Rev Assoc Med Bras 2005; 51(4): 181-94
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P
anorama I nternacional
C línica C irúrgica C línica C irúrgica
D
ERIV
AÇÃO
BILIODIGESTIVA
P
ARA
PALIAÇÃO
DA
ICTERÍCIA
CONSEQÜENTE
AO
CÂNCER
DO
PÂNCREAS
N e ste e studo , o s auto re s tive ram co m o o bje tivo co m parar a m o rtalidade e o uso de subse qüe nte inte rve n-ção de dre nage m (cirúrgica, e ndo scó pica o u pe rcutâne a) e m pacie nte s subm e tido s a do is tipo s de de rivação bilio dige stiva.
A de rivação bilio dige stiva paliativa e m icte rícia o bstrutiva causada po r tum o r de pâncre as po de se r fe ita e ntre um a alça je junal e a ve sícula biliar o u e ntre o je juno e o co lé do co . É sabido que a de rivação co m a ve sícula biliar é m ais fácil de se r re alizada do que a de rivação co m o co lé do co , principalm e nte quando re alizada po r via laparo scó pica. O s auto re s co nduziram um e studo co m 1.919 pacie nte s co m m ais de 65 ano s de idade subm e tido s a de rivação bilio dige stiva po r cânce r de pâncre as e ntre 1991 e 1996. O s re sultado s m o straram que o s pacie nte s subm e tido s a de rivação co m a ve sícula biliar (945 pacie nte s) tive ram de se r subm e tido s a no vo s pro ce dim e nto s de dre nage m e m 26% do s caso s, e nquanto o s co m de rivação co m o co léd o co (9 7 4 p acie nte s) ne ce ssitaram de sse s pro ce dim e nto s e m ape nas 13,3% do s caso s. A m é dia de so bre vida no s pacie nte s co m de rivação co m o co lédo co fo i de 6,3 m e se s e da de rivação co m a ve síula b iliar fo i de 4 ,4 m e se s (p< 0 ,0 0 1 ). A co nclusão do e studo m o stro u que a de rivação co m o co lédo co de ve se r pre fe rida po is le va a um m e no r índice de re inte rve nçõ e s cirúrgicas o u e ndo scó picas para re dre nage ns da via biliar.
Coment ár io
Em nossa e xpe riê ncia pe ssoal t am bé m const at am os a sup e riorid ad e d as d e riva ç õe s b iliod ige st iva s c om o colé d oc o e m re lação à de rivação com a ve sícula biliar. Acre dit am os que a de rivação e nt re um a alça de je juno e o c olé doco d e va se r a e scolha pre fe re ncial, principalm ent e q ua n d o os se rviç os n ão tive re m o ap oio d e se rviç os e spe cializ a d os d e e nd osc opia ou rad iologia int e rve n -cio nista, que facilit am as re int e rve nçõe s nos casos de falha das de rivaçõe s biliodige st ivas com a ve sícula biliar.
ELI AS J. ILI AS
PAU LO KASSAB
OSV ALD O A. P. CASTRO
Re fe rê ncia
U rbach D R, Be ll C M, Sw anstro m LL, H anse n PD . C o ho rt study o f surgical bypass to the gallbladde r o r bile duct fo r the palliatio n o f jaundice due to pancre atic cance r. Ann Surg 2 0 0 3 ; 2 3 7 (1 ); 8 6 -9 3 .
E mergência e M edicina I ntensiva E mergência e M edicina I ntensiva
U
TILIZAÇÃO
DE
CORTICÓIDE
NA
HIPOTENSÃO
REFRA TÁRIA
DO
RECÉM
-
NASCIDO
A utilização de co rticó ide e m re cé m -nascido s (RN ) e crianças co m quadro de instabilidade he m o dinâm ica te m sido o bje to de algum as pe squisas.
Fe rnande z e t al. (2 0 0 5 ), e m e studo re tro spe ctivo , analisaram a utilização de hidro co rtiso na (H C ) (1 a 2 m g/kg/ dia) e m RN co m quadro de hipo te nsão re fratária à te rapê u-tica co m vaso pre sso re s1. Pre viam e nte a adm inistração de
H C , fo i m e dido o co rtiso l sé rico do s RN a te rm o e pró xim o ao te rm o e o s m e sm o s fo ram dividido s e m do is grupo s co m idade s ge stacio nais se m e lhante s, se ndo que no grupo 1 (n= 13) to do s apre se ntavam co rtiso l sé rico < 15µ g/dl, e no grupo 2 (n= 8) co rtiso l sé rico = 15µ g/dl.
A pressão arterial foi mensurada por cateter em artéria umbilical ou periférica. A droga utilizada nesta pesquisa foi a dopamina em concentrações que variaram de 5 a 30 µcg/kg/ min. A pressão arterial média (PAM) era similar nos dois grupos. D urante as prim e iras 24 ho ras apó s o início da H C , fo i po ssíve l re dução da do pam ina co m m anute nção do s níve is pre ssó rico s. O s RN co m co rtiso l sé rico < 15µ g/dl ne ce ssitaram de um a quantidade m e no r de infusão de vo lu-m e apó s instituição da H C .
O s auto re s co ncluíram que há um a função adre nal inadequada nos RN , demonstrando a importância da avaliação da função adrenal e da utilização de corticóide em RN com hipo te nsão re fratária a vaso pre sso re s.
Coment ár io
Est udos e m RN de t e rm o e pré - t e rm o de m onst raram a existência de graus variados de im aturidade no eixo H H A (hipotálam o-hipófise-adrenal), utiliz ando testes com estím ulo hipotalâm ico, diretam ente com o e m pre go de cort icot ropina e dosagens de cort isol sérico2,3.
Um dos critérios utiliz ados para o diagnóstico de insufi-ciência adrenal é a m edida do cortisol sérico total. Entretanto, m ais de 9 0 % do cortisol circulante estão ligados à proteína, enquanto apenas o cort isol livre é fisiologicam ente ativo. Alguns estudos utiliz am com o valores de corte para determ i-nação de insuficiência adrenal relativa (IAR) um a dosagem sérica de cortisol abaixo de 1 5 µ g/dl ou 1 8 µ g/dl e m qualquer m om e nt o, ou abaixo de 2 0 µ g/dl no pico3,4.
O utro critério utiliz ado é a dosage m de cort isol após adm inistração de cort icot ropina, verificando-se após 3 0 e 6 0 m inutos que não há elevação acim a de 9 µ g/dl nos valores do cortiso l3
.
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GinecologiaGinecologia
Q
UAIS
OS
BENEFÍCIOS
DA
A
TIVIDADE
FÍSICA
NO
CLIMATÉRIO
?
P
anorama I nternacional
Em re ce nte e studo re alizado na Austrália, um grupo de clínico s ge rais avalio u o s be ne fício s da atividade física so bre alguns agravo s à saúde e m uma po pulação de 628 pacie nte s co m idade e ntre 20 e 75 ano s. Apó s do is ano s de implementação de um programa de atividade física, que incluiu fundamentalmente a prática de caminhadas durante 30 minutos (uma ou duas vezes por semana), os clínicos co nstataram m e lho ra do pe so co rpo ral e m 40,9% ; da hipertensão em 33,9% ; da hiperco lestero lo mia em 26,4% ; da artrite e m 14,8% ; do diabe te s e m 14,2% e da D CV e m 8%1.
Coment ário
O im pacto benéfico da atividade física sobre a saúde é ine quívoco; ade m ais, repercut e de form a expressiva na redução de cust os para o sist em a de saúde, conform e de m onst rou o e st udo australiano.
Estudo brasileiro realiz ado nas regiões nordeste e sudeste m ostrou que a prática de exercícios regulares é m ais prevalente no se xo m asculino, igualando-se após os 5 0 anos entre os gêneros; a caminhada por 30 m inutos, um a vez por sem ana, foi praticada por 1 3 % e, cinco vez es por sem ana, por 3,3%2.
Os dados oriundos do estudo brasileiro denotam significativa taxa de sedentarismo, tornando im periosa a criação de progra-m as educativos e inforprogra-m ativos no sentido de estiprogra-m ular a prática regular de atividade física, principalm ente em m ulheres no clim atério (40 a 65 anos), quando são m ais prevalentes agravos que sabidam ente m elhoram , tais com o obesidade, hipertensão arterial, hipercolesterolem ia, artrite, diabetes e DCV.
Em função disso, a disciplina de pós-graduação Saúde da M ulher no Clim atério, da Faculdade de Saúde Pública da USP, de se nvolve u o De cálogo de Benefícios dos Exercícios, com o objet ivo de aumentar a adesão aos program as de prevenção de
doenças e prom oção de saúde. O De cálogo foi e laborado na figura de um decaedro, em que cada vértice representa o benefício da atividade física sobre um determ inado agravo, assim distribuído: cardiovascular, câncer de m am a, respira-tório, diabet es, ost eom ioart icular, psicológico, neurovege-tativo (ond as de calor n a pós- m e nopausa), obe sidade , dislipidem ia e hipertensão arterial.
Assim , após inúm eras discussões com os pós-graduandos e apoiado na literatura, o grupo concluiu que o m ais apropriado para m ulheres nesse estágio da vida seria a prática da cam inhada regular com duração de 150 m inutos sem anais.
To dos os participantes entenderam que a form a didática, ilustrativa e estim uladora de apresentação do decálogo pod e rá ser de grande utilidade prática não só para os profissionais de saúde utiliz arem no seu dia-a-dia, m as tam bém para ser incorporado e m programas institucionais.
AU RO RADE FÁTI M A GAZ O LI N CECI LI O MAFRA CABRAL
ELAI N E CRI STI N A ALVES PEREI RA
JO SÉ MEN DES ALDRI G H I
Re fe rê ncias
1. Sims J, Huang N , Pietsch J, N accarella L. The Victorian Active Script Programme: promising signs for general practitioners, population health, and the promotion of physical activity. Br J Sports Med 2004; 38:19-25. 2. Monteiro CA, Conde WI, Matsudo SM, Matsudo VR, Bonseñor IM, Lotufo PA. A descriptive epidemiology of leisure-time physical activity in Brasil, 1996-1997. Re v Panam Salud Publica 2003; 14:246-54.
M edicina Baseada em E vidências M edicina Baseada em E vidências
A
PESAR
DAS
EVIDÊNCIAS
,
POR
QUE
PERSISTE
A
VARIAÇÃO
NOS
CUID ADOS
AO
PACIENTE
CIRÚRGICO
?
São abundantes, por exemplo, as evidências sobre o melhor cuidado perioperatório na cirurgia colorretal. As medidas específicas que podem ser usadas na rotina incluem: nenhum preparo intestinal, analgesia/anestesia epidural por um a dois dias, nenhuma descompressão gástrica por sonda, restrição de infusão endovenosa de fluidos, e ingestão oral livre desde o primeiro dia1.
Utilizando -se de ssas m e didas, Surve y1, e nvo lve ndo
cirurgiõ e s de vário s ce ntro s de cirurgia dige stiva de cinco paíse s do no rte e uro pe u (Escó cia, Ho landa, Ale manha, Sué cia e N o rue ga), pôde co nfro ntar a prática perio perató ria na cirurgia do cânce r co lo rre tal ne sse s lo cais, fre nte às me lho re s e vidê ncias dispo níve is. N e sse e studo , apre se ntava-se ao s cirurgiões um cenário clínico hipotético, de um paciente de 70 ano s, co m cânce r de có lo n, subme tido à laparo to mia e le tiva e re sse cção co lô nica, e pe rguntava-se qual a co nduta co m re lação ao pre paro inte stinal, analge sia, so nda naso gástrica, infusão de fluidos e realimentação.
C o m o re sultado ve rifico use que as ro tinas pe rio -pe rató rias no tratame nto do cânce r co lo rre tal no no rte da Euro pa dife re m substancialme nte da prática base ada e m e vidê ncias. O s pacie nte s são subme tido s unifo rme me nte à
Após corre t a ressuscitação volêm ica e utiliz ação de drogas, caso haja persistência da hipotensão , de ve se r avaliada a instituição de corticoterapia.
RO N ALDO ARKADER
WERTH ER B. DE CARVALH O
Re fe rê ncias
1.Fernandez E, Schrader R, Watterberg K. Prevalence of low cortisol values in term and near-term infants with vasopressor-resistant hypotension. J Perinatol 2005;25(2):114-8.
