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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39( 5) :512-514, set-out, 2006
RELATÓRIO TÉCNICO/TECHNICAL REPORT
Consulta Técnica em Epidemiologia, Prevenção e Manejo da
Transmissão da Doença de Chagas como Doença
Transmitida por Alimentos
Technical Recommendation on Chagas’ Disease Epidemiology and Prevetion,
Focussing its Transmission as a Disease Transmitted by Food
PANAFTOSA, Rio de Janeiro, Brasil, 4 e 5 de maio de 2006
INTRODUÇÃO
A do e nç a de Chagas c o nstitui uma zo o no se , pr o duzida pe lo pr o to zo á r io Tr ypa n o s o m a c r uzi, m a j o r ita r ia m e n te tr a n s m itida po r ve to r e s , po r via tr a n s fus io n a l e po r via c o ngê nita, que na atualidade , par a de te r minadas situaç õ e s e pide m io ló gic a s , te m de m o ns tr a do a s ua c a pa c ida de de tr ansmissão po r via o r al atr avé s do c o nsumo de alime nto s c o ntaminado s, pr o vo c ando sur to s de into xic aç ão alime ntar pe lo se u age nte he mo flage lado .
Embo ra se c o nheç am surto s deste tipo em diverso s países, amb ie nte s e lo c alidade s e ndê mic as, a Amazô nia te m sido o e c o ssiste m a o nde tal tr ansm issão te m r e c o lhido a m aio r fr e qüê nc ia e /o u visib ilidade .
Tr a ta - s e de u m a fo r m a da do e n ç a , c o m c o n h e c i da apr e se ntaç ão e m fo r ma de mic r o epidemia, c o m c aso s gr ave s e impo r tante le talidade .
No ano 2 0 0 5 , um surto registrado numa área turístic a do s u l do B r a s i l c o n c i to u a a te n ç ã o i n te r n a c i o n a l c o m o conseqüência de ter afetado a um grupo de turistas internacionais e de ter sido registrada alta morbidade e mortalidade.
A im po r tânc ia q ue r e ve ste e ste te m a e m e r ge nte , e as rec omendaç ões relac ionadas ao estudo do tema emanadas da 1 ª e 2 ª Reunião da Inic iativa de Prevenç ão e Vigilânc ia da Doenç a de Chagas na Amazônia - AMCHA ( Manaus, 2 0 0 4 e Caiena, 2 0 0 5 ) , e stim ula m a de se nvo lve r e ntr e té c nic o s e pe sq uisa do r e s dedic ados à doenç a de Chagas e inoc uidade de alimentos, esta consulta técnica para traçar um posicionamento sobre a natureza e prevenç ão/c ontrole desta variável de transmissão da infec ç ão c hagásic a de alta morbidade e mortalidade.
OBJETIVOS DA CONSULTA
Co m a par tic ipaç ão de e xpe r to s e m e pide mio lo gia da do e nç a de Chagas e e m ino c uidade de alime nto s, r e visar a info r m a ç ã o dis po níve l s o b r e s ur to s de into xic a ç ã o alime ntar pe lo T. c r uzi.
Ge r ar c o nhe c ime nto so b r e o s fato r e s de r isc o amb ie ntal, s o c ia l, c ultur a l e e pide m io ló gic o s e n vo lvido s n e s teme c anismo de tr ansmissão e mo dalidade e pide mio ló gic a da do e nç a de Chagas.
De s e n vo lve r o s pr in c ípio s de vigilâ n c ia , pr e ve n ç ã o , mane j o e c o ntr o le de stas situaç õ e s.
E s ta b e l e c e r u m p a d r ã o m o d e l o d e m a n e j o d e s ta s situaç õ e s par a o s paíse s e ndê mic o s.CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
A transmissão oral da doenç a de Chagas ao ser humano e o utr o s mamífer o s, fo i demo nstr ada exper imental, c línic a e epidemiologic amente, e hoje signific a uma importante via de transmissão geradora de morbidade e mortalidade através das formas agudas da afec ç ão. Ela é a via natural de disseminaç ão de Trypanosoma c ruzi, também, nos c ic los enzoótic os, no que diz respeito à infec ç ão de mamíferos entomófagos.
Os m o ti vo s da s u a a tu a l e m e r gê n c i a , p o de m e s ta r fundame ntado s na:
ge nuína e m e r gê nc ia do fe nô m e no de tr ansm issão c o m b a s e na multiplic aç ão de fato r e s e situaç õ e s de r isc o ( de te r minado s alime nto s, más pr átic as de pr e par aç ão , invasão humana de âmb ito s silve str e s, r isc o s vinc ulado s a ve to r e s e r e se r vató r io s silve str e s, e ntr e o utr o s) ;
m a io r c a pa c ida de e dis po n ib ilida de de dia gn ó s tic o e pide mio ló gic o e no so ló gic o , que pe r mitam c ar ac te r izar c aso s e sur to s;
maio r visib ilidade e ate nç ão ao fe nô me no de tr ansmissão o r al, pe la r e duç ão de sua inc idê nc ia e m r e laç ão a o utr as fo r mas de tr ansmissão , c o mo a ve to r ial e tr ansfusio nal, e m fase de c o ntr o le e m algumas r e giõ e s.
um a c o m b in a ç ã o de to do s o s fa to r e s a n te r io r m e n te c o nside r ado s.5 1 3 RELATÓRIO TÉCNICO
Tr a n s m itida s po r Alim e n to s e do s Se to r e s Na c io n a is de Inoc uidade de Alimentos de forma c oordenada, de se nvo lve ndo c o mpo ne nte s de pr e ve nç ão , mane j o e c o ntr o le e spe c ífic o s, q u e o p e r e m d e n tr o d e e s tr a té g i a s d e vi g i l â n c i a epidemio ló gic a e atenç ão pr imár ia, de fo r ma desc entr alizada e inte r se to r ial.
Esta c o o rdenaç ão básic a pro po sta se benefic iará de fo rma im po r tante da inte gr aç ão c o m ple m e ntar ia do s se to r e s de Vigilânc ia e m Saúde , Pr o duç ão , Educ aç ão e de Me io Natur al.
É po r isso que se r eco menda:
1 . Qu e n o s p a í s e s e n d ê m i c o s s e c o n s i d e r e a vi a d e tr a n s m i s s ã o o r a l da do e n ç a de Ch a ga s p a r a o s e u dia gn ó s tic o , pr e ve n ç ã o , m a n e j o e c o n tr o le , da da s a inc idê nc ia, mo r b idade e mo r talidade que e sta via ge r a. 2 . Que fr e nte a to da síndr o me fe b r il aguda, c o mpatíve l c o m
do e n ç a de Ch a ga s a gu da , s e p e n s e n o di a gn ó s ti c o diferenc ial da afec ç ão po r via o ral pelo T. c ruzi ( síndrome fe b r il pr o lo ngada, c o m patíve l c o m do e nç a de Chagas aguda, c o m ausê nc ia de po r ta de e ntr ada, e pr e se nç a de o utro s sinais tais c o mo : edema fac ial, edema de membro s, a d e n o m e g a l i a , h e p a to m e g a l i a , e s p l e n o m e g a l i a , mio c ar dite , e xante ma, me ningo e nc e falite , manife staç õ e s he mo r r ágic as e ic te r íc ia) .
3 . A se guinte de finiç ão de c aso s:
Caso suspeito de tr ansmissão or al: c línic a c o mpatível c o m a do e nç a de Chagas aguda c o m pr o váve l ausê nc ia de o utr as fo r mas de tr ansmissão .
Ca s o pr o vá ve l de tr a ns mis s ã o o r a l: dia gn ó s tic o c o nfir m ado de do e nç a de Chagas aguda pe lo ac hado do par asito no sangr e pe r ifé r ic o po r mé to do dir e to , pr o váve l ausê nc ia de o utr as fo r mas de tr ansmissão , e pr e fe r ive lme nte mais de um c aso simultâne o c o m vinc ulaç ão e pide mio ló gic a ( pr o c e dê nc ia, háb ito s, e le me nto s c ultur ais) .
Caso co nfir mado de tr ansmissão o r al: c aso pr o vável, e m q ue s e e x c luí r a m o utr a s via s de tr a n s m is s ã o , c o m e vidê nc ia e pide m io ló gic a de um alim e nto c o m o fo nte de tr ansmissão .
Seria ideal, embora atualmente difíc il, a c ompro vaç ão do parasito no alimento, implic ando, este objetivo, em uma real nec essidade de investigaç ão.
4 . Aplic ar as e str até gias par a gar antir a ino c uidade de alime nto s e m pr e ve nç ão e c o ntr o le da infe c ç ão c hagásic a tr ansmitida po r via o r al:
B o a s P r á ti c a s de Hi gi e n e ( B P H) , B o a s P r á ti c a s de M a n u fa tu r a ( B P M ) , P r o c e d i m e n to s O p e r a c i o n a i s Estandar dizado s ( POES) e e ve ntualm e nte Análise s de Pe r igo s e Po nto s Cr ític o s de Co ntr o le ( HACCP) ;
Aplic a ç ã o do s c o n c e ito s de Vigilâ n c ia I n te gr a da de Do e nç as Tr ansmitidas po r Alime nto s, vinc ulando a par te c línic a, par asito ló gic a e a ino c uidade de alime nto s;
Mane j o inte gr ado da pr e ve nç ão e c o ntr o le ;
Par tic ipaç ão da c o munidade e do se to r pr o dutivo num e nfo q ue de info r m aç ão , c o m unic aç ão e e duc aç ão de r isc o s e manipulaç ão de alime nto s.5 . D e s ta c a r c o m o a l i m e n to s d e r i s c o , p e l o s s e u s ante c e de nte s e a sua pr o ximidade à pr e se nç a de ve to r e s, c o ntaminaç ão do s me smo s c o m as suas de j e ç õ e s po r tado r as do T. c r uzi o u pr o ve nie nte s de mamífe r o s r e se r vató r io s:
fr utas, o utr o s ve ge tais e as suas pr e par aç õ e s, c o mo suc o de c ana de aç úc ar, aç aí, patauá, b ur iti, b ac ab a, vinho de palme ir a, e ntr e o utr o s;
c ar ne c r ua e sangue de mamífe r o s silve str e s;
le ite c r u.Salienta-se, porém, que esses alimentos não trazem um risc o de c aráter primário per se, mas a sua inadequada preparaç ão doméstic a, artesanal ou eventualmente c omerc ial, c om graves c ar ê nc ias higiê nic as, de m anufatur a e c o nse r vaç ão . Esta afirmaç ão é partic ularmente importante para não estigmatizar a produç ão e/ou o c onsumo de alimentos que são importantes fontes de c alorias e nutrientes para a populaç ão que os c onsome, e fonte de trabalho e ingressos para a gastronomia típic a regional e o turismo de diversas áreas.
6 . De s e n vo l ve r u m fo r te c o m p o n e n te de I n fo r m a ç ã o , Educ aç ão e Comunic aç ão ( IEC) , dirigido à populaç ão em risc o, baseando-se no emprego das mensagens, téc nic as e m e io s a de q ua do s pa r a b r in da r de fo r m a e fe tiva o s c onhec imentos de autoc uidado pessoal e familiar e de B PH/ B PM, no c aso de produtores artesanais e c omerc iais, em relaç ão a alimentos de risc o e o seu c onsumo e manufatura. 7 . O ape r fe iç o ame nto de um c o mpo ne nte r e gio nal mo de lo , a d a p tá ve l a p a í s e s , r e g i õ e s e c o m u n i d a d e s , e m c o m u n i c a ç ã o de r i s c o fr e n te à i n fe c ç ã o c h a gá s i c a adquir ida po r via o r al.
8 . Que a tr ansmissão o r al do T. c r uzi sej a um c o mpo nente o b r i ga d o d a s a ti vi d a d e s d e fo r m a ç ã o d e r e c u r s o s humano s e m saúde , e m r e fe r ê nc ia à do e nç a de Chagas. 9 . Que se de se nvo lvam inte gr alm e nte , inc o r po r ado s no s
m e c a n i s m o s de vi gi l â n c i a n a c i o n a i s e de do e n ç a s transmitidas por alimentos, os proc essos para otimizar a sensibilidade e espec ific idade na determinaç ão e estudo de surtos (mic roepidemias) de doenç a de Chagas por via oral, já que se tem a certeza que só estamos observando, estudando e c arac terizando a ponta de um ic eberg epidemiológic o, que mantém oc ulta a c ompleta realidade deste fenômeno. 1 0 . De stac ar a impo r tânc ia que a tr ansmissão da infe c ç ão
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1 1 . So lic itar às o utr as Inic iativas Sub r e gio nale s ( Co ne Sul, Andina, Ce ntr o - Am é r ic a e Mé xic o ) , q ue faç am um a avaliaç ão c r ític a do po te nc ial de info r maç ão dispo níve l e que o timize m a sua vigilânc ia, par a dime nsio nar e ste fe nô me no de tr ansmissão nas suas r e spe c tivas ár e as. 1 2 . Assumir a doença de Chagas como outra doença transmitida
por alimentos ( DTA) devendo, para efeitos prátic os, ser c o nside r ada pe lo s ó r gão s nac io nais e nc ar r e gado s da inocuidade de alimentos nos países endêmicos, e que os mesmos fomentem as suas estratégias de prevenção e de controle. 1 3 . Co nhe c e ndo a falta de dispo nib ilidade de b e nznidazo l e
de nifur timo x em muito s do s países endêmic o s, e per ante a g r a vi d a d e d o s q u a d r o s d e d o e n ç a d e Ch a g a s tr ansmitido s po r via o r al e a ur gê nc ia de se u tr atame nto , e fe tuar um no vo c hamado à r e spo nsab ilidade das par te s e instituiç õ e s implic adas, par a que a ac e ssib ilidade ao tr atame nto se j a unive r sal e o po r tuna.
1 4 . Fo me ntar a pe squisa b ásic a e aplic ada no te ma, par a que p o s s a m s e r o b ti d o s c o n h e c i m e n to s q u e a j u d e m à c o m pr e e nsão de ste fe nô m e no de tr ansm issão o r al do T. c r uzi, e c o nse qüe nte me nte a sua me lho r inte r pr e taç ão e pide mio ló gic a e de pr e ve nç ão /c o ntr o le , tais c o mo :
vi a b i l i d a d e d o T. c r u zi n o s d i fe r e n te s a l i m e n to s , c o nside r ando fato r e s intr ínse c o s e e xtr ínse c o s;
té c nic as de de te c ç ão do T. c r uzi e m alime nto s;
té c nic as de inativaç ão do T. c r uzi e m alime nto s;
fo r mas de c o ntaminaç ão do s alime nto s pe lo T. c r uzi;
c o ndic io nantes so c io c ulturais e ambientais da preparaç ão de alime nto s e m c o ndiç õ e s de r isc o ;
me didas de c o ntr o le ;
d e s e n vo l vi m e n to d e i n ve s ti ga ç õ e s e p i d e m i o l ó gi c a s c o nsiste nte s ( c aso -c o ntr o le e o utr o s) .1 5 . A busca em nível dos países dos mecanismos e procedimentos que permitam a aproximação dos setores de inocuidade de alimentos, manejo de DTA e prevenção e controle da doença de Chagas para atuar de forma coordenada em prevenção, vigilância e controle da transmissão oral.
1 6 . De se nvo lvime nto de um pr o to c o lo de e studo de sur to s de do e nç a de Chagas de po ssíve l tr ansmissão o r al. O pr e se nte do c ume nto não é um do c ume nto de finitivo ; o te ma da do e nç a de Chagas tr ansmitida po r via o r al ne c e ssita
e de manda do apo r te de to da a c o munidade c ie ntífic a e da saúde púb lic a do s paíse s das Amé r ic as.
Rio de Jane ir o , 5 de maio de 2 0 0 6
ORGANIZADORES
Enr ique Pér ez- Gutiér r ez – HDM/VP, OPS/OMS, B r asil
Rober to Salvatella Agr elo – PFR em Do enç a de Chagas OPS/OMS, Ur uguai.
Ruben Figuer o a – HDM/CD, OPS/OMS, Br asil.
PARTICIPANTES
Aluízio Pr ata – Unive r sidade Fe de r al do Tr iângulo Mine ir o , B r asil
Ana Vir gínia de Almeida Figueir edo – ANVISA, B r asil
Ângela Cr istina Ver íssimo Junqueir a – Instituto Oswaldo Cr uz/ FIOCRUZ, B r asil
Ângela Kar inne Fagundes de Castr o – ANVISA, B r asil
Antô nio Car lo s Silveir a – Co nsulto r Inde pe nde nte , B r asil
Fe r na ndo Aba d- Fr a nch – I nstituto Le ô nidas e Mar ia De ane /
FIOCRUZ, B r asil
Helena Cr istina Ho ffmann – DIVS/SES/SC, B r asil
Janilene Andr ade da Co sta Nascimento – ANVISA, B r asil
Jennie Her r er a – Ministe r io de Salud, Pe r u
Jo ão Car lo s Pinto Dias – Instituto Re né Rac ho u/FIOCRUZ, B r asil
Jo sé Ro dr igues Co ur a – Instituto Oswaldo Cr uz/FIOCRUZ, B r asil
Laur a Misk de Far ia Br ant – ANVISA, B r asil
Mar celo Aguilar – Ministe r io de Salud, Equado r
Mar ia Apar ecida Shikanai Yasuda – Fac uldade de Me dic ina/ USP, B r asil
Pedro Albajar Viñas – Instituto Oswaldo Cruz/FIOCRUZ, Brasil, MSF-E
Renato Co elho – ANVISA, B r asil
Rita de Cássia Nahas Claumann – ANVISA, B r asil
Santiago Nicho lls – Instituto Nac io nal de Salud, Co lô mb ia
Sebastião Aldo S. Valente – Instituto Evandr o Chagas/SVS, B r asil
Sílvia Cr istina Silva Pedr o so – ANVISA, B r asil
Sônia Gumes Andr ade – Instituto Go nzalo Mo niz/FIOCRUZ, B r asil
