O DESAFIO DA COVID-19 PARA A SAÚDE PÚBLICA
Mayumi Duarte Wakimoto* Stephanie Lema Suarez Penetra**
RESUMO
A emergência da COVID-19 evidencia a importância de um sistema de saúde pública estruturado para articular ações de controle, prevenção, assistência e pesquisa. Declarada Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional em janeiro deste ano pela Organização Mundial da Saúde (OMS), a doença tem desafiado as autoridades sanitárias, que buscam a interrupção da transmissão homem-a-homem, incluindo a redução de infecção secundária entre os contatos próximos e profissionais de saúde. Realizamos uma breve revisão sobre a COVID-19, incluindo as hipóteses para o seu surgimento, epidemiologia e vigilância, aspectos clínicos, fisiopatologia, descrição do vírus e diagnóstico laboratorial, com ênfase nas estratégias de controle e no impacto para a Saúde Pública. Considerando que um tratamento específico ou vacina ainda não estão disponíveis, medidas de distanciamento social passaram a ser recomendadas pela OMS para diminuir a velocidade de propagação do vírus e consequentemente a sobrecarga nos serviços de saúde. Novas estratégias de monitoramento e avaliação de risco devem ser elaboradas para o enfrentamento de problemas de saúde complexos que envolvem a ação do homem no ambiente e o movimento de patógenos entre espécies, uma abordagem intersetorial, transdisciplinar em um mundo globalizado.
Palavras-chave: COVID-19. Saúde Pública. Controle. Vigilância. THE COVID-19 CHALLENGE FOR PUBLIC HEALTH ABSTRACT
The emergence of COVID-19 highlights the importance of a structured public health system to articulate control, prevention, assistance and research actions. It was declared a Public Health Emergency of International Importance in January 2020 by ____________________
* Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (1991), Mestre em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ; 1997). Doutora em Ciências da Saúde (ENSP/FIOCRUZ; 2011). Pós Doutorado no Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Universidade Nova de Lisboa (2015-2016). Atualmente é coordenadora da Vigilância em Saúde do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas/ Fiocruz e integrante do grupo de pesquisadores do Laboratório de Pesquisa Clínica em Doenças Febris Agudas do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas/FIOCRUZ.
** Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro e mestranda em Pesquisa Clínica em Doenças Infecciosas do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas/ Fiocruz.
the World Health Organization (OMS – Acronyms in Portuguese)1. The disease has
challenged health authorities, who seek to interrupt human-to-human transmission, including the reduction of secondary infection between close contacts and health professionals. We conducted a brief review of COVID-19, including the hypotheses for its appearance, epidemiology and surveillance, clinical aspects, pathophysiology, virus description and laboratory diagnosis, with an emphasis on control strategies and the impact on Public Health. Considering that a specific treatment or vaccine is not yet available, measures of social detachment have now been recommended by the OMS to slow down the spread of the virus and, consequently, the burden on health services. New risk monitoring and assessment strategies must be developed to face complex health problems that involve human action in the environment and the movement of pathogens between species, an intersectoral, transdisciplinary approach in a globalized world.
Keywords: COVID-19. Public Health. Control. Surveillance.
EL DESAFÍO DE COVID-19 PARA LA SALUD PÚBLICA RESUMEN
La aparición de COVID-19 destaca la importancia de un sistema estructurado de salud pública para articular acciones de control, prevención, asistencia e investigación. Declarada una emergencia de salud pública de importancia internacional en enero de este año por la OMS, la enfermedad ha desafiado a las autoridades sanitarias, que buscan interrumpir la transmisión de persona a persona, incluida la reducción de la infección secundaria entre contactos cercanos y profesionales de la salud. Realizamos una breve revisión de COVID-19, incluidas las hipótesis de su aparición, epidemiología y vigilancia, aspectos clínicos, fisiopatología, descripción del virus y diagnóstico de laboratorio, con énfasis en las estrategias de control y el impacto en la salud pública. Teniendo en cuenta que todavía no se dispone de un tratamiento o vacuna específicos, la OMS ha recomendado medidas de desapego social para reducir la propagación del virus y, en consecuencia, la carga sobre los servicios de salud. Se deben desarrollar nuevas estrategias de monitoreo y evaluación de riesgos para enfrentar problemas de salud complejos que involucran la acción humana en el medio ambiente y el movimiento de patógenos entre especies, un enfoque intersectorial y transdisciplinario en un mundo globalizado.
Palabras clave: COVID-19. Salud pública. Control. vigilancia. 1 INTRODUÇÃO
Em 30 de janeiro de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou a 1 A observação é válida para todas as citações de OMS.
situação de Epidemia pelo Novo Coronavírus (síndromes respiratórias agudas (SARS - CoV-2) como Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2020a). Os primeiros casos foram notificados na China, no fim de dezembro de 2019 a partir da identificação de clusters de pacientes com pneumonia de causa desconhecida internados em Wuhan, na Província de Hubei (LI et al., 2020). A avaliação clínica, laboratorial e de exames de imagem desses pacientes sugeria uma infecção viral (JIN et al., 2020), e a investigação epidemiológica inicial dos casos levou à hipótese de que o vírus circulava em animais selvagens e teria infectado seres humanos expostos em um mercado de animais vivos em Wuhan (ZHU et al., 2019), entretanto ainda não há evidências conclusivas sobre a origem da doença. A maioria dos casos confirmados em Wuhan até 1 de janeiro de 2020 tinha relação com o mercado de Huanan, no entanto há evidências de que a transmissão entre humanos ocorre desde meados de dezembro de 2019 (LI et al., 2020), e foi o contágio a partir de indivíduos infectados o fator responsável pela disseminação da doença por diversos países. Foi observado que a transmissão homem-a-homem ocorre por meio de gotículas expelidas na tosse, espirro (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2020b; GUAN et al., 2020), que então se depositam e podem permanecer viáveis por horas e até dias, de acordo com a superfície (VAN DOREMALEN; MORRIS, 2020).
2 EPIDEMIOLOGIA E AÇÕES DE VIGILÂNCIA
Um dos principais objetivos das autoridades sanitárias é a interrupção da transmissão homem-a-homem, incluindo a redução de infecção secundária entre os contatos próximos e profissionais de saúde. Em 3 de fevereiro de 2020, o Brasil declarou Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional e estabeleceu o Centro de Controle de Operações de Emergências em Saúde Pública como mecanismo nacional da gestão coordenada da resposta à emergência (BRASIL, DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO, 2020). Foi declarada a transmissão comunitária da doença em 20 de março de 2020. Em 11 de março de 2020, a Organização Mundial da Saúde classificou a Doença pelo Coronavírus 2019, então denominada Covid-19, como uma pandemia, e em 30 de maio já se contabilizavam mais de 5 milhões de casos e 360 mil mortes em todo o mundo (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2020c). Até 30 de maio deste ano, foram notificados mais de 465 mil casos confirmados e mais de 27 mil óbitos pela doença no Brasil (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, maio de 2020), uma situação dinâmica que vem sendo monitorada pelo Ministério da Saúde (MS) e pela rede de vigilância nos estados da federação. Para interpretar estes números, é importante considerar que a taxa de testagem no Brasil é baixa e que os testes são priorizados para os casos hospitalizados e profissionais de saúde com quadro suspeito, devido ao risco ocupacional (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, abril de 2020).
O número básico de reprodução, R0 (R zero), avalia o número de pessoas infectadas a partir de um indivíduo infectante em uma população suscetível sendo, portanto, um indicador da transmissibilidade do vírus e uma medida fundamental na epidemiologia das doenças infecciosas para avaliar o potencial de disseminação da infecção. Em janeiro de 2020, foi estimado número básico de reprodução, R0 (R zero) para o SARS-CoV-2 entre 2,24 e 3,58, a partir de dados epidemiológicos chineses (ZHAO et al., 2020). Uma revisão sistemática estimou a média do R0 em 3,28, variando entre 1,4 a 6,49 considerando dados publicados de 1 de janeiro até 7 de fevereiro de 2020, ressaltando que o uso de diferentes métodos para o cálculo pode levar a diferença significativa no valor encontrado e que a quantidade limitada de dados disponíveis também pode estar associada a vieses (LIU et al., 2020). De todo modo, estima-se que o R0 atribuído ao SARS-CoV-2 seja maior do que o do SARS-CoV e o MERS-CoV, os outros dois coronavírus previamente associados a epidemias de quadros respiratórios graves em humanos (ZHAO et al.,2020). Estes, no entanto, apresentaram taxas de letalidade superiores às encontradas para o SARS-CoV-2 até o momento (estimada em 9,5% para o SARS-CoV e 34,4% para o MERS-CoV) (RAJGOR et al., 2020).
A estimativa de letalidade é fortemente influenciada pela capacidade de detecção dos casos, o que varia de acordo com a política de testagem adotada nos diferentes países, portanto um menor número de pessoas infectadas no denominador contribui para o aumento da taxa de letalidade. Estima-se que a taxa de letalidade da COVID-19 seja de 3,8% (WHO-CHINA, 2020), entretanto os registros da epidemia na Itália apontam taxa de letalidade de 7,2% até 17 de março de 2020 (LIVINGSTON et al., 2020). Fatores como idade mais elevada e presença de comorbidades têm sido considerados como associados ao risco de doença grave e óbito (GUAN et al., 2020; ONDER et al., 2020). Além disso, a falta de capacidade de assistência hospitalar para os doentes que necessitam também pode aumentar a mortalidade pela doença. A ocorrência de um surto de COVID-19 em um navio, em que os passageiros permaneceram isolados entre 20 de janeiro a 29 de fevereiro de 2020, permitiu uma observação mais acurada da ocorrência da doença, sem outros fatores de confundimento e com acesso a diagnóstico. Dos 3711 passageiros e tripulantes, 705 adoeceram e testaram positivos e sete foram a óbito, o que resultou em uma taxa de letalidade de 0,99% (RAJGOR et al., 2020).
O período de incubação da doença tem média estimada de cinco dias, variando de dois a 14 dias (LINTON et al., 2020). Há relatos de períodos de incubação mais longos, atingindo 24 dias (GUAN et al., 2020). A estimativa do período de incubação é de crucial importância tanto do ponto de vista do conhecimento da evolução clínica da doença no indivíduo, como para o planejamento de estratégias de isolamento e medidas de saúde pública. Já é demonstrado que o contágio pode ocorrer mesmo a partir de indivíduos pré-sintomáticos, no período de incubação da doença, ou inclusive por meio de portadores assintomáticos (BAI et al., 2020;
FURUKAWA et al., 2020). A carga viral em amostras de vias aéreas superiores atinge seu pico ainda na primeira semana de doença, indicando a possibilidade de transmissão precoce, mesmo com um quadro clínico leve ou moderado (TO et al., 2020). Além disso, o tempo de excreção viral médio foi de 20 dias entre pacientes internados que sobreviveram, e entre os não sobreviventes o vírus foi detectável até a data do óbito (média de 18,5 dias) (ZHOU et al., 2020). A população de alto risco para infecção consiste naqueles que têm contato próximo com indivíduos infectados, principalmente familiares e profissionais de saúde (JIN et al., 2020). Foram descritos vários clusters familiares da doença e a taxa de infecção entre profissionais da saúde é maior do que na população em geral. A rápida progressão de casos (ZHAO et al., 2020) demanda resposta imediata do sistema de saúde para hospitalização dos casos graves, com foco na provisão de leitos de terapia intensiva. O colapso dos sistemas de saúde em diversos países mostrou que não apenas fatores relacionados ao patógeno ou ao indivíduo determinavam a letalidade, mas também a falta de acesso a cuidados hospitalares para os doentes que necessitam deles (RAJGOR et al., 2020).
A vigilância é operacionalizada nos diferentes níveis: federal, estadual e municipal e deve atuar de forma integrada, coordenada e oportuna. Para o desenvolvimento das ações são utilizadas as definições de caso suspeito. São considerados casos suspeitos de COVID- 19 pacientes que apresentem quadros definidos como síndrome gripal (SG) ou síndrome respiratória aguda grave (SRAG) (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, abril de 2020). Síndrome gripal é definida como um quadro respiratório agudo, caracterizado por sensação febril ou febre, mesmo que relatada, acompanhada de tosse ou dor de garganta ou coriza ou dificuldade respiratória. Nas crianças, considera-se também obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico. Nos idosos, a febre pode estar ausente e deve-se considerar também critérios específicos de agravamento como síncope, confusão mental, sonolência excessiva, irritabilidade e inapetência. A Síndrome respiratória aguda grave caracteriza-se como um quadro de Síndrome gripal que apresente dispneia/desconforto respiratório ou pressão persistente no tórax ou saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente ou coloração azulada dos lábios ou rosto. É considerado o diagnóstico de SRAG para o indivíduo hospitalizado com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e que apresente dispneia ou saturação de O2 < 95% ou desconforto respiratório ou que evoluiu para óbito. Em crianças, além dos itens anteriores, devem ser observados os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.
3 CORONAVÍRUS
A família Coronaviridae é uma classe de vírus RNA de fita simples com sentido positivo e envelope e, de acordo com a sua estrutura genômica, os vírus
são classificados nas famílias alfa, beta, gama e delta (YUKI et al., 2020). Há dezenas de coronavírus descritos e são agentes já identificados em humanos, outros mamíferos e aves, e a infecção pode desencadear doenças respiratórias, entéricas, neurológicas, entre outras (ZHU et al., 2020; JIN et al., 2020). Desde a epidemia de SARS em 2002, foram identificados vários outros coronavírus relacionados ao SARS (SARS-related coronaviruses, SARSr-CoV) em morcegos, seu reservatório natural, e a capacidade de alguns desses agentes para infectar humanos e seu potencial para gerar novos surtos já eram reconhecidos (ZHOU et al., 2020).
Dos seis coronavírus que causam doença em humanos previamente identificados, quatro estão usualmente associados a quadros respiratórios leves em adultos imunocompetentes - 229E, OC43, NL63 e HKU1 (ZHU et al., 2020). Os outros dois – o Severe Acute Respiratory Syndrome virus (SARS) e o Middle
Eastern Respiratory Syndrome virus (MERS) – foram responsáveis por epidemias de
doenças respiratórias graves em 2002-2003 e 2012, respectivamente (ZHOU et al, 2020). Entre os capazes de infectar humanos, o SARS-CoV-2 é o sétimo coronavírus identificado e foi assim denominado por sua semelhança filogenética com o SARS-CoV (JIN et al., 2020).
O SARS-CoV-2 pertence à subfamília Orthocoronavirinae (ZHU et al., 2019) e foi isolado inicialmente no lavado broncoalveolar de três pacientes internados por COVID-19 no Hospital Wuhan Jinyintan em 30 de dezembro de 2019 (ZHU et al., 2020); após o sequenciamento e análise da árvore evolutiva foi confirmado ser o vírus um membro dos β-CoVs (ZHU et al., 2020; ZHOU et al., 2020), assim como o SARS-CoV e o Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV). Ambos têm origem zoonótica comprovada, tendo como hospedeiro fonte de infecção humana a civeta e o camelo, respectivamente. No caso do SARS-CoV-2, a origem zoonótica também é investigada, tanto por suas características filogenéticas como pela história epidemiológica inicial relacionada a um mercado de animais. Foram identificados Coronavírus com genoma muito semelhante ao do SARS-CoV-2 em morcegos na China, no entanto, como o contato próximo entre humanos e estes animais é raro, a hipótese principal é que haja um hospedeiro intermediário responsável pela transmissão para humanos – como no caso do SARS-CoV e do MERS-CoV – e não que ela ocorra diretamente a partir de morcegos (LIU P et al., 2020). A identificação de Coronavírus relacionados ao SARS-CoV-2 em pangolins no sul da China levantou a suspeita sobre estes serem os hospedeiros intermediários do vírus, no entanto esta hipótese não foi confirmada até o momento (LAM et al., 2020). De todo modo, sugere-se que medidas de conservação e o distanciamento de animais selvagens sejam importantes para reduzir a chance de disseminação de Coronavírus para seres humanos a partir desses animais (LIU P et al., 2020).
No Brasil, a confirmação dos casos suspeitos de COVID-19 (Síndrome Gripal ou Síndrome Respiratória Aguda Grave) dá-se por critério laboratorial ou clínico-epidemiológico. A confirmação por critério clínico-epidemiológico pode ocorrer na impossibilidade de realizar investigação laboratorial específica e requer história de contato próximo ou domiciliar com caso de COVID-19 ratificado laboratorialmente nos 7 dias que antecederam o início dos sintomas. O diagnóstico laboratorial é atualmente realizado pela técnica RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain
Reaction) em tempo real, protocolo Charité (CORMAN et al. 2020) ou pela detecção
de anticorpos através de sorologia clássica ou de testes rápidos. Enquanto o primeiro visa à pesquisa do material genético viral por técnicas moleculares, os outros dois pesquisam anticorpos séricos IgM e IgG contra antígenos do SARS-CoV-2. A amostra preferencial para realização do RT-PCR consiste em secreção de nasofaringe, mas, em pacientes que evoluem com necessidade de intubação orotraqueal, também pode ser realizado em amostras de aspirado traqueal ou lavado broncoalveolar. A realização do diagnóstico laboratorial dependerá principalmente da disponibilidade dos testes e do cenário epidemiológico (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020). O Ministério da Saúde (abril de 2020) recomenda que todos os casos de SRAG hospitalizados sejam testados.
A coleta do material por swab (grosso modo, cotonete longo) de oro e nasofaringe é um procedimento que pode gerar desconforto para o paciente e gera exposição para os profissionais de saúde, no entanto é esse o exame capaz de diagnosticar a doença precocemente. Estudos realizados até o momento mostram que o pico da carga viral em amostras de naso e orofaringe ocorre, em geral, na primeira semana de sintomas, enquanto os anticorpos séricos serão detectáveis na maioria dos pacientes a partir do décimo dia de doença (TO et al., 2020). Sendo assim, o RT-PCR é o teste diagnóstico de escolha para pacientes sintomáticos na fase aguda da doença, preferencialmente entre o 3º e 7º dia de sintomas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, abril de 2020). A não disponibilidade do diagnóstico laboratorial precoce limita a rápida identificação, diagnóstico e manejo de casos; identificação e seguimento dos contatos; prevenção e controle de infecção em serviços de saúde; medidas de saúde e comunicação de risco para viajantes e para a população (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2020b).
É importante ressaltar que a interpretação dos resultados dos testes diagnósticos deve levar em consideração a história clínica e epidemiológica, além da sensibilidade e especificidade do teste utilizado. Problemas no manuseio ou transporte da amostra ou a coleta de material insatisfatório ou fora do período oportuno da doença podem levar a resultados negativos no RT-PCR de indivíduos infectados, por exemplo. Para que um caso suspeito seja descartado, é necessário que o RT-PCR seja negativo considerando-se a oportunidade da coleta, ou que seja confirmado outro agente etiológico (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020).
5 ASPECTOS CLÍNICOS E FISIOPATOLÓGICOS
A COVID-19 apresenta um amplo espectro clínico, que varia de infecções leves a quadros graves de pneumonia, insuficiência respiratória e óbito (HUANG et al., 2020). O diagnóstico clínico inicial é inespecífico, caracterizado como síndrome gripal, sendo febre e tosse os sintomas mais frequentes, e são menos frequentes sintomas de vias aéreas superiores como espirros e rinorreia. Outros sintomas identificados incluem mialgia, fadiga, dor de garganta, produção de escarro, cefaleia, hemoptise e diarreia, náuseas ou vômitos (GUAN et al., 2020; HUANG et al., 2020). Têm sido também descritos anosmia, ageusia (VAIRA et al., 2020) e há relato de ceratoconjuntivite com swab conjuntival do olho afetado positivo para SARSCoV-2 como quadro inicial (CHEEMA et al., 2020). Vale ressaltar que a febre pode estar ausente em uma proporção maior de pacientes do que na infecção por SARS-CoV e por MERS-CoV, e pacientes afebris podem não ser detectados quando a definição de caso inclui a ocorrência de febre (GUAN et al., 2020).
O quadro inicial inespecífico, tendo febre como um dos principais sintomas, pode ser um desafio diagnóstico em regiões em que há outras doenças febris infecciosas prevalentes, como arboviroses, malária e leptospirose (DITTRICH et al., 2020). Quando a epidemia de COVID-19 ocorre no período da sazonalidade para infecções por outros vírus respiratórios este também pode ser um desafio adicional, tanto do ponto de vista de diagnóstico diferencial com outras infecções, que podem ter tratamento específico, como pela possibilidade de coinfecção com outros vírus respiratórios – esta é uma situação comum e já foi relatado que 4,35% dos pacientes internados por COVID-19 tinham confirmação laboratorial também de infecção por Influenza (DING et al., 2020). Outros patógenos respiratórios já identificados em pacientes confirmados para SARS-CoV-2 incluem Parainfluenza, Metapneumovirus e Mycoplasma pneumoniae (KHADDOUR et al., 2020).
A maioria dos casos apresenta-se com manifestações leves a moderadas e não necessita de hospitalização. Já foram identificados como fatores de risco para a evolução para formas graves e óbito: sexo masculino, idade maior que 65 anos, tabagismo e a presença de comorbidades subjacentes, como hipertensão, diabetes, doença respiratória ou cardiovascular (ZHENG et al., 2020; ZHANG et al., 2020). Estima-se que 90% dos pacientes hospitalizados nos Estados Unidos tinham alguma condição médica subjacente, sendo obesidade a mais prevalente entre indivíduos entre 18 e 49 anos (GARG et al., 2020). Outro relatório do
Centers for Disease Control and Prevention dos Estados Unidos estimou que
31% dos casos ocorreram em indivíduos acima dos 65 anos, mas 45% das hospitalizações, 53% das internações em UTI e 80% dos óbitos ocorreram nesta faixa etária. Indivíduos abaixo dos 19 anos tendem a apresentar formas leves da doença (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2020), havendo,
no entanto, uma maior proporção de casos graves entre crianças menores de um ano (YUKI et al., 2020).
Há ainda uma parcela de casos assintomáticos, mas que contribuem para a disseminação da doença (HOEHL et al., 2020; BAI et al., 2020; ROTHE et al., 2020; LAI et al., 2020). Estudo realizado com a população do navio Diamond Princess (MIZUMOTO et al., 2020) demonstra que 51,6% dos casos confirmados eram assintomáticos. Recente revisão da literatura sugere a possibilidade de transmissão na fase pré sintomática ou assintomática, com o tempo entre a exposição e o início dos sintomas variando entre dois e nove dias (FURUKAWA; BROOKS; SOBEL, 2020). Estudo realizado com indivíduos maiores de 16 anos, demonstrou que 1,4% dos pacientes com confirmação laboratorial da infecção não apresentaram sintomas em nenhum momento (WANG et al., 2020) e entre crianças menores de 16 anos essa parcela correspondeu a 15,8% do total de casos confirmados laboratorialmente (LU et al., 2020), entretanto ainda não há evidências conclusivas.
Já foram descritas apresentações dermatológicas, neurológicas, cardíacas, renais, hepáticas e outras. Embora sintomas gastrointestinais tenham sido identificados em menor frequência do que nas infecções por MERS-CoV e SARS-CoV (HUANG et al., 2020), eles acontecem em uma parcela de pacientes e podem apresentar-se mesmo sem sintomas respiratórios concomitantes. A presença de sintomas gastrointestinais e posteriormente a detecção de RNA viral através de PCR de swab anal e amostras de fezes, com positividade persistente mesmo após a negativação das amostras de vias aéreas superiores, e a presença do receptor ECA2 na superfície de células do trato digestivo levantaram a preocupação em relação à possibilidade de transmissão fecal-oral da infecção (WANG X et al., 2020; PAN et al., 2020), que, no entanto, não foi demonstrada até o momento. Se comprovada, esta forma de transmissão pode ser mais um agravante para a disseminação da doença em territórios com saneamento básico precário.
A Enzima Conversora de Angiotensina 2 (ECA2), receptor de membrana através da qual o SARS-CoV-2 se liga, está presente na mucosa nasal, brônquios, pulmões, coração, rim, bexiga, trato digestivo e endotélio vascular (JIN et al., 2020; YUKI et al., 2020), o que indica um potencial teórico de infecção direta desses órgãos, no entanto, ainda são necessários mais estudos para verificar essa possibilidade. Alterações da coagulação apresentadas por pacientes com COVID-19, com a presença de trombose e tromboembolismo pulmonar, por exemplo, podem decorrer do dano viral direto nas células endoteliais (YUKI et al., 2020). No entanto, as manifestações em diferentes órgãos e sistemas também podem derivar não do dano tecidual direto causado pelo efeito citopático do vírus e por mecanismos de evasão viral, mas da repercussão fisiopatológica sistêmica da resposta inflamatória consequente à infecção. Em relação ao acometimento cardíaco, por exemplo, considerando-se as características clínicas e laboratoriais apresentadas, sugere-se que, embora parte dos casos possa ser atribuída ao
envolvimento miocárdico direto mediado pela ECA2, outros provavelmente decorrem de alterações secundárias ao quadro sistêmico de agravamento da COVID-19 (CLERKIN et al., 2020).
A infecção celular ocorre a partir da ligação do antígeno Spike da superfície viral ao receptor de membrana ECA2, amplamente expresso nas células epiteliais alveolares, que são os principais alvos da infecção pelo SARS-CoV-2, e a partir da invasão celular desencadeia-se uma série de mecanismos imunológicos que envolvem o recrutamento de células do sistema imune e a liberação de citocinas e quimiocinas. Em uma parte dos indivíduos este processo culminará com a resolução da infecção, enquanto em outros a resposta inflamatória se amplificará, acompanhada da persistência da carga viral (YE et al., 2020). A liberação desregulada de citocinas pró-inflamatórias – como a interleucina 1 (IL 1), IL 6 e o Fator de Necrose Tumoral (TNF) – é um processo conhecido como tempestade de citocinas e mostra-se um mecanismo importante para o agravamento da COVID-19 (YE et al., 2020). A desregulação de mediadores inflamatórios acompanha-se de alterações imunopatológicas nos pulmões, desempenhando um papel fundamental na patogênese da Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), que é a principal causa de óbito nas infecções por SARS-CoV e MERS-CoV (YE et al., 2020). Na COVID-19, a tempestade de citocinas também é um processo relacionado à ocorrência de SARA e falência multiorgânica, e o papel destas citocinas como fator prognóstico e alvo terapêutico está sendo pesquisado.
Em relação aos exames complementares, o achado radiológico mais comum na tomografia de tórax é um infiltrado pulmonar bilateral, principalmente com padrão em vidro fosco, que pode estar presente mesmo em pacientes com manifestações subclínicas ou na fase inicial da doença, evidenciando a possibilidade de acometimento pulmonar precoce (SHI et al., 2020; GUAN et al., 2020; YUKI et al., 2020). Laboratorialmente, o achado mais comum é a presença de linfopenia, podendo haver ainda leucopenia ou leucocitose e trombocitopenia (GUAN et al., 2020). Alguns marcadores bioquímicos também podem estar aumentados – destacando-se proteína C reativa (PCR), D-dímero, troponina cardíaca, LDH, ferritina e citocinas inflamatórias (ZHOU et al., 2020). Foi percebida correlação entre alterações laboratoriais mais proeminentes e quadros clínicos mais graves e sugere-se que a linfopenia e o aumento de biomarcadores inflamatórios possa refletir o papel da desregulação da resposta imune na patogênese das formas graves de COVID-19 (QIN et al., 2020).
A história natural da infecção por SARS-CoV-2 na gestação ainda está em investigação. Recente revisão da literatura apontou prematuridade em 47% dos casos estudados (MULLINS et al., 2020). Em outra revisão, foi realizado RT PCR no líquido amniótico e no sangue do cordão em 37 e 48 casos de recém-natos testados para SARS-CoV-2 ao nascimento, nascidos de mães infectadas no terceiro trimestre
de gestação; nenhum foi positivo (EGLOFF et al., 2020). Ainda não há dados disponíveis em relação à infecção no primeiro e segundo trimestres da gestação. Dados de gestantes infectadas por SARS e MERS revelam taxa de letalidade maior em relação a gestantes não infectadas, porém ainda não há dados em relação ao SARS CoV-2 (MULLINS et al., 2020). A possibilidade de transmissão placentária tem sido investigada e, segundo recente classificação (SHAH et al., 2020), a infecção neonatal congênita é considerada provada se o vírus for detectado no líquido amniótico coletado antes da ruptura das membranas ou no sangue coletado ao nascer.
6 DESAFIOS PARA O CONTROLE
A transmissão nosocomial foi reconhecida como um importante amplificador na experiência com as epidemias anteriores de SARS e MERS (CHOWELL et al., 2015), um conhecimento que ainda está em construção em relação à atual pandemia. As unidades de saúde devem construir planos de contingência que contemplem a readequação de fluxos, ações emergenciais em casos de escassez de recursos materiais e humanos, entre outros e implementação de um comitê estratégico de crise para gestão e monitoramento do Plano. Em recente Nota Técnica, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) chama a atenção para potenciais situações de risco nos serviços de saúde entre pacientes, acompanhantes, visitantes e profissionais de saúde envolvendo fragilidades (1) na educação, organização e estruturação para medidas de proteção coletiva; (2) na identificação de indivíduos sintomáticos respiratórios e na utilização adequada de Equipamento de Proteção Individual (EPI); (3) na adoção de medidas de prevenção para profissionais de saúde ao prestar assistência (ANVISA, 2020). Devem ser adotadas medidas gerais de proteção para os trabalhadores, pacientes e acompanhantes nos serviços de saúde incluindo precauções para contato, precauções para gotícula, precauções para aerossóis, restrição do número de profissionais de saúde em cada atendimento, sobretudo durante procedimentos de risco para geração de aerossóis, uso de máscara cirúrgica para os profissionais de saúde em geral e de máscara PFF2 para aqueles que realizarão procedimentos. A Comissão Nacional de Saúde da China registrou mais de 3.300 profissionais de saúde infectados e 22 mortos até março de 2020, enquanto na Itália há registro de infecção de 20% dos profissionais de saúde (THE LANCET, 2020). A experiência de testagem de profissionais de saúde do Sistema Nacional de Saúde Inglês (NHS) em março de 2020 demonstrou 14% de positividade para SARSCoV2 entre 1654 profissionais testados (HUNTER et al., 2020). A estratégia visou garantir a saúde e bem-estar dos profissionais de saúde, permitir a rápida identificação e isolamento dos infectados para proteção dos pacientes e da comunidade e permitir o retorno mais rápido da equipe ao trabalho neste período de desafios para o sistema de
saúde inglês. Estudo recente demonstra que em Wuhan, durante a epidemia de COVID19, a taxa de infecção de profissionais de saúde (2,1%) foi maior que a de não profissionais de saúde (0,43%) (ZHENG et al., 2020). A possibilidade de testagem de profissionais de saúde sintomáticos, com os testes moleculares atualmente disponíveis, deve ser garantida para proteção individual e coletiva. Testes sorológicos ainda apresentam variação na acurácia e embora tenham resultado satisfatório, podem apresentar resultados falso negativos para detecção de anticorpos IgM na fase aguda (CASTRO et al., 2020). Portanto, a adoção de estratégias de testagem com base em testes sorológicos, uma vez validados e disponíveis, pode auxiliar na gestão de serviços de saúde e na definição de políticas, quando ampliado o uso para a população, embora ainda não haja evidências definitivas sobre a imunidade conferida pela doença, sua extensão e o tempo de duração (RANDOLPH et al., 2020).
Estudos para o desenvolvimento de vacina específica estão em andamento em diversas partes do mundo, envolvendo diferentes plataformas. Entre as de maior potencial estão plataformas baseadas em DNA e RNA2, seguidas por aquelas
para o desenvolvimento de vacinas com subunidades recombinantes (LURIE et al., 2020). De acordo com a OMS há, no momento, dez vacinas candidatas na fase de avaliação clínica e 121 vacinas candidatas na fase pré-clínica (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2020d).
Algumas drogas, como a hidroxicloroquina, o remdesivir e a azitromicina, vêm sendo testadas, mas até o momento nenhum dos estudos apresentou evidências com benefícios que estabelecessem um tratamento específico definitivo (YUKI et al., 2020). A OMS está conduzindo um ensaio multicêntrico que reúne mais de 400 hospitais em 35 países, buscando evidências para um tratamento efetivo para a COVID-19. Até o momento foram incluídos aproximadamente 3500 pacientes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2020e). A inclusão de pacientes em um ensaio clínico randomizado único busca obter evidências robustas em um prazo menor, de modo que respostas estejam disponíveis para os sistemas de saúde no enfrentamento à doença.
Assim, na ausência de tratamento específico ou vacina disponível, medidas de distanciamento social passaram a ser recomendadas pela OMS para diminuir a velocidade de propagação do vírus e consequentemente a sobrecarga nos serviços de saúde. A emergência da COVID-19, assim como de outras epidemias, também evidencia a importância de um sistema de saúde pública estruturado para articular ações de controle, prevenção, assistência e pesquisa (VENTURA et al., 2020). 2 RNA é a abreviação de ácido ribonucleico, composto complexo de alto peso molecular que
funciona na síntese de proteínas celulares e substitui o DNA (ácido desoxirribonucleico) como portador de códigos genéticos em alguns vírus. DNA é um químico orgânico de estrutura molecular complexa que é encontrado em todas as células procarióticas e eucarióticas e em muitos vírus. O DNA codifica informações genéticas para a transmissão de características herdada
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Uma das ações essenciais no enfrentamento da emergência consiste no apoio ao funcionamento adequado e oportuno da rede de atenção para atendimento ao aumento do contingente de casos de COVID19. Isto impõe desafios não somente pelo aumento da demanda de leitos de terapia intensiva e de equipamentos, mas também em relação aos profissionais de saúde pelo risco diferenciado a que estão submetidos na linha de frente do atendimento. O manejo de pacientes graves, com uma doença cujo conhecimento sobre a extensão da transmissão e infecção ainda está em construção, pode gerar incertezas e insegurança na rotina de trabalho. As medidas de precaução preconizadas, que indicam o uso de equipamentos de proteção individual (EPI) de acordo com a exposição, exigem um esforço de treinamento e replicação para todas as equipes. Além das questões mais evidentes como a adequada provisão de equipamentos de proteção individual e garantia de condições de trabalho seguras aos profissionais de saúde, não se deve subestimar o impacto psicológico a que estes têm sido submetidos (THE LANCET, 2020). Estratégias de proteção aos trabalhadores com abordagem multidisciplinar têm sido destacadas como medidas necessárias para o cuidado aos que cuidam e promovem a saúde.
A emergência de doenças infecciosas tem colocado desafios para o seu controle. Ainda mais desafiadora tem sido a ocorrência do chamado evento “spillover”, quando um patógeno de uma espécie se move a outra espécie, o que tem sido visto nos últimos 18 anos em relação aos Coronavírus e que resultou na atual pandemia pelo SARS-CoV-2 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2020b). A avaliação de risco deve ser oportuna e contemplar a análise de múltiplos dados a partir da identificação do foco da epidemia, envolvendo diferentes setores além da saúde como as zoonoses, meio ambiente, agricultura, dentro do que se tem denominado Saúde Única (One Health). Esta é uma abordagem multisetorial, transdisciplinar e colaborativa voltada para enfrentar de forma mais efetiva problemas de saúde complexos (KELLY et al., 2020). Logo, as medidas de prevenção e controle devem integrar conhecimentos científicos que apoiem políticas públicas em uma perspectiva intersetorial face ao cenário de intrincadas relações que favorecem o surgimento da doença.
Por fim, considerando a vasta rede de conexões aéreas internacionais disponíveis e, portanto, a ampla mobilidade da população, devem ser implementadas medidas de monitoramento de riscos e planos de resposta rápida às emergências em saúde pública. A emergência da epidemia em Wuhan foi potencializada porque esta localidade funciona como um hub conectando Norte, Sul, Leste e Oeste da China por ferrovias e possui um grande aeroporto internacional (PEERI et al., 2020). O desafio das estratégias de vigilância, na atualidade, deve considerar este cenário em que a ação do homem no ambiente impõe uma avaliação de riscos complexa em um mundo globalizado.
REFERÊNCIAS
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Nota técnica GVIMS/GGTES/
ANVISA Nº 07/2020: orientações para a prevenção da transmissão de COVID-19
dentro dos serviços de saúde. Rio de Janeiro: ANVISA, 2020. Disponível em: http:// portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271858/Nota+T%C3%A9cnica+n+04-2020+GVIMS-GGTES-ANVISA/ab598660-3de4-4f14-8e6f-b9341c196b28. Acesso em: 13 maio 2020.
BAI, Y.; YAO, L.; TAO, W. et al. Presumed Asymptomatic Carrier Transmission of COVID-19. Journal of the American Medical Association, Chicago, v. 323, n. 14, p.1406-1407, 21 Feb. 2020. DOI:10.1001/jama.2020.2565.
BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica: emergência de saúde pública de importância nacional pela doença pelo Coronavírus 2019. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2020. Disponível em: https://portalarquivos. saude.gov.br/images/pdf/2020/April/07/GuiaDeVigiEpidemC19-v2.pdf. Acesso em: 20 maio 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Painel Coronavírus. Brasília, DF: Ministério da Saúde, [2020]. Disponível em: https://covid.saude.gov.br. Acesso em: 31 maio 2020. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria N0 188 de 3 de fevereiro de 2020. Diário Oficial
da União, Brasília, DF, 3 fev. 2020. Disponível em: http://www.in.gov.br/en/web/dou/-/
portaria-n-188-de-3-de-fevereiro-de-2020-241408388. Acesso em: 29 mar. 2020. CASTRO, R.; LUZ, P.; WAKIMOTO, M. et al. COVID-19: a meta-analysis of diagnostic test accuracy of commercial assays registered in Brazil. Brazilian Journal of
Infectious Diseases, São Paulo, v. 24, n. 2, p. 180-187, 18 Apr. 2020. DOI: 10.1016/j.
bjid.2020.04.003.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Severe Outcomes Among Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) - United States, February 12–March 16, 2020. Morbidity and Mortality Weekly Report, v. 69, n. 12, p. 343-346, 27 Mar. 2020. Disponível em: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/ mm6912e2. htm?s_cid=mm6912e2_w. Acesso de 20 de maio de 2020.
CHEEMA, M.; AGHAZADEH, H.; NAZARALI, S. et al. Keratoconjunctivitis as the initial medical presentation of the novel coronavirus disease 2019 (COVID-19).
Canadian Journal of Ophthalmology, Canadá, 2 Apr. 2020. Epub ahead of print.
CHOWELL, G.; ABDIRIZAK, F.; LEE, S. et al. Transmission characteristics of MERS and SARS in the healthcare setting: a comparative study. BMC Med, United Kingdom,
v. 13, n.210, 2015. DOI: https://doi.org/10.1186/s12916-015-0450-0.
CLERKIN, K.; FRIED, J.; RAIKHELKAR, J. et al. COVID-19 and cardiovascular disease.
Circulation, Waltham, MA, v. 141, n. 20, p. 1648-1655, 19 May 2020. DOI:
10.1161/CIRCULATIONAHA.120.0469411648.
CORMAN, V.; LANDT, O.; KAISER, M. et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Eurosurveillance, Stockholm, v. 25, n. 3, 23 Jan. 2020. DOI:10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000045.
DING, Q.; LU, P.; FAN, Y. et al. The clinical characteristics of pneumonia patients coinfected with 2019 novel coronavirus and influenza virus in Wuhan, China.
Journal of Medical Virology, New Jersey, p. 1-7, 20 Mar. 2020. DOI: https://doi.
org/10.1002/jmv.25781.
DITTRICH, S.; LAMY, M.; ACHARYA, S. et al. Diagnosing malaria and other febrile illnesses during the COVID-19 pandemic. Lancet Global Health, [Amsterdã], 24 Apr.
2020. Epub ahead of print. DOI: 10.1016/S2214-109X(20)30210-2
EGLOFF, C.; VAULOUP-FELLOUS, C.; PICONE, O. et al. Evidence and possible mechanisms of rare maternal-fetal transmission of SARS-CoV-2. Journal of Clinical
Virology, [Amsterdã], v. 128, 18 May 2020. Epub ahead of print. DOI:10.1016/j.
jcv.2020.104447.
FURUKAWA, N.; BROOKS, J.; SOBEL, J. Evidence supporting transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 while presymptomatic or
asymptomatic. Emerging Infectious Diseases, v. 26, n.7, 4 May 2020. DOI: 10.3201/ eid2607.201595.
GARG, S.; KIM, L.; WHITAKER, M. et al. Hospitalization Rates and Characteristics of Patients Hospitalized with Laboratory-Confirmed Coronavirus Disease 2019 - COVID-NET, 14 States, March 1–30, 2020. Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, v. 69, n. 15, p. 458-464, 17 Apr. 2020. Disponível em: https://www.cdc. gov/mmwr/volumes/69/wr/pdfs/mm6915e3-H.pdf. Acesso em: 20 de maio de 2020.
GUAN, W.; NI, Z.; HU, Y. et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. New England Journal of Medicine, Waltham, MA, v. 382, n.18, p.1708-1720, 30 Apr. 2020, DOI: 10.1056/NEJMoa2002032.
HOEHL, S.; RABENAU, H., BERGER, A. et al. Evidence of SARS-CoV-2 Infection in Returning Travelers from Wuhan, China. New England Journal of Medicine, v. 382, p. 1278-1280, 26 mar. 2020. DOI: 10.1056/NEJMc2001899.
HUANG, C.; WANG, Y.; LI, X. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet, London, v. 395, p. 497–506, 15 feb. 2020. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5.
HUNTER, E.; PRICE, D. A.; MURPHY, E. et al. First experience of COVID-19 screening of health-care workers in England. The Lancet, v. 395, n. 10234, p.e-77-e-78, 8 May
2020. Disponível em: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30970-3. Acesso em: 20 de maio de 2020.
IN, Y.; YANG, H.; JI, W. et al. Virology, Epidemiology, Pathogenesis, and Control of COVID-19. Viruses, Basel, v.12, n. 4, p. 372, 27 Mar. 2020. DOI: 10.3390/v12040372 KHADDOUR, K.; SIKORA, A.; TAHIR, N. et al. Case Report: The Importance of Novel Coronavirus Disease (COVID-19) and Coinfection with Other Respiratory Pathogens in the Current Pandemic. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene,
Cleveland, 17 Apr. 2020. DOI:10.4269/ajtmh.20-0266.
KELLY, T.; MACHALABA, C.; KARESH, W. et al. Implementing One Health approaches to confront emerging and re-emerging zoonotic disease threats: lessons from PREDICT. One Health Outlook, London, v. 2, p. 1, 19 Jan. 2020. DOI: 10.1186/ s42522-019-0007-9.
LAI, C.; LIU, Y.; WANG, C. et al. Asymptomatic carrier state, acute respiratory disease, and pneumonia due to severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2): Facts and myths. Journal of Microbiology, Immunology and Infection, [Taipei], 4 Mar. 2020. DOI: 10.1016/j.jmii.2020.02.012.
LAM, T.; SHUM, M.; ZHU, H. et al. Identification of 2019-nCoV related
coronaviruses in Malayan pangolins in southern China. Nature, United Kingdom, 26 Mar. 2020. DOI: 10.1038/s41586-020-2169-0.
LI, Q.; GUAN, X.; WU, P. et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus–Infected Pneumonia. New England Journal of Medicine, [Massachusetts], v. 382, n.13, p. 1199-1207, 26 Mar. 2020, DOI: 10.1056/ NEJMoa2001316.
LINTON, N.; KOBAYASHI, T.; YANG, Y. et al. Incubation Period and Other
Epidemiological Characteristics of 2019 Novel Coronavirus Infections with Right Truncation: A Statistical Analysis of Publicly Available Case Data. Journal of Clinical Medicine, Basel, v. 9, n. 2, p. 538, 17 Feb. 2020. DOI: 10.3390/jcm9020538.
LIU, P.; JIANG, J.; WAN, X. et al. Are pangolins the intermediate host of the 2019 novel coronavirus (SARS-CoV-2)?. PLOS Pathogens, v. 16, n. 5, p. e1008421, 14 May 2020. DOI: 10.1371/journal.ppat.1008421.
LIU, Y.; GAYLE, A.; WILDER-SMITH, A. et al. The reproductive number of COVID-19 is higher compared to SARS coronavirus. Journal of travel medicine, v. 27, n. 2, Mar. 2020. DOI: 10.1093/jtm/taaa021.
LIVINGSTON, E.; BUCHER, K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Italy. Journal
of the American Medical Association, n. 323, n. 14, p. 1335, 17 mar. 2020. DOI:
10.1001/jama.2020.4344.
LU, X.; ZHANG, L.; DU, H. et al. SARS-CoV-2 Infection in Children. New England Journal
of Medicine, v. 382, n. 17, p. 1663-1665, 23 Apr. 2020. DOI: 10.1056/NEJMc2005073.
LURIE, N.; SAVILLE, M.; HATCHETT, R. et al. Developing Covid-19 Vaccines at Pandemic Speed. New England Journal of Medicine, v. 382, n. 21, p. 1969-1973, 21
May 2020. DOI: 10.1056/NEJMp2005630.
MIZUMOTO, K.; KAGAYA, K.; ZAREBSKI, A. et al. Estimating the asymptomatic proportion of coronavirus disease 2019 (COVID-19) cases on board the Diamond Princess cruise ship, Yokohama, Japan, 2020. Eurosurveillance, v. 25, n. 10, 12 Mar. 2020. DOI: 10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180.
MULLINS, E., EVANS, D., VINER, R. et al. Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, London, v. 55, n. 5, p. 586-592, May 2020. DOI: 10.1002/uog.22014.
ONDER, G.; REZZA, G.; BRUSAFERRO, S. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy. Journal of the American Medical
Association, v. 323, n. 18, p. 1775-1776, 23 Mar. 2020. DOI:10.1001/jama.2020.4683.
PAN, L.; MU, M.; YANG, P. et al. Clinical Characteristics of COVID-19 Patients With Digestive Symptoms in Hubei, China: A Descriptive, Cross-Sectional, Multicenter Study. American Journal of Gastroenterology, v. 115, n. 5, p. 766-773, May 2020, DOI: 10.14309/ajg.0000000000000620.
PEERI, N.; SHRESTHA, N.; RAHMAN, M. et al. The SARS, MERS and novel coronavirus (COVID-19) epidemics, the newest and biggest global health threats: what lessons have we learned?. International Journal of Epidemiology, [Cambridge, MA], 22 Feb. 2020. Epub ahead of print. DOI:10.1093/ije/dyaa033. QIN, C.; ZHOU, L.; ZIWEI, H. et al. Dysregulation of Immune Response in Patients With Coronavirus 2019 (COVID-19) in Wuhan, China. Clinical Infectious Diseases, 12 Mar. 2020. Epub ahead of print. DOI: 10.1093/cid/ciaa248.
RAJGOR, D.; LEE, M.; ARCHULETA, S. et al. The many estimates of the COVID-19 case fatality rate [Correspondence]. Lancet Infectious Diseases, 27 Mar. 2020.
Epub ahead of print. DOI: 10.1016/S1473-3099(20)30244-9.
RANDOLPH, H.; BARREIRO, L. Herd Immunity: Understanding COVID-19.
Immunity, Cambridge, MA, v. 52, n. 5, p. 737-741, 19 May 2020. DOI: 10.1016/j.
immuni.2020.04.012.
ROTHE, C.; SCHUNK, M.; SOTHMANN, P. et al. Transmission of 2019-nCoV Infection from an Asymptomatic Contact in Germany. New England Journal of Medicine, v. 382, n. 10, p. 970-971, 5 Mar. 2020. DOI: 10.1056/NEJMc2001468.
SHAH, P.; DIAMBOMBA, Y.; ACHARYA, G. et al. Classification system and case definition for SARS-CoV-2 infection in pregnant women, fetuses, and neonates.
Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica, [New Jersey], v. 99, p.565-568, 11
Apr. 2020. DOI:10.1111/aogs.13870.
SHI, H.; HAN, X.; JIANG, N. et al. Radiological Findings From 81 Patients With COVID-19 Pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infectious
Diseases, v. 20, n. 4, p. 425-434, 1 Apr. 2020. DOI: 10.1016/S1473-3099(20)30086-4.
THE LANCET. COVID-19: protecting health-care workers. Lancet, v. 395, n.10228, p. 922, 21 Mar. 2020. DOI:10.1016/S0140-6736(20)30644-9.
TO, K.; TSANG, O.; LEUNG, W-S. et al. Temporal profiles of viral load in posterior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infectious Diseases, v. 20, n. 5, p.565-574, 23 mar. 2020. DOI: 10.1016/S1473-3099(20)30196-1.
VAIRA, L.; SALZANO, G.; DEIANA, G. et al. Anosmia and Ageusia: Common Findings in COVID-19 Patients. The Laryngoscope, [New Jersey], 1 Apr. 2020. Epub ahead of print. DOI: 10.1002/lary.28692.
VAN DOREMALEN, N.; BUSHMAKER, T.; MORRIS, D. et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. New England
Journal of Medicine, v. 382, n. 16, p. 1564-1567, 17 mar. 2020. DOI: 10.1056/
NEJMc2004973.
VENTURA, D.; RIBEIRO, H.; DI GIULIO, G. et al. Challenges of the COVID-19 pandemic: for a Brazilian research agenda in global health and sustainability.
Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 36, n. 4, 22 mar. 2020. Epub ahead of
print. DOI: 10.1590/0102-311X00040620.
WANG, X.; FANG, J.; ZHU, Y. et al. Clinical characteristics of non-critically ill patients with novel coronavirus infection (COVID-19) in a Fangcang Hospital. Clinical
Microbiology and Infection, Philadelphia, 2020. DOI: 10.1016/j.cmi.2020.03.032.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO Director-General´s statement on IHR
Emergency Committee on Novel Coronavirus. Geneva: WHO, 2020a. Disponível
em: https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-statement-on-ihr-emergency-committee-on-novel-coronavirus-(2019-ncov). Acesso em: 19 maio 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Coronavirus. Geneva: WHO, 2020b. Disponível
em: https://www.who.int/health-topics/coronavirus#tab=tab_1. Acesso em 19 maio 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Coronavirus Disease 2019 (COVID 19) Situation
Report 114. Geneva: WHO, 2020c. Disponível em: https://covid19.who.int/. Acesso
em: 30 maio 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Draft landscape of COVID-19 candidate vaccines. Geneva: WHO, 2020d. Disponível em https://www.who.int/who-documents-detail/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines. Acesso em: 31 maio 2020. WORLD HEALTH ORGANIZATION. “Solidarity” clinical trial for COVID-19 treatments. Geneva: WHO, 2020e. Disponível em: https://www.who.int/emergencies/
diseases/novel-coronavirus-2019/global-research-on-novel-coronavirus-2019-ncov/solidarity-clinical-trial-for-covid-19-treatments. Acesso em: 31 maio 2020. WORLD HEALTH ORGANIZATION (CHINA). Joint Mission on Coronavirus Disease
2019 (COVID-19). Chaoyang District: WHO, 2020. Disponível em: https://www.
who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf. Acesso em: 18 mar. 2020.
YUKI, K.; FUJIOGI, M.; KOUTSOGIANNAKI, S. COVID-19 pathophysiology: a review.
Clinical Immunology, v. 215, 20 Apr. 2020. DOI: 10.1016/j.clim.2020.108427.
YE, Q.; WANG, B.; MAO, J. The pathogenesis and treatment of the ‘Cytokine storm’ in COVID-19. Journal of Infection, v. 80, n. 6, p. 607-613, 10 apr. 2020. DOI:
10.1016/j.jinf.2020.03.037.
ZHU, N.; ZHANG, D.; WANG, W. et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. New England Journal of Medicine, v. 382, n. 8, p.727-733, 20 feb. 2020. DOI: 10.1056/nejmoa2001017.
ZHAO, S.; LIN, Q.; RAN, J. et al. Preliminary estimation of the basic reproduction number of novel coronavirus (2019-nCoV) in China, from 2019 to 2020: a data-driven analysis in the early phase of the outbreak. International Journal of Infectious Diseases, v. 92, p. 214-217, 1 mar. 2020. DOI: 10.1016/J.IJID.2020.01.050.
ZHENG, Z.; PENG, F.; XU, B. et al. Risk factors of critical & mortal COVID-19 cases: A systematic literature review and meta-analysis. Journal of Infection. In Press. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.04.021.
ZHANG, J.; WANG, X.; JIA, X. et al. Risk factors for disease severity,
unimprovemente and mortality in COVID-19 patients inWuhan, China. Clinical
microbiology and infection, v. 26, p. 767-772, 15 apr. 2020. DOI: https://doi.
org/10.1016/j.cmi.2020.04.012.
ZHOU, P.; YANG, X.; WANG, X. et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature, v. 579, p. 270-273, 3 feb. 2020. DOI: 10.1038/s41586-020-2012-7.
Recebido em: maio 2020 Aceito em: jun. 2020
