Lugar de la antropologia social en la salud publica : La educación sanitaria en un pueblo cuya civilización es diferente de la nuestra

LA EDUCACIÓN SANITARIA DE UN PUEBLO CUYA CIVILIZACIÓN ES DIFERENTE DE LA NUESTRA

DR. N. H. SWELLENGREBEL

Director Interino, Departamento de Higiene Tropical y Patologfa Geográfica del Real Instituto de los Trdpicos, Amsterdam, Paises Bajos

El tftulo de esta introducción exige ciertas explicaciones. En primer lugar, iqué es la “civilización”? No voy ni a intentar defi- nirla, porque ~610 un filósofo podría hacerlo, y yo no lo soy. Me limitaré, pues, a explicar el sentido de esa palabra en relación con el presente trabajo. En él significa, sencilla- mente, lo que la gente piensa sobre las cuestiones relacionadas, de cerca o de lejos, con la enfermedad y la salud.

En segundo lugar, jcuál es el significado de la palabra “nuestra” que figura al final del título? Desde luego, se refiere a “nuestra civilización”, es decir, la de “nosotros”, la de ustedes y la mía, la de los que estamos en esta sala. Naturalmente, esto quiere decir que tenemos una civilización común, a pesar de las diferencias que existen entre nuestros diversos pueblos, de las que hay una que ocupa un lugar importantísimo: el idioma. Pero lo fundamental es que tenemos unos mismos antecedentes religiosos, artísticos, científicos. Todos somos hijos de la rama euro-americana de la civilización humana, que, a menudo, aunque impropiamente, se denomina “occidental”. En todo caso, nuestra manera de pensar es la misma en “las cuestiones relacionadas, de cerca o de lejos, con la enfermedad y la salud”.

Esta explicación parece sencilla, pero no lo es, porque hay en ella un inciso, las pala- bras “de cerca o de lejos”, que se refiere a

<‘las cuestiones . . . . relacionadas con la en- fermedad y la salud” y que se presta a muy diversas interpretaciones. Las palabras “de * Trabajo presentado durante la X Reunión del Consejo Directivo de la Organización Sanitaria Panamericana, IX del Comité Regional de la Or- ganización Mundial de la Salud, celebrada en Washington, D. C., en septiembre de 1957.

cerca” no plantean ningún problema. Pero “de lejos” puede significar muchas cosas . . . y las significa, en realidad. Permítaseme poner un ejemplo.

Hace treinta y dos años, una expedición, compuesta de seis miembros de la comisión contra la malaria, de la Sociedad de las Naciones, fue a estudiar esa enfermedad en Palestina, Líbano y Siria. Había terminado el recorrido por Palestina y comenzado ape- nas el del Líbano, cuando cuatro de los seis miembros de la comisión sufrieron un acci- dente de automóvil. Tres perecieron en él y uno salvó la vida. Este último ingresó en el Hospital Militar de Beirut, donde lo visit6 un funcionario de la comunidad musulmana, que le habló en los siguientes términos:

“Vinieron ustedes a liberar de las fiebres a este país. Se creyeron más poderosos que Dios, que, en su infinita sabiduría, había decidido afligir al Líbano con ese azote. Y ya ven lo que Dios les

ha hecho a ustedes: los ha aniquilado, y todos los

conocimientos que trafan han quedado reducidos

a la nada. Unicamente usted se ha salvado. CPor qué? Para que diga a sus jefes, en Ginebra, que es un pecado mortal luchar contra Dios. Procure mostrar su gratitud por la infinita misericordia de Dios, cumpliendo este deber. Si no, cosas peores le ocurrirán en este mundo y en el otro.”

El paciente contestó como sigue a esta impresionante exhortación:

“Ya sé que es inútil querer contrariar los planes del Altfsmo. Pero El ha puesto en nuestras manos las armas para combatir la plaga que azota al Libano. Y sería un grave pecado despreciar

este don de Dios, dejando que se enmohezcan tales armas.”

teología islámica explicó al paciente que la opinión expresada por éste era tan hetero- doxa que su visitante no pudo comprenderla y mucho menos aprobarla. No se marchó descontento, sino ofendido. La respuesta dada por el paciente había sido un intento de educación sanitaria, pero sus efectos fueron muy distintos de los deseados.

Sin embargo, el mismo tipo de razona- miento puede tener un efecto completa- mente distinto. Cuatro años más tarde, la misma persona participó en otro viaje de la citada comisión contra la malaria, esta vez a la India. Durante un descanso de tres días en Darjeeling, los miembros de la comisión visitaron un monasterio, donde fueron pre- sentados a un monje budista tibetano, que se hallaba inspeccionando los monasterios de aquella vertiente meridional del Himalaya. El sacerdote, una vez que le explicaron los fmes de la comisión, expresó su preocupación por las ideas de los miembros de la misma. Creyéndolos muy engreídos por la amplitud de sus conocimientos, temía que éstos sufrieran de un ataque de vanidad. Como ninguno de los otros miembros de la comisión parecía inclinado a contestar, el que resultó herido en el Líbano expuso un argumento similar al de cuatro años antes. Esa amplitud de conocimientos, dijo, sólo había tenido por efecto incitarles a dudar del valor práctico de los mismos en la lucha contra la malaria, al mismo tiempo que les hacía ver, con creciente claridad, el hecho de que dependían, incondicionalmente, de más Altos Poderes. No se sentían engreídos, sino, en todo caso, desalentados. Sin embargo, consideraban que tenían el deber de continuar utilizando la capacidad mental que el Altísimo les había dado, poniéndola al servicio de Dios, aunque, al hacerlo, pareciera que iban contra sus designios. Al llegar aquí, el presidente de la comisión hizo un signo a la persona que hablaba para que pusiera término a sus pala- bras. Lo hizo porque, como luego explicó, temía que se estuviera burlando del buen anciano.

Pero todo aquello había sido dicho en serio, y así lo interpretó el monje, quien, a partir

de aquel momento, comenzó a mostrarse preocupado por el desaliento de la comisión y a hablar de la necesidad de que ésta com- batiera ese sentimiento. Sus miembros, dijo el monje, tenían el deber de confiar en sus propias facultades mentales y de actuar de acuerdo con lo que éstas les dictaran, puesto que tales facultades eran un don del -4ltí- simo.

Volvamos a nuestra definición. Las perso- nas de una civilización distinta de la nuestra no piensan lo mismo que nosotros en las cuestiones relacionadas, de cerca o de lejos, con la enfermedad y la salud. He puesto los dos ejemplos anteriores con el solo objeto de mostrar: 1) lo que quiero significar con “cuestiones relacionadas de lejos con la en- fermedad y la salud”; 2) el hecho de que estas ‘Lcuestiones” pueden encontrarse cons- tantemente; 3) que el educador sanitario está casi condenado a dar pasos en falso, como hizo el paciente en el primer caso, y el presidente de la comisión, en el segundo, y 4) finalmente, que se deberá a mera buena suerte el que estos pasos en falso no corten la relación entre el educador y el educando, como ocurrió en el primer ejemplo, pero no en el segundo.

Antes de dar por terminado este aspecto del tema, quiero poner de relieve otro punto. Los funcionarios de salud pública pueden encontrarse en mi propio país con el con- flicto que surgió en el Líbano, como lo prueba la resistencia que ciertos grupos reli- giosos ofrecen a la vacunación contra la viruela. A este ejemplo cabría agregar otros. Por lo tanto, la diferencia de civilización no consiste forzosamente en una diferencia entre pueblos, sino que puede darse entre grupos de un mismo pueblo.

Explicaré, ahora, lo que entiendo por “educación sanitaria de un pueblo cuya civilización es diferente de la nuestra.” A mi parecer, se trata de un proceso que ha de pasar por tres etapas.

la gente desde la infancia. En esta etapa, el educador y los alumnos cambian de papel; el primero aprende y los segundos enseñan. Durante la segunda etapa, la ciencia occi-

dental de la salud pública ha de adaptarse a estos puntos de vista indígenas, de manera que la gente olvide el origen foráneo de la ciencia, la adopte como parte de su propia

tradición cultural y la acepte como la justi- ficación de medidas sanitarias hasta entonces incomprensibles.

Hasta que no se llegue a la tercera etapa, el

educador no puede aventurarse a la ense- ñanza popular de la ciencia de la salud pública. Esta etapa es la verdadera “educa- ción sanitaria”, en el sentido corriente de esas palabras.

De estas tres etapas, la primera encaja por entero, y la segunda en parte, en el campo de la antropología social. Unicamente la tercera corresponde a la higiene propiamente dicha. La educación sanitaria tiene dos objetivos: 1. Proporcionar a los enfermos de la población

interesada los beneficios de la medicina curativa occidental. A menudo tropieza con una resistencia enérgica, a veces insuperable, del paciente o de su familia. Por otra parte, puede contarse con una ayuda poderosa: el reconocimiento general con que se recibe la recuperación de la salud, y la tendencia, también general, de atribuirla a las medidas médicas que la precedieron.

2. Inducir a la población a que ejecute, o per- mita la libre ejecuci6n de ciertas medidas tendien- tes a la conservación de la salud: construcción de letrinas, hervir el agua de beber, empleo de mosquiteros, limpieza de la casa y del corral, es decir, todas las acciones que, en general, sólo necesitan la colaboración de las personas sanas y que, en gran parte, caen dentro del “saneamiento del medio”. No se obtienen, de este modo, re- sultados espectaculares, y con frecuencia es incluso difícil convencerse uno mismo de que se ha logrado algún resultado. Cuando todo marcha bien, las personas sanas continúan gozando de buena salud. Un enfermo aprecia, desde luego, la recuperación de la salud, pero un hombre sano no aprecia el hecho de seguir estando sano.

Al examinar el tema de la educación sani- taria, voy a prescindir del primer objetivo

de la misma, o sea, convencer a la gente para que acepte la medicina curativa occidental. Me limitaré al segundo objetivo, es decir, la

aceptación de los métodos occident,ales para

mantener la buena salud de las personas sanas.

Procuraré aclarar lo que quiero decir por medio de algunos ejemplos, pero antes debo advertir :

1. que estos ejemplos no tuvieron por escena- rio el Hemisferio Occidental, sino el Lejano Oriente. En consecuencia, no pueden ser de inte- rés para ustedes, a menos que permitan sacar conclusiones aplicables a las condiciones de sus propios países;

2. que en estos ejemplos no se encuentra ningún intento consciente de educación sanitaria. Si hay algo que se le parezca, el intento fue hecho por la población. Y si tuvo éxito, hay que agrade- cerlo a la población y no al experto occidental.

Parte del trabajo que las autoridades ex-

tranjeras emprendieron, con tanta energía como éxito, en las Indias Orientales Neer- landesas, no ha sobrevivido a la retirada de dichas autoridades. El control de la peste es un ejemplo de ello. Se llevaba a efecto me- jorando la construcción de viviendas, y mediante un mejor sistema de alojamiento, pero todo esto se suspendió después de la transferencia de soberanía. Dióse como razón de ello que ahora los pacientes se tratan con éxito usando los antibióticos modernos. Esta

afirmación-aunque verídica-no puede ha- cerse en general, porque es incompatible con todos los principios de la medicina preven- tiva, aparte de que el mejoramiento de la

vivienda tiene un alcance mucho mayor que el mero control de la peste.

Sin embargo, la razón alegada no era la verdadera, sino que los nativos consideran el mejoramiento de la vivienda como algo im-

puesto por los exkanjeros, a lo cual habían

tenido que someterse. Nunca asimilaron ni tradujeron a su propio lenguaje la idea que inspiraban esas medidas.

No quiero decir, claro está, que hubieran debido traducirse en irreprochable sundanés,

demiología de la peste bubónica, ni que los visitadores sanitarios hubiesen debido expli- car estas cosas a cada familia, con ayuda de dibujos, diapositivas y modelos cuidadosa- mente escogidos. Desde luego, todo ello hubiese sido necesario, pero sólo en segundo lugar. Cuando sólo se hace esto, se considera también como algo impuesto por extraños, aunque en este caso no se trate de medidas, sino de ideas extrañas.

Al hablar de asimilación de las ideas occi- dentales sobre la epidemiología de la peste bubónica, quiero decir que hay que crear un vínculo entre lo que la gente piensa de esta enfermedad y lo que los occidentales saben acerca de ella. Nadie intentó estable- cerlo. Había otras cosas de que ocuparse; se precisaba salvar vidas y la salvación se hallaba en el mejoramiento de la vivienda. No había tiempo para detalles que solo podrían rendir fruto a largo plazo.

En los primeros años de la peste en Java Oriental (1911-1912), se tenía la impresión de que la población invitaba a los occidenta- les a enlazar sus propias concepciones con las del país, ya que se aproximaban mucho unas a otras.

El occidental sabía que la casa era el lugar donde la gente corría el peligro de contagio; no todas las casas, sino una determinada, que reunía ciertas condiciones. Reconocía esa casa porque en ella vivía una persona que había contraído allí la peste. El paciente mismo no era peligroso para el medio en que habitaba, pero su presencia marcaba la casa como peligrosa. El occidental habría podido expresar esto colocando un cartel en la puerta, en el cual se leyera: “Peligro-Peste”. Pero no lo hacía así, sino que ordenaba que se evacuara la vivienda, proporcionaba alo- jamiento provisional a sus habitantes, de- rribaba la casa y en su lugar construía otra, protegida contra las ratas.

El oriental, que seguía sus propias ideas, también evacuaba la casa, pero no la derri- baba. En lugar de ello, colocaba un cartel en la puerta, un disco metálico, cortado de una lata de petróleo, sobre el cual pintaba

con negro, blanco y rojo un fantástico rostro humano. Cuando se preguntaba al jefe de la aldea el significado de aquella placa, con- testaba: “setan pes” (el diablo de la peste), y a veces añadía, como excusa: “orang bodok” (gente estúpida). El occidental se limitaba a fotografiar esta escena pintoresca, y ahí terminaba todo.

No tengo el propósito de criticar los méto- dos de control de la peste empleados hace tantos años. Me limitaré a agregar que, a la sazón, yo era el único funcionario que, por estar encargado de la investigación cientí- fica, no tenía ninguna misión administrativa, y que, por lo tanto, tenía oportunidad de haber averiguado qué significaba aquel signo. De haberlo hecho así, de no haber consa- grado todo mi tiempo a estudiar pulgas y piojos, y cómo transmitían éstos los bacilos de la peste, hubiera podido encontrar la manera de dar a conocer a la población las medidas estimadas necesarias por el go- bierno, de tal modo que aquélla las aceptara, que las comprendiera (aunque fuera a medias) pero que, en todo caso, las pudiera considerar como propias.

Esto no habría tenido nada que ver con la “educacion sanitaria de la población” en el sentido acostumbrado de la expresión. El occidental no hubiera enseñado lo que sabía. El aldeano hubiera dicho lo que él pensaba, sin que importara que sus ideas fuesen acer- tadas o no lo fuesen. Lo único interesante hubiera sido descubrir un punto de contacto entre las concepciones orientales y las occi- dentales. Este punto de contacto, en este caso, era obvio: la vivienda, estigmatizada como peligrosa tanto por los orientales como por los occidentales. A causa de mi falta de clarividencia en aquella ocasión, no se esta- bleció el contacto.

Voy a poner, ahora, dos ejemplos de cómo logró el pueblo hacer aceptables las ideas occidentales, cambiándolas de tal modo que encajaran en las concepciones propias de los orientales.

En la zona de transmigración javanesa de Sumatra Meridional, la infestación de an- quilostomas constituía uno de los problemas sanitarios más importantes. Se intentó com- batirla por medio de la administración siste- mática de vermífugos al mayor número posible de personas. En general, esta clase de campañas tropieza con osbtáculos, a menos que pueda recurrirse a la coacción. Sin embargo, en esta ocasión no surgieron dificultades. Hubo incluso quien pidió que se le repitiera el tratamiento. El motivo de ello se reveló casualmente. El deseo de la gente no se inspiraba en una celosa aplica- ción de la propaganda sanitaria, sino en la creencia de que el tratamiento antihelmín- tico aumentaba la fertilidad.

Esto plantea la cuestión de si puede acep- tarse una concepción popular, aunque sea errónea a los ojos de los occidentales, cuando facilita el desarrollo de una campaña. En el ejemplo puesto, la respuesta fue afirmativa, pues se arguyó que la mejora del estado de salud ejercería un efecto indudable en pro de la fertilidad y que, en consecuencia, el aceite de quenopodio podría considerarse como una droga estimulante de la fecundidad.

En el otro ejemplo, la población interpretó de igual modo, las medidas sanitarias occi- dentales a su manera, con lo cual resultaron aceptables para ella.

En cierto distrito arrocero del interior de Java, el Anopheles aconitus es el vector de la malaria. La existencia de este mosquito de- pende de que haya agua en los campos en que el arroz está ya maduro o se ha cose- chado ya. En estos campos, el agua resulta superflua, pero siguen inundados cuando los campos contiguos necesitan el agua porque en ellos el arroz no ha madurado todavía. S610 puede evitarse la presencia de agua en los campos con arroz ya maduro o en los cuales se ha cosechado ya-así como la cría del A. aconitus y la consiguiente transmisión de la malaria-cuando en todos ellos se planta y cosecha el arroz al mismo tiempo, es decir, cuando se pone en vigor la llamada “reglamentación de siembra”. Pero la aplica- ción de esta medida acarrea una mengua dei

número anual de cosechas. Cabía suponer, pues, que la población no se sentiría muy contenta con la medida.

En conka de lo que se creía, no ocurrió así, pues el pueblo se mostró partidario de la reglamentación de las siembras incluso du- rante la ocupación japonesa, a pesar de que los japoneses ni la exigieron ni la favore- cieron. ,j,Cuál era la razón de este respeto espontáneo por un reglamento que-justa- mente por referirse al cultivo del arroz- afectaba de un modo fundamental la vida del campesino sundanés?

La respuesta vino de un buen conocedor del país y de sus habitantes, que advirtió que, según las creencias de éstos, el cultivo del arroz, en todas sus fases, está regulado por estrictas leyes cósmicas, que no pueden violarse impunemente. Estas leyes se habían violado cuando la gente empezó a plantar y cosechar el arroz a capricho. Con ello, un campo cuyo arroz todavía no había madu- rado era causa de que el campo contiguo, de arroz ya maduro, permaneciese inundado y fuese así un peligroso criadero de mosquitos. La reglamentación de las siembras, al poner término a esta caótica situación, encajaba en el orden de ideas de quienes todavía recordaban las viejas leyes. Para ellos, la medida era lógica, no porque ayudara a controlar el A. aconitus-y la malaria al mismo tiempo-sino porque obedecía a la diosa Nji Sri y a su mensajera, la estrella del arado que anuncia al hombre el día en que han de prepararse los campos para plantar el arroz.

No había, pues, en este caso, nada pare- cido a la educación sanitaria, en el sentido usual de la frase. El occidental tenía un propósito y el oriental, otro. Sin embargo, el medio de alcanzar estos objetivos completa- mente distintos, era el mismo. Esto explica el éxito conseguido por un azar afortunado. Con todo, en este caso no podíamos fingir que compartíamos las creencias de la gente del lugar, como se hizo en el de la propiedad fertilizame del aceite de quenopodio.

En situaciones de este tipo, pueden seguirse tres caminos :

1. El primero se limita a aceptar compla- cidamente la situación y a guardar silencio, sin intentar explicar nada. Se ha alcanzado lo que podría llamarse el inicio de la educa- ción sanitaria de la población; ésta inter- preta a su manera las recomendaciones de los occidentales. La interpretación es errónea, pero encaja en las ideas de la población, que, gracias a ello, puede considerarla como parte de su herencia cultural. Desde este momento, aplica sus propias medidas en respuesta a sus propias reflexiones. MIo nos queda esperar y procurar que la próxima vez se ofrezca una coincidencia igualmente favorable, aunque no tengamos ni idea de cuál será la forma con que se presentará tal ocasión.

2. Seguimos el segundo camino cuando nos negamos a aceptar la situación. Entonces, intentamos convencer a la población de que las consideraciones cósmicas-que le hacen aceptar nuestros reglamentos de siembra- son erróneas y que las consideraciones prác- ticas de los occidentales son acertadas. Esto equivale a la educación sanitaria verdadera. Tiene la innegable ventaja, por lo menos, de que es una posición honesta y franca.

Sin embargo, estas explicaciones pueden resultar dañinas, como tuvo ocasión de comprobarlo el doctor de un distrito zulú de Natal’. En aquella región, la tuberculosis era endémica y el médico había logrado interesar en el problema a la población y obtener su” colaboración para aplicar ciertas medidas deseables. La enfermedad comenzó a extenderse por otra zona del distrito, hasta entonces libre de tuberculosis. El doctor se esforzó en interesar en el problema al jefe de la familia afectada, y para ello le explicó con detalle cómo se realizaba el contagio. Partiendo del caso más reciente, la cadena de casos condujo de uno a otro, y finalmente llegó a la persona que había sido la fuente de la infección de todas las restantes: la hija del jefe. Al dar esta explicación, el doctor 1 J. Cassel: en B. J. Paul: Health, culture and community, Nueva York, Russell Sage Founda- tion, 1955, pAgs. 1541.

echó a perder toda posibilidad de obtener la colaboración del jefe de la familia, pues, inconscientemente, había considerado a la hija del mismo como una bruja. Era un caso de imputación de brujería que, en tiempos de T’chaka, Panda, Dingaan y Ketshwayo habría significado la muerte, no ~610 de la bruja, sino de la aldea entera.

Así pues, cuando una explicación no es estrictamente necesaria, ha de tenerse la absoluta seguridad de que al darla no se causa ningún daño.

3. El tercer camino es el término medio. Se pueden aceptar-volviendo al ejemplo de la plantación de arroz de Java-la diosa Nji Sri y su mensajera, la estrella del arado, así como el castigo por violar las leyes cósmicas. Esta violación de las leyes consiste en plantar el arroz en todas las estaciones y en retener el agua en los campos de arroz ya maduro y hasta cosechado. El castigo es la existencia de criaderos de A. aconitus en el agua estancada y la malaria transmitida por ellos. En este caso, se establece un verdadero enlace entre las concepciones orientales y las occidentales, de acuerdo con mi definición de la educación sanitaria.

Debe decirse, sin embargo, que esta política no es honesta, pues engañamos a la gente, al fmgir que, como ella, creemos en Nji Sri y en la estrella del arado. Es difícil trazar el límite entre el tacto y la hipocresía. No estoy seguro de que en el ejemplo que he expuesto no lo traspusiéramos; no deja de estar justificada cierta vacilación, tanto más cuanto que la gente es muy sagaz para apreciar este tipo de condescendencia occi- dental y, con toda raz6n, se muestra ofendida si la descubre.

cabo concienzudamente, sin oponerles nin- guna crftica. Pero la generación más joven de intelectuales balineses no tardó en adivi- nar el sentido de este plan paternalista bien intencionado, y se esforzó en frustrárselo con sus bien dirigidas burlas.

Menos agresivo, si bien no menos eficaz en su crítica, se mostró un sacerdote cristiano balinés, que deseaba poseer una campana para anunciar a los fieles el comienzo de los actos religiosos. El misionero occidental encargado de todo el distrito quiso mejorar este proyecto, añadiendo a la iglesia una torre “kool-kool”, provista de un largo cilindro hueco de madera, que emite un sonido prolongado y grave cuando se lo golpea con un bastón. En todos los templos tradicionales de Balí se pueden ver torres e instrumentos como esos. El objetivo del misionero, como el del inspector de ense- ñanza primaria, consistía en envolver las ideas occidentales con un ropaje balinés, de manera que las primeras resultaran más aceptables. El sacerdote balines, aunque reconociendo con una afable sonrisa las buenas intenciones del misionero, indicó que preferiría una simple campana occidental, colgada de una sencilla armazón occidental, pues el sonido de una campana así llegaría mas lejos. No me atrevo a decir si ésta fue la razón verdadera de la negativa del sacerdote balinés. El misionero sabía que no era el motivo auténtico, pero tuvo el’ acierto de acceder a los deseos del sacerdote.

Este caso sucedió muchos años después del de las casas marcadas con la imagen del diablo de la peste. Supongamos que en aquella época yo hubiese poseído una menta- lidad más moderna y hubiese aceptado con entusiasmo la sugerencia. Tal vez todo el pueblo se hubiera reído de mí, sin que yo ni siquiera me diera cuenta, pues en 1912 no había jóvenes intelectuales que le cantaran a uno las verdades.

El camino que se haya de seguir dependerá de las circunstancias. Con el primero, que es la línea de menor resistencia, se causa menos daño. Pero con él nada se gana, a no ser que la población tenga ya una interpretación del

procedimiento occidental, que pueda acep- tarse sin comentarios. Si ~610 se llega a la mitad del camino, como sucedió en el caso del control de la peste, una actitud pasiva no conduce a ninguna parte; hay que seguir adelante. Entonces, precisa aceptar inicial- mente la concepción de la gente, arrastrando el peligro de que se percaten de la condes- cendencia occidental que esta aceptación entraña. Con todo, esto habrá de hacerse teniendo el firme propósito de poner término al engaño, aun a riesgo de que la corrección sea mal interpretada.

Tal como la he descrito, la educación sanitaria resulta algo muy complicado. Es mucho más que la técnica de presentar de manera fácilmente comprensible los conoci- mientos higiénicos occidentales. Esta ense- ñanza debe estar precedida por la que se recibe de la gente a la que se ha de educar. En suma, precisa buscar el común denomi- nador entre concepciones esencialmente incompatibles.

a las concepciones familiares desde la infan- cia. Y, sin embargo, Hydrick tuvo éxito. ~NO es posible que repitamos sencillamente lo que hizo, sin preocuparnos por las cosas acerca de las cuales me he estado preocu- pando?

La verdad es que no siempre cabe esperar los resultados que Hydrick obtuvo simple- mente con imitarlo. El ejemplo de la ciudad peruana de Molinos constituye una adver- tencia a este respecto. Allí, el problema consistía en inducir a la gente a hervir el agua de beber. Al parecer, en las aldeas javanesas que visitó Hydrick, esto no tenía ni siquiera que discutirse. En Molinos, en cambio, la visitadora sanitaria empleó dos años en conseguir que ll familias hirvieran el agua de beber, entre un total de 185 que no t,enían la costumbre de hacerlo cuando inició su campaña de propaganda sanitaria. Había diversas razones para que las 174 familias restantes se negaran a seguir los consejos de la visitadora; unas, de tipo práctico; otras, determinadas por concepciones fundamen- tales referentes a la naturaleza de los diversos alimentos sólidos y líquidos, que Wellin3 sometió a un análisis detallado.

Con todo, estoy dispuesto a admitir que la educación sanitaria no siempre ha de seguir las tres etapas señaladas. Puede bastar la tercera, la educación sanitaria en el sentido corriente. Pero en algunos casos no es suficiente y entonces hay que enfrentarse con todas las complicaciones a que hice referencia en mi introducción. Entonces, también, conviene pedir ayuda a los antro- pólogos sociales, a quienes deben darse explicaciones minuciosas, para que sepan lo que el funcionario de salud pública espera de ellos.

Queda un punto que conviene aclarar. Se refiere a la primera etapa de la educación sanitaria, cuando el educador ha de trabar conocimiento con los puntos de vista indígenas acerca de la enfermedad y la salud, es decir, cuando el educador y los alumnos invierten sus papeles y aquél aprende de éstos.

3 E. Wellin (1955), op. cit. pp. 71-103.

iCómo lo hará? Tal vez ni siquiera habla el idioma de sus alumnos. Incluso si lo habla, puede llevarle mucho tiempo orien- tarse en el mundo de sus ideas. Es general la opinión de que cabe vencer esta dificultad contratando la ayuda de personal local, al que se proporciona cierto adiestramiento, para que actúe como visitador sanitario. Su tarea consiste en: 1) enseñar a sus compa- triotas las ideas occidentales acerca de la prevención de las enfermedades; 2) informar al médico que dirige la unidad sanitaria sobre las ideas de la población, recogidas durante las conversaciones que sostiene con las familias. Esos visitadores cumplen, a menudo con admiración general, la primera parte de esta tarea. En cuanto a la segunda parte, o se ignora por completo o, de no ser así, jamás sabemos qué resultados produce. Esto, a mi parecer, es una lástima, pues la segunda parte tiene tanta importancia como la primera.

No soy el único en sostener esta opinión. Conozco a un funcionario de salud pública, en el Africa Oriental, que tenía la costumbre de colocar entre el público micrófonos conectados con grabadoras, cuando daba una charla sobre cuestiones sanitarias. No sé qué resultados obtuvo y dudo que se justificara el gasto. Pero la idea es acertada, pues necesitamos conocer la reacción franca de la gente ante lo que se le explica.

Tanto si reaccionan de una manera como de la otra, el resultado es el mismo, o sea, el comentario del jefe de la aldea a la explica- ción del significado de la imagen colocada en la puerta de una rasa apestada: “Gente estúpida”. Este calificativo puede referirse a los habitantes de la aldea, pero también pudo estar dirigido a mí, que pedía informes, y a mis compatriotas.

La respuesta a la pregunta de qué piensa la gente, no debemos esperarla del personal auxiliar parcialmente adiestrado. Sólo pueden darla aquellos cuyo nivel intelectual es tan alto que no menosprecian las creencias de los ancianos ni la incomprensión de los occidentales. S610 ellos pueden guiar t’anto al antropólogo social como al funcionario de salud pública en su búsqueda del camino que conduce a la educación sanitaria de un pueblo cuya civilización es diferente de la nuestra.

Una observación postrera.

Acaso parezca que he hablado sin provecho alguno, porque el problema planteado no existe en la misma forma ni en igual medida en el Hemisferio Occidental. Por esto, los diversos servicios de salud pública de las repúblicas americanas no se encuentran, en la educación sanitaria, con todas las di- ficultades que he examinado.

El año pasado, la OMS reunió en Zagreb, Yugoeslavia, bajo la presidencia del pro- fesor Stampar, a un grupo de trabajo sobre el adiestramiento de los funcionarios de salud pública. También allí se plante6 el tema de la educación higiénica del público, puesto que hay que adiestrar al futuro funcionario de salud pública para que lleve a cabo esa educación. Pero mis problemas suscitaron escaso interés, porque no se tomó en consi- deración la “tarea misionera” de los servi- cios de salud pública. Cada país prestaba atención ~610 a sus problemas propios, que surgen dentro de sus fronteras.

Es posible que ustedes adopten el mismo punto de vista que los miembros del grupo de trabajo de Zagreb. Pero no lo creo, ooraue en el Hemisferio Occidental las

circunstancias obligan a cada país a intere- sarse por lo que ocurre al otro lado de la frontera. Aquí hay que enfrentarse con pro- blemas internacionales distintos de los que habitualmente se presentan en cuanto a la prevención de las enfermedades sujetas a cuarentena. Primero, fue la erradicación del Aedes aegypti; ahora se le ha agregado la erradicación de la malaria, y hay otros problemas, menos urgentes, que reclaman asimismo atención. Los países de este con- tinente tienen que ayudarse unos a otros, y esta ayuda mutua obliga a los diversos servicios de salud pública a ejercer esa “tarea misionera” a la cual me referí hace un instante. Esta tarea la realizan los servi- cios de estos países por medio de la organiza- ción internacional que ellos mismos crearon. Aunque estén ustedes de acuerdo con esto, sostendran, sin embargo, que los problemas que he planteado no existen en el Hemisferio Occidental, a causa de que aquí es mucho mayor la unidad de civilización y de idoma. Aunque admito incondicionalmente esta objeción, quisiera repetir mi observación anterior, es decir, que también se pueden encontrar diferencias de pensamiento me- nores entre los grupos que forman parte de una misma nación. Esas diferencias pueden producir muchas pert’urbaciones, justamente porque son diferencias “menores” y, por ello, se pasan fácilmente por alto. Así ocurre en mi propio y minúsculo país, e imagino que lo mismo ha de suceder en los de ustedes.

Además, en la erradicación de la malaria la labor ha de cubrir todo el suelo nacional. Me figuro que en las grandes extensiones de las inmensas repúblicas americanas debe de haber apartadas regiones, distantes de los centros de civilización, habitadas por tribus, a la que apenas alcanza la luz del Cris- tianismo y que, no obstante, tendrán que colaborar al bienestar común. Si estas tribus existen, la “tarea misionera” de los servicios de salud pública es evidentemente necesaria dentro de las propias fronteras nacionales.

entiendo por educación sanitaria de un pueblo cuya civilización es diferente de la nuestra. He indicado algunos de los proble- mas con los cuales es preciso enfrentarse. Pero no he sugerido ninguna solución com- pleta. Ni aun con la ayuda de la antropología social se puede hablar todavía de la elabora- ción de una técnica para alcanzar nuestro objetivo. De momento, nos hallamos aún en la etapa del empirismo, de recoger los ejemplos de las dificultades con que se ha tropezado en las distintas partes del mundo y de cómo se abordaron con éxito o sin él.

Además, he reconocido plenamente que las condiciones sanitarias del Hemisferio Occidental en especial, gracias a su organi- zación sanitaria internacional, que cuenta 55 años de existencia, son enteramente distintas de aquellas que conozco. No obstante, he expuesto algunas reflexiones que pudieran hacer aceptables mis puntos de vista, y permítaseme que termine expresando la esperanza de que acaso lo haya conseguido.

COMENTARIOS

Dr. Daniel Orellana (Director de Salud Pública de Venezuela).-Hay que tener siempre en cuenta los sentimientos, creencias y otros factores psicológicos de la conducta de los pueblos. Más aún si se trata de susti- tuir unas ideas por otras nuevas, y de crear a base de ellas nuevas normas de comporta- miento y nuevas instituciones. La conducta de un pueblo es expresión de su cultura, y ésta es, a su vez, uno de los elementos de su civilización. Distintos pueblos tienen dis- tintos tipos de cultura; pero hay algo común a todos ellos, y es que, cada pueblo cree que su cultura es la que más se acerca a la verdad y, por lo tanto, a la felicidad. La cultura de un pueblo es respetable en grado sumo, y se debe considerar como el conjunto de los valores que ha ido estableciendo a lo largo de los siglos. La ciencia moderna ha recogido las verdades de todas las civilizaciones, y por ello está más cerca de la solución de muchos problemas.

La verdad científica no debe invadir,

como un ejército 0 como una plaga, el terreno de una cultura que difiera de ella, pues ningún invasor logra asiento firme en el alma de los pueblos. Toda acción provoca una reacción, y cualquiera que sea el resul- tado, siempre se producirán pérdidas. La lucha entre dos concepciones puede terminar, como la lucha entre dos fieras, en la muerte de ambas, y esto no es lo que se quiere,

Magia y superstición, que son elementos primordiales de las culturas primitivas, no pueden destruirse sino por fuerzas semejan- tes. Y la verdad científica no debe imponerse con estos instrumentos. Hay que buscar el “punto de contacto”, 0 sea, la zona en que dos concepciones tradicionalmente distintas se acercan más, por una parte, a la verdad empírica, y a la verdad científica por la otra. Como representante de una cultura, el educador sanitario debe, en primer lugar, conocer los móviles de la cultura que desea modificar; esto es lo que el profesor Swellen- grebel ha expresado al hablar de la “inver- sión de los términos”. En esta investigación, el educador sanitario encontrará segura- mente los “puntos de contacto” que necesite, y entonces habrá despejado el camino para su trabajo. Hallado el camino, su tarea consistirá en preparar al pueblo para lo que va a decirle; después, decírselo, y luego volvérselo a decir. Los procedimientos no cuentan demasiado en esto: lo que importa es el respeto a estos principios y el orden de sucesión de los métodos de acuerdo con ellos.

El profesor Swellengrebel ha expuesto en términos sencillos, y con ejemplos que él ha vivido, los fundamentos de estos principios. Ha hablado con el profundo sentido humano de la voz de los ancianos, y su discurso, sin embargo, está lleno de la et,erna juventud que representa la perpetua vigencia de la verdad científica.

y universidades le dan la importancia que merece. Por su desconocimiento de la antro- pología, técnicos, médicos, enfermeras e inspectores sanitarios no han alcanzado a menudo los éxitos deseados ; y muchos han actuado como exkanjeros en sus propios países. Debiera conocerse, pues, más a fondo la antropología de nuestras colectividades; esto es todavía más importante en aquellos países que tienen diferentes grupos sociales, y a veces hasta idiomas distintos, dentro del territorio nacional.

Es importante que los organismos que envían técnicos a distintos países tengan en cuenta que, no sólo es conveniente que sepan cómo trabaja el organismo en cuestión (y cuáles deben ser sus relaciones con las autori- dades locales), sino que estudien también cuidadosamente la colectividad donde traba- jan, para poder alcanzar el éxito máximo en su función de asesores.

Como ejemplo de est’o cabe recordar que, en el año 1946, un organismo internacional envió a El Salvador a una asesora en enfer- mería, que tuvo la buena idea de usar el mismo uniforme que las enfermeras de salud pública salvadoreñas, actitud que le permitió ganarse sus simpatías, además de poder dedicarse sin problemas a las visitas de supervisión en el hogar y en la clínica. Después, El Salvador ha recibido a otras asesoras en enfermería, pero ninguna de ellas utilizó el uniforme. Es conocida la inhibición que todo pacient’e sufre cuando es interrogado y examinado por la enfermera y por el medico; con la presencia de una tercera persona, vestida de otra forma y hablando con dificultad el castellano, la inhibición es todavía mayor.

La conferencia del Dr. Swellengrebel ha sido provechosa al demostrar que, para no ser extranjero en el propio país, el personal de salud pública debe conocer la antropología del lugar al cual va destinado.

Dr. H. van Zile Hyde

(Jefe de la División de Sanidad Internacional del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos).-El Dr. Swellengrebel ha sugerido muchas cues- tiones importantes en que meditar. En las

relaciones entre los hombres existen ciertos principios generales, que pueden determi- narse y comprenderse, y acerca de los cuales versa esta joven ciencia que es la antropo- logía social. Gracias a dichos principios existe cierto orden entre los seres humanos. Sin embargo, la comprensión de esos principios es difícil, y hay que felicitarse de que en muchos lugares del mundo aument,e el interés por estudiarlos y entenderlos. En los Estados IJnidos crece el número de jóve- nes que se sienten atraídos por las ciencias sociales, aunque todavía hay escasez de espe- cialistas en este campo. Por esto resulta difí- cil atraer hacia la salud pública y hacia otros campos suficiente número de especialistas en ciencias sociales. Con todo, este problema se va resolviendo gradualmente. Tiene im- portancia que en muchas escuelas de salud pública y en escuelas de medicina figuren entre el personal docente cada vez más espe- cialistas en ciencias sociales, y que en la edu- cacion de salud pública se tomen más y más en consideración las relaciones humanas y su influencia en la salud pública. Por otra parte, no se trata siempre de problemas intercultu- rales, sino que, a menudo, los hay que son intraculturales. Es fácil ver las diferencias entre un industrial de Europa Occidental y un campesino nómada del Africa Central, pero es mucho más difícil percibir los pro- blemas que existen entre personas de una misma cultura y formación; sin embargo, estos problemas son la base de nuestras rela- ciones. Si no se conocen estos problemas, si no sabemos vivir con quienes son romo noso- tros, si no sabemos comprender y resolver nuestras dificultades, menos será posible que conozcamos a fondo las diferencias que nos separan de otras culturas. Por esto es im- portante que los especialistas en ciencias so- ciales se formen dentro de la propia cultura, como ya se está haciendo en muchos países de las Américas. Cada país tiene sus propios problemas en este terreno, y se requiere un gran esfuerzo para comprenderlos y resolver- los. La conferencia del Dr. Swellengrebel contribuirá a ello.

sentante alterno ante el Consejo de la OEA). -El tema desarrollado no solamente inte- resa a los educadores sanitarios, sino a todos los que cultivan las ciencias sociales. La verdad científica no puede imponerse inva- diendo sino educando. El respeto a las culturas de los pueblos nativos es la base del éxito de cualquiera de las campañas civiliza- doras que se llevan a cabo.

Es deplorable reconocer que se ha hecho muy poco en cuanto al estudio de la antropo- logía social en el campo de la educación sanitaria y en cuanto al de las costumbres nativas relacionadas con la sanidad. Es muy interesante el panorama que se ofrece en el campo de la antropología social en lo que concierne a la educación sanitaria y a la investigación sobre las tradiciones y las costumbres de los distintos pueblos. Por ejemplo, sabemos por estudios hechos por la Smithsonian Institution, de las costumbres, los métodos, los ritos y las tradiciones de las poblaciones indias de los Estados Unidos en lo referente a la salud. Han hecho también estudios en el campo de la salud, de la fami- lia, de la educación, de la economía y de la organización política de los aymarás, que- chuas, incas, etc. A pesar de esto la investi- gación antropológica está muy atrasada en nuestro continente. La antropología social en sí no es una ciencia joven, pero su aplica- ción a la educación sanitaria sí es realmente algo nuevo. El engrandecimiento y desarrollo económico y social de los pueblos americanos y la defensa del capital humano, que es la defensa de la salud, dependen de la incorpo- ración de las grandes masas nativas a las diversas nacionalidades, y en este proceso es indudable que tiene que haber un pro- fundo respeto a toda creencia nativa que exista todavía, a ese mundo místico de los pueblos nativos. Se debe fomentar el proceso de incorporación de los pueblos nativos a la vida nacional sobre la base de una organiza- ción económica y de una plena educación sanitaria, pero respetando la lengua madre de los pueblos nativos y sus tradiciones; éste es el secreto del fortalecimiento de las na- cionalidades y del engrandecimiento de todo

el continente. Por otra parte, es hora de enriquecer

la

bibliografía sobre estas ma- terias, de proveer a las generaciones jóvenes de obras especializadas, de transmitirles la experiencia adquirida, como lo ha hecho en esta conferencia el Dr. Swellengrebel.

aplicables a los pueblos orientales, sino que pueden tener también aplicación a los pueblos de este continente.

Dr.

Félix Hurtado

Galtés

(Embajador Encargado

de

Asuntos Sanitarios Interna- cionales de Cuba) .-No se debe dar la misma interpretación a los términos civilización y cultura, pues una civilización puede com- prender una serie de culturas. Hablamos, por ejemplo, de la civilización incaica y de la civilización azteca; pero ambas comprenden grupos de culturas que llegaron a integrar por su gran desarrollo verdaderos tipos de culturas autóctonas americanas. El espe- cialista en salud pública que salvó la vida en un accidente cuando formaba parte de una comisión de la Sociedad de las Naciones en el Líbano-y a cuya experiencia personal se refirió el conferenciante-es precisamente el Dr. Swellengrebel, que con su actividad ha hecho progresar considerablemente la in- vestigación de salud pública, y que ahora, con su conferencia, ha suscitado problemas de la mayor importancia.

Dr. Myron

E. Wegman (Secretario Gene- ral de la Oficina Sanitaria Panamericana) .- Los estudios de antropología social tienen valor fundamental para las actividades de salud pública. Por ello, es lamentable que no se les preste la debida atención como parte de los estudios de medicina, ni aun en los países más avanzados culturalmente. No se instruye al futuro médico sobre los problemas que, por la presión que en el medio social ejercen las tradiciones, las costumbres y las creencias, se le presentarán en el ejercicio de la profesión y que podrán influir, incluso decisivamente, en el éxito de su labor. Como ejemplo de las dificultades con que se en- frenta el médico en los países más adelanta- dos, pueden citarse las prácticas de autome- dicación y la fe ciega en las recetas; son muchos los casos en que se cree más en ellas que en la necesidad de un examen médico cuidadoso. Esta “fe en la receta” está muy desarrollada, y no son pocos los profesionales que, para tranquilidad del enfermo, se con-

sideran precisados a prescribir medicamentos, que, si bien, como es natural, no perjudican, tampoco cabe esperar de ellos ningún bene- ficio. La automedicación y la ‘(fe en la re- ceta” son causas de que en un determinado país, muy adelantado, casi el 80 % de los fondos que se gastan para “cuidados médi- cos” se dediquen a la adquisición de medica- mentos que, en realidad, son innecesarios. Este ejemplo confirma la capital importancia de los estudios de antropología social incluso en los países considerados hoy como antor- chas del progreso. Los profesores, tomando en cuenta las características antropológicas de la población y las costumbres locales, pueden enseñar a los alumnos de medicina la forma de ir contrarrestando, poco a poco, los prejuicios actuales.