Protocolo acelerado de tratamento de pós-cirúrgico do Ligamento Cruzado Anterior

Protocolo acelerado de tratamento de pós-cirúrgico do Ligamento

Cruzado Anterior

David Novo Rocha¹ [email protected]

Dayana Priscila Maia Mejia²

Pós Graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual - Faculdade Ávila

Resumo

O ligamento cruzado anterior é responsável pela estabilização do joelho, sendo o principal limitador do movimento anterior da tíbia sobre o côndilo femoral. Após a sua intervenção cirúrgica se faz necessário tratamento fisioterapêutico, para que se possa voltar as suas atividades funcionais de acordo com suas atividades. A lesão do LCA tornou se um dos problemas mais destacados com relação a articulação do joelho. A sua reconstrução e reabilitação trás de volta a boa funcionalidade e para o total recuperação e retorno dos pacientes as sua condições previas a lesão se da o tratamento fisioterapêutico. Desta forma esse estudo tem por objetivo mostra protocolo de tratamento após o processo cirúrgico deste ligamento, conclui se que as opções de tratamento desta patologia sofrerão grandes avanços e por conseqüência vários protocolos vêm sendo desenvolvidos e a recuperação dos pacientes.

Palavras-chave: Ligamento Cruzado Anterior; Protocolo Acelerado de Tratamento;

Ligamento Cruzado Anterior.

1. Introdução

O joelho é uma das articulações mais complexas do corpo humano. Devido a sua localização anatômica, é vulnerável a traumas sobre tudo nos esportes. O joelho é muito dependente das estruturas musculares e ligamentares que o compõe, pois apresenta pouca estabilidade, e ao mesmo tempo grande flexibilidade. A estabilidade do joelho é mantida através das contenções estáticas (ligamentos e meniscos) e das contenções dinâmicas (músculos). O ligamento cruzado anterior do joelho e um dos principais ligamentos de contenção estática quando rompido leva uma limitação funcional e degeneração intra-articular como degeneração de cartilagem, lesão meniscal e destruição óssea (Konin, 2006)

As lesões e o tratamento do ligamento cruzado anterior são bastante discutidas, pois a mesma pode ser causada com frequência em esportes de contato e na artrose de joelho. Se o joelho for considerado um órgão efetor, ou seja, cuja função é absorver, transmitir e redirecionar forças no membro inferior, a abordagem se torna funcional. Assim o tratamento das disfunções destas articulações passa a ter por meta a restauração da função como um todo( Kapandji, 2000). De acordo com Bonfim e Paccola (2000), este ligamento do joelho é o que apresenta ruptura completa com maior frequência, sendo responsável por 50% de todas as lesões ligamentares. Observa-se a crescente atuação do fisioterapeuta na reabilitação de pacientes portadores de lesão do LCA, fazendo como que o profissional possua um amplo conhecimento sobre este tipo de lesão. Hall (2005), apesar de toda carga que deve suportar a articulação do joelho, esta é relativamente fraca do ponto de vista mecânico, devido às configurações de suas superfícies articulares, ficando sua resistência na dependência dos

ligamentos que unem o fêmur à tíbia, principalmente do ligamento cruzado anterior que é o principal estabilizador do joelho. Tendo em vista que o ligamento cruzado anterior não é apenas o único estabilizador a atuar na articulação do joelho temos outros como, ligamento cruzado posterior, ligamento colateral lateral e medial participam diretamente desta função de estabilizadores. Apley Solomon (2002), a principal função do ligamento cruzado anterior é resistir à translação ou ao deslocamento anterior da tíbia sobre o fêmur e como função secundária colaborar para resistir ao excesso de rotação medial da tíbia, bem como servir para avaliar as forças em valgo e em varo sobre o joelho. Magee (2002), considera que o mecanismo de lesão se dá por hiperextensão, rotação interna da extremidade inferior com o corpo em rotação externa, lesão por desaceleração, força anterior da tíbia com joelho a 90° e ou forças em valgo e em varo. Após a confirmação do diagnóstico se faz necessário à de ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior, a cirurgia é feita com o intuito de evitar outras lesões periféricas sobre as articulações assim possibilitando o retorno às atividades de vida diária. Após o ato cirúrgico se inicia todo processo de reabilitação fisioterapêutica, o tratamento consiste em possibilitar retorno completo da amplitude de movimento, melhora da força muscular especialmente dos ísquiotibiais, estabilidade dinâmica do joelho, melhora da função proprioceptiva, manutenção global da força e trofismo muscular e readaptação à atividades diárias e esportivas (Penteado, Marchetto e Neto 2009).

2. Anatomia

2.1 Cápsula Articular e Bolsa

A cápsula articular e uma estrutura fibrosa que contorna a epífise distal do fêmur e a epífise proximal da tíbia mantendo-as em contato e formando as paredes não-osseas da articulação. Sua camada mais profunda e recoberta pela membrana sinovial (KAPANDJI, 2000).

A fina cápsula articular ao nível do joelho é grande e frouxa, englobando tanto a articulação tibiofemoral como a patelo femoral. Inúmeras bolsas (bursas) estão localizadas dentro e ao redor da cápsula com a finalidade de reduzir o atrito durante os movimentos do joelho. A bolsa supra patelar, é posicionada entre o fêmur e o quadríceps femoral, é a maior bolsa do corpo (HALL, 2005).

2.2 Ligamentos e Tendões

Ligamentos são faixas de tecido resistente (conjuntivo fibroso) que conectam as extremidades dos ossos. São muito ricos em receptores nervosos sensitivos, que percebem a velocidade, o movimento, a posição da articulação e eventuais estiramentos e dores. Eles transmitem permanentemente tais informações ao cerebelo que responde com ordens motoras aos músculos sendo chamada de sensibilidade proprioceptiva. Tais ligamentos podem ser divididos em 2 grupos principais o pivô central que é constituído pelos ligamentos LCP ( ligamento cruzado posterior) e LCA (ligamento cruzado anterior) e as estruturas cápsulo-ligamentares periféricas, constituídas pelos ligamentos capsulares LCM (ligamento colateral medial) e LCL (ligamento colateral lateral) (Gardner , Gray , O’Rahilly, 1988). Dois importantes ligamentos são encontrados em ambos os lados da articulação do joelho. Eles são o ligamento colateral medial (LCM) e do ligamento colateral lateral (LCL). Esses são ligamento extra-articular. No interior da articulação do joelho, dois outros importantes ligamentos conectam o fêmur na tíbia: o ligamento cruzado anterior (LCA) na frente, e o ligamento cruzado posterior (LCP) atrás. O LCM e LCL têm como função principal impedir o movimento lateral e medial do joelho (varo e valgo). O LCA e o LCP controlam os deslocamentos ântero-posteriores da articulação. A LCA impede que a tíbia deslize

anteriormente em relação ao fêmur (gaveta anterior). O LCP impede que a tíbia deslize para trás em relação ao fêmur (gaveta posterior) (Konin, Jeff, 2006). Trabalhando juntos, os dois ligamentos cruzados estabilizam o joelho. Os ligamentos em conjunto têm como função principal controlar a estabilidade do joelho. Ligamento Colateral Tibial - é um feixe membranáceo, largo e achatado que se prolonga para parte posterior da articulação. Insere-se no côndilo medial do fêmur e no côndilo medial da tíbia. É intimamente aderente ao menisco medial. Impede o movimento de afastamento dos côndilos mediais do fêmur e tíbia (bocejo medial). Ligamento Colateral Fíbula - é um cordão fibroso, arredondado e forte, inserido no côndilo lateral do fêmur e na cabeça da fíbula. Não se insere no menisco lateral. Impede o movimento de afastamento dos côndilos laterais do fêmur e tíbia (bocejo lateral) (Whiting William Zernicke e Ronal, 2001). Os meniscos são duas estruturas semi circulares em forma de meia lua que possuem como função principal o amortecimento articular assim como a distribuição do peso exercido sobre a articulação. São estruturas fibrocartilaginosas curvas e ficam entre as superfícies articulares opostas e estão ligados entre si e a cápsula articular. Os dois meniscos do joelho são importantes por dois motivos: (1) funcionam como uma vedação para espalhar a força do peso do corpo sobre uma área maior de superfície, e (2) contribuem de forma secundária com a estabilidade articular. Imagine-se o joelho como uma bola repousa sobre uma placa plana. A bola é o fim do fêmur que entra em contato com a superfície plana que é o topo da tíbia (Espregurira, 1995). Os meniscos atuam como uma vedação, ajudando a distribuir o peso do fêmur com a tíbia. Sem os meniscos, qualquer peso sobre o fêmur serão concentradas em um ponto da tíbia. Mas com os meniscos, o peso está distribuído em toda a superfície da tíbia. Os meniscos do joelho, tornam a articulação mais estável, agindo como uma cunha entre os ossos. Tendões são estruturalmente semelhantes aos ligamentos. São estruturas que ligam os músculos aos ossos. O maior tendão do joelho é o tendão patelar. É a porção central do tendão do quadríceps femoral que se continua da patela até a tuberosidade da tíbia. É um forte feixe ligamentoso, achatado, com cerca de oito (8) cm de comprimento. A face posterior do ligamento patelar está separada da membrana sinovial por um grande coxim gorduroso infra-patelar e da tíbia por uma bolsa sinovial. Esse liga a patela à tíbia. Acima da patela temos o tendão patelar que une o músculo quadríceps á patela (Noronha , 2005). Os músculos isquiotibiais na parte posterior da coxa também têm tendões que passam posteriormente ao joelho inserindo-se em uma região denominada de pata de ganso (região Antero medial da tíbia). Estes tendões são por vezes utilizados como enxertos para substituir os ligamentos cruzados no joelho. Ligamento Poplíteo Oblíquo - É um feixe fibroso, largo e achatado, formado por fascículos separados uns dos outros. Forma parte do soalho da fossa poplítea. Ligamento Poplíteo Arqueado - Forma um arco do côndilo lateral do fêmur à face posterior da cápsula articular. Está unido ao processo estilóide da cabeça da fíbula por seis feixes convergentes. (Palmer; Epler, 2000)

2.3 Meniscos

Os meniscos são estruturas fibro-cartilaginosas que se situam entre os côndilos femorais e o platô tibial. Os côndilos femorais são de formato arredondado e o platô tem um formato relativamente plano. A não concordância das superfícies articulares é compensada pela interposição dos meniscos (Gabriel; Pett e Carril, 2001). Também conhecido como cartilagens semilunares em virtude do seu formato de meia-lua, os meniscos são fibrocartilagens aderidas ao platô superior da tíbia pelos ligamentos coronários e pela cápsula articular, permanecem unidos entre si pelo transverso. Sendo mais espesso em suas bordas periféricas onde as fibras da cápsula articular encontram a tíbia. São responsáveis pela absorção dos choques no nível do joelho alem de aprofundarem as depressões articulares dos platôs tibiais. (HALL, 2005). São quase que totalmente avasculares, possuindo um pequeno aporte sanguíneo em suas

porções externas e nenhum suprimento sanguíneo na porção interna (MORREIA E RUSSO, 2005).

2.4 Biomecânica do Joelho

É importante compreender a biomecânica patelofemoral ao prescrever exercícios para o joelho em um programa de reabilitação, seja qual for o diagnóstico. A conexão entre as articulações tíbiofemoral e patelofemoral não deve ser considerada, nem devem ser tratadas separadamente.

Segundo Marques, (2003) a função do mecanismo da articulação patelofemoral é influenciada vigorosamente por estabilizadores tanto dinâmicos (estruturas contráteis) quanto estáticos (estruturas não contráteis) da articulação. Essa estabilidade baseia-se na interação entre a geometria óssea, as contenções ligamentares e retinaculares e os músculos. Um estabilizador dinâmico, o músculo quadríceps femoral, é constituído por quatro músculos inervado todos pelo nervo femoral. São eles: Músculo reto femoral: É o maior o do corpo em comprometimento, situado no meio da coxa é um músculo bipeniforme. Músculo vasto medial: Esta situada na fácil medial da coxa. Músculo vasto lateral: Recobre quase que toda a face Antero-lateral da coxa. Músculo vasto intermédio é um músculo plano e que forma a parte mais profunda do quadríceps. O alinhamento dos músculos determina sua função na articulação do joelho. O vasto lateral, vasto intermédio, vasto medial longo e o reto femoral produzem todos um torque de extensão do joelho. O vasto medial oblíquo é incapaz de produzir qualquer extensão do joelho, mais exerce função extremamente importante na contenção dinâmica contra as forças que poderiam deslocar a patela lateralmente. Cailliet, (2001) fala que o grupo muscular da pata de ganso e o bíceps femoral também afetam dinamicamente a estabilidade, pois controlam a rotação interna e externa da tíbia, que pode influenciar de maneira significativa o deslocamento patelar. Os estabilizadores estáticos da articulação patelo femoral incluem a parte lateral projetada mais anteriormente do sulco femoral, o retináculo extensor, o trato ileotibial, o tendão quadricipital e o tendão patelar. O tendão patelar controla as forças que agem sobre a patela para produzir um deslocamento superior, ao passo que o tendão quadricipital resiste às forças que causam o deslocamento inferior da patela. A contração do quadríceps cria uma força dirigida superiormente que é suportada por uma força dirigida inferiormente oriunda do tendão patelar. A resolução dessas duas forças origina um vetor de força resultante dirigido posteriormente que causa compressão entre a patela e o fêmur. A magnitude de vetor de força resultante é, portanto, de força de compressão, sendo influenciada pelo ângulo de flexão do joelho e pela força de contração do quadríceps. A força de compressão é conhecida como força de reação da articulação patelofemoral (RAPF). Apley e Solomon (2002) viram que durante as atividades de reabilitação, a gravidade exerce profunda influência sobre as forças do quadríceps. A força da gravidade age através do centro de gravidade que, em uma atividade de cadeia aberta, é encontrado no lado do segmento que se movimenta. A localização do centro de gravidade irá variar com a quantidade de carga suportada pela perna. Porém, para qualquer carga constante a localização do centro de gravidade permanecerá constante para esse segmento. Na posição sentada com o joelho em 90º, o centro de gravidade é alinhado com o eixo do joelho, de forma a não criar qualquer rotação do mesmo. Durante o exercício de extensão do joelho na posição sentada, à medida que a força do quadríceps aumenta, o mesmo ocorre com a RAPF. Enquanto o joelho está sendo estendido, a patela está movimentando-se superiormente no sulco femoral. Portanto, a área de contato entre o fêmur e a patela diminui ê medida que a extensão progride. A combinação entre uma RAPF cada vez maior e uma área de contato cada vez menor gera estresses de contato muito maior. O estresse de contato máximo atinge um pico com aproximadamente 35º a 40º e, a seguir, declina à medida que a extensão prossegue,

por causa do ângulo do joelho reduzido. O estresse de contato é influenciado por aumentos ou reduções no ângulo Q, que é o ângulo formado por duas linhas que se interceptam: uma da espinha ilíaca ântero-superior até o meio da patela e a outra do tubérculo tibial passando pelo meio da patela, que podem produzir uma distribuição irregular da pressão com estresses máximos mais latos em algumas áreas e falta relativa de cargas em outras. O ângulo Q descreve o efeito de desvio ou encurvamento lateral que os músculos quadríceps e o tendão patelar exercem sobre a patela. O estresse de contato é irrelevante desde, aproximadamente, 10º até a extensão plena, por causa da perda de contato entre a patela e o fêmur. Na extensão plena a patela apóia-se sobre o coxim gorduroso supratroclear. A análise de uma atividade em cadeia fechada do tipo agachamento revela um resultado diferente. Durante o agachamento o centro de gravidade passa a localizar-se pela femoral do joelho. A localização exata do centro de gravidade varia com a carga e também com a posição dos segmentos corporais. Ao ficar de pé com o joelho em extensão plena o centro de gravidade estará posicionada adiante de S2, a linha da força de gravidade cai sobre ou imediatamente adiante do eixo da articulação do joelho. Isso significa que, para manter o joelho nessa posição será necessária pouca ou nenhuma força do quadríceps. Ao realizar-se agachamento, a linha de força da gravidade cairá atrás do eixo do joelho, acarretando sua flexão. O maior momento de flexão criado pela força da gravidade ocorrerá quando esta ficar mais afastada do eixo da articulação do joelho. Isso ocorre, especialmente, quando o fêmur fica paralelo ao solo. Para controlar a flexão do joelho, a força do quadríceps terá que aumentar com o aumento do momento de flexão da gravidade. Isso acarreta aumento na RAPF que, proporcionalmente, aumenta a área de contato entre a patela e o fêmur. Isso origina uma carga mais constante por unidade de área, com a articulação estando melhor preparada para tolerá-la. As atividades de cadeia fechada produzem uma carga mais fisiológica da articulação, em comparação a carga que ocorreu durante as atividades de cadeia aberta. Quanto à função muscular, os isquiostibiais funcionam flexionando o joelho e produzindo rotação tibial. O bíceps femoral gira a tíbia externamente e o semimembranoso e semitendionoso giram a tíbia internamente.

Devido à inserção dos músculos isquiostibiais sobre a tíbia, eles podem agir como contenções dinâmicas nos joelhos com deficiência do ligamento cruzado anterior (HALL, 2005).

2.5 Estrutura Óssea

A articulação do joelho é formada por quatro ossos: o fêmur, a tíbia a patela e a fíbula, sendo a patela o único osso exclusivo do joelho, já que o fêmur também se relaciona com o quadril e a tíbia e a fíbula com o tornozelo (MORREIRA e RUSSO, 2005).

O Fêmur é o maior osso do esqueleto, ele é classificado como um osso longo, apresentando, portanto duas epífises, proximal e distal, e um corpo, ou diáfise. (Gabriel; Petit; Carril, 2001)

Da mesma forma que o fêmur, a tíbia também é um osso longo, e em sua epífise proximal estão os côndilos. Oliveira et al. (2007)

A extremidade proximal da tíbia se expande para construir uma plataforma para articular-se com a extremidade distal do fêmur. E s t a plataforma está constituída pelos côndilos medial e lateral da tíbia que apresentam faces articulares na sua parte superior, separadas por uma elevação mediana, a eminência intercondilar (Gabriel; Petit; Carril, 2001). A patela é classificada como osso sesamóide por estar inclusa no tendão de inserção dos músculos do quadríceps da coxa. Tendo um formato triangular apresentando uma base, superior, é um ápice dirigido inferior mente. Sua face anterior subcutânea é convexa marcada por sulcos verticais. A face articular é posterior e se apresenta separada por uma ligeira elevação. Tendo a área lateral maior do que a medial, mais ambas se articulam com o côndilo do fêmur (Kapandji, 2000). Sendo a fíbula um osso longo, menos volumoso que a tíbia com a

qual se articula proximal mente e distalmente. Sua extremidade superior é constituída pela cabeça da fíbula, e na sua porção medial, uma parte oval, situada posterior mente destinada a articulação. (Gabriel; Petit; Carril, 2001).

3. Articulação Patelofemoral

De acordo com Moreira e Russo 2005, esta articulação se concentra entre a patela e o sulco troclear do fêmur. A movimentação básica desta articulação é o deslizamento da patela sobre o fêmur. a superfície posterior da patela esta coberta com a cartilagem mais espessa que se tem no corpo humano.

Esse sistema mecânico é o ponto fraco do joelho. A face externa da goteira femoral com freqüência é insuficiente. Independentemente dos casos graves de verdadeiras “luxações congênitas”, esse mecanismo é responsável por toda uma patologia à artrose patelar ou artrose posterior da patela. Ela é especialmente freqüente no esportista, sobre tudo nos esportes praticados com flexão dos joelhos ou aqueles que demandam grandes esforços dos quadríceps a tensão prolongada desses músculos força a patela fora, “que entra em atrito” contra a face troclear externa e desgasta sua cartilagem ( C a m a n h o ; 1 9 9 6 ) .

O perfeito funcionamento patelo femoral será influenciado vigorosamente pelos estabilizadores estáticos (estruturas não contrateis) e dinâmicos (estruturas contrateis) da articulação ( H u n g e r f o r g a p u d M o n n e r a t , J u n i o r E T A L , 2 0 1 0 ) .

4. Funções dos músculos do joelho 4.1 Extensores de joelho

A extensão do joelho é realizada pelo quadríceps, que como o nome diz é composto por quatro porções, sendo uma biarticular e três monos articulares. A patela situa-se dentro do tendão comem do quadríceps, que se estende acima dos lados da patela, bem como se insere sobre ela. O reto femoral é a porção biarticular do músculo quadríceps, pois ele também cruza a articulação do quadril. O reto femoral ocupa o meio da coxa, é superficial e desce em linha reta por ele, se origina por dois tendões: um da espinha ilíaca Antero-inferior, e outro imediatamente acima da ora do acetábulo. Vasto lateral é o maior músculo do quadríceps, sendo localizado do lado lateral do reto femoral. Origina se através de uma espessa aponeurose sobre as faces lateral e posterior do fêmur, acima ate o trocanter maior do fêmur e posterior mente ate a linha áspera. Ele se insere na borda lateral da patela através do tendão patelar, na tuberosidade da tíbia. O vasto medial se situa em uma posição medial ao reto femoral. Origina-se das faces medial e posterior do fêmur, acima ate a linha intertrocantérica e posteriormente até a linha áspera. Insere-se sobre a porção medial e através do tendão patelar e tuberosidade da tíbia. Vasto intermédio esta localizado sob o reto, é parcialmente fundido com os outros dois músculos vastos. Origina-se das superfícies anterior e lateral do fêmur, acima destes o trocanter menor e posteriormente até a linha áspera, suas fibras musculares estão alinhadas paralelas ao eixo longo do fêmur. Insere-se na borda superior da patela (Palmer; Epler; 2000). A força do quadríceps femoral é necessária nos movimentos em cadeia fechada para elevar e abaixar o corpo ao se levantar de uma cadeia, subir escada e pular, e para impedir o joelho de colapsar na marcha, corrida ou na aterrissagem de um pulo. Nesse momento o mecanismo extensor oferece uma restrição ativa aos côndilos femorais sobre o platô tibial para suplementar as restrições passivas, tal como o ligamento cruzado posterior e aos contornos articulares. O toque máximo do quadríceps é aumentado com a extensão do quadril. Esse efeito pode ser observado quando um sujeito esta tendo dificuldade

em estender o joelho contra a resistência. Se o sujeito inclinar – se para trás para estirar o reto femoral obterá um toque maior. Os quatro músculos do quadríceps estão ativos dês do inicio e através de toda a amplitude de movimento anatomicamente e funcionalmente (Wh i t i n g W i l l i a m , Z e r n i c k , R o n a l d 2 0 0 1 ) .

4.2 Flexores de joelho

Vários músculos passam posteriormente ao eixo de flexão e extensão do joelho, contribuindo para a flexão desta articulação. Os músculos que a compõe são o bíceps femoral, o semitendinoso, o semimembranoso, denominados de isquiotibiais, o gastrocnêmio, o plantar, o poplíteo, o grácil e o sartório (Konin e Jeff; 2006).

Os movimentos em cadeia aberta de flexão e rotação do joelho são importantes para a colocação e movimentos dos pés, mas exigem pequena força muscular para serem executados. Grandes forças, entretanto, são exigidas destes músculos quando eles agem sobre outras articulações ou em movimentos em cadeia fechada. Os músculos dos isquiostibiais são primaria mente extensores do quadril, e contraem-se de forma potente para estabilizar a pélvis durante a extensão de tronco, e para controlar a pélvis sobre o fêmur quando o sujeito sentado ou em pé inclinas-se para tocar os pés e retornar para a posição ereta. Os músculos ísquios, sartório e grácil têm funções rotatórias no quadril e joelho, e o poplíteo é um rotador de joelho. Depois que o pé está apoiado no chão durante a fase de apoio da marcha; o quadril e o joelho devem ser rodados para ocorrer o movimento anterior do corpo sobre o pé de suporte. Assim, as lesões dos flexores de joelho são devidas mais comumente as suas ações como rotadoras ou desacelera dores do movimento do membro do que como flexores do joelho (Espregueira, 1995).

4.3 Rotadores

Os músculos flexores do joelho são, ao mesmo tempo, os seus rotadores. Se dividem em rotadores externos e rotadores internos (KAPANDJI, 2000).

Os rotadores internos são representados pelo sartório, semitendinoso, semimembranoso, vasto medial e o poplíteo. Quando deslocam para trás a parte interna do platô tibial, o joelho gira de tal forma que a ponta do pé se dirija para dentro. Agem como freios da rotação externa com o joelho flexionado, de forma que protegem os elementos cápsulo-ligamentares quando estes são requeridos violentamente durante um giro inesperado para o lado oposto ao da perna que suporta o peso (KAPANDJI, 2000).

Os rotadores externos são representados pelo bíceps femoral e o tensor da fáscia lata. Quando deslocam a parte externa do platô tibial para trás, fazem o joelho girar de tal forma que a ponta do pé se dirija diretamente para fora. Mas o tensor da fáscia lata só age como flexor-rotador quando o joelho está flexionado; pois quando o joelho está totalmente estendido perde sua ação de rotação para transformar-se em extensor (KAPANDJI, 2000).

As inserções dos tendões do sartório, grácil e semitendinoso são feitas na superfície anteromedial da tíbia, abaixo do côndilo medial, onde formam a pata de g a n s o . A l g u m a s d a s f i b r a s d e s t e s t r ê s t e n d õ e s m i s t u r a m - s e e n t r e s i e c o m a fáscia profunda das pernas. Pensa-se que estes três músculos são importantes para a estabilização medial do joelho. (Noronha, 2000)

Protocolo de Recuperação

Pensa-se que desde a cirurgia até à retoma do nível pré-lesional, a plastia vai passando sucessivamente por algumas fases da necrose á metaplasia, até adquirir organização

histológica e resistências próximas das do ligamento original. Durante todo este percurso, qualquer falha na reabilitação poderá comprometer o resultado final. O neo-ligamento pode até estar anatomicamente íntegro, mas ser funcionalmente ineficaz (Penteado; Marchetto e Neto, 2009). Cabe ao fisioterapeuta devolver essa funcionalidade. Neste contexto temos um protocolo de reeducação funcional, que foi adaptado de vários autores, com o objetivo de proporcionar uma melhor e mais rápida recuperação, e cuja aplicação foi condicionada pela reação inflamatória, pelo derrame intra-articular e pela possível sinovite ou ainda pela dor, que podem surgir na seqüência da intervenção. O referido protocolo ilustra de forma mais completa e exaustiva o conjunto de cuidados e princípios que presidem à reeducação funcional pós-operatória. O objetivo deste protocolo é promover durante todas as fases o melhor ambiente intra-articular favorecedor da cicatrização do enxerto (Shelbourne, 1999). Jorge (2008) apresenta um protocolo para reabilitação após reconstrução de LCA, que procurara preservar a integridade do enxerto e o tempo de cicatrização. O autor defende essa proteção devido às altas forças geradas no LCA e na articulação patelofemoral. Essas forças são causadas quando o joelho é mantido em extensão máxima e é adicionada carga na articulação, podendo ocorrer ruptura do enxerto recém-implantado. Devido a esse fator, nas fases iniciais do protocolo, o joelho é mantido em flexão de trinta à sessenta graus. O protocolo com duração de quinze meses foi dividido em cinco fases: proteção máxima, moderada, mínima, retorno à atividade e, por último, a fase de manutenção. No decorrer da reabilitação são realizados exercícios em cadeia cinética aberta (CCA), ganho de amplitude de movimento e exercícios de agilidade específicos para as atividades ou esportes. Gomes; Almeida e Silva (2006) traçaram um protocolo acelerado para reabilitação pós-operatória de LCA. Esse protocolo procurou reduzir complicações pós-operatórias como a rigidez prolongada do joelho, limitação da ADM em extensão, atraso no treino muscular e dor. O protocolo tem duração de quatro a seis meses e inclui atividades que vão desde o primeiro dia do pós-operatório até a alta, com o retorno a todas atividades esportivas. Segundo Penteado; Marchetto e Neto (2009), a cirurgia e a reabilitação do LCA vêm mudando nos últimos 30 anos. A técnica cirúrgica que utiliza o tendão patelar fixado com parafusos de interferência se mostrou mais eficaz, pois permite uma estabilidade maior, além de favorecer uma reabilitação mais acelerada para obtenção de ADM completa e força muscular. Os autores ainda citam que a reabilitação começa no momento da lesão ainda no pré-operatório e tem como objetivos a redução agressiva do edema, exercícios de hiperextensão do joelho, treino de marcha e preparação psicológica. Após a cirurgia, é necessário controlar o edema, enquanto é recuperada a ADM completa do joelho. Após o ganho de força de quadríceps, já são impostos exercícios específicos para o esporte. Gomes; Almeida e Silva (2006) afirmaram que o protocolo acelerado de reabilitação, utilizando como enxerto o terço médio do tendão patelar autólogo é eficaz e mais rápido. Os resultados demonstraram um ganho progressivo do arco de movimento, grau de força muscular em quadríceps, ísquios, musculatura abdutora e adutora de quadril, melhora da propriocepção, além de uma predisposição menor às complicações em comparação ao protocolo convencional. Temos de uma forma resumida então:

· Criocast ou ligadura compressiva feita no bloco operatório · Controle da dor através de cateter epidural

· Repouso com elevação do membro, alternando com crioterapia e tala de mobilização passiva contínua ou Continuous Passive Motion (CPM) do 0-90º até à alta hospitalar. 5º à 8º dia – Já após a alta hospitalar:

· Mobilização da articulação patelo-femoral

· Exercícios de flexão/extensão da tíbio-társica com o membro elevado · Mobilização passiva em cadeia cinética aberta (CCA)

· Treino de propriocepção em cadeia cinética fechada (CCF) com bola e na parede

· Co-contrações do quadríceps e isquio-tibiais, na posição de sentado, com a perna suportada · Treino de controlo neuro-motor (Bio-feedback e eletro-estimulação)

Nesta primeira fase é fundamental a mobilização passiva contínua. O CPM não é um dispositivo que serve unicamente para aumentar as amplitudes articulares, os seus efeitos são também melhorar a nutrição articular, favorecer a cicatrização, reduzir a dor e melhorar o edema.

Descarga de Peso

O tratamento de lesões de LCA melhorou, ao longo dos anos, com a melhor fixação e tensão do enxerto, aliada ao aprimoramento da técnica cirúrgica, o que proporcionou ao fisioterapeuta uma movimentação e descarga de peso precoce (Penteado; Marchetto e Neto, 2009). Os mesmos constataram, entre outros aspectos, que a maioria dos cirurgiões prefere a descarga de peso total e precoce no pós-operatório, o que possibilita maior confiança do paciente no ato da marcha. A deambulação com muletas, em graus variados de sustentação de peso é realizada a fim de fazer com que o paciente se familiarize com uma de suas primeiras demandas pós-operatórias. Maxey e magnusson (2003) afirmam que ouso de Braces proporcionou a diminuição da dor e menor tendência a complicações pós-operatórias, mas não obteve dados significantes em termos de função e frouxidão do joelho. Eles ainda relatam que o uso de Bases Funcionais que proporcionam acréscimo de mobilidade ao joelho deve ser administrado nas primeiras semanas do pós-operatório. Maxey e magnusson (2003) em seu protocolo convencional realizaram a descarga de peso depois da décima sexta semana, no período denominado Proteção Moderada, cujo principal objetivo é preparar o paciente para a marcha. Os exercícios de descarga de peso são iniciados adicionando-se 25% de carga corporal por semana. Seu principal argumento para descarga de peso tardia é a não exposição do LCA às forças excessivas e à proteção da articulação patelo-femural. No protocolo acelerado de Gomes; Almeida e Silva (2006) foram realizados a descarga de peso imediata de acordo com a tolerância do paciente. Desse procedimento, utilizou-se um aparelho imobilizador que manteve o joelho em extensão, mas os pacientes poderiam ou não utilizar muletas. Do sétimo ao décimo dia, os pacientes realizaram a descarga de peso total, sendo retirado o imobilizador e, após esse período, realizaram atividades para recuperar a ADM e força muscular. Os resultados foram satisfatórios, pois reduziram as limitações de ADM, particularmente a extensão, manteve a estabilidade do joelho e reduziu a dor. Exercícios designados para descarga de peso precoce devem ser eficazes para o sistema neuromuscular e para a proteção do joelho em relação à translação tibial excessiva. No que respeita aos procedimentos efetuados, teremos:

· Repetição dos procedimentos anteriores

· Técnicas específicas para aumento de amplitude articular · Treino com balanças para verificar a percentagem de carga feita · Fortalecimento manual e com pesos em CCF

· Eletroestimulação do quadríceps

· Fortalecimento e alongamentos dos isquiotibias · Treino de propriocepção com tábuas de balanço · Treino de marcha até largar os auxiliares

O fortalecimento muscular é feito inicialmente através de contrações isométricas do quadríceps e do ísquio-tibiais a 0º, 30º, 60º e 90º e seguidamente através de resistência manual, insistindo nas co-contrações do quadríceps/isquiotibiais, tendo atenção ao arco de

movimento ativo de flexão para extensão dos 100º aos 45º para não causar demasiada tensão na plastia (Alencar, 2005).

Recuperação da Amplitude de Movimento

No protocolo convencional descrito por Maxey e magnusson (2003), a abordagem era conservadora, respeitando a maturação do novo enxerto e as fases de cicatrização. Em seu protocolo, a ADM era restrita até o final da décima segunda semana. Neste período o joelho era imobilizado através de uma órtese em trinta a sessenta graus de flexão. Cinco graus de extensão e dez graus de flexão são adicionados a cada semana. Em um estudo realizado por Gomes; Almeida e Silva (2006) foram comparados os protocolos de reabilitação pós-reconstrução de LCA, em 385 pacientes que foram divididos em dois grupos. No primeiro grupo foi realizado o protocolo convencional e no segundo, o protocolo acelerado. Em relação à amplitude de movimento (ADM) no segundo grupo, os pacientes foram encorajados, no primeiro dia de pós-operatório a deambular com descarga de peso total sobre o membro lesionado com extensão total de joelho. Foi utilizado um Mobilizador Passivo Contínuo (CPM) até o 4º dia e ao final da décima semana, os pacientes já haviam alcançado a extensão total de joelho. Neste período foram realizados exercícios de extensão em prono, extensão com toalha posicionada na linha poplítea, agachamentos na parede e flexão ativo assistida de joelho. Como resultados, o grupo que realizou o protocolo acelerado obteve a ADM completa de extensão de joelho comparada ao membro contralateral mais rapidamente (Gomes; Almeida e Silva; 2006). O autor ainda cita que, devido a não satisfação dos pacientes tratados com o protocolo convencional, que prioriza a imobilização em flexão e restrição quanto à extensão, foi enfatizada, no protocolo acelerado, a extensão máxima e precoce do joelho. Esse procedimento mostrou-se mais funcional para o paciente em suas atividades diárias. Araújo, Merlo e Moreira (2003) analisaram a efetividade da movimentação precoce e um programa pra prevenir as limitações de ADM decorrentes pós-reconstrução de LCA. Nesse estudo os autores relatam que, com o ganho de ADM precoce, particularmente a extensão, preveniu-se a artrofibrose, a hipotrofia, a dor anterior e o bloqueio em extensão. No que respeita aos procedimentos efetuados, do 21º dia ao mês e meio, teremos:

· Repetição dos procedimentos anteriores, necessários. · Treino de estabilização bipodal, equilíbrio e marcha. · Step-ups, mini-squats e bicicleta com início ao mês. · Exercícios em CCF em carga total.

· Trabalho de estabilização da musculatura da cintura pélvica.

· Nesta fase é importante conseguir umas amplitudes articulares quase totais E/F=0º/135º e uma carga total do membro. Especial importância é dada aos exercícios em CCF, como sistema de potencialização do quadríceps e dos isquio-tibiais.

Fortalecimento Muscular

Os problemas que acompanham o pós-cirúrgico do joelho incluem uma enorme fraqueza e perda de massa nos músculos extensores do joelho. (Lustosa, Fonceca e Andrade, 2007). Tais autores relatam que as razões dessas mudanças não estão bem esclarecidas pela literatura podendo ser de origem neural ou mecânica, e/ou um produto de descondicionamento. Também citam um fator importante a ser considerado que é a inibição muscular, ou a incapacidade de ativar todas as unidades motoras do músculo durante a contração voluntária máxima, justificando a necessidade do processo de reabilitação desses pacientes. Alguns protocolos de reabilitação utilizam exercícios em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF) para atingir o fortalecimento muscular após a reconstrução do LCA

(Hebert e Xavier, 2003). Os mesmo citam que nos exercícios em CCA ocorre um baixo nível de co-ativação entre o quadríceps e os isquiostibiais, exceto durante a amplitude final da extensão para desacelerar o joelho e atuar como sinergista do LCA. Isso minimizaria a translação tibial anterior produzida pela contração do quadríceps. Já os de CCF vêm se tornando muito populares principalmente por se acreditar que são mais funcionais do que exercícios em CCA, pois esses exercícios, além de melhorar a força dos músculos, sua potência e resistência, melhoram também a estabilidade, o equilíbrio, a coordenação e a agilidade nas posturas funcionais com descarga de peso. No protocolo convencional criado por Alencar (2005), o treino do quadríceps e dos isquiotibiais ocorre na fase de proteção moderada que se estende da décima segunda à vigésima quarta semana de pós-operatório. Nesta fase ocorre o desmame das muletas para permitir movimento, ganho de força e coordenação para atividade de deambulação. Ainda neste momento são realizados exercícios de progressão resistida para isquiotibiais e quadríceps com carga suficiente para desenvolver atividade de marcha. No período compreendido da vigésima primeira à trigésima semana, entra a fase de proteção mínima, cujos exercícios de fortalecimento são realizados com cautela devido à maturação do colágeno e proteção da cartilagem patelar. Na fase de atividade e manutenção, no décimo segundo mês, são indicados exercícios de alta resistência para os grupos musculares envolvidos (Alencar; 2005). De acordo com o protocolo acelerado de Gomes; Almeida e Silva (2006), o fortalecimento muscular ocorre a partir do sétimo dia com exercícios de step, exercícios de tríceps sural em CCF. No período de duas a três semanas, além desses exercícios, são acrescentados o agachamento, leg press, bicicleta ergométrica e exercícios em elíptico, todos sendo de CCF. Nesse também se pratica a natação. Logo depois de cinco a seis semanas, os autores iniciam os exercícios isocinéticos em CCA, corrida lateral, carioca (corrida lateral cruzando os passos e flexão de quadril e joelho), trote, pular corda e treino de agilidade. Em dez a dezesseis semanas há evolução e progressão dos exercícios anteriores, acrescentando treino de atividades esportivas especificas. Na fase final, ocorre o retorno aos esportes e/ou atividades de acordo com o nível de atividade do indivíduo. Alencar (2005) defende a hipótese de que os exercícios de CCF, quando usados como parte de um programa de tratamento acelerado, representam um meio seguro e efetivo de reabilitar o joelho nos primeiros estágios após a reconstrução do LCA. Os resultados do estudo também sugerem que os exercícios em CCF podem oferecer vantagens como menor tensão no enxerto que está amadurecendo e menor impacto na articulação patelofemoral. Segundo o mesmo, os exercícios isométricos em CCF, quando comparados aos exercícios de CCA, produzem significativamente uma menor força de cisalhamento no LCA, devido à orientação mais axial da força muscular aplicada e da co-contração dos músculos quadríceps e isquiotibiais. O estudo de Araújo; Merlo e Moreira (2003) demonstraram que a atividade eletromiográfica nos músculos vasto medial e vasto lateral durante os exercícios de CCF e CCA é igual, mesmo ao utilizarem cargas diferentes. Tanto os exercícios em CCF quanto os em CCA não devem ser excluídos do processo de reabilitação pós-operatória, porém cada um tem a sua função e o seu tempo no tratamento dos pacientes após a reconstrução do LCA (Alencar; 2005). Podemos ter o seguinte protocolo:

· Repetição dos procedimentos que forem necessários. · Fortalecimento muscular / flexibilidade/ alongamentos. · Exercícios isocinéticos, se possível.

· Corrida em tapete com início na 10ª semana. · Treino de estabilização unipodal.

· Exercícios pliométricos.

Nesta fase o trabalho deve ser dirigido fundamentalmente para o fortalecimento muscular, introduzindo os exercícios isocinéticos, caso haja meios para tal. O treino proprioceptivo é muito importante. Em relação ao papel atribuindo ao ligamento no controle do joelho existem

alguns dados recentes. Ao contrario do então pensado LCA igual a órgão efetor, hoje o LCA é considerado um órgão de comando neuro muscular. Com o auxílio da electromiografia demonstrou-se que o ligamento funciona, na realidade, como órgão integrador do arco reflexo Qt/IsqT. Á tentativa experimental da translação anterior da tíbia corresponde a imediata ativação de várias unidades motoras dos músculos isquio-tibiais, reflexa da atividade do quadríceps. (Alencar; 2005)

Propriocepção

No joelho existem mecanorreceptores, também chamados de proprioceptores, esses informam para o sistema nervoso central se este é capaz de detectar a posição articular do joelho de forma consciente quanto às mudanças de posição (Bonfim e Paccola; 2000). Na reabilitação avançada, de acordo com o protocolo convencional, a propriocepção é iniciada na fase de retorno às atividades. Tal procedimento é iniciado após doze meses do pós-operatório e nele são realizados exercícios específicos de agilidade exigidos para o esporte a que o paciente irá retornar (Jorge; 2008). Já no protocolo acelerado sugerido por Gomes; Almeida e Silva (2006), a alta para a prática de esportes leves com exercícios de agilidade era concedida no período de cinco a seis semanas após a reconstrução. No começo da décima semana, exercícios específicos para o esporte eram incluídos no programa. Segundo Clarete, Vieira e Sampaio (1994), há indícios de que a deficiência proprioceptiva seja decorrente da ruptura do LCA e da sua substituição por um enxerto que não apresenta os mesmos tipos de mecanorreceptores e conexões nervosas centrais que o ligamento original. Em decorrência da lesão do LCA, ocorre uma diminuição da informação proprioceptiva, o que contribui para o agravamento da instabilidade devido à diminuição da sensação de posição articular. Em um estudo realizado por Clarete, Vieira e Sampaio (1994), foram submetidos à reeducação proprioceptiva 247 pacientes, sendo que 181 passaram pela reconstrução ligamentar e 66 foram reabilitados sem a reconstrução. A reabilitação sensório-motora foi baseada em quatro fatores: 1) exercícios com estímulos especiais; 2) progressividade e dificuldade dos exercícios; 3) critérios de habilidade; 4) avaliação proprioceptiva. Ao final do estudo verificou-se que a perda do medo no retorno às atividades e aos esportes foi a grande aquisição do trabalho. Araújo, Merlo e Moreira (2003) realizaram um protocolo de tratamento com uma amostra de 22 pacientes após reconstrução de LCA com duração de 18 semanas, sendo que o treino proprioceptivo foi executado a partir da 5º semana. Dentro do protocolo incluíam exercícios como: marcha com órtese, exercício de equilíbrio, apoio unipodal com órtese, trote em cama-elástica, salto unipodal na cama-elástica, entre outros. Constatou-se que o retorno às atividades de vida diária e esportivas de todos os pacientes não teve qualquer limitação ou desconforto. Araújo, Merlo e Moreira (2003) realizaram um trabalho de comparação do treino proprioceptivo com o treino de força muscular. O treino proprioceptivo foi dividido em seis fases durante três a cinco semanas e consistiu de exercícios de equilíbrio, exercícios de estabilização dinâmica, exercícios pliométricos, exercícios de agilidade e exercícios esportivos específicos. Foi verificado que o grupo que realizou o treino proprioceptivo obteve melhor função da articulação do joelho, mas dados significativos não foram encontrados na comparação entre os dois treinamentos. Para isso que os autores preconizaram a adesão de um treinamento proprioceptivo em um programa de reabilitação de LCA. Araújo, Merlo e Moreira (2003) afirmaram que, diante dos resultados funcionais, os exercícios de reeducação neuromuscular e proprioceptiva são de importância fundamental, sendo parte integrante e obrigatória dos programas de reabilitação para atletas com lesão do ligamento cruzado anterior.

Os protocolos estudados apresentaram diferenças relacionadas ao tempo de duração, descarga de peso, fortalecimento muscular, ganho de amplitude de movimento e treino proprioceptivo de acordo com suas fases, variando carga, intensidade e inserção de exercícios específicos, sendo que o protocolo convencional respeita o tempo de cicatrização e maturação do enxerto tendo a duração mais longa e podendo ocorrer maiores complicações pós-operatórias devido ao maior tempo de imobilização. Já o protocolo acelerado permite a volta mais precoce às atividades funcionais do paciente e proporciona menores complicações pós-operatórias, mas podendo não ser tolerado em alguns casos devido a sua abordagem mais agressiva. Portanto, vale ressaltar que os protocolos de reabilitação servem como uma referência na prescrição das condutas fisioterapêuticas pós-operatórias possuindo caráter flexível e individualizado de acordo com o paciente. Constatada a importância do treinamento proprioceptivo pós-lesão do Ligamento Cruzado Anterior, a importância da propriocepção na reabilitação do joelho, contribuindo para a retomada eficaz da habilidade e confiança na realização de qualquer atividade que exija a utilização da articulação do joelho.

Metodologia

Foi realizada uma revisão de literatura sobre o tratamento fisioterapêutico pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior do joelho, em um período de 2000 a 2012, utilizando as bases de dados o scielo, além de consulta a livros didáticos. Foram selecionados os artigos publicados no idioma português, os quais descreveram a anatomia, avaliações e o tratamento fisioterapêutico pós-reconstrução do LCA. A análise dos artigos ocorreu no período de 2012. SILISKI, J.M. Joelho Lesões Traumáticas. Rio de Janeiro: Revinter, 2002.

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