REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.brARTÍCULO
CIENTÍFICO
Comparación
de
la
levobupivacaína
en
raquianestesia
continua
o
con
dosis
única
para
cirugía
de
resección
transuretral
de
próstata
Yunus
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b,∗,
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baClínicadeAnestesiologíaSaniKonuko˘gluHospital,Gaziantep,Turquía
bDepartamentodeAnestesiologíayReanimación,BulentEcevitUniversity,Zonguldak,Turquía
cDepartamentodeAnestesiologíayReanimación,C¸anakkaleOnsekizMartUniversity,C¸anakkale,Turquía dDepartamentodeAnestesiologíayReanimación,InonüUniversity,Zonguldak,Turquía
eDepartamentodeUrología,BulentEcevitUniversity,Zonguldak,Turquía fDepartamentodeBioquímica,BulentEcevitUniversity,Zonguldak,Turquía
Recibidoel1demayode2012;aceptadoel20demarzode2013 DisponibleenInternetel12deabrilde2014
PALABRASCLAVE Levobupivacaína; Raquianestesia continua; Raquianestesia; Resección transuretral depróstata
Resumen
Justificaciónyobjetivo: elobjetivodeesteestudiofuecompararlaeficaciadela
levobupiva-caínaenlainduccióndelaraquianestesiacontinua(RAC)versusdosisúnica(RADU)enpacientes programadosparalareseccióntransuretraldepróstata.
Métodos: cincuentapacientes,≥ 60a˜nosdeedad,ASAI-IIoIII,fueronincluidosenelestudio.
Lalevobupivacaínaal0,5%(12,5mg)seadministróvíaintratecalenelgrupoRADU.Enelgrupo RAC,lalevobupivacaínaal0,25%(2mL)fueinicialmenteadministradaatravésdeuncatéter espinal. Paraqueelnivel de bloqueo sensorialalcanzase eldermatoma T10,se administró 1mLadicionaldelevobupivacaína al0,25%atravésdelcatétercada10min.Losparámetros hemodinámicosylascaracterísticasdelbloqueofueronregistrados.Lasmuestrasdesangrede lospacientesfueronextraídasenlosperíodospreypostoperatoriosparadeterminarlosniveles plasmáticosdecortisonayadrenalina.
Resultados: latécnicaRACproporcionóunamejorestabilidadhemodinámicaencomparación
con la técnicaRADU,particularmentea los90min despuésde la administraciónintratecal. Elaumentodelnivel debloqueosensorialfuerápidoyeltiempoparaalcanzarlaanestesia quirúrgica fuemenorenelgrupoRADU.Eldesarrollodelbloqueomotor fuemásrápido en elgrupoRADU.EnelgrupoRAC,unnivelparecidodeanestesiaseobtuvoconunadosismás bajadelevobupivacaínaquefuerelacionadaconlarecuperaciónmásrápida.Aunqueambas técnicashayansidoeficacesenlaprevencióndelarespuestaalestrésquirúrgico,losniveles decortisonaenelpostoperatoriofueronmejorsuprimidosenelgrupoRADU.
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:syurtlu68@gmail.com(B.S.Yurtlu).
Conclusión:latécnicaRACconlevobupivacaínaal0,25%puedeserusadacomounmétodode anestesiaregionalenpacientesancianosprogramadosparalacirugíadereseccióntransuretral depróstata.
©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.
Introducción
Laanestesia seaplica enun10-20% delas intervenciones urológicas.Losmétodosanestésicoselegidosdentrodelos principiosgeneralessontópicos,regionalesygenerales1,2.
Lamayoría delos pacientes con obstrucción de la vejiga
causadaporhiperplasiabenignadelapróstatasontratados
conéxito por mediode reseccióntransuretral dela
prós-tata(RTUP)3.LaRTUPesamenudorealizadaenpacientes
másviejosconinsuficienciarenalyconproblemas
cardiovas-cularesyrespiratorios.Lasinvestigacioneshandescubierto
muchos efectos colaterales asociados a la RTUP,
inclu-yendolahemorragia,elsíndromedereseccióntransuretral
(RTU), la perforación de la vejiga, hipotermia, aparición
de coagulación intravascular diseminada en los períodos
intraoperatorioypostoperatorioinmediato,conaltastasas
demorbilidadreportadas.Para minimizarlas alteraciones
hemodinámicasenesospacientesesimportantesuministrar
unaanestesiaestable.Laanestesiageneralpuededificultar
laidentificacióndecomplicaciones,talescomoelsíndrome
deRTUylaperforacióndelavejiga,portanto,la
aneste-siaregionaleselmétodopreferidoencasosadecuadosde
RTUP4---7.
La raquianestesia con dosis única (RADU) es
exten-samente usada en esas intervenciones, aunque tenga la
desventaja de no proporcionar la duración necesaria en
cirugías más prolongadas de lo esperado. Con la técnica
deraquianestesiacontinua(RAC),puederepetirseladosis
deanestésicolocal, haciendo posibleusar esemétodode
raquianestesia en cirugías de larga duración8---12. Otra
ventajadelaRACesqueposibilitalatitulacióndeladosis
delanestésico local,permitiendoasí unmejor controlde
losnivelesdelosbloqueossensorialymotor,sinpresentar
riesgode toxicidaddel anestésico local yproporcionando
períodos de recuperación más cortos. Comparada con la
RADU,suventajamásimportanteesladesuministrar una
estabilidad hemodinámica perfecta. Además, el catéter
espinal puede ser insertado en la sala depreparación de
anestesia regional antes de la operación, lo que evita la
pérdidadetiempoentrecirugías10,13,14.
La levobupivacaína, un isómero S de la bupivacaína a
menudousadoenraquianestesia,poseemenosefectos
cola-teralessobreelsistemacardiovascularyelsistemanervioso
centralquelabupivacaínacontiemposeficacesdelatencia
y duración similares7,15---17. Aunque el uso de
levobupiva-caína en varias técnicas anestésicas regionales haya sido
relatadoanteriormente,ladescripcióndesuusoenlaRAC
eslimitado. Nuestra hipótesis fueque la levobupivacaína
proporcionaríaunamejorestabilidadhemodinámicacuando
fueseusada enla RACencomparación conla RADU.Para
comprobar esa hipótesis, los pacientes programados para
cirugíadeRTUPrecibieronRADUoRACconlevobupivacaína,
ysecompararonlahemodinámica, losnivelesdebloqueo
sensorialymotor,lacalidaddelaanestesiaylas
complica-ciones.
Materiales
y
métodos
DespuésdelaaprobacióndelComitédeÉticadelHospital
delaFacultaddeMedicinadelaUniversidadBulentEcevit
(06.12.2007, Decisión n.o 2007/09/17), esta investigación
fuerealizadaenelDepartamentodeAnestesiologíay
Reani-maciónentrediciembrede2007yjuniode2008.Cincuenta
pacientesconunaedadporencimadelos60a˜nos,
progra-madosparacirugíaselectivasdeRTUP,engruposderiesgo
ASA I-III,fueron incluidos enel estudio despuésdefirmar
elconsentimientoinformado.Lospacientesfueron
aleato-rizados por medio de una tabla de números aleatorios y
designados paralosgrupos raquianestesiacontinua (grupo
RAC,n=25)oraquianestesiacondosisúnica(grupoRADU,
n=25).
Loscriteriosdeexclusiónfueronlanegativaaserincluido
en el estudio, alergiasa losmedicamentos de la
investi-gación, insuficiencia cardíaca grave (enfermedad arterial
coronaria inestable, bloqueo cardíaco de segundo y
ter-cergrados,insuficienciacardíacacongestiva,taquiarritmia
ventricular)yenfermedadcardíacavalvular(estenosis
aór-ticagrave),alteracionesdelacoagulación,administración
de heparina de bajo peso molecular en las últimas 12h,
ingestióndemedicamentosantiinflamatoriosnoesteroides
dentrodelas24h,historialdeconsumodealcoholodrogas,
presenciadetrastornosneurológicosoenfermedad
psiquiá-trica.
Todoslospacientesfueronmedicadoscon0,03mg/kgde
midazolam (Dormicum®) por vía intramuscular 30minutos
antes de que llegasen al quirófano. Los pacientes fueron
derivadosalaunidaddepreparaciónpreoperatoriay
moni-torizados(presiónarterialnoinvasiva,frecuenciacardíaca
ysaturaciónperiféricadeoxígeno,mientrasrespirabanaire
ambiente), y los valores fueron registrados como valores
decontrol.Lospacientesrecibieron4L/mindeoxígenovía
mascarilla, seintrodujo una cánula de calibre 20 para el
accesovenosoyseinfundieron10mL/kgdesoluciónsalina
al0,09%dentrodelos30min;enseguida,latasase
estable-cióen5mL/kg/h. Muestrasdesangrefueron extraídasde
cadapacientealabrirlelavena,centrifugadasparaseparar
elplasmadelsueroyalmacenadasenelcongeladora20◦C.
Todoslospacientesfueronsometidosalapunciónlumbar
bajocondicionesasépticas,enposiciónsentada,entreL3-4
oL2-3deacuerdoconlapreferenciadelanestesiólogo. El
nivel de la punción lumbar fue registrado. La infiltración
de la anestesia fue realizada por vía subcutánea con
2mLdelidocaína al2%(Aritmal®,ampollade5mL)yuna
agujadecalibre22.EnelgrupoRAC,laanestesiaseinició
con2mLdelevobupivacaínaal0,25%,despuésdeintroducir
espacio intratecal. Despuésde 10min, enel caso deque
el nivel debloqueo sensorial noalcanzase T10, unadosis
extrade1mLdelevobupivacaínaal0,25%eraadministrada
víacatéteryrepetidaaintervalosde10minhastaalcanzar
T10.Ladosistotaldelevobupivacaínafueregistrada.
Laraquianestesiafueinducidaenlospacientesdelgrupo
RADUcon12,5mg(2,5mL)delevobupivacaínaal0,5%
inyec-tados en el espacio intratecal con una aguja Quinke de
calibre22.
Despuésdelainyección,seusaronlapresiónarterial,la
frecuenciacardíaca,SpO2,testdelpinchazoparaverificar
elniveldebloqueosensorialylaescalamodificadade
Bro-mage(EMB)paracalcularel gradodebloqueomotorcada
2,5minhastaelminuto15,ycada5minentrelosminutos
15y45.(EMB=0,sinparálisis,elpacientepuedeflexionar
totalmenteelpieylarodilla;=1,solopuedemoverelpie
ylarodilla,nologralevantarlapiernarecta;=2,nopuede
doblarlarodilla,solopuedemoverelpie;=3,parálisis
com-pleta.)Despuésde45min,lospacientesfueronderivadosal
quirófano.
En ambos grupos, el tiempo de inyecciónhasta que el
niveldebloqueosensorialalcanzaseeldermatomaT10fue
registradocomoladuracióndelanestésicoquirúrgico.Fue
previsto que los pacientes que alcanzasen el dermatoma
T10 y por encima del nivel de bloqueo sensorial fueran
operados. El tiempo después de la raquianestesia hasta
alcanzarEMB=1quedóregistradocomoeltiempodeinicio
delbloqueomotor.Eltiempoapartirdelainyecciónhasta
el pico del efecto anestésico (nivel de bloqueo sensorial
alcanza el dermatoma máximo) fue registrado como el
tiempo depico del dermatoma.El tiempo desde el inicio
hasta el final del procedimiento quirúrgico fue registrado
comoladuracióndelacirugía.
El nivel debloqueosensorial fueverificado conel test
delpinchazo.Sepresumequeelniveldebloqueosensorial
alcanzóeldermatomacuandoelpacientenosentíamásel
pinchazo.
Cuandolapresiónarterialmediaseredujoenun20%el
nivelbasal,fuediagnosticadalahipotensiónyse
adminis-traron5mgdeefedrinaHCL(Osel).Unafrecuenciacardíaca
pordebajode50lat/minseaceptócomobradicardia yse
administró0,5mgdeatropina(atropina1mLamp,Drogsan).
Eltotaldelíquidosadministradosalpaciente,asícomolas
dosisdeefedrinayatropinatambiénseregistraron.
Los pacientes llevados al quirófano fueron
monitoriza-dosconunmonitordeanestésicoADU(Datex-Ohmeda®S/5
AnestheticMonitor)paraelectrocardiogramadesuperficie
de5-derivaciones(ECG,DII),SpO2ypresiónarterialno
inva-siva.
Después de finalizarla cirugía, el catéter fue retirado
delgrupoRAC.AmbosgruposrecibieronunaunidaddeACP
(Abbot Pain Management Provider) con administración de
morfina(dosisenbolovenosode2mg,intervalodetiempo
de 30min), para la analgesia postoperatoria. El tiempo a
partirde lainyecciónintratecalhasta el primerusode la
ACPseregistrócomoelprimertiempodeduracióndel
anal-gésico.
Despuésde lainyecciónintratecal, todoslospacientes
fueronmonitorizadosalos50,60,70,80,90,100,110,120,
150, 180min y en 4, 6, 9, 12, 15, 18 y24h. Los valores
de presión arterial, frecuencia cardíaca, SpO2, VRS
(pun-tuaciónde evaluación verbaldel dolor),nivel de bloqueo
sensorial,puntuaciónEMB,solicitudesdelaunidaddeACP
(Dem),númerodevecesqueelmedicamentofue
adminis-tradoporACP (Del)ytotaladministradodemorfinaporla
ACP,fueronregistrados.
LaintensidaddeldolorsecalculóusandolaEMB(0=sin
dolor;1=dolorleve;2=dolormoderado;3=dolorintenso;
4=dolor muy intenso;5=dolor insoportable).El tiempo a
partir del dermatoma de pico de bloqueo sensorial hasta
la regresión de 2 niveles fue registrado como la segunda
duracióndelareduccióndeldermatoma.Eltiempodesde
lainyecciónespinal hastalapuntuación EMB=0 fue
regis-tradocomoduración0enlaescaladeBromage.Ochohoras
despuésdelacirugía,las muestrasdesangredetodoslos
pacientes fueron centrifugadas para separar el suero del
plasmaysealmacenaronenelcongeladora−20◦C.Después
delainvestigación,losnivelesplasmáticosdeadrenalinay
séricosdecortisoldelasmuestrasdesangreprey
postope-ratoriassemidieronusandoelmétodoELISA.
Análisisestadístico
ElprogramaSPSS11.5fueusadoparaelanálisisestadístico
delosdatos.Losdatosseanalizaronencuantoala
distribu-ciónnormalporeltest deKolmogorovSmirnoff.Eltestde
MannWhitneyseusóparacompararlossiguientesdatos
con-tinuosdelos2grupos:duracióndelacirugía,altura,peso,
edad, presión arterial, frecuencia cardíaca, nivel de
blo-queosensorial,nivelmásaltodebloqueosensorial,tiempo
del bloqueo sensorial hasta T10, tiempo de regresión de
2 segmentos del bloqueo sensorial, EMB, VRS, tiempo de
laprimera dosis deanalgésico,consumo totaldel
analgé-sico, solicitudes y número de veces que el medicamento
fueadministradoporACP(valoresDel/Dem),consumototal
deatropina yefedrinay niveles decortisol y adrenalina.
Para analizar la repetición de esos datos intragrupos, se
usó el test de Wilcoxon. El test del Xi-Cuadrado (2) fue
utilizadoparaanalizarlosresultadosdefrecuencia(%)de
la clasificacióndel estado físico ASA, nivel de la punción
lumbar,náuseas,vómito yefectoscolaterales.La
estadís-tica descriptiva fue usada para determinar los datos de
mediaydesviaciónestándar(media±DE),modoy
frecuen-cia(númeroy%).Seconstruyerongráficosdevariacióndela
diferenciaentrelosgruposconrelaciónaltiempo.Unvalor
dep<0,05fueconsideradosignificativo.
Resultados
El estudio contó con la participación de un total de
50pacientesen2grupos;todoslospacientescompletaron
elprotocolo.
Datosdemográficos
Nohubodiferenciaestadísticamentesignificativaentrelos
2gruposentérminosdeedad,pesocorporal,altura,
clasi-ficaciónderiesgoASAyduracióndelacirugía(tabla1).
Alteracioneshemodinámicas
Comparandolapresiónarterialdelosgruposalos90,100,
Tabla1 Datosdemográficos(media±DE)
Datos GrupoRAC(n=25) GrupoRADU(n=25) p
Edad(a˜nos) 71,04± 6,62 70,68± 5,68 0,838
Peso(kg) 79,6±11,39 80,24±11,06 0,841
Tiempoquirúrgico(min) 50± 7,79 51,44± 8,78 0,543
ASA(I/II/III) 3/13/9 2/15/8 0,818
lainyecciónintratecal,estafuesignificativamentemásalta enelgrupoRACqueenelgrupoRADU(p< 0,05)(fig.1).
EnelgrupoRAC,lapresiónarterialalos2,5;5;7,5;10;
12,5;15,20,25y30mindespuésdelainyecciónintratecal
fuesignificativamentemásbajaquelosvaloresdecontrol
(p<0,05)(fig.1).
Cuando las alteraciones de la presión arterial fueron
examinadas en el grupo RADU, descubrimos que estaban
significativamentemásbajasquelosvaloresdecontrolen
todoslostiemposevaluados(p<0,05)(fig.1).
Nohubodiferenciaestadísticaentrelos2gruposcon
rela-ción a la frecuencia cardíaca enningún tiempo evaluado
(p>0,05)(fig.2).
Lafrecuenciacardíacaintragruposfuesignificativamente
menorquelosvaloresdecontrolentodoslostiempos
eva-luadosdespuésdelainyecciónintratecal(p<0,05)(fig.2).
Propiedadesanestésicas
EnelgrupoRAC,lapunciónlumbarsehizoen8pacientesen
elespacioL2-L3yen17pacientesenelespacioL3-L4.Enel
grupoRADU,lapunciónlumbarfuerealizadaen6pacientes
enelespacioL2-L3yen19pacientesenelespacioL3-L4.No
hubodiferenciaestadísticamentesignificativaconrelación
alniveldepunciónlumbarentrelos2grupos(p>0,05).
ComparandolaspuntuacionesdelosgruposenlaEMB,los
valoresdelos5alos120minfueronsignificativamentemás
elevados enelgrupo RADUqueenelgrupo RAC(p<0,05)
(fig.3).
Comparando los niveles de bloqueo sensorial de los
grupos alos2,5; 5;7,5;10;12,5; 15,20,25, 30y35min
después de la inyección intratecal, los valores del grupo
RADU fueron significativamente máselevados que los del
grupoRAC(p>0,05)(fig.4).
Nohubodiferencia estadísticamentesignificativaentre
los grupos con relación a las puntuaciones de evaluación
verbaldeldolor(p>0,05).Losvalorespromediosdepicodel
dermatomafueronT8paraelgrupoRACyT7paraelgrupo
RADU.Nohubodiferenciasignificativaentrelosgruposcon
relaciónalosvaloresdepicodeldermatoma(p>0,05).
Comparandoelpromediodelostiemposdeduraciónde
lospicosdebloqueo,laduracióndelanestésicoquirúrgico
yel tiempo deinicio delbloqueomotor delos grupos, el
promediodelgrupoRADUfuesignificativamentemenorque
el delgrupoRAC;mientrasqueel tiempoderegresiónde
2segmentosfuesignificativamentemayorenelgrupoRADU
queenelgrupoRAC(p<0,05)(tabla2).Nohubodiferencia
significativa entre los 2 grupos con relación a la
puntua-ciónEMB=0ylostiemposparael primerusodeanalgesia
(p>0,05)(tabla2).
102
96
90
84
Grupo RAC mmHg
p ≤ 0,05 0,05 (entre los grupos RAC y RADU)
p ≤ 0,05 (diferencia significativa en comparación con los valores de control en el grupo RAC)
p ≤ 0,05 (diferencia significativa en comparación con los valores de control en el grupo RADU)
Control 0, min 2,5, min 5, min 7,5 min 10, min 15 min 20 min 25 min 30 min 35 min 40 min 45 min 50 min 60 min 70 min 80 min 90 min 100 min 110 min 120 min 150 min 180 min
4 h 6 h 9 h 12 h 15 h 18 h 24 h
12,5 min
Grupo RADU
Figura1 Alteracionesdelapresiónarterialmedia(PAM).*p<0,05(entrelosgruposRACyRADU).†p<0,05(diferenciasignificativa
encomparaciónconlosvaloresdecontrolenelgrupoRAC).‡p<0,05(diferenciasignificativaencomparaciónconlosvaloresde
Grupo RAC
FC (lpm)
76
Tiempo 72
68
64
60
p ≤ 0,05 (diferencia significativa en comparación con los valores de control en el grupo RAC)
p ≤ 0,05 (diferencia significativa en comparación con los valores de control en el grupo RADU)
Control 0, min 2,5, min 5, min 7,5 min 10, min 15 min 20 min 25 min 30 min 35 min 40 min 45 min 50 min 60 min 70 min 80 min 90 min 100 min 110 min 120 min 150 min 180 min 4 h 6 h 9 h
12 h 15 h 18 h 24 h
12,5 min
Grupo RADU
Figura2 Alteracionesdelafrecuenciacardíaca(FC).†p<0,05(diferenciasignificativaencomparaciónconlosvaloresdecontrol
enelgrupoRAC).‡p<0,05(diferenciasignificativaencomparaciónconlosvaloresdecontrolenelgrupoRADU).
Grupo RAC
EMB
3
2
0 1
Tiempo
Control 0, min 2,5, min 5, min 7,5 min 10, min 15 min 20 min 25 min 30 min 35 min 40 min 45 min 50 min 60 min 70 min 80 min 90 min 100 min 110 min 120 min 150 min 180 min
4
h
6
h
9
h
12
h
15
h
12,5 min
Grupo RADU
p ≤ 0,05 (entre los grupos RAC y RADU)
Figura3 AlteracionesenlaEMBentrelosgrupos.*p<0,05(entrelosgruposRACyRADU).
Tabla2 Tiempodebloqueo(min)(media ± DE)
Tiempodebloqueo GrupoRAC(n=25) GrupoRADU(n=25) p
Tiempoparaalcanzareldermatomadepico 31,64± 11,94 25,10± 5,89 0,019*
Tiempoderegresiónde2segmentos 79,28±18,66 90,08±14,66 0,030*
Tiempoquirúrgico 18,56±6,31 13,08±4,34 0,010*
Tiempodeiniciodelbloqueomotor 13,04±7,10 6,04±2,30 0,000*
TiempoparaalcanzarEMB=0 170,28±51,32 186,04±35,13 0,211
Primerusodeanalgesia 268,88±94,52 253,60±92,46 0,566
p ≤ 0,05 (entre los grupos RAC y RADU) Grupo RAC
Nivel
Th5
Th
L1
L5
S4
Tiempo
Control 0, min 2,5, min 5, min 7,5 min 10, min 15 min 20 min 25 min 30 min 35 min 40 min 45 min 50 min 60 min 70 min 80 min 90 min 100 min 110 min 120 min 150 min 180 min
4 h 6 h 9 h
15 h
12 h
12,5 min
Grupo RADU
Figura4 Alteracionesenelnivelsensorialdelosgrupos.*p<0,05(entrelosgruposRACyRADU).
ElgrupoRADUusóunadosissignificativamentemayorde
levobupivacaínaqueelgrupoRAC(p<0,05).Nohubo
dife-rencia estadísticamente significativaentre losgrupos con
relaciónalconsumomediodemorfina,efedrina,atropinay
líquidos(p>0,05)(tabla3).
Nohubodiferenciaenelnúmerodedosisadministradas
alos2gruposusandolasmáquinasdeACP(p>0,05).
Com-parandoel númerodesolicitudes demáquinasde ACP en
9, 18 y24h, el número desolicitudes del grupo RAC fue
significativamentemayor queel delgrupoRADU(p<0,05)
(fig.5).
No hubo diferencia significativa entre los grupos con
relacióna losniveles plasmáticosde adrenalina(p>0,05)
(tabla4).
Los niveles plasmáticos de adrenalina en el
postope-ratorio fueron significativamente menores que los niveles
preoperatoriosdecontrol(p<0,05)(tabla4).
Comparandolosnivelesséricosdecortisolentrelos
gru-posenelpostoperatorio,losnivelesdelgrupoRADUfueron
significativamentemenoresquelosdelgrupoRAC(p<0,05)
(tabla4).
Enambos grupos, los niveles séricos de cortisol en el
postoperatorio fueron significativamente menores que los
nivelespreoperatoriosdecontrol(p<0,05)(tabla4).
Comparando los efectos secundarios en ambos grupos,
mientrasnohubo diferenciaentrelosgrupos conrelación
anáuseas,vómito,depresiónrespiratoria,dolordecabeza
y erupción cutánea, el dolor lumbar en el grupo RACfue
Tabla3 Totaldemedicamentosydelíquidosadministrados(media±DE)
Total GrupoRAC(n=25) GrupoRADU(n=25) p
Levobupivacaína 8,70± 1,63 12,50± 0,00 0,000*
Morfina 8,00±3,78 6,96±2,83 0,278
Efedrina 0,20±1,00 1,20±3,31 0,160
Atropina 0,02±0,1 0,04±0,13 0,561
Líquidos 1.290,20±180,01 1.337,60±148,86 0,315
* p<0,05(entrelosgruposRACyRADU).
Tabla4 Nivelesdeadrenalinaycortisolenlosperíodospreypostoperatorio(media± DE)
Grupo GrupoRAC(n=22) GrupoRADU(n=22) p
Adrenalina/preoperatorio 249,90±62,63 265,40±70,90 0,446
Adrenalina/posoperatorio 190,04± 52,63a 180,76±54,77b 0,570
Cortisol/preoperatorio 168,95±85,51 134,22±51,07 0,111
Cortisol/postoperatorio- 127,51±57,10a 89,37±32,98b,* 0,010
* p<0,05(entrelosgruposRACyRADU).
* p ≤ 0,05 (entre los grupos RAC y RADU) Grupo RAC
Número de solicitudes
14
12
10
8
6
4
2
0 50 min
60 min
70 min
80 min
90 min
100 min
110 min
120 min
150 min
180 min
4h 6 h 9 h 12 h 15 h 18 h 24 h
Tiempo Grupo RADU
Figura5 PromediodelnúmerodesolicitudesdelaunidaddeACP.*p<0,05(entrelosgruposRACyRADU).
significativamente más intenso que en el grupo RADU
(p<0,05)(tabla5).
Discusión
EsteestudiocomparólaRACylaRADUusando
levobupiva-caína enpacientes geriátricossometidos aintervenciones
urológicastransuretrales.Descubrimosque laRAC
propor-cionó una mejorestabilidad hemodinámica, períodos más
cortosderecuperacióneigualcalidadanestésica.
Enlospacientesmásviejos,elaumentodeproblemasde
salud,combinadoconmecanismoscompensatorios
fisiológi-cosreprimidos,significaquelainestabilidadhemodinámica
asociadaconlaraquianestesiapuedesermásgraveydurar
mástiempo. Larápidapropagación delbloqueo simpático
enraquianestesiapuedecausarunaumentodemorbilidad,
especialmente en pacientes ancianos con mecanismos de
adaptacióncardiovascularreducidos18.Unodelosfactores
másimportantesquetienequesertenidoencuentaenlos
pacientesancianosyconenfermedadesasociadasesla
esta-bilidadhemodinámica.Enunestudioprospectivodeparada
cardíacaasociadaconlaanestesia,Bibouletetal.19
deter-minaron losfactores másimportantes deparada cardíaca
enpacientesmayoresde84a˜nosyconunfactorderiesgo
ASA≥III.Losautoresdescubrieronquelasdosisanestésicas
inadecuadas,lahipovolemiaylahipoxiadebidaala
dificul-tadparamantenerlas víasaéreas abiertaseranlas causas
máscomunesdeparadacardíaca.Enlospacientesancianos
Tabla5 Efectossecundarios(n,%)
Efectos GrupoRAC
(n=25)
GrupoRADU (n=25)
p
Náuseas 0 2(8) 0,153
Vómito 0 0 1,000
Depresiónrespiratoria 0 0 1,000
Dolordecabeza 0 1(4) 0,317
Dolorlumbar 9(36) 2(8) 0,018*
Erupción 0 0 1,000
* p<0,05(entrelosgruposRACyRADU).
enparticular oenlosquetienenproblemasenel sistema
cardiovascularyrespiratorio,inclusolasdosisbajaspueden
traercomoresultadonivelesmáselevadosdeanestesia;por
tanto,técnicascomolaRACqueposibilitanlatitulaciónde
ladosisdebentenerpreferenciaconrelaciónalaRADU20.
EnunestudiocomparandoRACyRADU,Favarel-Garrigues
et al.21 administraron bupivacaína hiperbárica al 0,5% y
mostraron que la presión bajó menos en el grupo RAC
en comparación con el grupo RADU. Los investigadores
descubrieron que el grupo RAC tuvo menos alteraciones
hemodinámicasyque eliniciomáslentodelbloqueo
seg-mentarioyellentodesarrollodelbloqueosimpáticohicieron
másfácillaadaptación21.DeAndresetal.22 administraron
bupivacaínaisobáricaal0,5%ensucomparacióndeRACy
RADUydescubrieronlahipotensióndebidaaladosis
repe-tida;elgrupoRACnonecesitómedicamentosvasopresores,
mientras que la incidencia de hipotensión arterial en el
grupoRADUfuemayor.
Klimschaetal.18compararonlabupivacaínaisobáricaal
0,5%enRAC,RADU yenlaanestesia epidural.Lapresión
arterialenel grupoRACnocayó,enlaanestesiaepidural
continuahubounacaídadel15±3%yenelgrupoRADUhubo
otracaídadel19±2%.EnunacomparaciónentreRADU y
RAC,Reislietal.23descubrieronunareducciónsignificativa
delapresiónarterialenelgrupoRADUencomparacióncon
el grupo RAC. Labaille etal.24 administraronbupivacaína
isobárica en dosis baja de 0,125% con la técnica de RAC
parasuministraranestesiaeficazconelmínimode
alteracio-neshemodinámicasenpacientesancianos.Minvilleetal.25
compararon RADU y RAC con dosis bajas de bupivacaína
en cirugías de cadera en pacientes mayores de 75 a˜nos.
Laaparición de hipotensión enel grupo RAC fuedel 31%
ydel68% enel grupo RADU;lahipotensión gravefuedel
8%enelgrupoRACydel51%enelgrupoRADU.Enelgrupo
RAC,elconsumodeefedrinafuede4,5±2mg,en
compara-cióncon11±2mgenelgrupoRADU.Losautoresrelataron
que el grupo RAC permaneció hemodinámicamente más
estable.
Sinembargo,Pitkanenetal.26 compararonlas técnicas
deRACyRADUencirugíasprogramadasdecaderayrodilla
en40pacientesynoencontraronningunadiferencia
En este estudio, ambos grupos tuvieron una presión
arterial másbaja que losvalores de control. Enel grupo
RAC, el 4% de lospacientes desarrollaron hipotensión en
comparación con el 12% en el grupo RADU;
subsecuen-temente, la dosis de efedrina usada fue menor en el
grupoRAC.Lapresiónarterialmásbajaenelgrupo RADU
en comparación con el grupo RAC es similar a los
resul-tados de estudios anteriores. Los resultados del uso de
levobupivacaína en RAC mostraron que ese fármaco
pro-porcionamásestabilidadhemodinámicaquelabupivacaína
enRAC,loque estáa tonocon lainvestigaciónpublicada
anteriormente.
Los pacientes bajo raquianestesia tuvieron una
dismi-nuciónde la frecuenciacardíaca debido al bloqueo dela
fibrapreganglionarylareduccióndelapresióndela
aurí-culaizquierda8.Shenkmanetal.27 administrandosisbajas
deanestésicolocalcon latécnicade RACpara
proporcio-nar un buen control de la hemodinámica, y esa ventaja
sobrelatécnicadeRADUlaconvierteenunatécnica
ade-cuadaparasuusoenpacientesancianos yde altoriesgo.
Los autoresencontraron unareducción máxima dela
fre-cuenciacardíacadeun7,2%,administrandobupivacaínaal
0,1%paraRACenpacientesdelgrupoderiesgoASAIII-IV.
Losinvestigadoresdescubrieron queusandolaRACpodían
modificar el nivel de bloqueo sensorial de forma
contro-laday reducir el riesgo deinestabilidad hemodinámica27.
Favarel-Garriguesetal.21noencontraronningunadiferencia
significativa en la frecuencia cardíaca con la
administra-cióndebupivacaínahiperbáricaenRACyRADU.Existeuna
investigaciónparecidaquenohallóningunadiferencia
sig-nificativaenla frecuenciacardíaca con el uso deRAC en
comparaciónconRADU18,25,28.Esteestudionoobservó
nin-gunadiferenciasignificativaenlafrecuenciacardíacaentre
losgruposRACyRADUenningúnintervalodetiempo,similar
aloencontradoenlaliteratura.
Las investigaciones que evalúan la RAC con el uso de
levobupivacaína son limitadas. La única investigación en
la literaturarealizada por Sell et al.14 informóde que la
dosis mínima eficaz de anestésico local fue de 11,7mg,
usando levobupivacaína para RAC en cirugías de
reem-plazode cadera.Nuestro estudiodescubrió que unadosis
promediode8,7mgdelevobupivacaínasuministra
aneste-siasuficiente. Nuestra opinión esque la diferenciapuede
debersealademografía,posición,niveldebloqueo
preten-didoyaotrosfactoressimilares.
Enesteestudio,eltiempoparaqueelniveldebloqueo
sensorial alcanzase el dermatoma T10 fue
significativa-mentemayor enel grupoRAC queenel grupoRADU.Ese
tiempo es similar a los tiempos para alcanzar losniveles
debloqueosensorialesquepermitenlacirugíaenestudios
anteriores21,22,29.Aunquenohayahabidounadiferencia
sig-nificativaconrelaciónaldermatomadepico,eltiempopara
queelgrupoRACalcanzaseeldermatomadepicofue
sig-nificativamentemáslargo.Eseresultadoconfirmaestudios
anteriores18,28.
En la evaluación de los resultados de la escala de
Bromage,elniveldebloqueomotorfuesignificativamente
más bajo en el grupo RAC en comparación con el grupo
RADU. Aunque el bloqueo motor sea una característica
deseable en cirugías como las ortopédicas, ese bloqueo
retrasa la evaluación neurológica en el postoperatorio y
obstruyelamovilización.Portanto,lareversiónrápidadel
bloqueomotoresunapropiedaddeseable.Elmenorgradoy
reversiónrápidadelbloqueomotorenelgrupoRACpodría
servistocomounaventaja.
LospacientesdelgrupoRADUnecesitanunpromediode
12,5mgdelevobupivacaínaencomparacióncon8,7mgen
elgrupoRAC.AunqueelgrupoRAChayausadomenos
anes-tésicolocal,seobtuvounnivelanestésicosuficientesimilar
aldelgrupoRADU.
Nohubodiferenciasignificativaentrelosgruposcon
rela-ción a losniveles de dolor evaluados con el uso de VRS.
Aunquenohayansurgidodiferenciasenelempleode
mor-fina y en el número de veces que el medicamento fue
administradopormediodelaunidaddeACP enlos2
gru-pos,elnúmerodesolicitudesdeACPfuesignificativamente
mayorenelgrupoRACen9,18y24hdespuésdela
ciru-gía.CreemosqueesopuedeserdebidoaqueelgrupoRAC
sequeja másde dolordeespalda,encomparacióncon el
grupoRADU.Tambiénpuedeserdebidoaladosisdel
anes-tésicolocalyalniveldebloqueodelnervioquefueronmás
bajosenelgrupoRAC.
Sesabeque,endiferentesnivelesdeestrés,laanestesia
epiduralyespinal suprime mejorla respuesta
neuroendo-crina al estrés que la anestesia general. Un nivel altode
bloqueo espinal es necesario para suprimir la respuesta
andrenérgica30. Seitz et al.31 relataron que el cortisol
aumentó durante la cirugía en operaciones de miembros
inferiores bajo anestesia general, con el grupo anestesia
epiduralpresentandonivelesmásbajoscomparadosconlos
valoresprequirúrgicos.Pflugetal.32 relataronnivelesmás
elevadosdeadrenalinaenelpostoperatorioencomparación
con los valores decontrol. El nivel bajo de la
raquianes-tesiaimpide eseaumento;el grupocon nivelmásaltode
anestesia presentóvalores más bajos que los de control.
Mientras Moller et al.33 no encontraron ninguna
diferen-ciaenlosnivelesdecortisolenel períodopostoperatorio
tardíocomparandoraquiyanestesiageneral,enlos
perío-dosintraoperatorioypostoperatorioinmediato,losniveles
de cortisol fueron más bajos en el grupo raquianestesia.
Comparandolosnivelesplasmáticosdeadrenalinayde
cor-tisolséricosenelpostoperatorioenambosgrupos deeste
estudio,ambosgrupos tuvieronnivelesmásbajosen
com-paraciónconlosvaloresdecontrol.Los nivelesséricosde
cortisolenel postoperatoriodelgrupoRADUfueron
signi-ficativamentemásbajos.Elnivelmásaltodebloqueodel
nervio enel grupo RADUpuede ser el responsable por la
mayorsupresióndeimpulsosneuralesaferentesoriginarios
delosnerviossimpáticosesplácnicos.
Comocolofón,podemos decirquelaRACconelusode
unaconcentracióndelevobupivacaínaal0,25%,para
sumi-nistraranestesiaregionalencirugíasdeRTUPenpacientes
másancianospuedeserempleadaconseguridad.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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