FACULDADES INTEGRADAS ICESP PROMOVE CURSO: TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA

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FACULDADES INTEGRADAS ICESP PROMOVE

CURSO: TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA

ARTIGO

CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMÓGRAFO CONVENCIONAL E DIGITALIZADO

Estudantes: Cleidiane da Silva Penha

Luciana Tatielle de Andrade

Orientador: Jorge Felipe

BRASÍLIA – DF 2013

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PENHA, C. S., ANDRADE, L. T.

CURSO: TECNOLOGIA EM RADIOLOGIA

ARTIGO

CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMÓGRAFO CONVENCIONAL E DIGITALIZADO

Artigo de revisão bibliográfica apresentado ao curso de Tecnologia em Radiologia do Instituto Científico de Ensino Superior e Pesquisa – UniCESP como parte dos requisitos para obtenção do título de Tecnólogo em Radiologia.

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Orientador: Professor Especialista Jorge Felipe

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Avaliador: Professor Especialista Joel de Souza Ferreira Neto

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Avaliador: Professora Especialista Simone Lopes do Nascimento

BRASÍLIA – DF 2013

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RESUMO

Introdução: Os testes de controle de qualidade dos mamógrafos devem seguir os

requisitos técnicos da portaria nº 453/98 da ANVISA/Ministério da Saúde e das diretrizes do INCA, que são de extrema importância na formação e qualidade da imagem.

Objetivos: O objetivo desse estudo foi realizar uma revisão bibliográfica do controle de

qualidade dos mamógrafos convencionais e digitalizados. Métodos: Para a realização dessas verificações, se faz necessário o uso de alguns equipamentos, como: simulador radiográfico (Phantom de mama), densitômetro, sensitômetro, termômetro, lupa e espuma de borracha. Para a realização do trabalho foi utilizado livros, revistas, artigos, diretrizes e sites. Discussão: O direcionamento da pesquisa toma como base cientifica de análise, as diretrizes do Instituto Nacional do Câncer – INCA e da portaria nº 453/98 da ANVISA. Este direcionamento está fundamentado na atualidade do material pesquisado (Data de publicação) e a credibilidade científica da instituição que é uma das mais conceituadas, atualmente, no estudo do câncer de mama. Considerações finais: É imprescindível que para obtermos um exame de qualidade satisfatória temos que trabalhar um controle de qualidade adequado em toda cadeia produtiva, dando uma especial importância aos testes de controle de qualidade dos mamógrafos. Um bom profissional colabora para uma significativa evolução na qualidade das imagens diagnósticas produzidas pelos serviços de mamografia.

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ABSTRACT

Introduction: Tests for quality control of mammography should follow the technical

requirements of Ordinance No. 453/98 of ANVISA / Ministry of Health and the guidelines of INCA, which are extremely important in the formation and image quality. Objectives: The aim of this study was to conduct a literature review of the quality control of conventional and digitized mammography. Methods: To perform these checks, it is necessary the use of some equipment, such as radiographic simulator (Phantom breast), densitometer, sensitometer, thermometer, magnifying glass and foam rubber. To carry out the work was used books, magazines, articles, guidelines and websites. Discussion: The line of research builds on scientific analysis, the guidelines of the National Cancer Institute - INCA and Ordinance No. 453/98 of ANVISA. This guidance is based on the actuality of the research material (Date of publication) and the scientific credibility of the institution that is one of the most reputable currently in the study of breast cancer. Final Thoughts: It is imperative that an examination to obtain satisfactory quality we have to work a adequate quality control throughout the production chain, giving special importance to the testing quality control of mammography. A good professional contributes to a significant improvement in the quality of the images produced by diagnostic mammography services.

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1. INTRODUÇÃO

Mamografia é um tipo de radiografia especial, realizadas em aparelhos específicos para avaliação dos tecidos das mamas de homens e mulheres. Aparelho que detectam alterações nas mamas precocemente, podendo detectar um câncer até dois anos antes de ser palpável (BONTRAGER, et al., 2003). Para obtermos os padrões de controle de qualidade em mamografia, um conjunto de testes devem ser realizados para assegurar a qualidade da imagem, devemos ter como base os requisitos técnicos estabelecidos na portaria nº 453/98, ANVISA/Ministério da Saúde (MS), nos itens 3.55 a 3.60. Esta que padroniza a Qualidade Mamográfica, determinando regulamentação em Âmbito nacional dos mamógrafos e pessoas envolvidas no processo de imagem das mamas. (CALDAS, et

al., 2005).

Estes podem ser realizados pelo próprio profissional ou por um representante autorizado do fabricante. Os parâmetros para avaliação vai depender da periodicidade, esta que pode ser: diária, semanal, mensal, anual e excepcionalmente após algum reparo no equipamento.

Este trabalho tem como objetivo principal o estudo dos testes de controle de qualidade em mamógrafos convencionais e digitalizados, como eles são realizados e sua periodicidade.

EQUIPAMENTO DE MAMOGRAFIA

Albert Salomon foi considerado o inventor da radiologia mamária, em 1913, mesmo nunca tendo a usado na prática médica. Contudo, outros cientistas deram continuidade ao seu trabalho nos anos 20. W. Vogel desenvolveu um estudo sobre como os raios X ajudariam na diferenciação de tecidos cancerosos e sadios, sendo ainda útil para profissionais que realizam estudos na área de radiodiagnóstico no câncer de mama. (RADIOINMAMA, 2013).

O mamógrafo é composto por: cabeçote (tubo de raio X), controle automático de exposição (CAE), colimador, grade antidifusora, sistema compressão, e painel de comando.

No mamógrafo digitalizado utiliza-se um chassi especial contendo uma lâmina capaz de armazenar a imagem latente por determinado período, até que possa ser processado e lançado na base de dados. (NOBREGA, 2010).

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5 2. EXAME DE MAMOGRAFIA

Um dos exames radiológicos que se tornou essencial e mais solicitado na década de 90 foi a mamografia. Devido à essencialidade deste exame, ele deve ser isento de artefatos, conter um nível máximo de contraste e uma imagem com resolução de alta qualidade. (BONTRAGER,et al., 2003). O papel do profissional que realiza o exame mamográfico é fundamental, devido à importância deste exame no diagnóstico precoce do câncer de mama. (LOPES, et al., 2005).

2.1. Controle de qualidade em mamografia

Para assegurar a qualidade da imagem mamográfica serão realizados um conjunto de testes. Estes são denominados Controle de Qualidade em Mamografia. Os requisitos técnicos da mamografia devem ter como base a portaria 453/98, ANIVISA/ Ministério da Saúde (MS), “Diretrizes de Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico”, e a experiência dos profissionais que realizam os testes nos equipamentos mamográficos. (INCA, 2007).

“Na portaria nº 453/98, ANVISA no item 3.56 diz: O programa de garantia de qualidade

deve incluir o assentamento dos testes e avaliações realizadas e os resultados obtidos, assim como a documentação e verificação dos procedimentos operacionais e das tabelas de exposição, considerando os requisitos de proteção radiológica estabelecidos neste regulamento.”

É necessário, obrigatoriamente pessoal técnico e médicos especializados, equipamentos calibrados, testes periódicos de controle de qualidade, processadoras dedicadas, uma precaução contínua das condições de serviço e écrans e filmes de mesmo fabricante. (LOPES, et al., 2005).

Aperfeiçoar a qualidade da imagem radiográfica, limitar as doses ministradas aos pacientes e reduzir os custos, são os principais objetivos de um programa de qualidade. (AZEVEDO, CARVALHO, 2012).

Segundo o Inca, para pôr em prática os testes, é necessário que o mamógrafo seja adaptado nas seguintes situações: a kilovoltagem do tubo de raios X deve estar com uma técnica de 28 kV; a bandeja de compressão precisa estar em contato com o simulador de mama; o simulador de mama deve ter 50 mm de espessura e estar posicionando como uma mama; a grande antidifusora deve estar presente; o controle automático de exposição precisa estar ligado; a câmara sensora deve ser posicionada na segunda

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posição mais próxima da parede e o controle da densidade ótica localizado na posição central.

Testes Periodicidade

Qualidade do processamento Diária

Qualidade da Imagem Mensal

Resíduo do Fixador no Filme Revelado Trimestralmente

Força de compressão Anual / Após a troca do tubo

Alinhamentos entre o campo de raio x e o receptor de Imagem

Anual / Após reparos

Desempenho do Controle Automático de Exposição

Anual / Após reparos

Alinhamento da Placa de Compressão Anual

Teste da Integridade dos Chassis Anual

Quadro 1 – Periodicidade dos testes.

2.1.1. Qualidade do processamento

Objetivo: avaliar a qualidade do processamento da imagem.

Materiais utilizados para a realização do teste:

 Sensitômetro (dispositivo que sensibiliza o filme numa escala analisada pelo densitômetro);

 Filme mamográfico.

Passo a passo para realização do teste:

1. Exponha um filme ao sensitômetro e revele-o, produzindo uma escala com 21 degraus de tons de cinza graduada;

2. A curva característica do filme é formada pelo número dos degraus versus a linha indicativa da densidade ótica;

3. Acompanhe a densidade ótica (degrau de enegrecimento da imagem processada), pois cada degrau da escala sensitométrica corresponde a uma região que integra a curva.

São estes os degraus:

 Degrau base + velamento: degrau nº 1, consiste na parte do filme que não foi exposta a luz.

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7  Degrau de velocidade: mostra a densidade ótica mais perto de 1,3 OD (densidade

ótica) em lugar mais alto que a densidade ótica de base + velamento.

 Degrau de contraste: o degrau de velocidade está a quatro degraus abaixo do degrau de contraste na escala sensitométrica. (INCA, 2007). Anexo 1.

2.1.2. Qualidade da imagem

Objetivo: verificar a qualidade da imagem mamográfica.

Materiais utilizados para realização do teste:

 Fantoma (simulador de densidades mamárias) adotado pelo ACR (Colégio Americano de Radiologia) ou equivalente;

 Chassi (caixa apropriada para alocar o filme) e filme mamográfico;  Lente de aumento equivalente à usada clinicamente;

 Densitômetro (aperelho usado para medir a densidade óptica do filme);

 Disco de acrílico com 4mm de espessura e aproximadamente 1cm de diâmetro. Passo a passo para realização do teste:

1. Acomode um chassi carregado no porta-chassi;

2. Coloque o fantoma centralizado, com a extremidade da parede torárica alinhada com a borda do porta-chassi;

3. Instale o disco de acrílico por cima do fantoma, de forma que não se sobreponha às estruturas internas do fantoma;

4. Desça a bandeja de compressão até que ela toque a superfície do fantoma;

5. Deve ser utilizado o sensor posicionado embaixo do centro do fantoma, caso o equipamento faça uso do controle automático de exposição.

6. Escolha um valor de tensão igual a 28 kVp (kilovoltagem), e densidade “zero”; 7. Deve ser escolhido um valor de 28 kVp e um mAs (miliamperagem por segundo)

que seja normalmente utilizado para mama semelhante ao fantoma, na circunstância de que o equipamento não possua o controle automático de exposição;

8. Faça uma exposição e tome nota os dados da técnica utilizada;

9. Efetue a revelação do filme na processadora usada normalmente para filmes mamográficos. (ANVISA, 2005). Anexo 2.

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2.1.3. Resíduo de fixador no filme revelado

Objetivo: mostrar a quantidade de tiosulfato (hypo) armazenado no filme após o

processamento.

Materiais utilizados para realização do teste:  Filme mamográfico;

 Folha de papel branca;

1. Revele um filme sem o expor à radiação;

2. Coloque o filme revelado numa folha de papel branca;

3. Coloque o filme com a emulsão para cima caso o filme seja de emulsão simples; 4. É importante lembrar que deve-se trabalhar em condições adequadas de

iluminação, na câmara escura de preferência;

5. Goteje levemente sobre a emulsão do filme uma gota da solução de retenção de tiosulfato;

6. Depois de 2 minutos a solução irá manchar uma área no filme;

7. Ao final, deve-se comparar a tabela de cores do fabricante da retenção de tiosulfato com a mancha do filme. (INCA, 2007). Anexo 3.

2.1.4. Força de compressão

Objetivo: testar a intensidade de força de compressão.

Materiais utilizados para a realização do teste:  Balança comum de chão;

 Duas flanelas.

1. Coloque sobre o porta-chassi uma flanela; 2. Posicione sobre a balança sobre a flanela; 3. Cubra a balança com a outra flanela;

4. Acionar o sistema elétrico de compressão até que ele pare automaticamente; 5. Anote o valor da compressão;

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6. Mova o sistema de compressão para baixo utilizando o modo manual até que o mesmo pare;

7. Anote o valor da compressão.

“OBS: O valor da força de compressão deve estar entre 11kgf e 18kgf.” (ANVISA, 2005).

Anexo 4.

2.1.5. Alinhamento entre o campo de raios X e o receptor de imagem (colimação)

Objetivo: indicar a coincidência entre o campo de radiação e o campo luminoso, além

das extremidades do receptor de imagem.

Materiais utilizados para a realização do teste:  Dois chassis carregados;

 Duas moedas.

1. Introduza um chassi carregado dentro do porta-chassi e o segundo chassi carregado posicione sobre a bandeja de suporte da mama, aproximadamente 3cm na direção da parede torácica;

2. Marque a localização da bandeja de compressão no ângulo da parede torácica; 3. Deposite as moedas em cima do segundo chassi.

4. Use uma técnica manual de 28 kV e 20 mAs, para sensibilizar o filme.

5. Utilize as imagens das moedas como referência para avaliar os filmes revelados colocando-os no negatoscópio;

Pode-se determinar o desalinhamento entre a posição do filme no interior do Bucky e o campo de raios x com este teste. (ANVISA, 2005, INCA, 2007). Anexo 5.

2.1.6. Controle automático de exposição

Objetivo: assegurar a frequência do enegrecimento da mamografia para mamas de

diversas espessuras.

Materiais utilizados para a realização do teste:  Simulador de mama;

 Numeradores/identificadores;  1 Chassi;

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 Densitômetro;

1. Ative o controle automático de exposição (auto mAs).

2. Utilizando o simulador de mama com espessuras de 2cm a 5cm, realize exposições;

3. Coloque um numerador/identificador para determinar as espessuras; 4. Utilize uma técnica de 28 kVp;

5. Faça as exposições dos 4 filmes utilizando o mesmo chassi; 6. Revelar o filme;

7. Meça e registre a Densidade ótica de fundos das 4 imagens. (RADIOINMAMA, 2013, ANVISA, 2005). Anexo 6.

2.1.7. Alinhamento da placa de compressão

Objetivo: certificar o alinhamento da bandeja de compressão da mama.

Materiais utilizados para realização do teste:  Espuma de 50 cm de espessura;  Régua pequena;

1. Sobre o suporte da mama posicione a espuma;

2. Ative o pedal de compressão (não necessita que alcance a compressão máxima);

3. Calcular o espaço entre o suporte da mama e os quatros cantos da bandeja de compressão;

4. Anote as medidas.

É permitida uma alteração mínima, sendo aceitável no máximo 5mm. (RADIOINMAMA, 2013, INCA , 2007). Anexo 7.

2.1.8. Teste de integridade dos chassis (contato filme/écran)

Objetivo: garantir o contato entre filme e a tela intensificadora dos chassis.

Materiais utilizados para a realização do teste:  Todos os chassis em uso;

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11  Um filme para cada chassi;

 Objeto teste (malha metálica);

 Identificadores para cada chassi testado. Passo a passo para realização do teste:

1. Coloque o chassi carregado sobre o suporte da mama;

2. Posicione o objeto teste (malha metálica) sobre o chassi e identificar o chassi; 3. Realize a exposição utilizando uma técnica manual de 28 Kv e 20 mAs;

4. Revele os filmes e os avalie no negatoscópio.

OBS: as regiões de pouco contato aparecerão borradas, sendo identificadas como manchas escuras na imagem. (RADIOINMAMA, 2013, INCA, 2007). Anexo 8.

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3. DISCUSSÃO

A pesquisa toma como base de análise as diretrizes do INCA. Este direcionamento está fundamentado na atualidade do material e a credibilidade cientifica deste serviço. Para a verificação dos elementos do equipamento mamográfico, são indispensáveis a realização dos testes de controle de qualidade, pois estes permitem identificar possíveis problemas no equipamento, assegurando assim, que tenhamos um diagnóstico seguro e correto.

Tomando as precauções necessárias, a imagem radiográfica oferece melhores condições para diagnóstico. Com o reparo destes elementos, provavelmente elimina-se problemas em outros pontos automaticamente. O principal benefício da realização dos testes é a diminuição da dose de radiação pelo paciente.

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13 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A mamografia, realizada dentro dos padrões de qualidade, é o exame mais específico para a detecção do câncer de mama. Entretanto é imprescindível um controle de qualidade adequado em toda cadeia produtiva com especial relevância para os testes de controle de qualidade dos mamógrafos estabelecidos na portaria nº 453/98 da ANVISA/Ministério da Saúde.

É de extrema importância a precisão na realização dos testes de controle de qualidade em mamógrafos convencionais e digitalizados. Estes devem ser executados nas periodicidades: diária, semanal, mensal e anual, conforme o caso; objetivando com este processo um diagnóstico seguro e confiável, tendo como principal beneficiário o paciente, este que realizará um exame de qualidade com uma dose de radiação adequada à estrutura estudada.

Apesar da delimitação deste trabalho estar ancorado no controle de qualidade em equipamento, não podemos deixar de citar o valor da mão de obra qualificada neste produto final, um bom profissional na área de imaginologia colabora de forma significativa na qualidade das imagens e consequentemente nos diagnósticos produzidos pelos serviços de radiologia. É imprescindível para um bom desempenho na área da radiologia que estes profissionais busquem atualizações constantes.

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5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

CALDAS, F. A. A., et al. Controle de qualidade e artefatos em mamografia. Revista Radiologia Brasileira, v. 38, n.4, São Paulo, 2005.

Controle de qualidade em mamografia. Disponível em: <http://www.radioinmama.com.br/qualidadeemmama.html> Acesso em: 04/05/2013. NOBREGA, A. I. Tecnologia Radiológica e Diagnóstico por imagem. 4ª edição, v. 2, São Caetano do Sul, São Paulo: Difusão Editora, 2010, 159 – 168.

BONTRAGER, K. L., et al. Tratado de Técnica Radiológica e Base Anatômica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 5ª edição, 2003.

LOPES, A. A., et al. Guia prático de posicionamento em mamografia. 2ª edição, São Paulo: Senac, 2005, 59 – 69.

Instituto Nacional de Câncer (INCA), Ministério da Saúde. Mamografia da prática ao

controle: recomendações para profissionais de saúde. Rio de Janeiro, 2007.

Disponível em:

<http://www.inca.gov.br/inca/arquivos/publicacoes/qualidade_em_mamografia.pdf> Acesso em: 09/05/2013.

Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Portaria 453/98. Brasília: Ministério da Saúde, 1998.

AZEVEDO, A. C. P., CARVALHO, A. C. P. A importância do controle de qualidade

de processadoras automáticas. Revista Radiologia Brasileira, v. 35, n. 6, São Paulo,

2012.

Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Radiodiagnóstico médico: Desempenho de equipamentos e segurança. Brasília:

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15 6. ANEXOS

Anexo 1. Densitômetro, sensitômetro e termômetro e medida da densidade ótica dos 21

degraus da tira sensitométrica utilizada para o controle do processamento. Fonte: INCA.

Anexo 2. Simulador radiográfico para mama. (A) Massas; (B) Microcalcificações; (C)

Discos de baixo contraste; (D) Fibras; (E) Escala de contraste; (F) Grades de alto contraste. Fonte: INCA.

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Anexo 3. Teste de retenção de fixador e comparação da mancha do filme formada pelo

teste com a imagem de referência fornecida pelo fabricante. Fonte: INCA.

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17 Anexo 5. Arranjo e resultado do teste de alinhamento entre o campo de raios x e o filme

radiográfico. Fonte: INCA.

Anexo 6. Diversas espessuras do Phantom Mama e resultado do teste do controle

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Anexo 7. Arranjo do teste de alinhamento da bandeja de compressão. Fonte: INCA.