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Rede de Urgência
Portaria GM/MS354/2014 Classificação de risco
Introdução das emergências clínicas
ESPECIFICAS EM ENFERMAGEM
Urgência e Emergência
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Sumário
Introdução ... 2
2. Organização do serviço de urgência na rede de atenção à saúde ... 2
2.1 Finalidade da Rede de Urgência e Emergência ... 5
2.2 Componentes da Rede de Urgência ... 6
2.3 Classificação de Risco ... 12
3. Portaria GM/MS 354/2014 ... 15
3. Requisitos para os Serviços de Urgências ... 16
4. Recursos Humanos ... 17
4.1 Infraestrutura física ... 18
4.2 Matérias e equipamentos ... 19
4.3 Transporte Inter Hospitalar ... 21
4.5 Biossegurança ... 22
5. Atendimento inicial às urgências ... 36
5.1 Reconhecimento do paciente gravemente enfermo ... 37
5.1.1 Adulto ... 37
5.1.2 Idosos ... 37
5.1.3 Criança ... 38
5.5 Classificação clínica e tratamento ... 44
QUESTÕES SEM COMENTÁRIOS ... 46
GABARITO ... 54
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Introdução
Olá Pessoal, vamos nessa com força total rumo a sua aprovação?
Hoje vamos continuar a estudar as Emergências e dessa vez abordaremos a rede de urgência e emergência, classificação de risco, estrutura das unidades de emergências (Portaria 354/2014), além da abordagem inicial das intercorrências clínicas. Na próxima aula continuaremos a estudar outros tipos de intercorrências clínicas, como o infarto agudo do miocárdio, tromboembolismo pulmonar, crises convulsivas, crises hipertensivas, acidente vascular encefálico, abdome agudo e outras intercorrências.
A impressão inicial do paciente em situação de urgência forma uma “fotografia instantânea” mental que possibilita o reconhecimento rápido de instabilidade fisiológica. As funções vitais devem ser sustentadas até que se defina o diagnóstico específico e que o tratamento apropriado seja instituído para corrigir o problema subjacente.
A detecção precoce dos sinais de deterioração clínica e as abordagens específicas são decisivas para o prognóstico. Vamos nessa!
2. Organização do serviço de urgência na rede de atenção à saúde
Em 2000, a Organização Mundial de Saúde (OMS) propõe critérios para o desenho das redes de atenção à saúde, sob a denominação de “integração do sistema”. Em sentido ampliado, a integração em saúde é um processo que consiste em criar e manter uma governança comum de atores e organizações autônomas, com a finalidade de coordenar a interdependência e permitir cooperação para a realização de um projeto coletivo.
Nessa perspectiva, integram-se diferentes subsistemas, relacionando a clínica e a governança a valores coletivos. Essas dimensões da integração correspondem, na tipologia proposta por Mendes (2001), à gestão da clínica e a dos pontos de atenção.
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Pontos de Atenção são os locais de atendimentos, conforme a figura abaixo:
As redes são conjunto de pontos de atenção à saúde que se articulam, pela via das tecnologias de gestão da clínica, numa rede capaz de prestar atenção contínua à população adstrita. Mendes (2002) afirma que a atenção primária à saúde deve cumprir, nas redes de atenção à saúde, três funções:
1. Resolução, 2. Coordenação e 3. Responsabilização.
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A função de resolução consiste em solucionar a maioria dos problemas de saúde; a função de coordenação consiste em organizar os fluxos e contra fluxos das pessoas e coisas pelos diversos pontos de atenção à saúde na rede; e a função de responsabilização consiste em se corresponsabilizar pela saúde dos usuários em quaisquer pontos de atenção em que estejam sendo atendidos.
Na organização de redes de resposta às condições agudas, a atenção primária tem funções de resolução nos casos que lhe cabem (baixo risco) e de responsabilização, mas a função de coordenação passa a ser de outra estrutura (no caso, o complexo regulador).
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Observe que o atendimento de referência e contra referência que outrora era em uma pirâmide, hoje é trabalhado em rede aumentando a integralidade da atenção e a relação com os pontos de atenção, conforme analisamos na imagem abaixo:
Quando falamos especificamente na rede de urgência e emergência a central de regulação participará ativamente, mas a unidade básica também está inserida nesse contexto.
Observe os pontos de atenção que temos na rede de urgência e emergência:
2.1 Finalidade da Rede de Urgência e Emergência
Articular e integrar todos os equipamentos de saúde com o objetivo de ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usuários em situação de urgência/emergência, de forma ágil e oportuna.
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Base do processo e dos fluxos assistenciais:
I. O acolhimento com classificação de risco e resolutividade;
II. PRIORIDADE – linhas de cuidados cardiovascular, cerebrovascular e traumatológica.
2.2 Componentes da Rede de Urgência
• Promoção e prevenção.
• Atenção primária: Unidades Básicas de Saúde;
• UPA e outros serviços com funcionamento 24h;
• SAMU 192;
• Portas hospitalares de atenção às urgências – SOS Emergências;
• Enfermarias de retaguarda e unidades de cuidados intensivos;
• Inovações tecnológicas nas linhas de cuidado prioritárias: AVC, IAM, traumas;
• Atenção domiciliar – Melhor em Casa.
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Vamos detalhar esses componentes?
1 - Promoção, Prevenção e Vigilância à Saúde → prevenção das violências e acidentes, das lesões e mortes no trânsito e das doenças crônicas não transmissíveis;
2 – ABS → ampliação do acesso, fortalecimento do vínculo e responsabilização e o primeiro cuidado às urgências e emergências, em ambiente adequado, até a transferência a outros pontos de atenção;
3 - SAMU 192 e Centrais de Regulação Médica das Urgências → Chegar precocemente à vítima, garantir atendimento e transporte;
4 - Sala de Estabilização→ estabilização de pacientes críticos, com condições de garantir a assistência 24 horas, vinculado e conectado aos outros níveis de atenção, para posterior encaminhamento à RAS pela regulação das urgências;
5 - Força Nacional de Saúde do SUS → situações de risco ou emergenciais para populações com vulnerabilidades específicas e/ou em regiões de difícil acesso;
6 - UPA 24h → complexidade intermediária entre as UBS e hospitais. Prestar atendimento resolutivo e qualificado aos pacientes acometidos por quadros agudos;
7 – Hospitalar → Portas Hospitalares de Urgência, pelas enfermarias de retaguarda, pelos leitos de cuidados intensivos, pelos serviços de diagnóstico por imagem e de laboratório e pelas linhas de cuidados prioritárias;
8 - Atenção Domiciliar → conjunto de ações integradas e articuladas de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação, que ocorrem no domicílio, constituindo-se nova modalidade de atenção à saúde.
Veja como essa temática foi cobrada em prova?
1. (AOCP 2015) É um dos componentes da Rede de Atenção às Urgências e tem como objetivo chegar precocemente à vítima, após ter ocorrido um agravo à sua saúde que possa levar a sofrimento, sequelas ou mesmo à morte, sendo necessário, garantir atendimento e/ou transporte adequado para um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao SUS.
O enunciado refere-se a) à sala de estabilização.
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b) à unidade de pronto atendimento.
c) ao serviço móvel de urgência.
d) à atenção hospitalar.
e) à atenção em traumatologia.
Comentários:
Letra C
A definição acima refere-se ao SAMU - Serviço móvel de urgência.
Vamos relembrar os conceitos dos demais itens?
Letra A - Sala de Estabilização→ estabilização de pacientes críticos, com condições de garantir a assistência 24 horas, vinculado e conectado aos outros níveis de atenção, para posterior encaminhamento à RAS pela regulação das urgências;
Letra B - UPA 24h → complexidade intermediária entre as UBS e hospitais. Prestar atendimento resolutivo e qualificado aos pacientes acometidos por quadros agudos;
Letra D – Hospitalar → Portas Hospitalares de Urgência, pelas enfermarias de retaguarda, pelos leitos de cuidados intensivos, pelos serviços de diagnóstico por imagem e de laboratório e pelas linhas de cuidados prioritárias;
2. (HU-UFRN/IADES/2014) Assinale a alternativa que apresenta as principais diretrizes que norteiam a implementação das Redes de Urgências e Emergências.
a) Classificação de risco, regionalização da saúde e atuação territorial, regulação do acesso aos serviços de saúde.
b) Pacto de Gestão e Plano Diretor de Regionalização.
c) Plano Diretor de Regionalização e organização do processo de trabalho por intermédio de equipes multidisciplinares.
d) Pacto de Gestão e articulação interfederativa
Comentários:
Letra A
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São diretrizes da rede de urgência: Classificação de risco, regionalização da saúde e atuação territorial, regulação do acesso aos serviços de saúde.
As demais alternativas são instrumentos de gestão do SUS.
3. (IF-RJ 2017) São componentes da Rede de Atenção às Urgências do Sistema Único de Saúde, descritos na Portaria nº 1.600, de 7 de julho de 2011, EXCETO:
a) Unidades de Pronto Atendimento e Hospital.
b) Saúde suplementar e Centrais de Regulação Médica.
c) Sala de Estabilização e Força Nacional de Saúde do SUS.
d) Atenção Domiciliar e Promoção, Prevenção e Vigilância à Saúde.
e) Atenção Básica em Saúde e Serviço de Atendimento Móvel de Urgência.
Comentário: Letra B, a saúde suplementar não é componente da rede de urgência.
4. (IADES EBSERH/UFRN 2014) Assinale a alternativa que apresenta os objetivos da Atenção Hospitalar das Redes de Atenção as Urgências e Emergências (RUE).
a) Garantir atenção hospitalar nas linhas de cuidado prioritárias em articulação com os demais pontos de atenção.
b) Padronizar o visual da unidade.
c) Manter a atenção básica.
d) Sistematizar, ampliar e consolidar o atendimento pré-hospitalar de forma a reduzir a mortalidade dos eventos violentos.
Comentários:
Letra A. A rede de urgência e emergência prioriza linhas de cuidados e articula os pontos de atenção, ou seja, entre as unidades que compõe a rede, as unidades básicas, UPAS, SAMU, hospital e outros.
Letra B. Errado. O visual da unidade não é a prioridade.
Letra C. Errado. Apesar da unidade básica ser a organizadora da rede ela não é exclusiva, deve agir junto com os outros níveis de atenção.
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Letra D. Errado. Essa corresponde a atuação do SAMU e não da rede de urgência como um todo.
5. (IADES EBSERH2014) Com base na Portaria no 1.600/2011, assinale a alternativa que apresenta uma das diretrizes da Rede de Atenção às Urgências.
a) Restrição do acesso aos casos agudos demandados aos serviços de saúde em todos os pontos de atenção, contemplando assim, finalmente, a classificação de risco e intervenção adequada e necessária aos diferentes agravos.
b) Garantia da universalidade, equidade e integralidade no atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e às relacionadas a causas externas (traumatismos, violências e acidentes).
c) Municipalização do atendimento às urgências, com articulação das diversas redes de atenção e acesso regulado aos serviços de saúde.
d) Humanização da atenção, garantindo efetivação de um modelo descentralizado com relação ao usuário e fundamentado nas necessidades de saúde dele.
e) Segmentação de determinados serviços, constituindo redes de saúde independentes.
Comentários:
Letra B
Letra A. Errado. Ampliação da rede e não restrição.
Letra C. Errado. Não é a municipalização e sim a regionalização.
Letra D. Errado. Descentralização é com relação ao serviço de saúde e não com relação ao usuário. LEMBRE-SE - Quando falar usuário é centralização.
Letra E Errada. A rede não é segmentada e sim articulada e integrada.
6. (AOCP EBSERH 2014) A UPA 24 h é entendida como
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a) unidade hospitalar para internamento de quadros agudos ou agudizados e também atendimento inicial à vítima de trauma.
b) alto nível de complexidade hospitalar, disponibilizando leitos de terapia intensiva.
c) unidade de baixa complexidade, para atendimento de clientes com quadro clínico estável.
d) porta de entrada prioritária na rede de atenção em saúde no SUS.
e) o estabelecimento de saúde de complexidade intermediária entre as Unidades Básicas de Saúde e a Rede Hospitalar.
Comentários:
Letra E. Correto. Essa alternativa mostra a UPA como unidade intermediária entre a UBS e o hospital.
Vamos lembrar as regras da UPA:
• Funciona 24h;
• Paciente não fica internado;
• Equipe multiprofissional de acordo com seu porte.
Letra A: Na UPA não há internação.
Letra B e C: Não é baixa e nem alta complexidade, é complexidade intermediária.
Letra D: A porta de entrada prioritária é a UBS.
7. (AOCP 2015) Constitui uma das diretrizes da Rede de Atenção às Urgências, a ampliação do acesso e acolhimento aos casos agudos demandados aos serviços de saúde em todos os pontos de atenção, com a intervenção adequada e necessária aos diferentes agravos, contemplando a a) vulnerabilidade social.
b) população urbana.
c) classificação de risco d) consulta médica.
e) atividade multiprofissional.
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Comentários:
Letra C. A classificação de risco é a diretriz da atenção da rede de urgência e emergência, vamos conferir as demais.
Diretrizes da rede de urgência:
a) Classificação de risco;
b) Regionalização da saúde e atuação territorial;
c) Regulação do acesso aos serviços de saúde.
2.3 Classificação de Risco
Em situação de atenção à urgência e emergência, o acolhimento deve estar associado a uma classificação de risco. Vamos agora entender um pouco desse processo para qualificar a assistência a ser prestada. A classificação de risco é um processo dinâmico de identificação dos usuários que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde e grau de sofrimento (BRASIL, 2004). O objetivo do acolhimento com classificação de risco é a melhoria do atendimento.
Os objetivos operacionais esperados são:
• Determinar a prioridade; e
• Hierarquizar o atendimento conforme a gravidade.
Seu objetivo é estabelecer uma prioridade clínica para o atendimento de urgência e emergência.
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A forma como se classificam as queixas de urgência e emergência deve ser a mesma em todos os pontos da rede, pois somente dessa forma teremos uma linguagem única na rede, inclusive a da equipe de saúde da UBS.
Os resultados esperados com a implantação da classificação de risco com acolhimento são:
1. Diminuir mortes evitáveis.
2. Extinguir a triagem por funcionário não qualificado.
3. Priorizar de acordo com critérios clínicos e não por ordem de chegada.
4. Criar a obrigatoriedade de encaminhamento responsável, com garantia de acesso à rede.
5. Aumentar a eficácia do atendimento.
6. Reduzir o tempo de espera.
7. Detectar casos que provavelmente se agravarão se o atendimento for postergado.
8. Diminuir a ansiedade do usuário, acompanhantes e funcionários.
9. Aumentar a satisfação dos profissionais e usuários, com melhoria das relações interpessoais.
10. Padronizar dados para estudo e planejamento de ações.
Para que o acolhimento seja resolutivo são imprescindíveis a utilização da classificação de risco e o atendimento com critérios de priorização. Os usuários categorizados em situação de emergência ou em casos de muita urgência devem receber avaliação e tratamento simultâneos e imediatos.
Eles devem receber o primeiro atendimento no ponto de atenção no qual derem entrada, sendo importante que a equipe de Saúde da Família esteja preparada tecnicamente e com equipamentos adequados para prestar esse atendimento. Os usuários categorizados em situação pouco urgente ou não urgente devem receber avaliação e tratamento na própria UBS, pois a equipe de Saúde da Família é a competente para o tratamento desses casos.
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8. (AOCP UFCG EBSERH 2017) Sobre o conteúdo incluso na Portaria nº 1.600/2011, que reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no Sistema Único de Saúde, assinale a alternativa correta.
a) Prioriza as linhas de cuidados cardiovascular, respiratória e traumatológica.
b) As Unidades de Pronto Atendimento devem prestar o primeiro atendimento em casos agudos e agudizados de natureza clínica e primeiro atendimento nos traumas, excluindo-se casos de natureza cirúrgica.
c) O componente hospitalar é constituído exclusivamente por Pronto-Socorro e UTI.
d) Força Nacional do SUS, Unidades de Pronto atendimento e Atenção domiciliar integram a Rede de Atenção às Urgências.
e) Acolhimento com classificação de risco constituem uma das bases dos fluxos assistenciais apenas das UPAs, Pronto-Socorro e SAMU.
Comentário: Letra D.
Letra A. A rede de urgência prioriza as linhas de cuidados cardiovascular, cerebrovascular e traumatológica.
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Letra B. O primeiro atendimento das UPAS incluem os casos de natureza cirúrgica, conforme vimos na Portaria 1600/2011
II - as Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24 h) e o conjunto de Serviços de Urgência 24 Horas não hospitalares devem prestar atendimento resolutivo e qualificado aos pacientes acometidos por quadros agudos ou agudizados de natureza clínica e prestar primeiro atendimento aos casos de natureza cirúrgica ou de trauma, estabilizando os pacientes e realizando a investigação diagnóstica inicial, definindo, em todos os casos, a necessidade ou não, de encaminhamento a serviços hospitalares de maior complexidade.
Letra C. Errado. Observe a composição do componente hospitalar:
Art. 11. O Componente Hospitalar será constituído pelas Portas Hospitalares de Urgência, pelas enfermarias de retaguarda, pelos leitos de cuidados intensivos, pelos serviços de diagnóstico por imagem e de laboratório e pelas linhas de cuidados prioritárias.
3. Portaria GM/MS 354/2014
Proposta de Projeto de Resolução "Boas Práticas para Organização e Funcionamento de Serviços de Urgência e Emergência".
No anexo dessa portaria encontramos regras para o adequado funcionamento das emergências. No início desse anexo encontramos uns conceitos que precisamos reforçar.
Vamos diferenciar urgência e emergência?
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3. Requisitos para os Serviços de Urgências
Os Serviços de Urgência e Emergência fixo podem funcionar como um serviço de saúde independente ou inserido em um estabelecimento com internação com maior capacidade de resolução.
1. Devem estar organizados e estruturados considerando as necessidades da rede de atenção à saúde existente.
2. Devem possuir habilitação ou Licença de Funcionamento, expedida pelo órgão sanitário competente, de acordo com a normativa de cada Estado Parte.
3. A construção, reforma ou adaptação da estrutura física do Serviço de Urgência e Emergência deve ser precedida da análise e aprovação do projeto junto ao órgão competente.
4. É de responsabilidade da administração do serviço de saúde prever e prover os recursos humanos, equipamentos, materiais e medicamentos necessários para o funcionamento dos Serviços de Urgência e Emergência.
5. 5 A direção do serviço de saúde e o chefe do Serviço de Urgência e Emergência têm a responsabilidade de planejar, implementar e garantir a qualidade dos processos.
6. Deve dispor de instruções escritas e atualizadas das rotinas técnicas implementadas.
7. As rotinas técnicas devem ser elaboradas em conjunto com as áreas envolvidas na assistência ao paciente, assegurando a assistência integral e a interdisciplinariedade.
8. Deve possuir estrutura organizacional documentada; preservar a identidade e a privacidade do paciente, assegurando um ambiente de respeito e dignidade; promover um ambiente acolhedor; oferecer orientação ao paciente e aos familiares em linguagem clara, sobre o estado de saúde e a assistência a ser prestada, desde a admissão até a
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alta.
4. Recursos Humanos
Todo Serviço de Urgência e Emergência deve dispor dos seguintes profissionais de saúde: um Responsável Técnico com formação médica, legalmente habilitado;
Todo Serviço de Urgência e Emergência deve dispor de equipe médica em quantidade suficiente para o atendimento durante 24 horas;
O Serviço de Urgência e Emergência de maior complexidade deve contar com profissionais especializados de acordo com o perfil de atenção, capacitados para atendimento das urgências e emergências;
Um enfermeiro exclusivo da unidade, responsável pela coordenação da assistência de enfermagem;
Equipe de enfermagem em quantidade suficiente para o atendimento durante 24 horas em todas as atividades correspondentes;
Todos os profissionais dos Serviços de Urgência e Emergência devem ser vacinados de acordo com a normativa nacional vigente;
O Serviço de Urgência e Emergência deve promover treinamento e educação permanente em conformidade com as atividades desenvolvidas, a todos os profissionais envolvidos na atenção aos pacientes, mantendo disponíveis os registros de sua realização e da participação destes profissionais.
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4.1 Infraestrutura física
O Serviço de Urgência e Emergência deve dispor de infraestrutura física dimensionada de acordo a demanda, complexidade e perfil assistencial da unidade, garantindo a segurança e a continuidade da assistência ao paciente.
O Serviço de Urgência e Emergência deve garantir, conforme o perfil assistencial, o acesso independente para pediatria.
O Serviço de Urgência e Emergência deve possuir de acordo com o perfil de atenção, os seguintes ambientes:
1. Área externa coberta para entrada de ambulâncias;
2. Sala de recepção e espera, com banheiros para usuários;
3. Sala para arquivo de Prontuários ou Fichas de Atendimento do Paciente;
4. Sala de classificação de risco;
5. Área para higienização;
6. Consultórios;
7. Sala para assistente social;
8. Sala de procedimentos com área para sutura, recuperação, hidratação, e administração de medicamentos;
9. Área para nebulização;
10. Sala para reanimação e estabilização;
11. Salas para observação e isolamento;
12. Posto de enfermagem;
13. Banheiro completo;
14. Depósito para resíduos sólidos;
15. Depósito para material de limpeza;
16. Vestiários e banheiros para profissionais;
17. Farmácia;
18. Almoxarifado.
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Os Serviços de Urgência e Emergência que prestam atendimento cirúrgico devem contar em sua área física ou no estabelecimento onde estiver inserido, com:
1. Centro Cirúrgico;
2. Áreas de apoio técnico e logístico.
O Serviço de Urgência e Emergência que presta atendimento traumatológico e ortopédico deve contar em sua área física ou no estabelecimento onde está inserido, com sala para redução de fraturas e colocação de gesso. Deve possuir em suas instalações:
1. Sistema de energia elétrica de emergência para os equipamentos de suporte à vida e para os circuitos de iluminação de urgência;
2. Circuitos de iluminação distintos, de forma a evitar interferências eletromagnéticas nos equipamentos e nas instalações;
3. Sistema de abastecimento de gás medicinal, com ponto de oxigênio, e ar medicinal nas salas de nebulização, sala de observação e sala de reanimação e estabilização.
O Serviço de Urgência e Emergência deve possuir áreas de circulação e portas dimensionadas para o acesso de macas e cadeiras de rodas.
4.2 Matérias e equipamentos
O Serviço de Urgência e Emergência deve manter disponível na unidade:
1. Estetoscópio adulto e infantil;
2. Esfigmomanômetro adulto e infantil;
3. Otoscópio adulto e infantil;
4. Oftalmoscópio;
5. Espelho laríngeo;
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6. Ventilador manual e reservatório adulto e infantil;
7. Desfibrilador;
8. Marcapasso externo;
9. Monitor cardíaco;
10. Oxímetro de pulso;
11. Eletrocardiógrafo;
12. Equipamentos para aferição de glicemia capilar;
13. Aspiradores;
14. Bombas de infusão com bateria e equipo universal;
15. Cilindro de oxigênio portátil e rede canalizada de gases, definido de acordo com o porte da unidade;
16. Cama hospitalar com rodas e grades laterais;
17. Máscara para ventilador adulto e infantil;
18. Ventilador mecânico adulto e infantil;
19. Foco cirúrgico portátil;
20. Foco cirúrgico com bateria;
21. Negatoscópio;
22. Máscaras, sondas, drenos, cânulas, pinças e cateteres para diferentes usos;
23. Laringoscópio adulto e infantil;
24. Material para traqueostomia;
25. Equipos de macro e microgotas;
26. Material para pequena cirurgia;
27. Colares de imobilização cervical tamanhos P, M e G;
28. Prancha longa para imobilização do paciente em caso de trauma;
29. Prancha curta para massagem cardíaca;
30. Equipamentos necessários para reanimação cardiorrespiratória;
31. Medicamentos para assistência em urgências e emergências;
32. Poltrona removível destinada ao acompanhante.
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O Serviço de Urgência e Emergência deve:
1. Manter instruções escritas, de uso e manutenção, referentes a equipamentos ou instrumentos, as quais podem ser substituídas ou complementadas pelos manuais do fabricante;
2. Assegurar o estado de integridade do equipamento;
3. Registrar a realização das manutenções preventivas e corretivas.
Os medicamentos, materiais, equipamentos e instrumentos utilizados, nacionais e importados, regularizados de acordo com a normativa nacional vigente.
A equipe do Serviço de Urgência e Emergência deve:
1. Implantar e implementar ações de farmacovigilância, tecnovigilância, hemovigilância e ações de prevenção e controle de infecções e de eventos adversos;
2. Contribuir com a investigação epidemiológica de surtos e eventos adversos e adotar medidas de controle;
3. Proceder ao uso racional de medicamentos, especialmente de antimicrobianos.
Todo paciente deve ser avaliado pela equipe assistencial em todos os turnos, com registro em prontuário ou ficha clínica legível e devidamente assinada.
4.3 Transporte Inter Hospitalar
O Serviço de Urgência e Emergência deve ter disponível, para o transporte de pacientes, materiais e medicamentos de acordo com as necessidades de atendimento.
Todo paciente grave deve ser transportado com acompanhamento contínuo de um médico e de um profissional de enfermagem, com habilidade comprovada para atendimento de urgência e emergência, inclusive cardiorrespiratória.
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O transporte do paciente deve ser realizado de acordo com o manual de normas, rotinas e procedimentos estabelecidos pela equipe do serviço de forma a garantir a continuidade da assistência.
4.5 Biossegurança
O Serviço de Urgência e Emergência deve manter atualizadas e disponíveis, para todos os profissionais de saúde, instruções escritas de biossegurança.
Vamos agora detalhar a classificação de risco pelo Manual do Ministério da Saúde:
A Portaria 2048 do Ministério da Saúde propõe a implantação nas unidades de atendimento de urgências o acolhimento e a “triagem classificatória de risco”. De acordo com esta Portaria, este processo “deve ser realizado por profissional de saúde, de nível superior, mediante treinamento específico e utilização de protocolos pré-estabelecidos e tem por
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objetivo avaliar o grau de urgência das queixas dos pacientes, colocando-os em ordem de prioridade para o atendimento”
O Acolhimento com Classificação de Risco – ACCR - se mostra como um instrumento reorganizador dos processos de trabalho na tentativa de melhorar e consolidar o Sistema Único de Saúde. Vai estabelecer mudanças na forma e no resultado do atendimento do usuário do SUS. Sendo um instrumento de humanização.
9. (CESGRANRIO BB 2014) Como dispositivo técnico-assistencial e guia orientador para atenção e gestão nas urgências, o acolhimento inclui a(o)
a) Notificação Compulsória b) Vigilância Epidemiológica c) Classificação de Risco d) Chefia e Liderança e) Apoio Institucional
Comentário: Letra C. Trata-se da classificação de risco
Missões do acolhimento com classificação de risco:
1. Ser instrumento capaz de acolher o cidadão e garantir um melhor acesso aos serviços de urgência/emergência;
2. Humanizar o atendimento;
3. Garantir um atendimento rápido e efetivo.
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Processo de classificação:
É a identificação dos pacientes que necessitam de intervenção médica e de cuidados de enfermagem, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento, usando um processo de escuta qualificada e tomada de decisão baseada em protocolo e aliada à capacidade de julgamento crítico e experiência do enfermeiro.
A - Usuário procura o serviço de urgência.
B - É acolhido pelos funcionários da portaria/recepção ou estagiários e encaminhado para confecção da ficha de atendimento.
C - Logo após é encaminhado ao setor de Classificação de Risco, onde é acolhido pelo auxiliar de enfermagem e enfermeiro que, utilizando informações da escuta qualificada e da tomada de dados vitais, se baseia no protocolo e classifica o usuário.
10. (FAFIPA 2014) O Sistema de Classificação de Risco se enquadra no modelo de atenção a) às Condições crônicas de saúde.
b) aos Eventos sentinela.
c) ao programa de imunização.
d) às Condições e aos eventos agudos.
Comentários: Letra D. A classificação de risco é a base do atendimento de urgências e emergências.
Critérios de Classificação:
1. Apresentação usual da doença;
2. Sinais de alerta (choque, palidez cutânea, febre alta, desmaio ou perda da consciência, desorientação, tipo de dor, etc.);
3. Situação – queixa principal;
4. Pontos importantes na avaliação inicial: sinais vitais – Sat. de O2 – escala de dor- escala de Glasgow – doenças preexistentes – idade – dificuldade de comunicação (droga, álcool, retardo mental, etc.);
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5. Reavaliar constantemente poderá mudar a classificação.
Avaliação do paciente (Dados coletados em ficha de atendimento)
• Queixa principal
• Início – evolução – tempo de doença
• Estado físico do paciente
• Escala de dor e de Glasgow
• Classificação de gravidade
• Medicações em uso, doenças preexistentes, alergias e vícios
• Dados vitais: pressão arterial, temperatura, saturação de O2
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11. (AOCP EBSERH 2015) Um paciente que chega a uma unidade de Pronto Atendimento é avaliado de acordo com os critérios do acolhimento com classificação de risco da política nacional de humanização e o Enfermeiro define o caso como prioridade 1 – urgência, atendimento o mais rápido possível. Nessa situação, a cor correspondente é
a) vermelho.
b) preto.
c) verde.
d) amarelo.
e) azul.
Comentário: Letra D, conforme visto acima na imagem.
12. (AOCP EBSERH 2015) Paciente sexo masculino, 45 anos, chega ao pronto atendimento com dor torácica intensa, tipo queimação de início súbito há 20 minutos. No momento, com pressão arterial 160/100 mmHg; frequência cardíaca 93 bpm; temperatura 36,6°C, sudoreico com cianose de extremidades. Na classificação de risco, esse paciente deve ser classificado como a) verde, pois está taquicárdico e ansioso, embora afebril e normotenso.
b) azul, pois está afebril e normotenso.Tratando-se de um quadro crônico de dor que poderia ser atendida eletivamente.
c) amarelo, pois não há alteração de sinais vitais e a dor torácica é o único sinal de alarme.
d) verde, pois seus níveis pressóricos estão pouco alterados, apesar da dor torácica, cianose e febre.
e) vermelho, pois apresenta dor torácica de início súbito acompanhada por sudorese, cianose e alteração de níveis pressóricos.
Comentários: Letra E, pois a dor torácica deve ter atendimento imediato.
13. (IBFC ISBL 2013) O acolhimento é um modo de operar os processos de trabalho em saúde de forma a atender a todos que procuram os serviços de saúde, ouvindo seus pedidos e assumindo no serviço uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais
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adequadas aos usuários. O acolhimento com classificação de risco ocorre em diferentes níveis, sendo que:
a) O Verde é para prioridade 3, indicando consultas de baixa complexidade, com atendimento de acordo com o horário de chegada.
b) O Amarelo é para prioridade 2, indicando prioridade não urgente.
c) O Vermelho é para prioridade zero, indicando emergência, necessidade de atendimento imediato.
d) O Azul é para prioridade 1, indicando urgência, atendimento o mais rápido possível.
Comentário: Letra C.
Relembrando: 0 Vermelho
1 Amarelo 2 Verde 3 Azul
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14. (AOCP 2015) Constitui uma das diretrizes da Rede de Atenção às Urgências, a ampliação do acesso e acolhimento aos casos agudos demandados aos serviços de saúde em todos os pontos de atenção, com a intervenção adequada e necessária aos diferentes agravos, contemplando a a) vulnerabilidade social.
b) população urbana.
c) classificação de risco.
d) consulta médica.
e) atividade multiprofissional.
Gabarito: Letra C.
Além do protocolo de cores estabelecido pelo Ministério da Saúde, existe outro protocolo muito utilizado no Brasil que é o Modelo de Manchester – Manchester Triage System (MTS);
Vamos detalhar esse Protocolo de Manchester?
A implantação do protocolo de Manchester foi realizada pela primeira vez na cidade de Manchester em 1997, permitindo que os atendimentos fossem realizados com mais eficiência, já que se tratando de saúde, tempo pode representar a diferença entre salvar uma vida e perder um paciente.
Este método prevê que o tempo de chegada do paciente ao serviço até a classificação de risco seja menor que dez minutos, e que os tempos alvos para a primeira avaliação médica sejam cumpridos de acordo com a gravidade clínica do doente.
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O Protocolo de Manchester é baseado em categorias de sinais e sintomas e contém 52 fluxogramas (sendo 50 utilizados para situações rotineiras e dois para situação de múltiplas vítimas) que serão selecionados a partir da situação/queixa apresentada pelo paciente.
O método não propõe estabelecer diagnóstico médico e por si só não garante o bom funcionamento do serviço de urgência. Este sistema pretende assegurar que a atenção médica ocorra de acordo com o tempo resposta determinado pela gravidade clínica do doente, além de ser uma ferramenta importante para o manejo seguro dos fluxos dos pacientes quando a demanda excede a capacidade de resposta.
Como é aplicado o Protocolo de Manchester pelo Enfermeiro (ou médico)?
O paciente faz uma queixa, descreve o sintoma apresentado, por exemplo, “dor abdominal”, o enfermeiro segue o fluxograma DOR ABDOMINAL, disponível no protocolo de Manchester.
Cada fluxograma contém discriminadores que orientarão a coleta e análise de informações para a definição de prioridade clínica do paciente.
Ou seja, não existe uma rotina de atendimento, por exemplo, verificar todos os sinais vitais de todos os pacientes que dão entrada aos serviços de emergência, pelo contrário, para cada atendimento segue-se um fluxo estabelecido no protocolo, de acordo com o sintoma apresentado, que norteará sua conduta. Muitas vezes, por exemplo, pode ser necessário verificar somente a pressão e a temperatura, outras, a frequência cardíaca e a pressão, para que assim, não se perca tempo com o que não é relevante naquele momento, para aquele quadro clínico apresentado.
De acordo com as respostas apresentadas na aplicação do protocolo, o fluxograma leva a um resultado e o paciente é classificado em uma das cinco prioridades identificadas por número, nome, cor e tempo alvo para a observação médica inicial:
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Diferente do protocolo do MS, esse acrescenta a cor laranja entre a vermelha e a amarela.
Vamos praticar?
15. (VUNESP 2013) No Brasil, está sendo utilizado o Protocolo de Manchester em muitos serviços de urgência e emergência. De acordo com esse protocolo, após uma triagem baseada em sintomas, a prioridade de atendimento ao paciente é definida considerando-se a situação de saúde e a classificação do risco.
Assim, é correto afirmar:
a) paciente com parada cardiorrespiratória – prioridade classificada como muito urgente – cor laranja.
b) paciente com parada cardiorrespiratória – prioridade classificada como emergência – cor vermelha.
c) paciente com crise hipertensiva – prioridade classificada como pouco urgente – cor branca.
d) paciente com dispneia moderada – prioridade classificada como não urgente – cor azul.
e) paciente com corpo estranho no olho – prioridade classificada como não urgente – cor azul.
Comentário:
Letra A, seria vermelho.
Letra B. A cor branca não existe. A crise hipertensiva é vermelho.
Letra D. Dispneia é urgência.
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Letra E. Corpo estranho no olho também é urgente.
Vamos aprender alguns exemplos de acordo com os dois protocolos Manchester e MS?
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16. (IDECAN Prefeitura de Miraí - MG 2016) O acolhimento com Classificação de Risco faz parte do Programa Nacional de Humanização. O Protocolo de Manchester é um dos diversos protocolos que estão sendo adotados pelos serviços de saúde e trabalha com fluxogramas associados a tempos de espera simbolizados por cores. Tal protocolo preconiza que o tempo- alvo previsto para atendimento do paciente de acordo com a classificação recebida nas cores vermelha, laranja, amarela, verde e azul deve ser, respectivamente, imediato, em até
a) 5, 30, 60 e 120 minutos.
b) 15, 45, 60 e 90 minutos c) 30, 60, 90 e 120 minutos.
d) 10, 60, 120 e 240 minutos.
Comentários: Letra D, conforme a imagem abaixo:
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5. Atendimento inicial às urgências
As situações de urgências podem ocorrer em qualquer local de atendimento ou mesmo na rua ou no domicílio. É importante que toda a comunidade saiba prestar o primeiro atendimento e acionar o sistema móvel de urgência (SAMU 192 ou similar) se disponível em sua cidade. As ações educacionais preventivas são de responsabilidade de todos, mas principalmente dos profissionais de saúde, os quais devem estar sensibilizados para reconhecer as situações de risco em sua área de abrangência.
Vamos abordar temas importantes que certamente são fundamentais para o atendimento aos usuários da UBS que porventura necessitem de atendimento dessa natureza.
Os temas são:
• Suporte básico de vida.
• Reconhecimento do paciente gravemente enfermo.
• Atendimento à parada cardiorrespiratória.
• Acesso às vias aéreas.
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5.1 Reconhecimento do paciente gravemente enfermo
O reconhecimento dos sinais e sintomas de gravidade em um paciente de forma precoce é um fator decisivo para a sobrevida e o bom prognóstico do caso.
Esse reconhecimento depende da faixa etária do paciente, pois teremos particularidades na avaliação da criança, adulto e idoso.
5.1.1 Adulto
O paciente adulto é capaz de se expressar sobre os sintomas e pode perceber a maioria dos sinais dos eventos agudos. Na condição de debilidade acentuada, o cuidador deve estar atento às mudanças ocorridas para informar aos profissionais de saúde e, assim, contribuir para o atendimento adequado.
Os principais eventos agudos nos pacientes adultos são as dores torácicas, abdominais e os sintomas neurológicos. Por outro lado, o fato de o paciente relatar que algo está mal ou diferente deve ser avaliado cuidadosamente, pois muitas vezes ele não sabe explicar o que está acontecendo.
5.1.2 Idosos
Os idosos, bem como os pacientes com doenças crônicas, devem ser avaliados com mais cautela. A anamnese e o exame clínico pormenorizados são fundamentais para auxiliar o raciocínio clínico e concluir o diagnóstico.
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5.1.3 Criança
As situações de urgência e emergência na faixa etária pediátrica são de etiologias diversas e você como profissional de saúde deve estar preparado para reconhecê-las. O reconhecimento pode ser difícil, porque muitas vezes a criança não sabe manifestar ou descrever os sintomas. É fundamental valorizar os sinais e sintomas obtidos durante a anamnese e o exame físico sumário.
Na criança as situações de urgências devem ser resolvidas rapidamente, pois o agravamento é mais rápido. Situações como desidratação, pneumonias e traumas são as urgências mais presentes nessa categoria.
Sinais de alerta em neonatos, crianças e adolescentes:
Frequência respiratória Acima de 60 irpm em qualquer faixa etária.
Bradipneia.
Esforço respiratório Batimentos de aletas nasais, gemência, retração esternal, tiragens intercostais ou subdiafragmáticas ou subcostais, balanço tóraco-abdominal, estridor, gasping.
Palpação de pulsos Finos, muito rápidos, ausentes, muito cheios
Frequência cardíaca RN: menos de 80 a100 ou mais de 200 bpm Até 1 ano:
menos de 80 a100 ou mais de 180 bpm Crianças: menos de 6 a 80 ou mais de 180 bpm Adolescentes: menos de 60 ou mais de 160 bpm.
Pressão arterial Pressão sistólica inferior ao percentil 5: RN menos de 60 mmHg; até 1 ano menos de 70; 1 a 10 anos menos de 70 + (idade em anos x 2); acima de 10 anos menos de 90 mmHg. Pressão sistólica ou diastólica superior ao percentil 90
Cor Presença de cianose ou palidez acentuada.
Hipóxia Pode ser notada a partir de saturimetria, palidez cutânea, alteração do sensório, sinais de má-circulação.
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Alteração de consciência Não reconhecer os pais, confusão mental, sonolência, irritabilidade, prostração.
17. (IMA 2015) A respeito das infecções respiratórias agudas em crianças – IRA, assinale a única alternativa INCORRETA.
a) Criança com infecção respiratória aguda pode ter tosse, nariz escorrendo, dor de ouvido, dor de garganta, chiado no peito, dificuldade para respirar, febre ou temperatura muito baixa.
b) As infecções respiratórias agudas são as infecções do aparelho respiratório que afetam o nariz, a garganta, os ouvidos, a laringe, os brônquios e os pulmões, causando inflamação, sinusite, bronquite, asma e pneumonia.
c) A criança perde o apetite, pode ficar muito irritada e chorosa. Algumas ficam com os olhos vermelhos e lacrimejando. As crianças maiores reclamam de dor de cabeça e dores no corpo.
d) As infecções respiratórias agudas, principalmente a pneumonia, não trazem risco de vida quando não tratadas.
Comentários:
Letra D
A letra D está incorreta visto que as infecções respiratórias trazem risco de vida para as crianças e principalmente a pneumonia, que é responsável por muitos óbitos em crianças menores de 5 anos de idade.
18. (FUNDEP 2009) A Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) se baseia na identificação, condução e resolução dos problemas de saúde da criança, especialmente relativos às crianças menores de cinco anos de idade. A educação em saúde na família e na comunidade é atividade crucial dessa proposta.
Considerando a atuação do técnico de enfermagem na AIDPI, analise as afirmativas relativas abaixo e assinale com V as verdadeiras e com F as falsas.
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I. ( ) Na administração de medicamento inalatório, utilizando o espaçador flumax, a posição da criança no colo da mãe é assentada e, após pressionar o aerossol liberando a medicação na câmara, observar a respiração da criança e a movimentação da válvula adaptada à máscara por 20 a 30 segundos.
II. ( ) Uma criança de dois a 12 meses de idade, com respiração de 60 ou mais respirações
por minuto, é considerada com respiração normal.
III. ( ) Caso a mãe relate que a criança apresenta tosse ou dificuldade para respirar, tem - se que contar a frequência respiratória em 15 segundos e multiplicar por 4, obtendo a frequência respiratória em 1 minuto.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência de letras CORRETA.
a) (F) (F) (F) b) (V) (V) (V) c) (F) (V) (V) d) (V) (F) (F)
Comentários:
Letra D
Item I. Correto
Item II. Observamos na tabela de sinais de gravidade em crianças que a FR > que 60 em qualquer faixa etária é sinal de gravidade.
Item III. Errado. Pois a FR deve ser contado em 1 minuto e não 15 segundos.
19. (AOCP 2015) É fundamental que o profissional de saúde saiba identificar sinais de perigo à saúde da criança, pois sabe-se que as crianças, menores de 2 meses podem adoecer e morrer em um curto espaço de tempo por infecções bacterianas graves. Sendo assim, assinale a alternativa que consiste em um sinal que indica a necessidade de encaminhamento da criança ao serviço de referência com urgência.
a) Dermatite de contato.
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b) Coriza.
c) Batimentos de asas do nariz.
d) Temperatura axilar entre 36,4ºC e 37,5ºC.
e) Respiração entre 40mrm e 60mrm.
Comentários:
Letra C
O batimento de asa de nariz representa dificuldade respiratória e urgência em pediatria.
Pode indicar pneumonia e insuficiência respiratória.
20. (FUNCAB 2012) Uma das principais causas de morte em crianças em todo mundo, contando com cerca de 2 milhões de óbitos ao ano é a:
a) pneumonia.
b) aids/hiv.
c) poliomielite.
d) varíola.
e) caxumba.
Comentários:
Letra A
Vamos fazer um resumo sobre a pneumonia:
Pneumonia é a inflamação do parênquima pulmonar, causada, na maioria das vezes, por vírus e/ou bactérias.
• Diagnóstico: Sinais e sintomas de desconforto respiratório e opacidades à radiografia de tórax.
• A taquipneia é o sinal isolado mais sensível para o diagnóstico de pneumonia em crianças menores de cinco anos. A frequência respiratória deve ser avaliada com a criança afebril, tranquila, contada durante um minuto, de preferência por duas vezes.
• Outros sintomas: crepitações e tiragens.
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• Tiragens intercostais são retrações inspiratórias que indicam a existência de esforço. A presença de tiragens é um indicador de gravidade. A redução do murmúrio vesicular localizada é um dos achados mais frequentes à ausculta. Sibilância sugere fortemente etiologia viral ou asma
Observe no quadro abaixo os sinais de agravamento da pneumonia e que podem levar a risco de morte.
Além do batimento de asa de nariz relatado nas questões acima existem outros sinais que demostram gravidade da pneumonia:
• Esforço respiratório e retrações subcostais expressam gravidade e justificam hospitalização (hipoxemia, que geralmente precedem a cianose, Sudorese, palidez, alternância de sonolência e agitação)
• Retração torácica (tiragem) subcostal
• Batimento de asas de nariz
• Cianose central
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• Impossibilidade de beber ou mamar
• Convulsões
• Insuficiência ventilatória
O diagnóstico precoce e a abordagem específica dos sinais de piora clínica são decisivos para o prognóstico. A avaliação e o tratamento iniciam-se com a imediata avaliação cardiopulmonar, cujo propósito é identificar insuficiência respiratória e choque, atuais ou potenciais, além dos efeitos dessas alterações na perfusão e função de órgãos terminais.
A avaliação realizada por um profissional de saúde treinado deve ser rápida. Durante o exame físico, deve-se aplicar a regra mnemônica “C-A-B”, verificando-se a aparência geral do paciente, circulação, abrir vias aéreas e verificar respiração e circulação.
Os sinais de falência respiratória e choque devem ser investigados. Nessas situações, pode ocorrer alteração do nível de consciência, do tônus muscular e cianose. Os sinais precoces de falência respiratória são a dificuldade respiratória e taquipneia e, na sequência, taquidispneia progressiva, bradipneia, palidez e/ou cianose.
No choque ocorre diminuição da perfusão capilar com o tempo de recolocação prolongado (acima de dois segundos), pulsos periféricos cheios/ou finos e rápidos, pele “mosqueada” e cianose. O choque descompensado é caracterizado por hipotensão arterial. Na falência respiratória e no choque é importante oferecer oxigênio suplementar e monitorar o débito urinário.
Assim que possível, realiza-se o cateterismo gástrico para evitar vômitos e aspiração pulmonar. O esvaziamento gástrico também contribui para facilitar a ventilação pulmonar.
Nesse momento, é fundamental avaliar se a ventilação é suficiente ou se está indicada a intubação traqueal.
Vamos entender a classificação clínica e tratamento?
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5.5 Classificação clínica e tratamento
Estável
• Administre oxigênio por meios não invasivos; providencie exames complementares; inicie tratamento específico. Insuficiência respiratória
• Manter em posição de conforto que minimize o trabalho respiratório, mantendo a permeabilidade das vias aéreas.
• Administre oxigênio umidificado e suspenda a administração de líquidos e alimentos pela via oral.
• Monitorize com oxímetro de pulso e monitorização cardíaca se disponíveis.
• Obtenha acesso vascular.
• Avaliação constante.
Falência respiratória
• Mantenha permeabilidade das vias aéreas e administre oxigênio a 100%.
• Suspenda a via oral.
• Providencie ventilação assistida e preparação para intubação.
• Monitorize com oxímetro de pulso e monitorização cardíaca.
• Obtenha acesso vascular.
• Reavalie frequentemente.
Abertura de vias aéreas:
• Posicione: extensão da cabeça e elevação do ramo da mandíbula; elevação da mandíbula e colar cervical se há suspeita de trauma; utilize um coxim sob os ombros, se necessário.
• Aspire: faça o procedimento de forma rápida: 5 a 10 segundos utilizando material apropriado.
A pressão de aspiração deve variar de 80 a 120 mmHg. Monitorize a frequência cardíaca devido ao risco de estimulação vagal.
• Utilize manobras de desobstrução, se há suspeita de corpo estranho.
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• Se as medidas anteriores não forem eficazes para manter a permeabilidade das vias aéreas:
utilize cânula orofaríngea (cânula de Guedel) em pacientes inconscientes; providencie ventilação assistida (bolsa-máscara) e intubação traqueal.
Finalizamos por aqui a introdução sobre as emergências, abordamos a rede de urgência, a Portaria do GM/MS 354/2014, que discorre sobre a organização de um serviço de urgência, classificação de risco usando os dois protocolos mais cobrados em concursos: Ministério da Saúde e Manchester. Além disso, conseguimos iniciar o atendimento das urgências clínicas que serão detalhadas na próxima aula, espero por você.
