PROGRAMAS DE NUTRICION EN LOS SERVICIOS DE SALUD
2 PUBLICA*
POR EL DR. W. H. SEBRELL, JR.
Director de los Institutos Nationales de Sanidad, Servicio de Sanidad Pública, Secretaria de Salubridad, Educación y Asistencia Social de los Estados Unidos
de América
.L Es muy grato para un especialista en nutrición haber observado el
constante desarrollo de los programas de nutrición en la América Latina durante los pasados años. Por esta razón, he apreciado en cuanto repre- senta la oportunidad que se me ha ofrecido de formar parte de la Junta Consultiva de Expertos del Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá, y he prestado especial atención a la labor que ustedes han realizado en el campo de la nutrición en relación con la salud pública. Esta reunión de hoy es una prueba más del reconocimiento de la gran importancia que, para la salud pública, tienen los programas de nutri- ción. Les doy a ustedes la más sincera bienvenida.
Sería fácil hablar hoy únicamente de los éxitos que la salud pública ha alcanzado en el campo de la nutrición. Abundan los ejemplos, pues .‘ se trata del momento en que la aplicación intensiva de los conocimientos
adquiridos a través de muchos años está dando resultados trascen- dentales. Más tarde me ocuparé de las medidas prácticas que han permitido elevar el estado de nutrición de poblaciones enteras. La mayoría de mis observaciones reflejarán la esperanza de una nueva era en el campo de la salud pública, que es la promesa de los programas modernos de nutrición.
Este cuadro favorable no debe hacernos olvidar que la desnutrición c- prevalece todavía en todo el mundo. La intensificación de los esfuerzos
para combatirla en muchas regiones, constituye una necesidad im- periosa y con relación a nuestros propios paises, la desnutrición existe todavía en la mayoría de ellos, incluso en los Estados Tinidos (1, 2, 3, 4). Disponemos de información procedente de muchas zonas sobre los efectos que produce la deficiencia de vitaminas, minerales y proteínas. + Entre ellos figuran la pelagra, el beriberi, el edema proteínico, las
anemias macrocfticas y el bocio. El kwashiorkor constituye un problema grave (5, 6), y en algunas regiones prevalecen la frinodermia y las lesiones oculares.
Nos encontramos reunidos aquf para estudiar la labor que los servicios de salud pública pueden desarrollar para hacer frente a los vastos problemas de la nutrición. Trataré de sintetizar en procedimientos aplicables a los departamentos de sanidad en general, las experiencias
* Informe preliminar presentado en las Discusiones Técnicas sobre Programas de Nutrición en los Servicios de Salud Pública, con motivo de la VII Reunión del Consejo Directivo de la OSP, Comité Regional de la OìliIS, Washington, D. C., octubre 9-22, 1953.
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adquiridas por los especialistas en muchos países. Tengo la seguridad de que muchos de ustedes tienen ya programas en curso de ejecución con pleno éxito, y cabe esperar que todos podamos beneficiarnos de los resultados que obtengan.
,:. Como medida inicial de todo programa, debe realizarse un estudio
para conocer el estado nutricional de la población. Esto requiere una encuesta tanto dietética como clínica. La encuesta dietética debería buscar una amplia respuesta a la pregunta siguiente: CQué es lo que el pueblo come? El análisis de los datos sobre el consumo de alimentos, así como‘sobre el valor nutritivo de los mismos, proporcionará información acerca de la ingestión de nutrientes específicos. Estas evaluaciones se pueden comparar entonces con un estándar de raciones nutritivas recomendadas.
.’
Para el observador superficial, la América Latina puede parecer una región donde no es de esperar encontrar problemas de nutrición. Al fin y al cabo, sus recursos actuales y potenciales en el aspecto agrícola son inmejorables. La extensión y riqueza de sus tierras, la duración de la época de cultivo, la variedad de sus productos podrfan, indudablemente, suministrar una dieta superior a cada uno de sus pueblos. Nos en- contramos reunidos aquí, en realidad, porque reconocemos que esto no es tan sencillo como parece.
Estoy seguro de que todos ustedes saben que la información hasta ahora recopilada indica que en la mayoría de las regiones de la América Latina las dietas son inadecuadas (1, 3, 7, 8). Los niveles de calorías son bajos en muchas áreas. Las dietas son a menudo deficientes en nutrientes esenciales, especialmente en vitamina A, rihoflavina y calcio, y es corriente la escasez de proteínas de alta calidad.
En Mexico ha llevado a cabo encuestas dietéticas modelos el Instituto Nacional de Nutrición (9). Los estudios realizados por el Instituto Nacional Pro-Alimentación Popular, de Venezuela, señalan la natura- leza del problema en ese país (10). En Puerto Rico se ha reconocido, desde hace mucho tiempo, la existencia de un problema grave de nu- trición. Recientes estudios realizados por la Universidad de Puerto Rico muestran que del 66% al 75% de las familias subsisten con dietas absolutamente inadecuadas en algunos o en todos los elementos esen- ciales (II).
El programa del INCAP, que coopera en las evaluaciones nutri- cionales tanto dietéticas como clínicas, es un notable ejemplo de pro- greso. Otras actividades del Instituto comprenden la preparación de material educativo y el estudio de las medidas posibles para el mejora- miento de la nutrición. Este excelente programa ha suscitado interés en todo el mundo.
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terceras partes de ese territorio se producen cosechas anuales. Existen, naturalmente, numerosos obstáculos para iniciar el desarrollo de las tierras y de otros recursos, pero muchos palses de la América Latina están logrando notables progresos en este sentido (12). Las encuestas dietéticas, aunque valiosas por sí mismas, deben completarse con estudios clínicos sobre la naturaleza y alcance de la desnutrición. Esto requiere contar con los servicios de médicos adiestrados en la identifica- ción de enfermedades carenciales. El valor de los estudios clínicos puede aumentar considerablemente por medio de pruebas de laboratorio adecuadas.
El análisis total del problema no sólo debe indicar cuáles son las deficiencias prevalecientes, sino que además debe tratar de descubrir sus causas. Los problemas clínicos de la desnutrición son con frecuencia menos difíciles que los que representan los obstáculos geográficos, económic.os y sociales para el mejoramiento de la dieta. Por diversas razones, en algunas áreas se produce una variedad limitada de cosechas comerciales más bien que alimenticias, como por ejemplo, algodón, azúcar, café, tabaco, fibra o caucho. Puede ser necesaria la importación de productos alimenticios, pero si los ingresos personales son bajos y los precios de los alimentos elevados, lo más probable es que la dieta resulte inadecuada. En tales casos el probléma es sumamente difícil. Es posible a veces fomentar la cría de ganado o el cultivo de otros productos además de las cosechas comerciales, o bien mejorar el valor nutritivo de los alimentos baratos de consumo corriente.
Sin embargo, los hábitos dietéticos están con frecuencia muy arraiga- dos y quizás fracasen las tentativas de introducir alimentos nuevos y extraños, tales como la levadura o incluso la leche en polvo, si no se cuenta con un programa educativo apropiado. Grupos tan competentes como el Comité de Hábitos Alimenticios del Consejo Xacional de Investigaciones (Committee on Food Habits of the National Research Council) de los Estados Unidos (13), han venido estudiando durante años la mejor forma de poder modificar los hábitos dietéticos. Se sabe ahora que los hábitos dietéticos, a pesar de que están firmemente arrai- gados, experimentan alteraciones continuas y pueden ser modificados de modo gradual, especialmente por medio de la educación de los niños.
Una vez determinado el problema, deben planearse las correspon- dientes medidas correctivas, teniendo en cuenta dos objetivos princi- pales. El primero, naturalmente, es el control o la erradicación de la desnutrición clínica grave. El segundo objetivo consiste en la rehabilita- ción y prevención de otras deficiencias de la nutrición. A menudo no se concede a este último punto la importancia que merece. Los resultados del tratamiento son tan trascendentales, como ocurre en ciertas avita- minosis, que se puede descuidar la necesidad de establecer una mejor norma dietética.
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traciones y adiestramiento de personal. En todas las fases de este pro- grama deben tenerse en cuenta los objetivos a largo plazo, tales como el mejoramiento de los hábitos dietéticos, pero también es necesario alcanzar resultados inmediatos. Un programa de salud pública orientado con sentido práctico no puede atacar generalmente al mismo tiempo todos los factores básicos de la desnutrición. Al principio conviene muchas veces admitir la rigidez de esos factores y actuar dentro de las limitaciones que imponen.
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La administración de nutrientes en forma medicinal es el modo más directo de corregir ciertos estados carenciales graves. Es al mismo tiempo el medio más circunstancial, puesto que, en un sentido amplio, trata los síntomas pero no la causa. En los Estados Unidos, los médicos observan que el empleo de productos para disminuir el apetito con el objeto de corregir la obesidad, que en la actualidad constituye nuestro principal trastorno nutricional, adolece de los mismos inconvenientes. Se conservan los hábitos dietéticos perjudiciales que siguen produciendo recaídas y a veces desaniman para proseguir los esfuerzos.
El mejoramiento de los alimentos de consumo corriente por medio de vitaminas, minerales u otros elementos nutritivos, es una técnica bien acreditada, de efecto rápido y tal vez el mejor coadyuvante en una campaña a largo plazo.
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Este mejoramiento de los alimentos ha sido descrito en los Estados Unidos como un seguro a bajo costo contra las enfermedades caren- ciales (14). Como ejemplos tenemos la adición de tiamina, niacina, riboflavina y hierro al pan, a la harina de trigo y a los productos del maíz, como medida contra la pelagra, el beriberi y la anemia por de- ficiencia de hierro. El empleo de vitamina A en la margarina, de la vitamina D en la leche y del yodo en la sal constituyen otros ejemplos en este aspecto.
Como prueba del valor práctico de un programa de nutrición, no se puede citar caso más notable que el de la pelagra en los Estados Unidos. Esta fué nuestra más grave enfermedad carencia1 en el período com- prendido entre 1920 y 1939 (15). Recuerdo muy bien cuando el número de norteamericanos afectados por esa enfermedad ascendía por 10 menos a 200,000. En 1928, año en que se notificó la mortalidad más elevada, se registraron más de 7,000 defunciones causadas por la pe- lagra, o sea una tasa de G por 100,000 habitantes. Casi el 98% de ellas ocurrieron en los Estados del Sur, en donde la màyor parte del terreno disponible se utilizaba para el cultivo de cosechas no alimenticias, como el algodón y el tabaco.
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Es interesante observar la mortalidad por pelagra en las fases más importantes del programa de nutrición. La pelagra proviene de una dieta baja en dos nutrientes, la niacina vitamínica y el triptofano aminoácido, cada uno de los cuales puede evitarla. En 1914, Goldberger y sus colegas en el Servicio de Sanidad Pública emprendieron los estu- dios con los que no tardó en demostrarse el origen carencia1 de la en- fermedad. En poco tiempo comprobaron también que muchos alimentos poseen propiedades protectoras (16). Se establecieron medidas de control que se fueron extendiendo poco a poco. Hacia 1937, año en que se aisló la niacina, la mortalidad por pelagra fué aproximadamente la mitad de la observada en 1928, o sea 2.5 por 100,000 habitantes. Varios clfnicos notificaron ese año que habían logrado curaciones mediante el empleo de niacina, observando posteriormente una disminución más rápida de la enfermedad. Dos años más tarde, en 1943, cuando apare- cieron en el mercado alimentos enriquecidos con niacina, la tasa de mortalidad fué de 1 por 100,000 habitantes. En 1951 la tasa había disminuido hasta a 0.1, con 208 defunciones notificadas en todo el país,* lo cual representó una baja sin precedentes. Existen indicios de que incluso esa cifra es alta, debido a diagnósticos incorrectos.
En Norte América, como en otros países, las estadísticas de mortalidad no reflejan la verdad sobre la importancia sanitaria de las enfermedades carenciales, ya que las defunciones ocurridas entre las personas afectadas son muy reducidas. Es en el número de casos, las personas limitadas en su capacidad para trabajar y disfrutar de la vida, en lo que estamos especialmente interesados. En consecuencia, me ha complacido saber que no se descubrió un solo pelagroso entre los 10,000 pacientes admitidos recientemente en el Hospital General Hillman de Birmingham, Ala- bama, uno de nuestros centros más importantes de investigación de la pelagra, situado en una región en que esa enfermedad fué antes muy prevaleciente.
Muchos de vosotros conocéis tal vez el programa de enriquecimiento del arroz en las Filipinas (17). Se practicaron exámenes en busca de beriberi a más de 11,000 personas, antes y después de haberse intro- ducido el arroz enriquecido con tiamina, niacina y hierro. La incidencia de beriberi disminuyó aproximadamente en un 90% en la región estu- diada. Un reciente informe calcula que el costo de enriquecimiento del arroz es solamente de dos o tres décimos de centavo por libra (18). Si toda la población de las Filipinas pudiera obtener arroz enriquecido, indudablemente se lograría el control del beriberi, que es uno de los problemas de salubridad más graves en aquel país.
La organización y desarrollo de un programa de nutrición exige la incorporación con otras muchas actividades médicas y sociales. Por ejemplo, la nutrición es un problema importante en el control de la tuberculosis, en los servicios de higiene escolar, higiene industrial, aten-
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ción dental y saneamiento. Un programa extenso debe comprender servicios a unidades locales, formación profesional del personal del de- partamento de sanidad para hacer frente a los problemas de nutrición, ayuda a los grupos educativos, cooperación en las tareas médicas y el funcionamiento de clínicas de nutrición.
La relación entre los problemas de nutrición y otras actividades del departamento de sanidad se refleja con bastante exactitud en los re- sultados del control de la malaria en el norte de la India (19). A medida que se reduce la incidencia de la malaria, mejora el aprovechamient,o de la tierra, y se eleva el nivel económico de la población. En un período de dos años, los molinos de granos y de aceite y otras empresas industriales aumentaron de ll a 29, en una zona de aquel país.
No debemos pasar por alto el poderoso estímulo que ha representado el mejoramiento de la nutrición para int’ensificar la producción en los campos de la industria y la agricultura. Se estima, por ejemplo, que el mejoramiento de la nutrición entre los trabajadores en ciertas secciones de la nueva Carretera Panamericana ha triplicado el ritmo de la rons- trucción (19). La elevación del nivel de salud mediante el mejoramiento de la nutrición y otros factores, permitirá obtener una producción adecuada de alimentos en todo el mundo.
Con mucha frecuencia las causas principales del retraso del movi- miento en pro de la nutrición se deben simplemente a la falta de visión política y económica. A los que protestan de que su país no tiene medios para sostener un programa de nutrición, puede demostrárseles que ningún país puede privarse de él. Las clases económicamente más pobres están más expuestas a la desnutrición, y como consecuenria la sociedad en general, los empresarios y el Estado, soportan el peso de las cargas económicas. El costo puede estar representado por gastos médicos, asistencia pública, pérdidas de potencial humano, de utilidades e ingresos. Por otra parte, el estudio y el tratamiento de la desnutrición puede recompensar con dividendos positivos, no sólo para el individuo a quien se mitigan sus sufrimientos, sino para los empresarios y la nación en conjunto.
Hemos señalado que los objetivos fundamentales de un programa de nutrición son de largo alcance. Por lo tanto, es manifiesta la utilidad de realizar evaluaciones periódicas y debemos perseverar, especialmente si el progreso parece lento. Un problema que puede plantearse en el curso de un extenso período, es el cambio que ocurre de vez en cuando en las necesidades de los programas, que frecuentemente requieren ciert,o grado de reeducación pública. En los Estados Unidos, la neresidad consiste en reemplazar el control de las deficiencias por investigaciones relativas a la nutrición en conexión con las enfermedades crónicas, tales como el cáncer, artritis, diabetes, arterioesclerosis, caries dentales, trastornos mentales y neurosis.
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Marzo 19541 NUTRICION Y SALUD PUBLICA 275 mejoramiento de la nutrición, ha resultado en un aumento de la longevi- dad general de la población. Con la prolongación del término de vida, la incapacidad y la mortalidad por enfermedades asociadas a la edad, han aumentado rápidamente. La necesidad de la reeducación se pone de manifiesto cuando el examen del progreso alcanzado contra las en- fermedades carenciales sugiere erróneamente que la ciencia de la nu- trición ha alcanzado el punto en que sus resultados comienzan a declinar.
Por el contrario, el problema es distinto, puesto que ahora se trata de conocer la forma en que actúan en el organismo los distintos nu- trientes, y cual es su función específica en el metabolismo. La extensión de las investigaciones en la esfera de la nutrición ha sido fecunda. Se están descubriendo muchos aspectos relacionados con las enfermedades crónicas.
Conviene citar algunos de los principales problemas de los Estados Unidos en que interviene en forma definitiva el mecanismo de la nu- trición. Uno de ellos es la obesidad, que se caracteriza por el fracaso del apetito para mantener el equilibrio calórico, y se menciona primero este trastorno porque las estadísticas de mortalidad muestran que pre- dispone a una muerte prematura a consecuencia de una variedad de otras causas (20). La arterioesclerosis, la principal afección arterial, ocasiona una segregación excesiva de colesterol, substancia de apariencia grasosa que además de producirse en el cuerpo se encuemra en forma abundante en los alimentos. La diabetes, que afecta aproximadamente a dos millones de norteamericanos, se debe por supuesto a la asimilación defectuosa de carbohidratos. Un programa de salud pública acertado debiera destacar estos problemas de nutrición.
Para recalcar, conviene repetir algunos hechos y sugestiones. Todo el mundo en la actualidad, sin exceptuar país alguno, se enfrenta a muchas necesidades relacionadas con la nutrición. En algunas regiones se ob- serva inanición aguda que requiere medidas urgentes de alimentación, ayuda y reajuste económico y una revisión de las prácticas agrícolas. Prevalecen también las deficiencias peligrosas de ciertos alimentos. Tales deficiencias son comunes, incluso en regiones donde las calorías son adecuadas. Vemos pues que es de necesidad ineludible llevar a cabo encuestas sobre nutrición que indiquen el tratamiento que se requiere. Podría indicarse un mejoramiento de los alimentos. En todo programa de nutrición se necesita un esfuerzo cooperativo entre las diferentes ramas del servicio de salubridad, dependencias del Gobierno y otras organizaciones.
Para mantener el progreso alcanzado, es esencial contar con un pro- grama permanente de nutrición de amplias perspectivas. Deben preverse los cambios en las necesidades que incluyen los problemas de nutrición relacionados con enfermedades crónicas. Es de necesidad fundamental, desde un principio, la educación del público a fin de establecer normas dietéticas adecuadas.
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los mejores ejemplos de las actividades por las que he abogado, y espero que en esta reunión se presenten más informes acerca de vuestros planes y progresos. Confiamos plenamente, y hay razones para esperarlo, que el movimiento de nutrición en las Américas continuará avanzando en los años venideros.
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