VIA DE ACESSO INTRACRANIANA EXTRADURAL TRANSETMÓIDO
-ESFENOIDAL PARA EXÉRESE DE TUMORES DA REGIÃO SELAR
WALTER C . PEREIRA; JULINHO AISEN; ALMIR F . ANDRADE
H á cerca de ano e meio vimos empregando técnica original para exérese
de neoplasias da região selar. E s t a nota prévia visa a descrever a nova via
de acesso e apresentar os resultados preliminares observados nos 8 doentes
operados.
TÉCNICA
Antes de iniciar o a t o cirúrgico, procede-se à punção lombar ou cisternal p a r a r e t i r a r a maior quantidade possível de líquido cefalorraqueano (o volume retirado variou de 8 0 a 150 m l ) . E m u m a paciente, com bloqueio dos orifícios de Monro, a drenagem foi f e i t a mediante punção do ventrículo l a t e r a l direito.
P r a t i c a - s e incisão c o r o n a r i a n a do couro cabeludo, que deve ser prolongada a t é a borda superior dos processos zigomáticos, descolando e rebatendo-se, a seguir, a pele a t é expor as a r c a d a s orbitarias. Craniotomia osteoplática ampla é, então, efetuada; seu l i m i t e a n t e r i o r deve f i c a r o mais próximo possível das a r c a d a s orbi-t a r i a s ; o posorbi-terior, a c e r c a de um c e n orbi-t í m e orbi-t r o da s u orbi-t u r a coronaria e os laorbi-terais, n a confluência da grande a s a do esfenóide com o temporal e frontal ,fig. I a ) . Quase sempre os seios frontais são abertos, sendo sua mucosa c u r e t a d a e a luz ocluida com fragmentos de músculo ou c e r a de osso. Mediante e s p á t u l a de a ç o flexível os lobos frontais são erguidos, descolando-se cuidadosamente a d u r a - m á t e r do assoalho da fossa anterior. N a região da apófise c r i s t a galli e l â m i n a crivosa do etmóide a d u r a - m á t e r é incisada com bisturí e tesoura, seccionando-se os filetes dos nervos olfativos e a inserção da foice do cérebro. Após h e m o s t a s i a com termocautério de pequenos vasos da região, realiza-se p l á s t i c a da f a l h a durai, que apresenta dimen-sões semelhantes à s da l â m i n a crivosa do etmóide. Usamos p a r a reparo da dura-m á t e r fragdura-mento de fáscia aponeurótica epicraniana, de periósteo ou de d u r a - dura-m á t e r homóloga conservada em glicerina. A p l á s t i c a deve ser f e i t a com meticulosidade, suturando-se o e n x e r t o com pontos contínuos de fio não absorvível (utilizamos nylon m o n o f i l a m e n t a r 4 - 0 ) . Depois de concluído o reparo da f a l h a durai, os lobos front a i s são c o m p l e front a m e n front e deslocados superoposfronteriormenfronte, expondose em frontoda e x front e n -são o assoalho da fossa anterior. A m a n u t e n ç ã o dos lobos frontais n a posição conveniente é conseguida com duas e s p á t u l a s l a r g a s de aço flexível manipuladas pelos a u x i l i a r e s . O cirurgião prossegue descolando a d u r a - m á t e r que recobre o q u i a s m a óptico, expondo com facilidade o tubérculo da sela e, mesmo, a porção a n t e r i o r de seu dorso, visibilizando os orifícios ópticos (fig. l b ) . E s t e tempo cirúrgico é muito facilitado pela drenagem prévia do líquido cefalorraqueano.
Com pequeno escopro ou broca pratica-se a b e r t u r a da l á m i n a horizontal do etmóide em seu terço posterior. O orifício é ampliado com goiva, sendo aspirada e cauterizada a mucosa que reveste a s células etmoidais dessa região; as paredes ósseas das células e a l a m i n a perpendicular do etmóide são retiradas com goiva de p o n t a fina. D e s t a forma, consegue-se a b e r t u r a de forma aproximadamente circular, com diâmetro variável de um a dois c e n t í m e t r o s (fig. l e ) . A parede anterior do seio esfenoidal é, então, atingida. A a b e r t u r a deste seio é feita retirando-se, com goiva, o tubérculo da sela e p a r t e de sua parede a n t e r i o r (fig. I d ) . Os limites l a t e r a i s desta a b e r t u r a não devem ultrapassar a borda i n t e r n a das apófises clinóides anteriores, que l i m i t a m I n t e r n a m e n t e os orifícios ópticos. Nos tumores selares vo-lumosos a parede a n t e r i o r do seio esfenoidal e s t á muito adelgaeada ou mesmo des-truída. Neste caso, a cápsula do t u m o r é atingida simplesmente com a a b e r t u r a do seio etmoidal.
a s e s t r u t u r a s vizinhas costuma ser débil. E m alguns casos a cápsula é r e t i r a d a em bloco e em outros, aos pedaços. A inspecção da cavidade r e s u l t a n t e da r e t i -r a d a do tumo-r deve se-r efetuada com toda c a u t e l a , usando-se c u -r e t a m a l e á v e l . As paredes laterais do seio esfenoidal, se erosadas, não oferecerão proteção aos seios cavernosos e a r t é r i a s carótidas internas, havendo perigo de rotura, se m a n o b r a s inadequadas forem praticadas. Depois de inspeccionada, a cavidade é preenchida com fragmentos de músculo e o orifício feito no etmóide, tamponado com o osso moldo resultante das trepanações p r a t i c a d a s p a r a a craniotomia. Isto g a r a n t e h e -m o s t a s i a satisfatória e ausência de fístula de líquido cefalorraqueano.
Os lobos frontais são recolocados em sua posição normal, sendo fixados a o periósteo, com pontos de Olivecrona, em toda e x t e n s ã o da craniotomia. Costumamos d e i x a r dreno tubular de b o r r a c h a n.° 12 no espaço extradural, que é retirado 24 a 48 horas depois da operação. O r e t a l h o ósseo é fixado com pontos de fio de nylon m o n o f i l a m e n t a r 2-0 aplicados ao periósteo e aponeurose epicraniana, ou por osteos-sintese. O fechamento do couro cabeludo é feito em um só plano com o mesmo tipo de fio.
CASUÍSTICA E R E S U L T A D O S
Com excessão dos pacientes I . M . e S . V . (casos 3 e 6 ) , não houve qualquer acidente durante o a t o cirúrgico. E m ambos ocorreu sangramento arterial, que foi controlado com facilidade. N a paciente I . M . (caso 3 ) , durante a a b e r t u r a da l â m i n a horizontal do etmóide, próximo ao orifício óptico esquerdo, observou-se san-gramento de a r t é r i a de pequeno calibre. Com a compressão e x t e r n a da carótida no pescoço o s a n g r a m e n t o reduziu-se a c e n t u a d a m e n t e , sendo o vaso ligado com clip. O r e s t a n t e do ato cirúrgico decorreu sem anormalidades, não ocorrendo edema cerebral. No pós-operatório verificou-se hemiplegia direita, mostrando a carótido-angiografia esquerda oclusão em nível c e r v i c a l ; no entanto, se o b s e r v a v a c o n t r a s t a ç ã o de ramos do grupo silviano. A paciente permaneceu em coma super-ficial, falecendo 9 dias após a intervenção cirúrgica. A necropsia revelou trombo recente no interior da a r t é r i a c a r ó t i d a interna, desde a região c e r v i c a l até o sifão; clip n a a r t é r i a o f t á l m i c a esquerda, que comprimia a c a r ó t i d a i n t e r n a a esse nível; extenso enfarte isquémico do hemisfério c e r e b r a l esquerdo com acentuado edema. N a região infundíbulo-hipotalâmica h a v i a coágulos de sangue e restos de neoplasia, diagnosticada como a s t r o c i t o m a pllólde.
No paciente S . V . (caso 6 ) o s a n g r a m e n t o ocorreu no final da exérese da cápsula tumoral, quando se t e n t a v a r e t i r a r pequeno fragmento localizado na parede l a t e r a l direita do seio esfenoidal. A compressão da a r t é r i a c a r ó t i d a i n t e r n a direita, feita diretamente, após incisão cervical, fez reduzir a c e n t u a d a m e n t e a hemorragia, sendo a hemostasia p r a t i c a d a com fragmentos de músculo e benjoin colocados no interior do seio esfenoidal; imediatamente se observou edema cerebral de r e g u l a r intensi-dade. No pós-operatório imediato o paciente a p r e s e n t a v a hemiparesia esquerda, que desapareceu no dia seguinte à intervenção cirúrgica. Até o quinto dia a evolu-ção do caso foi boa, quando surgiu quadro de a g i t a ç ã o psicomotora intensa. P u n ç ã o c i s t e r n a l revelou liquido cefalorraqueano hemorrágico, sendo o doente sedado pro-fundamente. No dia seguinte ocorreu grave obstrução respiratória, decorrente de aspiração de vômito. Apesar de rapidamente entubado e ventilado artificialmente, o paciente não recuperou os movimentos respiratórios, permanecendo e m coma pro-fundo, midrlase b i l a t e r a l e a r r e f l e x i a generalizada a t é o oitavo dia, quando faleceu. Não foi f e i t a necropsia.
N a paciente U . S . (caso 5 ) , que a p r e s e n t a v a adenoma cromófobo da hipófise com grande expansão supra-selar, ocorreu diabete insípido de difícil controle ime-d i a t a m e n t e após a i n t e r v e n ç ã o cirúrgica. E s t e quaime-dro se m a n t e v e ime-durante mais ime-de um mês, regredindo progressivamente. Além disso, teve infecção urinaria causada por pseudomona. No pré-operatório e s t a doente se a p r e s e n t a v a em péssimas condições gerais, com quadro de panhipopltuitarismo grave, exibindo acentuado m i x e -dema. A t é agora, o déficit visual intenso observado antes da intervenção cirúrgica, não se modificou.
N a paciente S . S . (caso 8 ) , t a m b é m com adenoma cromófobo da hipófise de grandes dimensões, expandindo-se a c i m a da sela, houve diabete insípido logo após a intervenção cirúrgica. Neste caso, porém, o quadro foi de pequena intensidade, sendo controlado facilmente.
Nos demais casos não se o b s e r v a r a m complicações i n t r a ou pós-operatórias. O nível de consciência se m a n t e v e normal desde a recuperação da anestesia e a a l t a foi precoce.
COMENTARIOS
