DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO: ASPECTOS DE INTERESSE AOS CIRURGIÕES-DENTISTAS.
Joyce Caroline Barbosa Sabino*
Laís Figueiredo Silva*
Lorena Framini Moreira*
Mateus Vitória Ferreira*
Talita Magalhães Prado Faria*
Thays Oliveira Magalhães*
Rosimary Almeida Ferreira**
RESUMO
A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é identificada por um conjunto de sintomas que acarretam repetida obstrução das vias aéreas, parcial ou completa e o fluxo de ar reduzido, ocasionando assim em sonolência diurna excessiva, privação do sono noturno, entre outros. Já o ronco primário (RP) compreende a reprodução de som pelo trato aerodigestivo durante o sono. É consequência da vibração de estruturas dentro da faringe e pode ser classificado em níveis de gravidade de acordo com sua intensidade.
Diante deste estudo, conclui-se que o cirurgião-dentista vem ocupando gradativamente seu espaço em equipes multidisciplinares que lidam no diagnóstico e tratamento dos distúrbios respiratórios do sono, por meio da identificação de sítios obstrutivos faríngeos, na avaliação e tratamento do ronco e da SAOS. O objetivo desta revisão de literatura foi esclarecer aos profissionais da Odontologia as características clínicas e condutas frente a pacientes que apresentam suspeitas dos distúrbios respiratórios do sono (SAOS e ronco primário).
Palavras-chpave: Ronco. SAOS. Odontologia do Sono.
*Acadêmicos do 8º Período do Curso de Odontologia da FACS/UNIVALE.
** Mestre e Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial/CFO/ São Leopoldo Mandic.
Capacitação em Odontologia na Medicina do Sono/ABROS.
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INTRODUÇÃO
O sono é um estado essencial para o organismo ocupando cerca de um terço do ciclo de vida. Diversos sistemas do corpo humano são regulados pelo sono, assim como diferentes mecanismos neurofisiológicos estão diretamente relacionados ao padrão e a ritmicidade do ciclo vigília-sono. Consequentemente perturbações tanto na qualidade quanto na quantidade de sono estão associadas a disfunções no sistema nervoso central e a alterações cardiovasculares e metabólicas em curto e longo prazo. O estudo da neurobiologia do sono é de suma importância para a melhor compreensão dos aspectos fisiopatológicos do sono (DAL FABBRO et al., 2012).
A medicina do sono aborda uma série de distúrbios que alteram a qualidade de vida e a sobrevida dos indivíduos, impactando nas atividades do dia a dia. A incidência desses distúrbios vem aumentando em decorrência da privação de sono, do estresse, do ganho de peso e do envelhecimento populacional (ATTANASIO et al., 2012).
Atualmente, os distúrbios do sono foram classificados internacionalmente, em sete grupos, pela Academia Americana de Medicina do Sono (AAMS) - (International Classification of Sleep Disorders - ICSD-3), sendo os distúrbios respiratórios classificados dentro do grupo II (ICSD, 2014).
Os distúrbios respiratórios do sono (DRS) incluem o ronco primário, a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) e a síndrome da resistência das vias aéreas superiores (SRVAS) (ATTANASIO et al., 2012).
O ronco é considerado um problema social, sendo um fator de desagregação familiar. O ronco primário é estabelecido como a presença de ruído característico de ronco durante o sono, na ausência de alterações na saturação da oxi-hemoglobina, nos aspectos das medidas ventilatórias e no eletroencefalograma registrados na polissonografia (PSG). É causado pela vibração dos tecidos da garganta em função da turbulência do ar à medida que as vias aéreas se estreitam (CHAVES JUNIOR et al., 2011; ICSD, 2014).
Fatores como obesidade, respiração bucal, tabagismo e o alcoolismo intensificam de modo considerável o ronco. A interrupção súbita do ronco durante alguns segundos pode apontar a ocorrência de um episódio de apneia, seguindo um novo ronco com intensidade superior, forçando a abertura da via aérea e restaurando a respiração. Ocorre
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geralmente seguido por movimentos dos membros ou espasmos musculares. (DEKON et al., 2015).
Existe uma ampla parcela da população que apresenta o que se denomina de SAOS. Trata-se de uma doença de causa multifatorial não totalmente explicada, consequente em parte, de alterações anatômicas da via aérea superiores (VAS) e do esqueleto craniofacial, relacionadas às alterações neuromusculares da faringe. É caracterizada por eventos rotineiros de obstrução da VAS no decorrer do sono, relacionados a sinais e sintomas clínicos. A obstrução se expressa de maneira contínua, envolvendo um despertar referente ao esforço respiratório, à redução (hipopneia), ou cessação completa (apneia), do fluxo aéreo na presença dos movimentos respiratórios (CHAVES JUNIOR et al., 2011).
O objetivo deste estudo é esclarecer aos profissionais da Odontologia os principais aspectos de interesse ao cirurgião-dentista abordando as características clínicas e condutas frente a pacientes que apresentam suspeitas dos distúrbios respiratórios do sono (SAOS e ronco primário) delimitando a área de atuação a estes profissionais.
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REVISÃO DA LITERATURA
A medicina do sono vem despertando o interesse crescente de profissionais e pesquisadores de diversas áreas da saúde. Isso evidencia a responsabilidade que os cirurgiões-dentistas, clínicos e pesquisadores devem ter a partir do momento que se envolvem com tais distúrbios; e mostra que a credibilidade destes profissionais junto à comunidade médica depende fundamentalmente de uma postura ética centrada nas evidências científicas, que norteiam sua área de atuação, bem como um reconhecimento de seus limites (DAL FABBRO et al., 2012; ATTANASIO et al., 2012).
O sono é essencial à sobrevivência e deve fazer parte do dia a dia das pessoas, pois é considerado um estado fisiológico de atividade cerebral, natural e periódico, identificado por mudança do estado de consciência, diminuição da sensibilidade aos estímulos ambientais, acompanhados por características motoras e posturais próprias, além de alterações autônomas (KUBOTA et al., 2014).
O sono usualmente varia durante o desenvolvimento humano quanto à duração, distribuição de estágios e ritmo. A condição normal do sono é composta de três fases:
estágios 1, 2 e 3 do sono lento ou non rapid eyes moviment – sem movimentos oculares rápidos (NREM), e sono paradoxal ou rapid eyes moviment – movimentos oculares rápidos (REM). Esses estágios são cíclicos e demonstram mudanças fisiológicas e comportamentais específicas, nas quais o sono e a vigília se intercalam no tempo durante a noite (BURGOS et al., 2012; NEVES et al., 2013).
O ronco é o sintoma mais comum presente nos DRS. O ato de roncar é consequência da vibração de estruturas da faringe e pode ser classificado em níveis de gravidade de acordo com sua intensidade. É um sintoma cardinal nos DRS, cuja apresentação varia, nos extremos, desde RP (ronco primário) sem a presença de microdespertares e/ou dessaturações da oxi-hemoglobina até a presença de SAOS com frequentes microdespertares noturnos, sonolência diurna excessiva (SDE) e frequentes eventos de apneia e/ou hipopneia (DUARTE et al., 2010).
As causas podem estar associadas a fatores exógenos, como: o álcool, sedativos, drogas e relaxantes; ou a fatores patológicos e anatômicos, como: desvios de septos, colapso de cartilagem, hiperplasia de amígdalas e adenoides, peso, idade e sexo. O risco da doença aumenta em pessoas obesas ( SILVA et al., 2015).
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Quanto ao gênero, o ronco é mais comum em homens. Qualquer alteração recente da gordura corporal e/ou aumento da circunferência do pescoço (CP) com aparecimento e/ou piora do ronco já pré-existente devem ser investigados. Durante a anamnese, a confirmação do ronco é muito mais detalhada pelo parceiro de quarto que pode relatar dados importantes do ronco, como: frequência, posição de decúbito, presença de pausas respiratórias e intensidade (DUARTE et al., 2010).
É fundamental avaliar a morfologia crânio facial de cada indivíduo, detectando- se alterações do desenvolvimento da maxila (hipoplasia) e da mandíbula (retroposição mandibular). Ademais, os pacientes obesos com concentração de gordura no nível do tronco comumente apresentam pescoço curto, circunferência cervical alargada, excesso de gordura na região submentoniana e osso hioide deslocado inferiormente. As alterações da oclusão dentária como, mordida cruzada, aberta, má oclusão classe II de Angle, presença de palato ogival e estreitamento lateral da mandíbula podem evocar um crescimento inadequado da maxila e/ou da mandíbula, o que pode sugerir uma predisposição ao colabamento das VAS (BITTENCOURT et al., 2008; DEKON et al., 2015).
A SAOS é definida por episódios repetitivos de obstrução completa (apneia) ou parcial (hipopneia) das VAS. É classificada e mensurada na polissonografia (PSG) quanto a sua severidade por meio do índice de apneia/hipopneia (IAH) por hora de sono, em:
normal até 5; apneia leve ≥ 5 e ≤15; apneia moderada >15 e ≤30 e apneia severa > 30.
É uma desordem comum associada ao ronco, colapso das VAS, dessaturação de oxigênio e sono fragmentado. É considerada a maior causa de morbidade e letalidade dentre esses distúrbios (CHAVES JUNIOR et al., 2011; MUSMAN et al., 2011).
Ela afeta 3 - 7% dos homens e 2 - 5% das mulheres, numa proporção 2:1. A idade também é um fator de risco: após os 30 anos, afeta 8% dos homens e aumenta após os 65 anos para 25% (SILVA et al., 2014).
Os sinais e sintomas mais comuns da SAOS são o ronco, a sonolência excessiva diurna (SED) e interrupções respiratórias durante o sono. As consequências da SAOS podem variar de acordo com cada indivíduo, porém, podem apresentar sérias repercussões negativas à saúde e funcionalidade como: comprometimento da qualidade de vida, maior chance de acidentes automobilísticos e de trabalho, complicações cardiovasculares, hipertensão arterial, arritmias cardíacas, acidente vascular cerebral,
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irritabilidade, dificuldade de concentração, fadiga, noctúria, boca seca, refluxo gastroesofágico, impotência sexual e bruxismo. A alta prevalência e o amplo espectro de comprometimento da SAOS impõem o tratamento dessa condição (CARNEIRO, 2013).
A suspeita da SAOS é baseada em relatos de familiares, principalmente do cônjuge (ronco alto, pausas respiratórias, engasgos e asfixia), e em observações clínicas.
O distúrbio é mais predominante em indivíduos com anormalidades crânio-faciais, alterações metabólicas, aumento de tecidos moles, dos tecidos linfóides na faringe, obesos, homens, pessoas com mais de 65 anos, tabagistas, usuários de álcool e/ou de medicamentos que pioram a qualidade de sono como benzodiazepínicos, sedativos e antialérgicos, e em pacientes com problemas cardiovasculares associados. Na SAOS, as trocas gasosas estão alteradas e ocorrem episódios recorrentes de hipoxemia e hipercapnia. Estas são detectadas pelo sistema nervoso central e repetidos despertares noturnos são gerados, o que leva à superficialização e fragmentação do sono. A repetição da exposição do organismo à hipóxia resulta em uma série de complicações físicas, comportamentais e neurocognitivas do indivíduo (BALBANI et al., 1999; DAL FABBRO et al., 2012).
Aparentemente há relação entre a gravidade da apneia e o desenvolvimento de hipertensão arterial. A frequência cardíaca e a pressão arterial são aumentadas em cerca de cinco a sete segundos após o final da apneia, concomitantemente com o microdespertar e a dessaturação da oxi-hemoglobina. Pacientes com apneia do sono grave, não tratados, têm um maior risco de apresentar problemas cardiovasculares em um período de 10 anos de decorrência quando comparados a controlados com graus semelhantes de obesidade (MUSMAN et al., 2011).
As composições anatômicas envolvidas devem ser conhecidas não apenas pelo médico, mas por dentistas de diferentes especialidades. A faringe é o principal órgão responsável pela ação respiratória, sendo dividida em quatro partes: nasofaringe, velofaringe, orofaringe e a hipofaringe. A nasofaringe localiza-se entre as narinas e o palato duro. A velofaringe ou orofaringe retropalatal está entre o palato duro e o final do palato mole. A anatomia do palato mole pode diminuir a passagem do ar, como nos casos mais espessos ou longos. A orofaringe estende-se do palato mole até a base da língua. A hipofaringe corresponde à região da base da língua até a epiglote, onde começa a laringe.
Esta última região da faringe é influenciada pela posição da mandíbula e da língua. Em
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casos onde há retrusão, durante o sono, o espaço para o fluxo de ar tem uma propensão à diminuição, já que as estruturas faciais estão distendidas e a língua está em uma posição ainda mais posterior. As obstruções acontecem com maior regularidade nas regiões da velofaringe e orofaringe (BERTOZ et al., 2012; ATTANASIO et al., 2012).
Indivíduos da mesma família que compartilham de características genéticas que originam o fenótipo da SAOS, tais como a distribuição de gordura corpórea, o controle neural VAS e o comando central da respiração, têm uma maior pré-disposição de apresentar esse distúrbio respiratório. A predominância da SAOS em parentes de primeiro grau de pacientes que possuem a doença pode chegar a 84%, fator que confirma a importância de se investigar a história familiar na avaliação dos pacientes. A literatura indica que fatores étnicos também influenciam no desenvolvimento da SAOS, pois existem medidas cefalométricas que podem atuar na patogênese da doença. Genes específicos responsáveis pelo desenvolvimento da SAOS ainda não foram identificados (PACHECO et al., 2015).
Alterações anatômicas específicas e suscetíveis de correção são evidenciadas no exame físico. Uma anatomia irregular da cavidade bucal, seja por aumento de tecidos moles (principalmente do volume da língua) pode ser reconhecida aplicando-se a Classificação de Mallampati modificada (Fig. 1) ou por hipodesenvolvimento da estrutura óssea maxilomandibular. Avalia-se, também, o tamanho das tonsilas palatinas (Fig. 2).
Tanto o exame que analisa a proporção entre os tecidos moles da cavidade bucal com a orofaringe, bem como a verificação das tonsilas palatinas é realizado preferencialmente e rotineiramente por otorrinolaringologistas, mas também podem ser realizados por profissionais da odontologia (BERTOZ et al., 2012; SUGUIMOTO et al., 2013; DEKON et al., 2015; PACHECO et al., 2015).
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Figura 1: Indice de Mallampati Modificado
Classe I: visualiza-se toda a parede posteiror da orofaringe, incluindo o polô inferior das tonsilas palatinas.
Classe II: visualiza-se parte da parede posteiror da orofaringe.
Classe III: visualiza-se a inserção da úvula e o palato mole, não sendo possível evidenciar-se a parede posterior da orofaringe.
Classe IV: visualiza-se somente parte do palato mole e o palato duro. CHAVES JUNIOR et al. (2011) Fonte: CHAVES JUNIOR et al. (2011)
Figura 2: Tonsilas palatinas
Grau I: tonsilas palatinas ocupam 25% do espaço orofaringeo.
Grau II: : tonsilas palatinas ocupam entre 25% e 50% do espaço orofaringeo.
Grau III: : tonsilas palatinas ocupam entre 50% e 75% do espaço orofaringeo.
Grau IV: : tonsilas palatinas ocupam mais de 75% do espaço orofaringeo.
Fonte: BITTENMCOURT et al. (2008)
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A polissonografia (PSG) é tida como padrão-ouro para o diagnóstico da SAOS. É executada em laboratório e oferece dados significativos tanto para o diagnóstico quanto para caracterizar os pacientes em diversos níveis de gravidade. O índice de apneia/hipopneia (IAH) é um dos parâmetros fisiológicos registrados pela PSG bem como a saturação de oxi-hemoglobina e demais deduções importantes no diagnóstico e acompanhamento da SAOS (HADDAD et al., 2013; CAMPOSTRINI et al., 2014).
O tratamento compreende uma abordagem profissional multidisciplinar, podendo ser não invasivo, com aparelhos de pressão aérea positiva (CPAP), aparelhos intraorais, dilatadores nasais e tratamentos tidos como invasivos, compreendendo cirurgias, incluindo os maxilares e amidalectomias. A seleção do tratamento é estabelecida pela intensidade e origem da SAOS e do ronco. Na atualidade, o tratamento pode ser feito pelo cirurgião-dentista com uso de aparelhos intrabucais tanto na SAOS quanto no ronco devido à sua maior aceitabilidade pelo paciente e por sua confirmada eficácia nos casos de SAOS leves e moderadas, além de alguns casos graves (BERTOZ et al., 2012; COSTA et al., 2011).
Fazem parte da conduta odontológica: anamnese, exame físico, indicação do tratamento (ou contraindicação, e retorno do paciente para o médico), confecção e instalação de aparelhos intraorais (AIO), retorno e manutenção do tratamento, bem como assistência e tratamento de prováveis efeitos colaterais, alterações e retorno ao médico para apuração da eficácia do tratamento. Para os casos que possuírem êxito com o tratamento, a assistência em longo prazo se torna primordial (CHAVES JUNIOR et al., 2011; ATTANASIO et al., 2012).
O avanço mantém a mandíbula numa posição para frente e para baixo, fazendo com que os tecidos da garganta se “estiquem”, aumentando a abertura para a passagem do ar. O avanço mandibular estimula um reflexo que faz a musculatura da faringe e arredores ficarem mais tensos e mais firmes, evitando o ronco e o colabamento da VAS (DOFF et al., 2013; DEKON et al., 2015).
Os dilatadores nasais são aparelhos removíveis inseridos no interior do nariz, ligado por um adesivo hipoalérgico. Por meio de válvulas compreendidas neste dispositivo, há uma elevação da pressão interna do nariz, conservando assim as vias aéreas abertas durante o sono (BERTOZ et al., 2012).
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O tratamento invasivo é fundamentado em cirurgias que elevam o espaço das vias aéreas, por diminuição das amígdalas, como as amigdalectomias e através do avanço da maxila e/ou mandíbula, possibilitando um deslocamento anterior e lateral dos tecidos moles envoltos nesta área. As cirurgias podem ser: a redução dos tecidos da garganta (uvulopalatofaringoplastia) a partir da remoção da úvula e parte do palato mole e cirurgias para avanço uni ou bi-maxilar (cirurgias ortognáticas) que consistem no avanço da parte óssea bucal (maxila e mandíbula) (JACOBSON et al., 2012).
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DISCUSSÃO
De acordo com Chaves Junior et al. (2011); Kubota et al. (2014); Neves et al.
(2013) o sono é um elemento fundamental ao ser humano, pois é um regulador da saúde mental e emocional. Os autores relatam que “uma noite de sono mal dormida reflete a importância do sono na integridade das funções diárias”. O ideal para o ser humano é que ele tenha uma noite de sono de pelo menos 8 horas alternada por 16 horas de vigília.
Campastrini et al. (2014) relataram que os episódios de obstrução da VAS ocorrem em todos os estágios do sono, especialmente no sono REM e no estágio N2 do sono não REM.
Conforme Duarte et al. (2010) o ronco é uma disfunção comum existente em pacientes que possuem distúrbios respiratórios do sono. Para Campastrini et al. (2014) o ronco é o sintoma mais frequente na SAOS e ocorre em 95% dos pacientes. Este possui valores em questões sociais e clínicas na vida de um ser humano, e para Dekon et al.
(2015) é um problema social que pode causar problemas no âmbito familiar, sendo este
“causado pela vibração dos tecidos da garganta em função da turbulência do ar á medida que as vias aéreas se estreitam”, e cita também que a interrupção repentina do ronco pode ser indicada como um episódio de SAOS.
Chaves Junior et al. (2011) concordando com Haddad et al. (2013) descreveram que a SAOS é definida como colapsos comuns na região faríngea durante o sono, causando uma redução considerável do fluxo aéreo. Dekon et al (2015); Silva et al.
(2014); Chaves Junior et al. (2011) enfatizam que os fatores predisponentes da SAOS são: obesidade, principalmente central; sexo masculino; anormalidades craniofaciais, como hipoplasia maxilomandibular; aumento do tecido mole e do tecido linfoide da faringe; obstrução nasal; anormalidades endócrinas, como hipotireoidismo; acromegalia;
e história familiar.
Para que se possa compreender melhor esta síndrome Chaves Junior et al. (2011) demonstraram que uma anatomia desproporcional da cavidade bucal, seja por aumento de tecidos moles (principalmente do volume da língua) observados pela Classificação de Mallampati, ou por hipodesenvolvimento da estrutura óssea maxilomandibular, más oclusões sagitais, presença de palato ogival, atresia da maxila, alterações do desenvolvimento da maxila (hipoplasia) e da mandíbula (deficiência ou retroposição
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mandibular), excesso de gordura na região submentoniana e osso hioide deslocado inferiormente são fatores que devem ser observados durante a avaliação craniofacial do paciente com predisposição a SAOS. Bertoz et al. (2012); Campastrini et al. (2014) citam a hiperplasia de amígdalas e adenoides como características que também devem ser analisadas, e reforçam que o objetivo do exame da VAS e da cavidade nasal é identificar estruturas ou anormalidades com potencial de obstruir e aumentar a resistência ao fluxo aéreo durante o sono.
Quanto ao tratamento, os relatos de Bertoz et al. (2012); Attanasio et al. (2012);
Jacobson et al. (2012) são consistentes ao relatar que as terapias podem ser não invasivas, como aparelhos de pressão aérea positiva contínua (CPAP), aparelhos orais, dilatadores nasais e tratamentos considerados invasivos, incluindo cirurgias envolvendo os maxilares e amidalectomias. Os aparelhos orais são utilizados por terem o conceito de que através do avanço mandibular e da língua produzidos por estes dispositivos torna maior a passagem de ar no espaço orofaringeano, servindo para o tratamento da SAOS. Já Carneiro (2013); Chaves Junior et al. (2011) enfatizam que após a decisão médica pelo uso de aparelhos intra-orais para o tratamento do ronco ou da SAOS, cabe ao cirurgião- dentista capacitado uma avaliação odontológica adequada.
CONCLUSÕES
De acordo com a revisão de literatura conclui-se que:
● O papel do cirurgião-dentista e de sua equipe no reconhecimento das enfermidades esta se tornando mais aparente, uma vez que ele não é mais relegado aos cuidados das estruturas dentárias e das doenças com elas relacionadas;
● Hoje, este profissional desempenha uma função mais importante na identificação de um paciente que pode ser susceptível ao algum distúrbio do sono;
● O cirurgião-dentista vem ocupando gradativamente seu espaço em equipes multidisciplinares que lidam no diagnóstico e tratamento dos distúrbios respiratórios do sono, por meio da identificação de sítios obstrutivos faríngeos, na avaliação e tratamento do ronco e da SAOS.
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ABSTRACT
SLEEP BREATHING DISORDERS: ASPECTS OF INTEREST TO DENTAL SURGEONS.
The objcetive of this review was to clarify to dental professional the clinical characteristics and behaviors of patients with suspected sleep breathing disorders (OSAS and Primary Snoring). Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) is identified by a set of symptoms that lead to repeated partial or complete airway obstruction and reduced airflow, causing excessive daytime sleepiness, night sleep deprivation, and so on. Primary snoring (PS) is the reproduction of sound by the aerodigestive tract during sleep. It is a consequence of the vibration of structures within the pharynx and can be classified in levels of severity according to their intensity. In this study, we conclude that the dental surgeon is gradually occupying his space in multidiciplinary teams that deal in the diagnosis and treatment of breathing disorders, through the identification of obstructive pharyngeal sites, in the evaluation and treatment of snoring and OSAS.
Key words: Snoring. OSAS. Sleep
REFERÊNCIAS
AMERICAN ACADEMY OF SLEEP MEDICINE: International Classification of Sleep Disorders. American Academy of Sleep Medicine Darien, 2014.
ATTANASIO, R.; BAYLEY, D. Tratamento odontológico dos distúrbios do sono. 1.
ed. Rio de Janeiro: Reiventer, 2012. 276 p.
BALBANI, A. P. S. et al. Ronco e síndrome da apneia obstrutiva do sono. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, v. 45, n. 3, p. 273-278, 1999.
BERTOZ, A. P. M. et al. Síndrome da apneia obstrutiva do sono: diagnóstico e tratamento. Archives of Health Investigation, Araçatuba, v. 1, n. 1, p. 3-10, 2012.
BITTENCOURT, L. R. A. et al. Síndrome da apneia obstrutiva do sono: guia prático.
1. ed. São Paulo: Livraria Médica Paulista Editora, 2008. 100 p.
BURGOS, R. A. et al. Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) e sonolência diurna excessiva (SDE): influência sobres os riscos e eventos de queda em idosos. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 25, n. 1, p. 93-103, jan./mar. 2012.
CAMPOSTRINI, D. D. A. et al. Síndrome da apenia obstrutiva do sono e doenças cardiovasculares. Revista Neurociências, São Paulo, v. 22, n. 1, p. 102-112, fev. 2014.
CARNEIRO, N. N. Tratamento dos ronco e apneia do sono- uma comparação entre CPAP e aparelhos tituláveis resposicionadores de mandibula. Revista Odontologica do Planalto Central, Brasilia, v.3, n. 1, p. 61-70, jan./jul. 2013.
14
CHAVES JUNIOR, C. M. et al. Concenso brasileiro de ronco e apneia obstrutiva do sono- aspectos de interesse aos ortodontistas. Dental Press Journal Orthodontics, v. 16, n. 1, p. 1-10, jan./fev. 2011.
COSTA, F. S. et al. O aparelho HGS-RA no tratamento do ronco e AOS. Revista Odonto Ciência, Rio Grande do Sul, v. 26, n. 3, p. 31-34, jun. 2011.
DAL-FABBRO, C.; CHAVES JUNIOR, C. M.; TIFIK, S. A odontologia na medicina do sono. 1. ed. Maringá: Dental Press, 2012. 376 p.
DEKON, S. F. C. et al. Papel do cirurgião dentista no tratamento do ronco primário e apneia obstrutiva do sono. Revista Odontológica de Araçatuba, Ararraquara, v. 36, n.
2, p. 70-74, jul./dez. 2015.
DOFF, M. H. J. et al. Long-term oral appliance therapy in obstructive sleep apnea syndrome: a controlled study on dental side effects. Clinical Oral Investigations, v. 17, p. 475-482, maio. 2013.
DUARTE, R. L. M. et al. Ronco: diagnóstico, consequenias e tratamento. Pulmão, Rio de Janeiro, v. 19, n. 3-4, p. 63-67, 2010.
HADDAD, F.; BITTENCOURT, L. R. A. Recomendações para o diagnóstico e tratamento da síndrome da apneia obstrutiva do sono no adulto. 1. ed. São Paulo:
Estação Brasil, 2013. 108 p.
JACOBSON, R. L. et al. Treating obstructive sleep apnea: The case for surgery.
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, California, v. 142, n. 4, p. 435-442, out. 2012.
KUBOTA, A. M. A. et al. Aspectos da insônia no adulto e a relação com o desempenho ocupacional. Revista da Terapia Ocupacional da Universidade de São Paulo, São Paulo, v. 25, n 2, p. 119-125, maio/ago. 2014.
MUSMAN, S. et al. Avaliação de um modelo de predição para apneia do sono em pacientes submetidos a polissonografia. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, v.
37, n. 1, p. 75-84, set. 2011.
NEVES, G. S. M. L. et al. Transtornos do sono: visão geral. Revista Brasileira de Neurologia, Rio de Janeiro, v. 49, n. 2, p. 57-71, abr./jun. 2013.
PACHECO, F. Y. R. et al. Síndrome da apneia/hipoapneia obstrutiva do sono: artigo de revisão bibliográfica. Revista UNILUS Ensino e Pesquisa, Santos, v. 12, n. 29, p. 45- 52, out./dez. 2015.
SILVA, D. R. et al. Síndrome da apneia obstrutiva do sono: exames de tomografia computadorizada e polissonografia. Brazilian Journal of Sugery and Clinical Research, Maringá, v. 9, n. 3, p. 32-38, dez./fev. 2015.
15
SILVA, H. G. V. et al. Fatores associados à gravidade da apneia obstrutiva do sono:
obesidade e sonolência diurna excessiva. Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva, São Paulo, v. 27, n.2, p. 76-82, mar./abr. 2014.
SUGUIMOTO, R. M. et al. Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS):
considerações gerais sobre a etiologia, diagnóstico e tratamento. Revista Clínica Ortodontica Dental Press, Maringá, v. 12, n. 2, p. 8-16, abr./maio 2013.
Endereço para correspondência:
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