por CLAYTON e colaboradores (1997). Quanto á desadaptação ou abertura marginal, o cimento que obteve o menor indice foi o cimento resinoso Panavia (23,667 p.m), porém com uma diferença insignificante (25,500 j.im) em segundo lugar ficou o cimento de OZ/E. 0 cimento de fosfato de zinco teve uma desadaptação de 62 firn, o que ainda é considerado clinicamente aceitável pelos autores.

AGAR e colaboradores (1997), investigaram e compararam a superfície de abutments após a remoção in vitro de três agentes cimentantes (ionômero de vidro, fosfato de zinco e cimento resinoso) através do uso de curetas plásticas , curetas banhadas a ouro e com explorador de aço inoxidável. A pesquisa foi realizada por seis operadores com experiência em implantodontia e prótese e os espécies foram examinados em microscópio ótico com aumento de 20 vezes.

38

Os autores encontraram uma quantidade surpreendentemente grande de cimento remanescente e ranhuras nos abutments, apesar dos investigadores serem experientes clínicos. Para os autores, o cimento resinoso foi o que deixou maior quantidade remanescente subgengival (superior a 10 vezes a quantidade de fosfato de zinco e ionómero de vidro). Todos os instrumentos empregados produziram ranhuras. Os dentistas devem estar atentos aos problemas potenciais decorrentes da cimentação subgengival de próteses fixas sobre pilares de implantes, pois podem estar ocorrendo muito mais ranhuras nos pilares e presença de restos de cimento subgengival, o que tem efeito nocivo potencial aos tecidos periimplantares.

Em um estudo comparando clinica e microbiologicamente a microflora presente em supra estruturas retidas por parafuso e cimentadas, KELLER e colaboradores (1998), avaliaram em 15 pacientes parcialmente edêntulos e com implantes ITI retentores de próteses fixas as coletas microbiológicas tomadas 1) da bolsa periodontal mais profunda do quadrante; 2) dos sulcos dos implantes e 3) da face interna de superestrutura das próteses parafusadas. As amostras foram cultivadas em ambiente anaerobic°. Os microorganismos encontrados foram Pophyromonas gin givalis, Prevotella intermedia e Fusobacterium ssp. Os achados indicaram presença bacteriana nas superfícies parafusadas e cimentadas. Todavia, concluíram que:

1) os gaps entre os abutments e as superestruturas parafusadas são passíveis de infiltração e colonização bacteriana,

2) a composição da microflora do sulco periimplantar e na superestrutura é influenciada pela flora dental, e

:k)

3) que o modo de fixação tem pouca influência do ponto de vista microbiológico.

ANDERSON e colaboradores (1998) avaliaram 62 implantes na maxila e três na mandíbula colocados em 57 pacientes. Um implante falhou e foi reposto, continuando no estudo corn sucesso. Um sucesso cumulativo de 98,5% para implantes e 93,6% para as próteses foi observado; houve perda óssea minima e após dois anos de carga, um nível ósseo estável foi observado; os tecidos moles ao redor dos implantes e dos dentes vizinhos aparentam normalidade, o sistema Cera One demonstrou ser altamente previsível e ter um conceito protético seguro; o Cera One eliminou os problemas de desparafusamento do abutment e criou urna plataforma para bons resultados estéticos e biologicamente compatível.

Para BESIMO e colaboradores (1999), vários estudos in vitro têm demonstrado que um gap mesmo inferior a 41.rm entre coroas pré-fabricadas e implantes do sistema Ha-Ti não é barreira para infiltração de Staphylococcus aureus.

Estes estudos confirmaram que diversas bactérias do meio bucal podem colonizar e infiltrar estes gaps.

Nesses estudos, 30 implantes Ha-Ti foram testados quanto a infiltração bacteriana após terem sido selados com verniz contendo clorexidina Cervitec.

Infiltrações foram detectadas em um dos cinco espécimes incubados por 4 semanas; enquanto nenhuma infiltração foi detectada em espécimes incubadas por

três, cinco, seis, sete e oito semanas. Quando os espécimes eram parcialmente submergidos no meio de cultura, ou seja, excluído o furo de acesso do parafuso, nenhum dos 30 espécimes, incubados de três a 11 semanas, manifestaram contaminação interna.

A importância clássica do selamento marginal é a manutenção da mucosa livre de inflamação marginal. A aplicação de verniz antibacteriano é simples e resultados similares podem ser obtidos sob condições clinicas.

KEITH e colaboradores (1999), quantificaram em um estudo in vitro a discrepância marginal da interface coroa/implante. Vinte implantes ITI foram utilizados, sendo que 10 implantes foram restaurados com intermediários 5,5 mm e sobre estes foram cimentadas coroas metalo-cerâmicas com fosfato de zinco e ion6mero de vidro e os 10 implantes restantes receberam coroas retidas por parafuso com intermediarios tipo "octa".

Após armazenamento por 24 horas em umidade 100 %, foi feita a análise em microscópio com aumento de 50 vezes. Os autores concluíram:

1) a discrepância marginal das coroas cimentadas eram significativamente maiores que as retidas por parafuso;

2) as coroas cimentadas com ionômero de vidro tiveram discrepância menor que as cimentadas com fosfato de zinco.

Segundo GROSS e colaboradores (1999), a microinfiltração pode ocorrer na interface implante-abutment, o que pode causar mau odor e inflamação nos tecidos periimplantares.

Quanto maior o torque, menor a microinfiltração havendo grande diferença entre 10 e 20 N/cm. Ao torque recomendado houve menores infiltrações em ordem decrescente:3i — Abutment Post (Hex) - 20 Ncm, Calcitek — Spline (Hex) - 28 Ncm.

GeraOne — Nobel (Hex) - 32 Ncm, Steri Oss — H1 Straight Abutment - 35 Ncm e ITI morse taper - 35 Ncm.

As coroas cimentadas podem possibilitar a presença de resíduos de cimentação o que pode levar a inflamação periimplantar (BEZERRA, 1999).

As vantagens e desvantagens das coroas cimentadas sobre implantes, foram estudadas por PAULETTO e colaboradores (1999), avaliando as complicações relacionadas ao cimento residual. São apresentados quatro casos que ilustram os sintomas e modalidades de tratamento associadas com o excesso de cimento ao redor de implantes e são sugeridas técnicas para prevenir estes problemas.

Segundo os autores, restaurações retidas por parafusos oferecem urna rígida conexão entre o abutment e a restauração, sendo também recuperáveis, mas são usualmente mais caras devido ao número extra de componentes e ao custo de

laboratório e, mais importante, podem exibir um indice de até 50% de afrouxamento de parafuso no primeiro ano. Para melhorar a estabilidade da junção, parafusos de ouro foram desenvolvidos, pois permitem esse indice de pré-carga maior que o Ti comercialmente puro.

As restaurações cimentadas foram desenvolvidas inicialmente por razões estéticas e para compensar os problemas de afrouxamento de parafuso observados nas restaurações parafusadas. A desvantagem inicial associada com restauraçOes cimentadas era a falta de recuperabilidade. Outro problema potencial era a dificuldade de visualização e remoção do excesso de cimento da margem da corroa.

Todavia há pouca informação na literatura sobre as implicações do excesso de cimento nos tecidos periimplantares. 0 estudo demonstrou complicações associadas com o excesso de cimento em quatro casos clínicos.

A rugosidade do cimento subgengival pode levar ao acúmulo de placa, levando a inflamação crônica com um acréscimo de flora Gram negativa. A placa também se deposita com mais freqüência sobre o titânio que sobre dentes naturais.

A adaptação da restauração e seu contorno e a presença de excelentes margens irão também afetar a futura saúde dos tecidos periimplantares.

As próteses parafusadas também apresentam problemas com os tecidos periimplantares. 0 afrouxamento do parafuso de fixação pode levar a formação de tecido de granulação entre o implante e o abutment, resultando em fistula, deposição de placa e fratura do parafuso do abutment ou do parafuso de ouro.

recomendado que os parafusos sejam reapertados a cada cinco anos.

Se restaurações cimentadas são escolhidas, a seleção do cimento de fixação que seja de fácil manipulação e remoção é importante. A localização das margens muito subgengival dificultará a remoção dos excessos.

Modificação nas técnicas ou componentes podem reduzir a extrusào de cimento nas margens. Deve ser utilizada uma quantidade minima de cimento, com um assentamento completo da coroa. As margens devem ser verificadas radiograficamente. Consultas pós operatórias são necessárias, normalmente uma semana após a cimentação. Os pacientes devem ser orientados a relatar qualquer presença de sintomas de inflamação periimplantar.

As complicações periimplantares podem ser tratadas usualmente corn cirurgia exploratória para confirmar o diagnóstico, curetagem local, terapias regeneradoras e reposição da restauração existente, se indicada.

3 DISCUSSÃO

A escolha do melhor tipo de retenção para próteses implanto suportadas depende da situação clinica, do posicionamento dos implantes no arco, do tipo de fixação utilizada, da experiência profissional e do embasamento cientifico.

Em algumas situações clinicas, como em casos de implantes vestibularizados e situados em áreas com alta exigência estética, restaurações cimentadas obtém melhores resultados. Em outros casos, como uma distância interoclusal limitada e em casos de reabilitação de arco total, requerem restaurações parafusadas.

Há porém casos que tanto podem ser restaurados com próteses cimentadas ou parafusadas e é nestas situações em que a escolha deve ser bastante ponderada. As restaurações implanto-suportadas estão sujeitas a uma série de intercorrências, as quais podem requerer sua remoção para restabelecer a situação original. Podem ocorrer fratura de porcelana, fratura ou soltura do parafuso de ouro ou do abutment, inflamação da mucosa periimplantar, situações que exijam acesso cirúrgico, remoção para higiene e profilaxia profissional, entre outras. Estas condições, associadas à alta taxa de sucesso longitudinal dos implantes, requerem da próteses fixa implanto-suportada a qualidade da recuperabilidade OU

reversibilidade.

Tanto a restauração cimentada como a parafusada tem vantagens e limitações inerentes à técnica, como apresentado a seguir

3.1 ASPECTOS DAS PRÓTESES PARAFUSADAS

A maior vantagem indiscutivelmente da restauração parafusada é a sua recuperabilidade ou reversibilidade. A técnica permite, a qualquer tempo, que as próteses sejam removidas facilmente sem o comprometimento das estruturas

10 12,16,20,23,29,38,40 ,

internas do abutment ou do implante ^8, pois não é empregada força contrária para romper a retenção friccional ou química, como no caso das próteses cimentadas; bastando apenas remover a restauração que cobre o canal de acesso do parafuso e aplicar o contra-torque necessário à sua remoção.

É preciso que fique claro que todas as próteses implanto-suportadas, quer cimentada quer parafusada, tem o seu abutment parafusado ao implante. Com exceção dos casos em que é utilizado o componente "UCLA" parafusado, todas as restaurações terão uma superestrutura que será parafusada ou cimentada sobre o componente intermediário. No sistema de próteses parafusado desenvolvido por Branemark, um micro parafuso de ouro será posicionado e apertado sobre arestas do intermediário ou abutment. Este sistema de dois parafusos, em que o parafuso central é apertado com um torque que varia de 20 a 30 Ncm e o parafuso que fixa a supra estrutura com um torque variando de 10 a 20 Ncm ,foi planejado para que o parafuso de ouro seja o ponto mais frágil da cadeia protética 29^, protegendo o corpo do implante de complicações mais severas. Porém, a soltura do parafuso de urna

das unidades pilares de uma prótese fixa, expõe as demais unidades a mais riscos Por sobrecarga e complicações que o implante responsável; uma vez que os valores de carga são magnificados pela alavanca que se forma. A quantidade de força obtida é multiplicável pela distancia do ponto de origem da força. Isto é particularmente importante em regiões sujeitos a maiores esforços mastigatórios.

Diversos autores 4,13,1920,22,23,26,28,29303235384042 tem encontrado desde indices inferiores a 1% até próximos de 50% de soltura do parafuso de fixação em protases confeccionadas pelo sistema Branemark ou outros sistemas. Em alguns casos, o protocolo que fora desenvolvido para solucionar os problemas, tornou-se a causa mais comum de retorno aos consultórios. Este aspecto deve ser analisado com cuidado. Levando-se em conta que a soltura do parafuso de ouro pode levar a um freqüente retorno dos pacientes, este procedimento de reaperto ainda será muito menos trabalhoso para o cirurgião-dentista que a soltura de um parafuso central em uma prótese cimentada definitivamente, pois para resolver um problema ocorrido em uma prótese cimentada pode ser requerida a confecção de um novo trabalho.

A retenção por parafusos foi validada por estudos de Branemark e colaboradores 1 , mas para que haja previsibilidade de sucesso é fundamental que todos os parafusos sejam apertados seguindo as especificações do sistema de implante que se esta trabalhando. 0 torque aplicado deve transmitir ao parafuso uma pré-carga de 50 a 75 % de sua resistência para proporcionar rigidez na junção, estabilidade e força de grampeamento, unindo as peças do sistema. 0 torque aplicado é convertido em força de tensão no parafuso e é esta tensão que mantém

-17

os componentes justapostos. Além isto, o sistema de travamento anti-rotacional (apenas quando presente) auxilia na estabilidade juncional.

0 afrouxamento repetido de parafusos de fixação é mais comum em pacientes desdentados totais e tratados com implantes, que em parcialmente desdentados; e podem ser sinal de alarme de complicações biomecânicas 40

As razões para o afrouxamento do parafuso de ouro ou do abutment e sua fratura incluem 41229.

1. Desenho do parafuso: um parafuso de cabeça cônica tem uma tendência maior de afrouxamento. Além disto esta forma de parafuso tem maior tendência de provocar deformações na supra estrutura 29. A forma cônica do parafuso pode levar tanto a um aperto insuficiente como a um excessivo, gerando distorções e assentamento não passivo da superestrutura.

2. Aplicação inadequada do torque: o aperto adequado deve ser conseguido através de um protocolo rigoroso e o uso de um controlador de torque (manual ou eletrônico) que esteja devidamente calibrado. É necessário, depois da colocação da prótese, revisar o paciente com duas semanas de uso para verificar o apertamento dos parafusos. Somente após esta revisão é que a restauração do canal de acesso deve ser executada. Se alguma movimentação é suspeitada, o paciente deve ser instruido a agendar uma consulta imediatamente. Quando o movimento é detectado clinicamente, os parafusos de ouro são acessados e checados em seu apertamento.

Se algum parafuso de ouro se perdeu, todos os demais devem ser revisados.

3. Extensão do cantilever quanto maior à distancia entre o brag() de extensão distal e o último implante, maior sera a força transmitida aos implantes,

48

estruturas e componentes. Vinte milimetros de cantilever foram originalmente propostos para próteses mandibulares com quatro ou mais implantes. Enquanto o implante situado na porção mais distal do arco irá sofrer força de compressão, os demais se contraporão sofrendo força de fracionamento. 0 repetido movimento de mastigação levará a formação de vibrações nos componentes implantados, o que poderá influenciar na força friccional que retém o parafuso e causar o seu afrouxamento.

4. Fatores oclusais: idealmente, a força oclusal deveria ser compartilhada igualmente por todas as fixações. Apesar da distribuição equitativa ser raramente atingida, a distribuição das forças pode ser melhorada com um cuidadoso ajuste oclusal durante os procedimentos laboratoriais e as consultas clinicas de prova.

Papel carbono é utilizado para verificar e otimizar os contatos oclusais Além disto, relações interoclusais desfavoráveis devem ser compensadas sempre que possivei.

Numa relação de classe II de Angle, pode ocorrer a formação de um cantilever para mesial, e quando associado a um cantilever distal, desequilíbrios ocorrerão.

Pacientes com hábitos parafuncionais como bruxismo e apertamento dental podem requerer procedimentos adicionais para proteção da prótese, como placas miorrelaxantes, principalmente durante a noite. 0 aumento da força oclusal em pacientes desdentados totais tratados com implantes e próteses fixas pode ser multiplicada em até três vezes em um período de uso de três anos 4

5. Ajuste inadequado no assentamento das próteses. A falta de assentamento adequado certamente irá gerar repetidas forças de tensão e compressão, o que contribuirá para o afrouxamento.

Do ponto de vista estético, restaurações parafusadas sempre terão o comprometimento da face oclusal ou palatal com o orifício do canal de acesso do parafuso, que deve ser restaurado com resina composta após o apertamento final dos parafusos que fixam a superestrutura. Esta restauração nem sempre satisfaz os requisitos estéticos exigidos 6,78,10,131516,31,37,44

Em situações onde a angulação do implante leve a uma emergência não favorável do parafuso de fixação, deve ser empregado um abutment angulado, o qual, por ter uma plataforma com uma cinta metálica mais espessa na vestibular pode levar a um comprometimento da area de colo.

A presença do orifício de acesso na face oclusal pode comprometer a integridade da porcelana e levar a fraturas 8^. 0 orifício pode representar até 55% da area oclusal de um pré-molar podendo levar a contatos oclusais deficientes 6 Este aspecto merece ser analisado com cuidado. Em uma restauração unitária os contatos oclusais podem e devem ser distribuídos também aos dentes naturals adjacentes. Em reabilitações parciais, o contato é distribuído entre os pilares, põnticos e dentes naturais, não sendo necessário mais que um ou dois contatos por dente para se obter urna oclusão equilibrada. Nas reabilitações totais, normalmente os orificios do canal de acesso situam-se lingualmente a superfície oclusal dos dentes, não acarretando, na imensa maioria dos casos, prejuízo algum a distribuição equilibrada dos contatos oclusais, considerando-se ainda que há normalmente de quatro a seis fixações para uma supra estrutura com dez dentes ou mais.