ESCOLIOSE. Prof. Dr. GABRIEL PAULO SKROCH

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ESCOLIOSE

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ESCOLIOSE

SUMÁRIO

I - Considerações gerais ( históricas ) II - Definição ( Conceito )

III - Prevalência e Incidência IV – Etiopatogenia

V - Classificação

VI – Fatores de risco para progressão da curva VII - Métodos de mensuração da escoliose

VIII – Sinal de Risser IX - Diagnóstico

X –Tratamento

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ESCOLIOSE

I – Considerações históricas

!

3500 AC

:

publicações sobre filosofia, religião e mitologia

invocavam imagens de pessoas portadoras de deformidades

vertebrais

!

Hipócrates ( V AC

):

1ª descrição de escoliose

!

Galeno (131-201 DC

):

pioneiro no uso da terminologia

escoliose, cifose e lordose; sugeriu exercícios respiratórios

e amarras torácicas para controlar a progressão das curvas.

!

Ambroise Parè (1510-1590

):

descreveu a escoliose

congênita, recomendando o uso de coletes de aço.

!

Nicholas Andry (1741):

descreveu as técnicas de

prevenção e correção das deformidades do corpo na

infância.

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ESCOLIOSE

I – Considerações históricas

!

Jean Andre Vernel (1870):

fundador do 1º Hospital

ortopédico para o tratamento das deformidades

esqueléticas – criou uma mesa de tração e indicou o uso de

coletes.

!

Jules Guerin (1839

):

referiu sucesso ao realizar a 1ª

cirurgia para a correção da escoliose (miotomia percutânea

da musculatura para-vertebral).

!

Malgaigne

desmentiu os seus resultados, determinando a

cassação da sua licença médica da França, obrigando a sua

transferência para a Bélgica.

!

Durante o séc. XIX

, os trabalhos publicados eram

consensuais quanto a má postura, como fator determinante

das escolioses.

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ESCOLIOSE

I – Considerações históricas

!

Wilhelm Konrad Röentgen

–

descoberta do RX(1895

):

análise mais elaborada dos múltiplos fatores envolvidos na

escoliose.

!

Sir Percival Pott (séc. XIX

):

evolução dos estudos da

escoliose e descrição da cifose torácica resultante da

tuberculose (mal de Pott).

!

Russell Hibbs (1911

):

fusão ou artrodese vertebral em

portador de tuberculose. Em 1914 realizou a artrodese

para a correção da escoliose.

!

Hibbs, Risser e Fergusson (1931

)

publicaram os

resultados da artrodese vertebral nas escolioses,

prèviamente tratadas pelo gesso de Risser, em 360

pacientes.

!

De 1930 a 1940

:

o tratamento cirúrgico das escolioses

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ESCOLIOSE

I – Considerações históricas

!

Walter Blount e Albert Schmidt (1946

):

inventaram o

colete de Milwaukee, para a imobilização P.O. da escoliose.

!

John Cobb (1948)

descreveu o método para a mensuração da

escoliose.

!

Joseph Risser (1958)

demonstrou que a não-soldadura das

epífises ilíacas indica a possibilidade da progressão das

curvas da escolioses ( sinal de Risser ), que traduz o grau de

imaturidade esquelética.

!

Goldstein e Moe ( últimos 40 anos

):

aprimoramentos na

técnica cirúrgica, com a adição de enxerto ósseo e

facetectomias.

!

Harrington (1962), Dwyer (1969), Roy Camille (1970),

Zielke (1976), Resina e Ferreira Alves (1977), Luque

(1982), Gardner e Dunn (1983), Cotrel e Dubousset

(1985

) –

alguns dos reponsáveis pelo desenvolvimento de

materiais de síntese da coluna vertebral.

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ESCOLIOSE

II DEFINIÇÃO – CONCEITO

É o desvio lateral do eixo anteroposterior da coluna

vertebral, acompanhado por rotação dos corpos

vertebrais.

PREVALÊNCIA

( na população em geral )

7,7% com curvas maiores que 5º

2,3% com curvas maiores que 10º

O,5% com curvas maiores que 20º

O,1% com curvas maiores que 40º

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ESCOLIOSE

IV ETIOPATOGENIA

A) Causas conhecidas

:

1- metabólicas

( raquitismo, osteoporose, osteogênese

imperfeita)

2- osteogênicas ou congênitas

( hemi-vértebras, barras

ósseas e outros defeitos congênitos do osso )

3- neuromusculares

( paralisia infantil, paralisia cerebral,

atrofia muscular)

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ESCOLIOSE

A) Causas conhecidas:

ESCOLIOSE OSTEOGÊNICA OU CONGÊNITA

! Resulta de malformações dos segmentos vertebrais geralmente entre

6 e 8 semanas de gestação.

! Podem ocorrer por:

a) falha de formação (hemivértebra) b) falha de segmentação (barra óssea) c) mista

d) complexa

Com o crescimento desequilibrado dos corpos vertebrais com

malformação e o grande potencial de crescimento de uma criança com esqueleto imaturo, certas alterações podem levar a grandes

curvaturas, com a possibilidade de associação com alterações neurológicas.

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ESCOLIOSE

A) Causas conhecidas:

ESCOLIOSE NEUROMUSCULAR

! Resulta de uma doença neurológica ou muscular.

! Os músculos podem estar atingidos por espasticidade, rigidez, atetose ou

flacidez, de acordo com a doença que causa a deformidade.

! O aparecimento da deformidade é mais precoce à medida que o desequilíbrio

muscular, o colapso vertebral e o peso do paciente levam à progressão da curva escoliótica, mesmo após o término do crescimento.

! A piora da deformidade acarreta perda da função pois a escoliose leva a

obliquidade pélvica, descompensação do tronco e perda da capacidade de deambulação e até de sentar.

! A perda da função ventilatória ocorre com a piora ou progressão das curvas

torácicas ( a lordose torácica diminui a distância AP e a cifoescoliose produz a perda da altura da caixa torácica, levando a alterações cardio-respiratórias).

! O prognóstico e a expectativa de vida dependem de uma boa avaliação dos

riscos de progressão da (s) curva (s) com o grau de comprometimento cardiopulmonar e o melhor momento para a cirurgia.

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ESCOLIOSE

!

Classificação

! 1- Neuropática

! 2- Neurônio motor superior ! 3- Paralisia cerebral ! 4- Degeneração espinocerebelar ! 5- Ataxia de Friedreich ! 6- Doença de Pierre-Marie-Tooth ! 7- Doença de Roussy-Levy ! 8- Siringomielia ! 9- Tumor intra-raquídeo ! 10- Trauma raquimedular ! 11- Neurônio motor inferior ! 12- Poliomielite anterior aguda

! 13- Mielites virais ! 14- Atrogia espinhal ! 15- Doença de Werdnig-Hoffmann ! 16- Doença de Kugelberg-Welander ! 17- Disautonomia (doença de Riley- Day) ! 18- Artrogripose

! 19- Distrofia muscular de Duchene ! 20- Distrofia

fascio-escapulo-umeral

! 21- Desproporção do tipo de fibra

muscular

! 22- Miotomia ! 23- Miopática

! 24- Neurofibromatose

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B) CAUSAS DESCONHECIDAS: IDIOPÁTICA (3 tipos):

1- Infantil:

do nascimento até 3 anos

2- Juvenil:

dos 3 aos 10 anos de idade

3- Do Adolescente:

dos 10 anos até o final da

maturidade óssea

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1- Infantil

!

Maior freqüência no sexo masculino (3:2)

!

Curva principal torácica convexa E (80-90% dos casos

reduzem com o crescimento e, em 15% são progressivas,

necessitando de tratamento específico e são de manejo

difícil). A dificuldade de manejo da forma progressiva está

relacionada ao 1º estirão de crescimento

!

Associação freqüente com plagiocefalia, displasia do

quadril, cardiopatia congênita e retardo mental

!

Uso de gesso de Risser (trocado a cada 3 meses)

!

Após 4 anos de idade: colete de Boston (OTLS) ou de

Milwaukee

!

Manter tratamento conservador (curva até 70 ou 90

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2-Juvenil

!

Aparece dos 4 aos 10 anos de idade (8 – 16% dos casos)

!

Incidência igual em ambos os sexos até os 6 anos de

idade, aumentando a partir dos 6 até os 10 anos no sexo

feminino

!

Curva mais freqüente: torácica convexa D

!

As curvas podem acarretar alterações cardiopulmonares

!

Quando as curvas passam de 30º, quase sempre são

progressivas

!

O tratamento é semelhante ao da escoliose do

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ESCOLIOSE

3- Do Adolescente

! É a forma mais comum de escoliose ( 2% dos adolescentes)

! Maior freqüência no sexo feminino, principalmente em curvas acima de

20 graus (4:1), curvas acima de 40 graus é de 8:1.

! Curva mais freqüente: torácica convexa D. ! História natural:

a) não há nenhuma regra para a previsão da progressão da curva, nem base para um prognóstico;

b) os dados que ajudam no raciocínio e conduta resultam da

experiência acumulada durante anos (idade, sexo, maturidade esquelética, tipo e gravidade da curva escoliótica)

c) pacientes femininos tem maior chance de progressão da curva; quanto maior o valor angular da curva maior a chance da sua progressão; quanto maior o potencial de crescimento maior a probabilidade de progressão da curva; as curvas lombares tem menor progressão que as torácicas.

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ESCOLIOSE

COMPLICAÇÕES

Podem ser sérias mas, a melhora na técnica anestésica no manejo da perda sanguínea, nos sistemas de instrumentação e na monitorização neurológica torna o procedimento mais seguro.

1- Incidência do risco de lesão neurológica na escoliose idiopática, em todas as idades, está em 1%, o risco de paraplegia está em torno de 1:1000, porém, na escoliose congênita a incidência é de 3%.

2- Perda sanguínea e transfusão – a auto-transfusão é uma das maneiras de se evitar a transfusão homóloga.

3- Incidência de infecção respiratória é de 1%, de infecção cirúrgica é de 2%

4- Problemas de desalinhamento produzidos pela instrumentação, como a descompensação do tronco.

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ESCOLIOSE

VI FATORES DE RISCO DE PROGRESSÃO

1- Sexo feminino é mais propenso à progressão

2- 2ª fase do estirão de crescimento (crescimento

de 6-10 cm por ano – a metade acontece no

tronco)

3- Magnitude da curva e potencial de crescimento

(proporcionais à progressão)

4- Ápice das curvas acima de T12 são mais sujeitas à

progressão do que as lombares

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IX DIAGNÓSTICO

A) História clínica

!

Principal motivo de consulta:

a má aparência

causada pela deformidade.

Raramente a

dor

e os

sintomas cardio-respiratórios

são

determinantes da 1ª consulta.

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ESCOLIOSE

IX DIAGNÓSTICO

B) Exame físico

( paciente em posição ortostática, sem calçados e com roupas íntimas)

Avaliar:

1- altura dos ombros e escápulas 2- altura do gradil costal

3- triângulo do talhe

4- profundidade e número de pregas cutâneas da cintura pélvica

5- teste de ADAM (flexão anterior para verificar assimetria costo – vertebral)

6- verificação da simetria, sensibilidade e força muscular paravertebral, abdominal, das cinturas pélvica e escapular, dos MMSS e MMII,

incluída a pesquisa dos reflexos neurológicos.

7- pesquisa da mobilidade: FE, Rotações, Lateralidades.

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ESCOLIOSE

IX DIAGNÓSTICO

C) Exame Radiológico

(em posição ortostática e com

inclinação lateral D e E)

Avaliar:

1- curvaturas

2- sinal de Risser

3- assimetria pélvica

4- malformações vertebrais

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X TRATAMENTO

Objetivo principal

: permitir que o paciente portador de escoliose atinja a maturidade com a coluna vertebral tão reta e estável quanto possível.

Longa duração e difícil, porque:

1- a causa não está definitivamente estabelecida

2- o resultado do tratamento é difícil de prever, garantir ou definir

3- a avaliação psicológica anterior e posterior ao tratamento não são definitivas

4- a avaliação médica e do paciente, quanto à estética e aparência pretendidas e realmente obtidas com o tratamento são difíceis de se harmonizar

5- não existem métodos de quantificação da dor ou potencial doloroso da escoliose

6- não existem estudos conclusivos quanto à diferença no prognóstico dos casos tratados ou não, principalmente em curvas border line

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ESCOLIOSE

A) CONSERVADOR OU INCRUENTO 1- Análise individual

a) curvas até 15º – pouca possibilidade de progressão. Acompanhar até o final da maturidade esquelética.

b) curvas entre 10 e 40º com maturidade esquelética Orientação postural e de exercícios, possibilidade de piora da escoliose com o aumento da idade e com a gravidez.

c) curvas entre 10 e 40º (sinal de Risser 1 ou 2 ) Utilização de colete ( OTLS ou Milwaukee ).

2 - Exercícios corretivos

a) são incapazes de prevenir ou corrigir a escoliose b) melhoram a dor, o tônus muscular e a postura c) aumentam a flexibilidade global

d) melhoram a qualificação psicológica do paciente

3 -Uso de coletes: Finalidade: aplicação de pressão sobre o lado convexo da curvatura, com

contra-pressão em partes fixas do esqueleto ( pelve e gradil costal).

a) existem muitos tipos de colete (de Milwaukee, de Boston e outros )

b) eficazes na limitação da progressão da escoliose, diminuindo procedimentos cirúrgicos. c) o uso do colete deve ser associado a prática regular de exercícios orientada por

fisioterapeuta.

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B) TRATAMENTO CIRÚRGICO

1- evolução da escoliose apesar do tratamento conservador 2- curva de 50º ou mais (capacidade vital diminui)

3- dor resistente ao tratamento clínico

4- presença de deformidade estética inaceitável (paciente) ?????? 5- vigência concomitante de quadro neurológico

6- comprometimento pulmonar

7- limitação progressiva da capacidade para atividades diárias comuns (vestir, higiene pessoal, locomoção, dirigir )

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ESCOLIOSE

B) TRATAMENTO CIRÚRGICO

ORIENTAÇÕES PARA O PACIENTE

1- a correção máxima da deformidade poderá ser de 30-40%

2- período de convalescença varia entre 6 a 12 meses, dependendo da extensão e grau de deformidade das curvas

3- avaliação definitiva do resultado: até 2 anos P.O. 4- haverá modificações na sua auto-imagem

5- a escoliose é mais evidente nos pacientes magros e longilíneos

6- as curvaturas duplas são menos evidentes e as que tem maior grau de rotação da vértebra apical são mais pronunciadas

7- principais complicações do tratamento cirúrgico são: - pseudartrose ( 5 A 27%)

- dor residual ( 5 a 15%)

- lesão neurológica ( 1 a 15% ) - infecção ( 0,5 a 5%)

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B) TRATAMENTO CIRÚRGICO

Relacionado com a magnitude da curva, a deformidade clínica, ao padrão da curva, ao risco de progressão e a maturidade esquelética.

INDICAÇÕES:

1- curvas torácicas maiores que 40-50º, em pacientes esqueleticamente imaturos

2- curvas torácicas acima de 50º, em pacientes esqueleticamente maduros 3- curvas lombares ou tóracolombares acima de 35º, pois produzem uma

descompensação através da translação do tronco. OPÇÕES DO TRATAMENTO CIRÚRGICO:

A) artrodese via posterior com instrumentação (Paul Harrington – década de 60). A liberação e a artrodese anterior são indicadas em conjunto com a instrumentação posterior, em curvas acima de 70 a 80º, ou em crianças imaturas.

B) instrumentação e artrodese anterior (Dwyer, Ziehlke)

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ESCOLIOSES NO ADULTO

1- Existem diferenças entre as escolioses juvenil / do adolescente e do adulto

2- A história clínica e o exame físico são fundamentais para a sua caracterização e localização (igual às escolioses juvenil/do

adolescente)

3- Há maior possibilidade de deformação dos corpos vertebrais, por assimetria dos espaços intervertebrais (degeneração discal do lado côncavo da curva por compressão discal assimétrica)

4- Escoliose existente ao término do crescimento vertebral (F:15 anos e M:17 anos) indica a sua persistência na vida adulta, com

possibilidade de progressão.

5- Têm maior possibilidade de apresentar quadro doloroso (artrose facetária, estenose do canal vertebral, radiculopatia ou fadiga muscular)

6- A avaliação radiológica fundamentará o diagnóstico e permitirá o seu controle evolutivo