UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA E DO
DESEMPENHO FÍSICO EM PACIENTES CLÍNICOS E
CIRÚRGICOS COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM CIÊNCIAS DO DESPORTO COM ESPECIALIZAÇÃO EM AVALIAÇÃO E PRESCRIÇÃO NA ATIVIDADE FÍSICAVERSÃO DEFINITIVA
SANDRA OLIVEIRA SILVA
Orientador: Prof. Doutor Francisco José Félix Saavedra
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA E DO
DESEMPENHO FÍSICO EM PACIENTES CLÍNICOS E
CIRÚRGICOS COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
SANDRA OLIVEIRA SILVA
Orientador: Prof. Doutor Francisco José Félix Saavedra
UTAD Vila Real – 2013
FICHA CATALOGRÁFICA
Silva, Sandra Oliveira.
Avaliação da qualidade de vida e do desempenho físico em pacientes clínicos e cirúrgicos com insuficiência cardíaca. Vila Real: [s.n], 2013.
Orientador: Professor Doutor Francisco José Félix Saavedra Dissertação (Mestrado) Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.
PALAVRAS-CHAVE: Insuficiência cardíaca; Qualidade de vida; Atividade física; Acelerômetro.
Este trabalho foi expressamente elaborado com vista à obtenção do grau de mestre em Ciências do Desporto, com especialização em Avaliação e Prescrição na Atividade Físca, nos termos do Decreto-lei nº 107/2008, de 25 de Junho.
A meus pais, pela grande importância de me permitir esse crescimento profissional, buscando sempre me apoiar nos momentos mais importantes de minha vida.
Agradeço a Deus pela minha vida, por me guiar todos os dias, iluminando-me e fortalecendo-me diante das dificuldades com a qual passei, até chegar à realização do meu sonho.
Aos meus pais Suélia e Osdimário que contribuíram diretamente com o grande investimento de minha vida profissional, desde minha formatura até este Mestrado, me apoiando e sonhando comigo nesta conquista.
Ao professor Francisco Saavedra, muito obrigada, pela sua ajuda direta e indireta, da forma que a sua experiência me conduziu a interpretar o meu conhecimento adquirido neste trabalho.
Em especial dedico ao meu amor Neto, que ao meu lado com todo carinho contribui no meu sucesso profissional.
Aos meus amigos, alunos que dedicaram seu tempo para me ajudar durante a fase de construção deste trabalho, e em especial ao meu melhor amigo Sérgio que me ajudou desde o nascimento deste trabalho até o fim.
Dedico com especial carinho aos meus pacientes que acreditaram e confiaram no meu trabalho.
FICHA CATALOGRÁFICA ... III DEDICATÓRIA ... V AGRADECIMENTOS ... VI ÍNDICE GERAL ... VII ÍNDICE DE QUADROS ... IX ÍNDICE DE FIGURAS ... X LISTA DE ABREVIATURAS ... XI SÍMBOLOS ... XIII RESUMO ... XIV ABSTRACT ... XV 1.INTRODUÇÃO ... 1 2.REVISÃO DA LITERATURA ... 4
2.1.DEFINIÇÃO E CONCEPTUALIZAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA .... 5
2.1.1.DIAGNÓSTICO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ... 6
2.1.1.1.CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ... 8
2.1.1.2.ETIOLOGIA E SINTOMAS DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ... 9
2.2.RISCOS E BENEFÍCIOS DA ATIVIDADE E DO EXERCÍCIO FÍSICO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA ... 11
2.2.1.CONCEITOS ... 12
2.2.1.1.ATIVIDADE FÍSICA ... 12
2.2.1.2.EXERCÍCIO FÍSICO ... 15
2.2.1.3.QUALIDADE DE VIDA ... 177
2.3.2.MÉTODOS DE TERRENO ... 200
3.METODOLOGIA ... 278
3.1.CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO ... 28
3.2.DESCRIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ... 28
3.3.INSTRUMENTOS ... 29
3.4.MÉTODO DE AVALIAÇÃO ... 31
3.4.1.AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA E FISIOLÓGICA ... 311
3.4.2.AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA ... 322
3.4.3.AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO FÍSICO ... 33
4.TRATAMENTO ESTATÍSTICO ... 345
5.APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ... 367
6.DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 423
7.CONCLUSÃO ... 48
8.NOVAS PROPOSTAS DE TRABALHO ... 490
9.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 513
10.ANEXOS ... 623 ANEXO 1 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E PRÉ-ESTABELECIDO ANEXO 2 – QUESTIONÁRIO MINESOTA – VIVENDO COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
ANEXO 3 – FICHA DE RECOLHA DE DADOS ANEXO 4 – TABELA DE ATIVIDADES
Quadro 1 - Recomendações Internacionais para a prática de exercício
(Adaptado de Colberg, 2010; Marwick, 2009). ... 13
Quadro 2 - Distribuição total da amostra dos pacientes ICC perfil clínico e
cirúrgico das variáveis quantitativas: idade, massa corporal, estatura, IMC e FEVE. ... 29
Quadro 3 - Categorização do índice de massa corpórea, segundo OMS*. .... 300 Quadro 4 - Tabela de pontuação do MLHFQ (Santos, 2009). ... 333 Quadro 5 - Categorização das variáveis clínicas: gênero, idade, classe
funcional, disfunção ventricular e IMC, quanto ao perfil clínico e cirúrgico dos pacientes com ICC do Ambulatório Silva e Lima do HSI, 2010. ... 377
Quadro 6 - Distribuição das variáveis categóricas quanto a etiologia, fatores de
risco e comorbidades dos pacientes com ICC de acordo com perfil Clínico e Cirúrgico. ... 38
Quadro 7 - Associação da Qualidade de Vida quanto o perfil Clínico e Cirúrgico
dos pacientes do Ambulatório Silva e Lima do HSI, 2010. ... 39
Quadro 8 - Comparação do desempenho físico (número de passos), entre os
grupos após sete dias de uso do acelerômetro dos pacientes com ICC do Ambulatório Silva e Lima do HSI, 2010 ... 39
Quadro 9 - Descrição do desempenho quanto ao nível de atividade física pelo
número de passos por dia, de acordo com o perfil Clínico e Cirúrgico dos pacientes do Ambulatório Silva e Lima do HSI, 2010.. ... 390
Quadro 10 - Descrição do desempenho físico quanto ao nível de atividade
física (sedentário, atividades: muito leve, leve, moderada e vigorosa a muito vigorosa) durante sete dias com uso de acelerômetro. Ambulatório Silva e Lima do HSI, 2010. ... 400
Quadro 11 - Associação do desempenho físico quanto o nível de atividade
física em relação ao gênero, idade e a classe funcional entre o perfil clínico e cirúrgico. ... 410
Figura 1 - Oxímetro de dedo CM 50D (Contec medical system®). ... 300 Figura 2 - Acelerômetro modelo GT3X (Actigraph®). ... 311 Figura 3 - a) Avaliação fisiológica da medida da pressão arterial sistólica e
diastólica e b) Mensuração da saturação de oxigênio através de um oximetro com sensor de dedo . ... 322
AF Atividade Física
ACC American College of Cardiology
ACSM American College of Sport Medicine
AHA American Heart Association
ACD Contagem de atividade média por dia
AINE Anti-inflamatórios não esteroidais
AVC Acidente Vascular Cerebral
BNP Peptídeo Natriurético Cerebral
CF Classe Funcional
CPP Complicações Pulmonares Pós-Cirúrgica
DCV Doenças Cardiovasculares
EDP Ecodopplercardiografia
EIAS Espinha Ilíaca Antero Superior
ESC Sociedade Europeia de Cardiologia
EUA Estados Unidos da América
FEVE Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo
GPS Sistema de Posicionamento Global
IBGE Instituto Brasileiro Geografia e Estatística
IECA Angiotensina II
IC Insuficiência Cardíaca
ICC Insuficiência Cardíaca Crônica
IL10 Interleucina 10
MS Ministério da Saúde
NAF Nível de Atividade Física
NICE Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica
NYHA New York Heart Association
OMS Organização Mundial da Saúde
POCC Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca
QDV Qualidade de vida
SPSS Statistical Package for Social Science
SUS Sistema Único de Saúde
VE Ventrículo Esquerdo
VO2 Consumo de Oxigênio
cm Centímetro (s)
FC Frequência cardíaca
m2 Metro ao quadrado
MET Equivalente Metabólico da tarefa
mmHg Milímetro de mercúrio PAD Pressão Arterial Diastólica
PAS Pressão Arterial Sistólica
O objetivo deste estudo foi avaliar a qualidade de vida e o desempenho físico em pacientes com insuficiência cardíaca crônica, durante as atividades de vida diária de forma individual. A metodologia consiste no estudo transversal, realizado no Serviço Ambulatorial do Hospital Santa Isabel, Salvador-Ba. Foram entrevistados 47 pacientes, de ambos os sexos, com insuficiência cardíaca crônica, (idade 55,5±12,3 anos, peso 65,9±12,9 Kg, altura 1,6±0,1cm e IMC 25,3±4,8 Kg/m2), subdivididos em dois grupos: clínico (n=28) e cirúrgico (n=19). Para avaliar a qualidade de vida foi utilizado o Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, o nível de atividade fisica foi mensurado por acelerometria (número de passos), durante 07 dias consecutivos. Os dados foram analisados através do recurso ao programa estatístico Statistical Package for Social Science (versão 16.0, SPSS Inc, Chicago), sendo considerado para a análise descritiva, os valores da média e desvio padrão, e para a comparação entre os dois grupos de estudo, o teste t para amostras independentes. Quando não se verificou a normalidade, recorremos ao teste de Mann-Whitney. Para correlacionar o perfil clínico e cirúrgico quanto à categorização das variáveis clínicas, foi utilizado teste Exato de Fisher. O nível de significância foi estabelecido em p≤0,05. Observou-se predomínio do gênero feminino, com 29 (61,7%) dos participantes. Na categorização da insuficiência cardíaca crônica, a Classe Funcional III foi a mais frequente [26 (55,3%)], e a etiologia chagásica [19 (40,4%)], estando presente a hipertensão arterial sistêmica prévia em 30 (63,8%) dos 47 indivíduos avaliados. Na avaliação da qualidade de vida, encontraram-se relações significativas (p≤0,05), nas dimensões físicas dos pacientes com insuficiência cardíaca crônica. Verificou-se que o perfil cirúrgico apresentava melhor qualidade de vida. Quanto ao desempenho físico, a atividade de vida diária, correspondeu a maior frequência nas atividades de intensidade muito leve a leve, ressaltando a melhor competência no perfil clínico (p≤0,01). Não foram observadas atividades com intensidade vigorosa a muito vigorosa. Conclui-se que os pacientes com insuficiência cardíaca crônica apresentam diferenças de desempenho físico em razão da idade, gênero, e o avanço da doença, principalmente na realização das atividades de maior intensidade, devido à presença da limitação física, mas sem impacto na qualidade e vida e na relação interpessoal.
Palavras-chave: Insuficiência cardíaca, qualidade de vida, atividade
The objective of this study was to evaluate the quality of life and physical performance in patients with chronic heart failure, during daily living activities. The methodology consists on a cross-sectional study conducted in the Ambulatory Service of Santa Isabel Hospital, Salvador-Bahia. A total of 47 patients with chronic heart failure, of both genders, were studied (55,5±12,3 years; 65,9±12,9 Kg; 1,6±0,1m and 25,3±4,8 Kg/m2), divided into two groups: clinical (n = 28) and surgical (n = 19). To assess the quality of life the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, was used. The physical activity level was measured by the accelerometer (number of steps) during 07 consecutive days. Data were analyzed using the Statistical Package for Social Science (version 16.0, SPSS Inc, Chicago). To compare the two groups were used the t test for independent samples. When the normality wasn´t observed, we used the Mann-Whitney test. To correlate the clinical and surgical groups regarding to the categorization of the clinical variables we used Fisher's exact test. The significance level was maintained at p≤0,05. There was a predominance of females, with 29 (61.7%) of the participants. In the chronic heart failure, the functional class III was the most frequent [26 (55.3%)], and chagas disease [19 (40.4%)], being present arterial hypertension in 30 (63.8%), of the 47 evaluated subjects. For the quality of life, were found significant relations (p ≤0.05), for the physical dimensions of chronic heart failure patients. The surgical patients showed a better quality of life. Considering the physical activity, daily living activities, were soft to very soft, with better performance in clinical profile (p ≤0,01). There wasn’t observed vigorous or very vigorous daily activities intensity. We concluded that chronic heart failure patients differ in their physical activities, due to age, gender, and disease progression, especially when performing activities of greater intensity, due to the presence of physical limitation, but with no impact on quality and life and interpersonal relations.
1.INTRODUÇÃO
1
INTRODUÇÃ
O
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA E DO DESEMPENHO FÍSICO EM PACIENTES CLÍNICOS E CIRÚRGICOS COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
1.INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas de morte e morbidade em nações industrializadas, sendo contabilizado em torno de 50% das mortes. O Ministério da Saúde (MS) do Brasil, através de pesquisas do Instituto Brasileiro Geografia e Estatística (IBGE, 2008), verificou que a maior morbidade hospitalar causada por doenças do aparelho circulatório em Salvador foi de 1.212 (17,64%), representada por 52,88% mulheres e 47,11% homens.
Conforme o envelhecimento da população, dentre as DCV, a insuficiência cardíaca crônica (ICC) é um crescente problema de saúde pública e representa grande gasto econômico nas sociedades e nos sistemas de cuidados de saúde (Greiser, 2005). Por essa razão, a prevenção dos fatores de risco pode melhorar a sobrevida e a qualidade de vida (QDV) dos pacientes com ICC, reduzindo eventos recorrentes e à necessidade de procedimentos intervencionistas (Smith, 2001).
O indivíduo portador de ICC apresenta limitação do desempenho físico devido à presença da fadiga e dispneia durante a atividade física (AF) (Dall’Ago, 2006). Estudos randomizados documentaram os benefícios do treinamento físico na qualidade de vida, resultando na redução de re-hospitalização do paciente com insuficiência cardíaca (IC) (Bocchi, 2009). De acordo com esta nova percepção, a AF é importante na prevenção de várias doenças cardíacas (Bocchi, 2005).
Diversos métodos e instrumentos de mensuração foram desenvolvidos para avaliar a atividade física em várias populações de saúde, todavia não foi realizado um estudo específico em populações com ICC. (Garet, 2003). Diante da necessidade de avaliar AF são utilizadas diversas técnicas com diferentes graus de precisão. Entre eles, métodos laboratoriais (calorimetria direta e indireta) e de terreno (diários, observação direta, questionários, sensores do movimento, monitores de frequência cardíaca). Na prática clínica é frequente o uso de questionários de atividade física, entretanto, observa-se limitação em informações completas do tipo de AF devido o baixo grau de precisão.
Atualmente, os aparelhos eletrônicos de movimento, como por exemplo: o pedômetro e o acelerômetro são utilizados, pois são práticos e confiáveis e não dependem da subjetividade do indivíduo para avaliar os seus resultados (Lopes, 2003).
Considerando que os estudos comparativos sobre AF são relacionados aos indivíduos saudáveis, existe uma lacuna na literatura quanto aos indivíduos com doenças cardíacas, em particular na ICC, devido às limitações apresentadas no seu desempenho físico. Observa-se que a atividade física melhora a qualidade de vida, porém não há consenso na prática clínica quanto ao recondicionamento físico apresentado por estes pacientes após procedimento cirúrgico para realizar atividades de vida diária (AVD).
O presente estudo visa investigar e avaliar a qualidade de vida e o desempenho físico na atividade física habitual dos indivíduos de ICC perfil clínico e cirúrgico.
2.REVISÃO DA LITERATURA
2
REVI SÃ O D A L IT ER A T U R AAVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA E DO DESEMPENHO FÍSICO EM PACIENTES CLÍNICOS E CIRÚRGICOS COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
2.REVISÃO DA LITERATURA
Em decorrência do alto índice de morbimortalidade, as doenças crônicas, principalmente as cardiovasculares, têm se tornado um dos principais alvos de atenção dos profissionais da área de saúde (Soares, 2008).
O Ministério da Saúde (MS) do Brasil, através de pesquisas do Instituto Brasileiro Geografia e Estatística (IBGE, 2008), verificou que a maior morbidade hospitalar causada por doenças do aparelho circulatório em Salvador foi de 1.212 (17,64%), representada por 52,88% mulheres e 47,11% homens, caracterizando-se como a principal causas de mortes na rede hospitalar.
Entre as doenças cardiovasculares, a insuficiência cardíaca vem aumentando a sua incidência no Brasil e no mundo. Quase cinco milhões de pessoas vivem com IC, e quinhentos e cinquenta mil novos casos são diagnosticados a cada ano (Santos, 2009).
A ICC contribui para limitação da atividade física devido à presença da fadiga e da dispneia (Dall’Ago, 2006). Nota-se que a força e a resistência dos músculos respiratórios nestes pacientes tendem a reduzir, provocando uma resposta limitada ao exercício impactando na qualidade de vida, bem como na piora do prognóstico (Chiappa, 2008; Tasoulis, 2010).
2.1.DEFINIÇÃO E CONCEPTUALIZAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica complexa, classicamente definida como incapacidade do coração em bombear suprimentos adequados de sangue em relação ao retorno venoso e as necessidades metabólicas tissulares, ocasionando redução do débito cardíaco e elevação das pressões pulmonares e venosa sistêmica (Soares, 2008; Figueroa, 2006; Braunwald, 2000).
Existem vários sinais e sintomas característicos para identificar a insuficiência cardíaca, dentre eles destacam-se: alterações hemodinâmicas, retenção de líquidos, redução do consumo de oxigênio e limitação na capacidade de exercício (Dickestein, 2008).
De acordo com a epidemiologia, a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) relata que existe 15 milhões de indivíduos, em 51 países com a presença da disfunção ventricular assintomática. A incidência da IC é de 2 a 3 % e aumenta com o avançar da idade, sendo que a prevalência é de 10 a 20% entre 70 a 80 anos. Nas idades mais jovens, os grupos de IC são predominantes nos homens causados pela presença das doenças coronarianas. E quando envelhece, a prevalência da insuficiência cardíaca é igual entre os sexos (Dickestein, 2008).
Dados registrados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e o MS do Brasil, no período de 2000 a 2007, foram internados 69,8% na faixa etária acima de 60 anos, e neste mesmo período houve a redução do número de hospitalizações por IC no país, sendo a região do Nordeste brasileiro o segundo lugar com redução de aproximadamente 30% nas internações realizadas por IC. Em 2007, as doenças cardiovasculares representaram a terceira causa de internamento, e a IC foi responsável por 2,6% das hospitalizações e por 6% dos óbitos consumindo 3% do total de recursos disponibilizados para atender todas as internações realizadas pelo sistema. Contudo, mesmo com esta redução de internações da IC, o SUS apresentou aumento global de 11,3% para 64,7% dos gastos unitários por internação no país (Bocchi, 2009).
2.1.1.DIAGNÓSTICO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
O diagnóstico da IC é realizado por meio de dados clínicos baseados na anamnese do paciente e no exame clínico rigoroso, que fornecem dados importantes sobre a presença e a repercussão da disfunção ventricular. Entre eles destacam-se: a presença de estase jugular, a hepatomegalia, a ascite, a hipertensão pulmonar, o edema de membros inferiores e a hipertensão pulmonar. Ressalta-se, entretanto, que alguns desses sinais podem estar ausentes ainda que constate a ICC (Dickestein, 2008).
Entretanto, existem métodos diagnósticos como bioquímicos ou laboratoriais, relacionados diretamente com a gravidade da doença e ao prognóstico. O mais indicado exame para o diagnóstico é o peptídeo
natriurético cerebral (BNP) 1, Em pacientes com insuficiência cardíaca crônica os valores de BNP estão elevados e podem variar de 675±450pg/ml, enquanto que sem IC os valores são de 110±225 pg/ml (Clerico, 2000; Sousa, 2008; Silva, 2008), na prática clínica o valor de referência da BNP normal não há consenso, pois depende dos sintomas associados para diagnóstico da IC, mas serve para monitorizar a evolução da doença.
A orientação II Diretriz para o diagnóstico e tratamento da IC, proposto pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (2002) é utilizar o método de exame diagnóstico denominado ecodopplercardiografia (EDP). Trata-se de um método rápido, seguro e largamente disponível, que fornece informações anatômicas e funcionais do coração. O EDP permite aferir a dimensão das câmaras cardíacas, a configuração geométrica, a espessura das paredes, a massa miocárdica, a função sistólica segmentar, a função sistólica global, a função diastólica e a presença de trombos(Barretto, 2002).
De acordo com a III Diretriz da Insuficiência Cardíaca Crônica, o parâmetro mais importante para quantificação da função sistólica é a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), fundamental para diferenciar a IC diastólica e da sistólica e para definir o tratamento. Este parâmetro pode ser obtido preferencialmente pelo método de Simpson, onde na disfunção sistólica a FEVE deve ser menor que 45-50% (Bocchi, 2009; Ali Ahmed, 2009). Não há consenso quanto à preservação do valor da fração de ejeção, sendo controversa a insuficiência cardíaca sistólica e diastólica.
Entretanto, segundo a Guideline da ESC (2008), para definir IC diastólica os pacientes devem apresentar sinais e sintomas, existindo preservação do VE, com FEVE maior que 40-50%. Quando a fração de ejeção está superior a 40%, distingue-se entre maior ou normal os volumes ventriculares no final da diástole esquerda, esta distinção foi observada nos pacientes clínicos hospitalizados por apresentarem o coração dilatado com fração de ejeção menor que 35 ou 40%. Do mesmo modo, pacientes com IC podem ter ambas as disfunções (sistólica e diastólica), no repouso ou
1. (que é um polipeptídio formado por 32 aminoácidos, composto por um anel de 17 aminoácidos, comum a todos os peptídeos natriuréticos, e a sua fonte de produção são os ventrículos).
exercício, considerando que a classificação da IC sistólica e diastólica não deveria ser separada completamente (Dickestein, 2008).
2.1.1.1.CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
A Classificação Funcional da New York Heart Association (NYHA) proporciona um meio simples de categorizar a IC. Caracterizando os indivíduos por sintomas clínicos de dispneia e fadiga durante o esforço, de forma progressiva, variando as limitações por classes funcionais (CF) de I a IV, da seguinte forma:
• CF I, sem sintomas e nenhuma limitação em atividades habituais, realiza mais de seis METs na ergonometria.
• CF II, sintomas leves e limitações em atividades habituais, sentem-se confortáveis no repouso, e atingem de quatro a seis METs na ergonometria.
• CF III, acentuada limitação física para realizar atividades simples e rotineiras, confortáveis somente no repouso. Realiza na ergonometria de dois a quatro METs.
• CF IV, com severas limitações e sintomas presentes mesmo em repouso. Não tolera a ergonometria(Smith, 2001).
Desde a atualização em 2001, a American Heart Association (AHA) / American College of Cardiology (ACC) em consenso sobre a prevenção secundária, foi incluído uma nova classificação de IC baseada em estágios, com recomendação classe um e nível de evidência A. Nesta classificação são compreendidas:
• Estágio A: Pacientes com fatores de risco para IC (ex: hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença coronariana, abuso de álcool, história familiar de cardiomiopatia), mas ainda sem evidências de cardiopatia estrutural e sem sinais clínicos de IC;
• Estágio B: Pacientes que já desenvolveram cardiopatia estrutural (ex: hipertrofia ou dilatação de VE, disfunção contrátil de qualquer grau, infarto do miocárdio prévio), mas ainda sem sinais de IC;
• Estágio C: Pacientes com cardiopatia estrutural que apresentam ou já apresentaram sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca; • Estágio D: Pacientes com insuficiência cardíaca avançada, que
permanecem muito sintomáticos apesar da medicação e que requerem intervenções especializadas(Smith, 2001).
2.1.1.2.ETIOLOGIA E SINTOMAS DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
No Brasil, de acordo com a III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, a principal etiologia da IC é a cardiopatia isquêmica crônica associada à hipertensão arterial, mas pode existir outras dependendo da região geográfica do país e das áreas de baixas condições socioeconômicas, como citadas a seguir:
a) Doença de chagas, que é a 3ª maior doença parasitária no mundo, após malária e esquistossomos (Bocchi, 2009). Segundo a OMS do Brasil, certifica-se a erradicação da transmissão vetorial no Brasil, porém ainda são encontrados pequenos focos endêmicos, localizados principalmente no Estado da Bahia (Latado, 2006).
b) Endomiocardiofibrose que ocorre principalmente em áreas tropicais e subtropicais com surgimento da sintomatologia na idade jovem, também descrito na região do nordeste brasileiro, c) Cardiopatia valvular reumática crônica, que nas últimas três
décadas no Brasil teve uma diminuição da mortalidade devido à redução de novos casos de febre reumática aguda (Bocchi, 2009).
No guia de vigilância epidemiológica do MS do Brasil, a doença de Chagas, na fase inicial aguda, caracteriza-se com sinais ou sintomas quase sempre inespecíficos, e quando presentes, podem evoluir com comprometimento de 30% cardíaco (cardiopatia chagásica) ou 7 a 8% digestivo (megaesôfago e megacólon). Na fase crônica, pode a forma indeterminada nunca se manifestar ou expressar clinicamente em anos ou décadas sob a forma cardíaca, que é a mais importante. Podendo se apresentar sem
sintomatologia, mas com alterações eletrocardiográficas (principalmente bloqueio completo de ramo direito), como uma síndrome de insuficiência cardíaca progressiva, insuficiência cardíaca fulminante ou com arritmias graves e morte súbita (Ministério da Saúde, 2005).
Existem outras causas para IC que podem fazer com que uma quantidade maior de sangue retorne ao coração, como hipertireoidismo, a anemia severa e as doenças congênitas do coração. Além das doenças pulmonares, como o enfisema que aumentaram a resistência do lado direito do coração, e eventualmente pode levar a IC do ventrículo direito (Hunt, 2005).
Os sintomas clínicos do paciente com insuficiência cardíaca são a dispneia e a fadiga, predominantemente durante o esforço. Entretanto, a ausência desses sintomas não exclui a presença de IC. Outros sintomas são a dispneia paroxística noturna, a ortopneia, o edema de membros inferiores e a tosse noturna (Hunt, 2005).
A procedência da dispneia na IC aguda ocorre os estímulos primários com a ativação de receptores J ou justa capilares pulmonares, que estão localizados juntos a parede do capilar pulmonar, causando uma elevação da pressão pulmonar e/ou hipóxia. Entretanto, a origem da dispneia na ICC tem sido proposta a partir da estimulação de metaborreceptores musculares, que juntos com os barorreceptores arteriais são vias aferentes ao centro de controle cardiovascular, localizado no bulbo ventrolateral, resultando em aumento da capacidade respiratória através de mecanismos centrais ou periféricos (Beniaminovitz, 2002; Silva, 2007).
Portanto, a força e resistência dos músculos respiratórios nestes pacientes tendem a reduzir, implicando muitas vezes, uma resposta limitada ao exercício, má qualidade de vida, bem como pior prognóstico (Chiappa, 2008; Tasoulis, 2010).
Segundo Batista (2009) a teoria de Coats e colegas (1994), conhecida como “Hipótese muscular da IC”, as alterações degenerativas são decorrentes de uma redução na perfusão dos músculos esqueléticos causada pelo baixo débito cardíaco, resultando em uma hipóxia tecidual, que quando mantidas por um longo tempo, e associada ao aumento da produção de radicais livres
passam a ser um potente estímulo para a produção de citocinas pro-inflamatórias (TNF-α, IL-1β e IL-6), mediada pelo fator de transcrição nuclear κB (κNF-κB), o qual iniciaria uma cascata de eventos que consiste na expressão do óxido nítrico sintetase indutível (iNOS), apoptose do músculo esquelético e perda de massa muscular(Batista, 2009).
A atrofia da musculatura esquelética nos pacientes de IC é devido a uma mudança da fibra do tipo I de contração lenta (oxidativa) para do tipo II de contração rápida (glicolítica). Desta forma, ocorre uma diminuição do volume mitocondrial e atividade de enzimas oxidativas devido ao tempo prolongado no leito quando submetidos a cirurgias ou quando o grau da insuficiência cardíaca está bastante avançado, resultando em uma dificuldade de realizar suas atividades de vida diária (Beniaminovitz, 2002; Laoutaris, 2006).
2.2.RISCOS E BENEFÍCIOS DA ATIVIDADE E DO EXERCÍCIO FÍSICO NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Na tentativa de minimizar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes com IC, sobretudo na grave e moderada, a terapêutica da IC envolve medidas não farmacológicas, farmacológicas e cirúrgicas, dependendo do estágio da síndrome. (Dickestein, 2008; Clerico, 2000).
O tratamento não farmacológico, objeto deste estudo, deixa de ser um simples complemento da farmacoterapia da IC e, quando possível, torna-se parte integrante e indispensável na terapêutica desta síndrome complexa. Compreende a prevenção e aconselhamento sobre a doença (autocuidado), a prática de atividade ou exercício físico (Reabilitação Cardíaca) e a vacinação para vírus da gripe. Essas medidas terapêuticas são importantes para reduzir ou corrigir os fatores agravantes da progressão da doença (Dickestein, 2008; Clerico, 2000).
De acordo, com Organização Mundial da Saúde (OMS), a reabilitação cardíaca é o somatório das atividades necessárias para garantir aos pacientes portadores de cardiopatia a melhora das condições física, mental e social, de forma que eles consigam levar uma vida ativa e independente e, desta forma, reconquistar uma função na sociedade.
A Diretriz de Cardiologia (2005) abordou o papel da reabilitação cardíaca com especial ênfase no treinamento físico, ressaltando os seus efeitos cardiovasculares, metabólicos, os seus benefícios, indicações e contraindicações. Dentre as doenças cardiovasculares, a insuficiência cardíaca crônica apresenta limitação do desempenho físico, isto pode ser explicado devido à presença da fadiga e dispneia durante a atividade física (Dall’Ago, 2006).
Em razão de eventual necessidade da cirurgia cardíaca, a fisioterapia no pré e pós-operatório têm significativa relevância no tratamento das complicações relacionadas com a disfunção pulmonar e cardíaca grave. Deve-se levar em conta o risco da sua condição clínica anterior do paciente, combinado com fatores relacionados com a própria cirurgia (anestesia, sedação, ventilação invasiva, circulação extracorpórea e a dor associada ao tipo de incisão e presença de drenos), que aumentam, exponencialmente, o risco de desenvolver complicações pulmonares pós-cirúrgica (Silva, 2002).
A realização de exercício físico inicia no pré-cirúrgico, dando seguimento na unidade de terapia intensiva até a alta hospitalar. Posteriormente, segue o tratamento supervisionado em clínicas especializadas ou domiciliares não supervisionadas (Stefanini, 2004).
2.2.1.CONCEITOS
2.2.1.1.ATIVIDADE FÍSICA
A Atividade física (AF) é conceituada como qualquer movimento corporal realizado pelos músculos esqueléticos, que resultem em aumento do gasto energético (GE) acima do nível basal. Na literatura científica existem questionamentos sobre a relação da atividade física com a saúde, principalmente quanto ao tipo e quantidade indicada para as diferentes populações e faixas etárias (Beltrão, 2002; Ribeiro, 2007).
A avaliação da atividade física é um processo complexo, notadamente por ser constituído por compreender diversas formas: lazer, doméstico, transporte e ocupacional. Sua quantificação depende do tipo (qualidade
energético indicado em MET), da duração (tempo acumulado durante um dia ou semana numa única sessão de atividade) e da frequência da atividade (número de sessões por dia ou semana) (Adami, 2011; Ribeiro, 2007).
O Consensus of American College of Sports Medicine adotou recomendações que todo adulto com 19 a 65 anos deverá acumular 30 minutos ou mais de atividade de intensidade moderada, preferencialmente, todos os dias da semana. Esta diretriz sugere que o tempo de exercício semanal seja ≥ 150 minutos, podendo o indivíduo realizar exercícios programados (Murphy, 2006; Kesäniemi, 2010).
Quadro 1 - Recomendações Internacionais para a prática de exercício (Adaptado de Colberg, 2010;
Marwick, 2009).
Organismo Tipo Modo Duração Intensidade Frequência
American College of Sport Medicine (2010) Aeróbio Marcha Rápida 150’ Semana Moderada a Vigorosa Mínimo Três dias Semana Resistido 5 - 10 exercícios 3 - 4 séries 8 - 10 Reps. 75% de 1RM Mínimo dois Dias Semana Flexibilidade Complementar aos outros tipos de exercício
American Heart Association (2009) Aeróbio Marcha 150’ Semana Moderada 3 - 7 dias Semana Marcha Rápida 90’ Semana Vigorosa Dois dias Semana Resistido 2 - 4 séries 8 - 10 Reps. 75% de 1RM Três dias Semana
Fcmáx: Frequência cardíaca máxima; RM: Repetição máxima; Reps: Repetições.
A inclusão complementar de uma revisão em 2007, presente no consenso Canada's Physical Activity Guidelines sugere três orientações na atividade física em adultos com mais de 65 anos o aumento das atividades: de resistência por 4 a 7 dias da semana, de força e equilíbrio 2 a 4 dias da semana e as atividades de flexibilidade diariamente. Sendo que o benefício da
associação entre atividade física e saúde nesta faixa etária, reduz aproximadamente 50% o risco de mortalidade (Trembly, 2010).
O American College of Sport Medicine (ACSM) recomenda um mínimo de 30 minutos de exercício aeróbio ou predominantemente aeróbio, realizado cinco vezes por semana, a uma intensidade moderada, ou 20 minutos, realizado três vezes por semana, a uma intensidade vigorosa (Colberg, 2010). Por outro lado, para aumentar os níveis de força máxima, entre portadores de IC, é necessário incluir exercícios com intensidade suficiente, de preferência destinado especificamente ao desenvolvimento desta componente (Marwick, 2009).
De acordo com a diretriz Canadense, numa revisão total de 261 artigos relacionados aos exercícios físicos e causas de mortalidade prematura, há evidência de redução de 30% dos riscos de todas as causas de mortalidade. A mesma recomenda 150-180 minutos/semana (min/sem) de atividade moderada ou 90 min/sem de atividade física vigorosa. Sendo que os grandes benefícios são vistos quando a atividade física é distribuída através da semana e em períodos mais de 10 minutos de duração. Consequentemente, a quantidade de exercício também pode prevenir ganho de peso em alguns indivíduos (Murphy, 2006; Van Der Ploeg, 2006).
Atualmente muitas doenças crônicas estão associadas fundamentalmente ao sedentarismo e ao estilo de vida moderno. Segundo a Organização Mundial da Saúde, 70% das pessoas do mundo são sedentárias e estão sujeitas a desenvolver doenças cardíacas e obesidade. Ainda com dados da OMS, a falta de atividade física é responsável por 54% do risco de mortes por infarto cardíaco, 50% por acidente vascular cerebral (AVC) e 37% por câncer(Murphy, 2006; DATA SUS, 2002).
A atividade física e de lazer tem sofrido declínio com a idade (Dias da Costa, 2005; Pitanga, 2005; Masson, 2005), com redução dos níveis de atividade física e aumento do tempo em atividades sedentárias (Silva, 2012). A partir de 60 anos, constata-se uma inatividade significativa (Hallal, 2003 e Al-Hazza, 2006). Mediante os dados informados pelo Ministério da Saúde do Brasil, os sedentários brasileiros representam 26,3%, ultrapassando os 50% a
partir de 65 anos, sendo que os homens foram mais inativos (29,5%) comparado com as mulheres (23,5%). Em Salvador-Bahia, este índice de sedentarismo é mais elevado, ocupando o 19º lugar a nível nacional. Por conta disso o governo desenvolveu projetos para promoção de saúde e priorização de atividades físicas promovidas pelo SUS (Vigitel Brasil, 2009).
Portanto, o sedentarismo e o baixo nível de condicionamento físico são um dos principais fatores que podem elevar o risco da ocorrência de obesidade e cardiopatias, sendo considerados fatores de risco de mortalidade prematura, bem como o tabagismo, diabetes, dislipidemia e a hipertensão arterial. Entretanto, o exercício tem sido indicado para a prevenção e tratamento de doenças cardíacas e outras doenças crônicas (Murphy, 2006; Goodrich, 2004).
2.2.1.2.EXERCÍCIO FÍSICO
Os programas de exercícios físicos ativos em associação com o tratamento farmacológico são recomendados para melhorar a condição clínica de pacientes estáveis em classe funcional (NYHA) II – III. Estudos randomizados têm demonstrado que o treinamento físico pode reduzir sintomas e aumentar a capacidade funcional dos pacientes com IC (Bocchi, 2009).
De acordo com Ventura-Capier (2009), o coração se adapta ao exercício repetido por melhorar a eficiência da síntese e fluxos de energia, semelhante aos músculos esqueléticos que se adaptam a repetição do exercício prolongado, marcado por mudanças quantitativas e qualitativas nas mitocôndrias e na oferta capilar.
O efeito do exercício físico resistivo envolve modificações do metabolismo energético do musculo esquelético. E as respostas adaptativas do coração ao treinamento de resistência incluem repouso e exercício submáximo, bradicardia e aumento da dimensão diastólica final, levando a hipertrofia não patológica cardíaca, com melhora da função ventricular e aumento da resistência do coração para ataque isquêmico. Entretanto, ainda é incerto sobre como ocorre às modificações na produção e transferência de energia para preservar ou melhorar a função cardíaca (Ventura-Clapier, 2009).
Segundo Batista (2009) há evidência entre a relação do efeito anti-inflamatório com o exercício físico, bem como seu efeito protetor e/ou inibidor em vários quadros patológicos, porém ainda não são bem definidos os efeitos em longo prazo do treinamento. Em um desses estudos, através de uma esteira ergométrica, durante seis meses, foi observado que no treinamento aeróbio com 70% do consumo de oxigênio de pico (VO2 pico), aumenta as citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-1β, IL-6) no músculo estriado esquelético em pacientes com IC. Entretanto, o mesmo estudo com o treinamento aeróbio moderado com 55% a 65% do VO2 pico levou as adaptações oriundas dos efeitos imunomoduladores, especialmente na produção da Interleucina 10 (IL-10) em pacientes com IC, condição apresentada em quadros crônicos patológicos (Batista, 2009).
De acordo com a III Diretriz Brasileira de ICC, o método mais utilizado para prescrição de exercício aeróbico é a caminhada ou o cicloergômetro, todavia recentemente, a atividade física intervalada tem sido demonstrada como procedimento efetivo, seguro e bem tolerado em pacientes com IC (Bocchi, 2009).
Conforme a II Diretriz Brasileira de ICC, a anamnese deve questionar especificamente quais atividades que causam desconforto e limitam a capacidade funcional, como subir rampas e lances de escada, caminhar no plano, realizar atividades diárias, entre outras. Em alguns casos, a avaliação é subjetiva da capacidade funcional e pode ser acrescentada de uma avaliação direta do paciente durante a consulta, como andar em um corredor ou subir um lance de escadas. Diversas escalas são disponíveis para auxiliar na avaliação sequencial das mudanças funcionais, sendo a mais difundida a classificação da NYHA (Barretto, 2002).
O ajuste preciso da atividade física é um pré-requisito para monitorar os níveis de atividade física da população e planejar intervenções eficazes. Contudo, as mensurações secundárias proporcionam uma avaliação objetiva de atividade física como: monitores de frequência cardíaca, acelerômetros, pedômetros e Sistema de Posicionamento Global (GPS), sendo fornecido indicativo da intensidade do exercício, contagem do movimento, gasto
movimento humano com ênfase na vida livre, respectivamente (Kesäniemi, 2010; Shukla, 2009).
2.2.1.3.QUALIDADE DE VIDA
Nos dias atuais, existem duas formas de definir qualidade de vida, uma genérica e outra direcionada à saúde. A genérica está mais direcionada ao conceito da OMS, onde a qualidade de vida é “a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. Já a direcionada a saúde engloba a genérica mais as questões relacionadas à saúde e suas intervenções (Dantas, 2003).
Mediante a necessidade de avaliar o estado físico, emocional, social e mental dos pacientes com ICC, o questionário do Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) foi indicado para avaliar a qualidade de vida (Carvalho, 2009). Através deste instrumento pode ser mensurada a QDV, em três dimensões: física, psicológica e geral (Santos 2009; Carvalho, 2009).
Na dimensão física mede o impacto dos sintomas físicos como a falta de ar, fadiga, edemas periféricos, dificuldade para dormir, subir escadas, execução de tarefas domésticas e dificuldade nas saídas da sua residência (Santos, 2009; Carvalho, 2009).
Na dimensão psicológica os sintomas são relacionados como a ansiedade, depressão, baixa autoestima, perda de autocontrole em sua vida e a sensação de ser um peso para o próximo. E na dimensão global inclui a parte social, como por exemplo, o impacto na atividade para ganhar a vida, dificuldade no relacionamento e participação nas atividades com a família ou amigos e nas atividades recreativas, além da referência ao uso de medicamentos que podem melhorar os sintomas e limitações da ICC e dos efeitos colaterais (Santos, 2009; Carvalho, 2009).
Entretanto, a dificuldade da aplicação do questionário de qualidade de vida no paciente com ICC é a cognição. Estudos provam que 80% dos pacientes ICC apresentam sinais de comprometimento cognitivo. Segundo relato do estudo de Cline (1999), entrevistando os indivíduos após 30 dias de
receber orientações verbais e escritas do seu tratamento. Relata que 10 dos seus 22 pacientes são incapazes de dizer o nome da medicação em uso para o tratamento da ICC, 11/22 não sabem a dosagem da medicação, e 14/22 não lembram quando tomar as medicações (Almeida, 2001).
2.3.MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE FÍSICA
Na literatura existem diversos métodos para avaliar atividade física na população geral, sendo alguns específicos para adolescentes, adultos e idosos (Florindo, 2004). Esta diversidade apresenta vantagens e desvantagens, quando se trata em avaliar AF, apresentando limitações entre as metodologias aplicadas (Ribeiro, 2007), principalmente em indivíduos com ICC (Bexelius, 2010).
No entanto, a avaliação da AF pode ser distinguida em três tipos: critério, métodos objetivos e subjetivos.
O critério do método deve ser usado de acordo com a precisão do exame em mensurar o movimento corporal através do gasto energético, que pode ser:
1. Calorimetria direta (medida do GE por meio de produção de calor ou perda de calor) sendo “padrão ouro” para avaliação na AF, porém este método de avaliação na maioria dos casos não é viável por razões práticas.
2. Calorimetria indireta (medição da produção de calor, ou GE por medição do consumo de oxigênio e/ou produção de dióxido de carbono) que deve ser usada como critério de validação para medição (Vanhees, 2005).
O método objetivo consiste na avaliação por meio de monitores de atividade (pedômetros, acelerômetros) e monitoramento da frequência cardíaca. Sendo que, entre os indivíduos autônomos e independentes, o monitoramento da freqüência cardíaca não fornece um cálculo preciso do gasto energético diário (Bexelius, 2010; Scagliusi, 2005; Ribeiro, 2007). E nos métodos subjetivos são através de instrumentos de escrita, como por exemplo: diários, registros, questionários e entrevistas (Ribeiro, 2007).
Outro método de avaliação citado na literatura é dividido em dois grupos: 1. Métodos laboratoriais são mensurações com avaliações precisas que requerem equipamentos sofisticados, caros e de difícil aplicação em estudos envolvendo grande número de participantes, são realizados através de procedimentos fisiológicos (calorimetria direta e indireta) e biomecânico (plataforma de força). (Ribeiro, 2007)
2. Métodos de terreno são menos complexos e podem ser aplicados em amostras volumosas, a exemplo de diários, observação direta, questionários e entrevistas, marcadores fisiológicos, sensores do movimento e monitores de frequência cardíaca, aporte nutricional e classificação profissional (Ribeiro, 2007).
2.3.1.MÉTODOS DE LABORATÓRIO
A calorimetria e a água duplamente são métodos para mensurar o consumo de energia humana marcada e requer o uso de equipamentos sofisticados e de alto custo, além da disponibilidade de poucos laboratórios para realizar a medida direta desta energia. Entretanto, existem outras formas indiretas de medida de energia, que são as mais utilizadas na prática clínica (Scagliusi, 2005).
Através da calorimetria indireta pode ser mensurada a taxa de captação de oxigênio e a taxa de produção de gás carbônico mediante as trocas respiratórias, associadas à oxidação de carboidratos, lipídeos e proteínas (Brunetto, 2010).
O gasto energético em resposta à atividade física pode ser medido como: gasto energético total dividido pela taxa metabólica basal (nível de atividade física ou gasto de energia total menos a taxa metabólica basal (gasto de energia)). Para esta avaliação o melhor método é o da água duplamente marcada com as medições da taxa metabólica basal através da calorimetria indireta, sendo desenvolvido para ambientes clínicos. Porém são menos adequados para maiores os estudos de base populacional (Bexelius, 2010;
Scagliusi, 2005; Gerrior, 2006). Portanto, sua aplicação especialmente em estudos epidemiológicos, torna-se muitas vezes inviável (Scagliusi, 2005).
2.3.2.MÉTODOS DE TERRENO
A. Diários
Diversos métodos e instrumentos de avaliação foram desenvolvidos para aferição a atividade física ou gasto energético diário (GED) em várias populações saudáveis, porém não foi especificamente adaptado para estudos relacionados aos indivíduos com ICC. O diário de atividade física contém Informações quantitativas e qualitativas que recordam a estimativa do gasto energético e possível medida da quantidade de atividade física, em condições de vida livre. Através de questões de avaliação é mensurada a resposta entre atividade física específica relacionada e aos parâmetros de saúde (Garet, 2003).
Conforme estudos de Conway (2002) compararam o gasto energético determinado pela água duplamente marcada com as estimativas obtidas por um registro da prática de atividade física preenchido durante sete dias, e pelo recordatório da prática de exercícios nos sete dias anteriores. Os autores concluíram que o registro é um método válido para estimar a prática de atividade física e, subsequentemente, do gasto energético, ao contrário do recordatório, que superestimou ambas as variáveis. Outra explicação mais provável para os erros e as limitações associadas aos questionários de autorelato são as medidas de AF para os comportamentos sedentários (Baker, 2008).
B. Questionários
Pesquisa epidemiológica com o uso de questionários relacionada à avaliação de atividade física constitui um instrumento simples e de baixo custo, permitindo serem realizados em um grande número de indivíduos, com esta finalidade a OMS, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos e o Instituto Karolinska, na Suécia, desenvolveram um instrumento que permitisse obter medidas de atividades físicas que fossem internacionalmente
comparáveis. Com tal objetivo, foi proposto o Questionário Internacional de Atividade Física (International Physical Activity Questionnaire – IPAQ), validado em 12 países e 14 centros de pesquisa (Benedetti, 2007).
O IPAQ é um questionário que permite estimar o tempo semanal gasto em atividades físicas de intensidade moderada a vigorosa, em diferentes contextos do cotidiano, como: trabalho, transporte, tarefas domésticas e lazer, e ainda o tempo despendido em atividades passivas, realizadas na posição sentada. O questionário foi publicado na versão curta e na versão longa. As duas formas apresentam resultados de validade e reprodutibilidade similares, sendo a forma curta melhor aceita pelos participantes (Benedetti, 2007; Soares, 2008).
A versão curta do IPAQ é composta por sete questões abertas, onde suas informações permitem estimar o tempo despendido, por semana, em diferentes dimensões da atividade física (caminhadas e esforços físicos de intensidades moderada e vigorosa) e da inatividade física ou sedentário (Benedetti, 2007; Soares, 2008).
Por sua vez, Baker (2008) relata que pesquisadores têm sugerido que no sedentário, o tempo gasto sentado está positivamente associado com risco de doença coronariana, obesidade e desenvolvimento da síndrome metabólica. Assim, tem sido sugerido que as intervenções devam procurar aumentar a atividade física para diminuir o sedentarismo.
Portanto, há discrepância entre as medidas objetivas e subjetivas de atividade, que pode ser parcialmente explicada, o IPAQ mede subjetivamente a atividade em episódios maior que 10 minutos, enquanto que o método objetivo através dos instrumentos (pedômetro/acelerômetro) pode mensurar todas as atividades a cada miuto (Baker, 2008).
C. Observação direta
Um dos primeiros métodos para avaliar AF é na observação do comportamento motor direto nas atividades, existindo diferentes técnicas para estilos de AF a exemplo da Educação Física ou aulas de esporte e na condição de vida livre, que podem ser quantificados e analisados por meio de códigos. A
principal vantagem d este método é o acesso à informação contextual (Vanhees, 2005; Ribeiro, 2007).
O método de observação direta é frequentemente utilizado para estudar os padrões de AF de crianças desde que outras técnicas, como, por exemplo, pedômetros e questionários, não sejam apropriados para esse grupo, porém torna-se um trabalho extenso e fastidioso, pois não está adequado para estudos em larga escala (Vanhees, 2005).
Para avaliar a capacidade funcional do exercício, bem como para verificar os efeitos de intervenções terapêuticas na insuficiência cardíaca, o teste de caminhada de seis minutos é um método de avaliação simples e seguro, que demonstra o prognóstico de indivíduos portadores de IC com CF II e III (RUBIM, 2006, BANSAL, 2008).
D. Sensores de movimento i. Pedômetros
Os pedômetros são aparelhos que fornecem a distância alcançada através do registo das oscilações verticais do calculado do comprimento do passo no microprocessador. Sendo o resultado da atividade física realizada corresponde a quantidade do número de passos (step) e a distância percorrida (Lopes, 2003).
O uso diário do pedômetro está associado a aumentos significativos na atividade física. Por sua vez o feedback da contagem dos passos tem sido contribuido para uma mudança nos comportamentos atuais, visando aumentar a conscientização sobre o caminhar, e vem sendo usado para motivar e se auto-monitorizar (Pal, 2009).
De acordo com Tudor- Locke (2011) em uma revisão sistemática quanto ao número de passos/dia em adultos mais velhos e populações especiais (que vivem com deficiência e/ou doença crônica que pode limitar a mobilidade e/ou resistência física) foram localizados dez em populações de câncer, três em populações DPOC, dois na doença arterial coronária e doenças relacionadas, quinze em populações diabetes, e três em populações com distúrbios
articulares ou musculares. As durações de intervenção variaram de 4 semanas a 12 meses, e alguns pesquisadores optaram por intervir através de um pedômetro, mas para avaliar os resultados utilizaram um acelerômetro, os resultados quanto a média variou de 562 passos/dia para a DPOC para 2840 passos/dia de doença cardíaca coronária e distúrbios relacionados.
Baker e colaboradores (2008) relataram que, numa revisão sistemática com uso de pedômetro relacionado à saúde, a redução no IMC e na pressão arterial sistólica foi significativamente associada ao aumento de níveis de atividade física. Entretanto, em 2006, o Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica (NICE) do Reino Unido produziu uma revisão dos estudos de intervenção do pedômetro entre 1990 e 2005, observaram várias limitações dos estudos publicados nesta área, principalmente o predomínio de curta duração (<12 semanas), com pequenas amostras e consistindo na maior parte clínica em subpopulações, existindo uma evidência limitada quanto à sua eficácia em amostras não clínicas ou em outros países fora dos Estados Unidos da América (EUA). Portanto, há uma necessidade de cruzamento cultural e de ensaios clínicos controlados para continuar a analisar a eficácia de pedômetros em um ambiente comunitário.
Uma questão do estudo, também discutida em Bravata (2007) em revisão sistemática, que não é possível separar as respectivas contribuições da consulta atividade física dos benefícios dos pedômetros baseado em programas de metas de caminhada. Sendo demonstrado serem eficazes na promoção de atividade física, e para aumentar a promoção da caminhada em curto prazo.
Embora o pedômetro possua memoria não necessita de que os indivíduos contem seus passos diários, sendo um indicador útil para a AF ambulatorial. Entretanto, há uma limitação do instrumento em medir diretamente a intensidade sobre o tempo gasto na atividade física moderada ou vigorosa. Portanto, os pedômetros são aproriados para medir caminhadas em uma determinada intensidade, e ainda, necessita de investigação sobre a validade destas medidas para serem usadas com confiança em estudos de intervenção (Baker, 2008).
ii. Acelerômetros
Recentemente, os avanços tecnológicos têm estimulado à produção de sensores de acelerômetro miniatura com baixo custo, na qual são utilizados principalmente no contexto de investigação, e sendo possível a incorporação na prática clínica e epidemiológica nas áreas do exercício, comportamento, nutrição e obesidade. Esses sensores podem fornecer informações fiáveis sobre a mobilidade e a medida objetiva da marcha (Ilha, 2005; Culhane, 2005).
Existem várias pesquisas de acelerometria baseados em monitores de atividade física disponíveis comercialmente, como o Actical (Mini Mitter, Bend, OR), ActiGraph (Fort Walton Beach, FL), e RT3 (Stayhealthy, Monrovia, CA). Sendo que os modelos dos acelerômetros utilizam as mesmas entradas, porém são diferentes quanto às funções, principalmente para estimar o tipo de atividade e a energia despendida na atividade física. Através de uma linguagem de computação, os dados são coletados por meio do acelerômetro, neste estudo foi utilizado o monitor da Actigraph® Modelo 7164 para atividade física, sendo este o primeiro modelo a estimar o MET, e o segundo que identifica o tipo de atividade (Ravi, 2005).
Os acelerômetros são sensores de movimento sensíveis à variação na aceleração do corpo em um eixo (uniaxial) ou nos três eixos (triaxial), que registram sob a forma de contagens de qualquer movimento corporal. O triaxial é um sensor que registra um valor real aproximado da aceleração ao longo dos eixos X, Y e Z, e também pode estimar a velocidade de deslocamento. Pode-se considerar que os acelerômetros são capazes de medir direta e objetivamente a frequência, intensidade e duração dos movimentos referentes à atividade física realizada. (Ilha, 2005; Bonomi, 2009; Ravi, 2005).
Entretanto, o acelerômetro da marca Actigraph modelo Advanced Activity Monitoring GT3X orienta que os eixos são representados pela sigla Axis 1, Axis 2 e Axis 3, que é a aceleração na atividade vertical, horizontal e perpendicular, respectivamente. A escala de pontuação para AF é baseada em counts categorizada em:
• Atividade Leve: 760 a 1952 counts
• Atividade Moderada: 1953 a 5724 counts • Atividade Vigorosa: 5725 a 9498 counts • Atividade Muito Vigorosa: ≥ 9499 counts.
A mensuração da aceleração é definida numa área do corpo, e retificado o sinal de aceleração medido acima do tempo fixado em intervalo de 1 minuto. Os acelerômetros são frequentemente usados para quantificar a aceleração do corpo e contar em unidade arbitrária, mensurando a atividade física e estimando a energia despendida.(Bonomi, 2009; Maurer, 2009).
Devido a seu pequeno tamanho e capacidade para gravar e armazenar dados sobre dias ou semanas, os acelerômetros permitiram que pudessem ser encaixados dentro de pulseiras, braceletes, cintos de segurança e sem fios (tecnologia Bluetooth), para enviar dados a um dispositivo móvel de informação, que pode ser usado para fazer os sinais de deduções. Desta forma, pode ser utilizado para a monitorização ambulatorial, minimizando a intervenção humana através das aplicações do computador (Ravi, 2005).
Várias medidas-padrão foram calculadas a partir da contagem da atividade utilizando o software do acelerometro, entre elas a despesa de energia e o tempo gasto em cada um dos quatro níveis de atividade (sedentário, leve, moderada e vigorosa). Outra mensuração é o M10 que é uma medida da atividade diária, sendo a contagem da atividade média total dos mais ativos por 10 horas por dia (Maurer, 2009).
Outro aspecto importante do acelerômetro visto na pesquisa de Matthews CE e colaboradores (2002) é avaliação do comportamento da AF e do sedentário usado em adultos de meia idade. Observou-se que em três a quatro dias de monitoramento são necessários para atingir 80% de confiabilidade para AF total, bem como atividade física de intensidade moderada e vigorosa, e que em sete dias foram necessários para prever o comportamento sedentário. Entretanto, para prever o tempo gasto em comportamentos sedentários de uma população jovem e de meia-idade são necessários sete dias de monitoramento (Hart, 2011).
No estudo de Hart (2011), analisou o número de dias de monitoramento para estimar AF habitual e comportamento sedentário através de métodos objetivos e subjetivos da avaliação física. Foi avaliada uma população idosa utilizando o pedômetro e o acelerômetro, simultaneamente, e um registro de atividades durante todas as horas de vigília (excluindo tomar banho e natação) durante 21 dias consecutivos. Afirmando que em 3-4 dias de monitoramento são necessários para avaliar PA habitual independentemente do instrumento selecionado, não existindo diferenças, enquanto que para o sedentário, foi confiável em cinco dias de monitoramento para uma estimativa do comportamento (Scott, 2012).
Portanto, fixar o número de dias de monitoramento é necessário para estimar AF habitual e o comportamento sedentário independentemente do instrumento selecionado, pois existirão sempre diferenças para avaliação do comportamento.
3.METODOLOGIA
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MET O D O L O G IAAVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA E DO DESEMPENHO FÍSICO EM PACIENTES CLÍNICOS E CIRÚRGICOS COM DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
3.METODOLOGIA
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do HSI, protocolo número 46/2006. Realizado no período compreendido de Março a Novembro de 2010, no Serviço Ambulatorial de Insuficiência Cardíaca Crônica do Hospital Santa Isabel (HSI) da cidade de Salvador-Bahia, Brasil. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido segundo a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional da Saúde do Brasil.
3.1.CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO
O estudo tratou-se de uma pesquisa observacional, de campo descritivo, corte transversal para coletar dados e entrevista relacionada aos pacientes com insuficiência cardíaca.
Como critérios de inclusão foram definidos: pacientes clínicos e cirúrgicos, com ICC CF II/III, confirmados através da escala do NYAH; com ou sem disfunção sistólica e/ou diastólica, confirmado através do Ecocardiograma pelo método Simpson diagnosticado pelo médico cardiologista; indivíduos capazes de responder verbalmente ao instrumento de pesquisa e independente funcional.
E os critérios de exclusão do estudo foram pacientes: que interromperam a pesquisa; com problemas osteomioarticulares, neurológicos ou metabólicos que limitem a realizar atividade de vida diária; angina instável; quadro de insuficiência renal crônica que participe de programa de hemodiálise ou diálise peritoneal; presença de complicação no intra-operatório causando sequela motora após cirurgia.
3.2.DESCRIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
No estudo foram entrevistados 50 pacientes com ICC confirmado pelo cardiologista, excluídos 03 pacientes cirúrgicos, onde 02 não concluíram sete dias com o uso do acelerômetro e 01 não compareceu para entrega do aparelho.
A amostra foi selecionada de acordo com os critérios de inclusão pré-definidos, com o total de 47 pacientes, de ambos os sexos, com média de 55,5 ±12,3 anos, massa corporal 65,9±12,9 Kg, estatura 1,6±0,1m e IMC 25,3±4,8 Kg/m2 (Quadro 2). Subdivididos em dois grupos distintos (clínicos n=28 e cirúrgicos n=19).
Quadro 2 - Distribuição total da amostra dos pacientes ICC perfil clínico e cirúrgico das variáveis
quantitativas: idade, massa corporal, estatura, IMC e FEVE.
Perfil
Variáveis quantitativas
Clínico (n=28) Cirúrgico n=19) TOTAL
MÉDIA (DP) MÉDIA (DP) MEDIA (DP) MIN MAX Idade (anos) 55,0 11,3 55,0 14,0 55,5 12,4 26,0 78,0 Massa corporal (Kg) 68,8 13,7 61,5 10,6 65,9 12,9 42,0 107,0 Estatura (cm) 1,6 0,7 1,6 0,8 1,6 0,1 1,4 1,7 IMC& (Kg/m2) 26,2 4,7 23,9 4,5 25,3 4,8 17,2 37,0 FEVE&& (%) 50,0 18,0 56,0 17 52,9 18,7 21,0 81,0
*Independent Samples Test; & IMC - Índice de massa corpórea; && FEVE- Fração de ejeção do ventrículo
esquerdo.
3.3.INSTRUMENTOS
A idade foi categorizada segundo a Lei Brasileira nº 10.741, de 1º de outubro de 2003 (Estatuto do Idoso do Brasil) e a Organização Mundial da Saúde que considera como idosa pessoa com 60 anos ou mais, se elas residem em países em desenvolvimento, e com 65 anos e mais se residem em países desenvolvidos (Schneider, 2008).
O protocolo consistiu na avaliação das variáveis clínicas, como medida de segurança para confirmar quanto a estabilidade clínica do paciente, sendo verificado: pressão arterial (PA), através do método auscultatório, com esfigmomanômetro Tycos® e o estetoscópio Littmann®; frequência cardíaca (FC) e saturação de oxigênio (SaO2) através de um oxímetro de dedo marca CM 50D (Contec medical system®) (Figura 1).
