C A D E R N O D E Q U E S T Õ E S

ENDOSCOPIA

INSTRUÇÕES

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As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos têm prévia autorização para apresentação. "Direitos autorais reservados. Proibida a reprodução, ainda que parcial, sem autorização prévia".

Boa prova!

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ASSINATURA

RESIDÊNCIA MÉDICA - 2021

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QUESTÃO 01

Paciente de 49 anos com antecedente de doença do refluxo gastroesofágico. Endoscopia digestiva alta demonstra esofagite Los Angeles C e hérnia de hiato por deslizamento com 4cm de extensão. Ao exame físico abdominal, sem dor à palpação ou visceromegalias palpáveis. IMC: 24,9kg/m2_{. Após uso de}

omeprazol em dose otimizada, apresenta importante melhora dos sintomas, apesar de alguns episódios de disfagia. Com relação ao caso, assinale a melhor alternativa:

(A) O tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofágico pode ser proposto após realizar estudo radiológico contrastado de esôfago, estômago e duodeno.

(B) O tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofágico pode ser proposto após realizar estudo radiológico contrastado de esôfago, estômago e duodeno e manometria esofágica. (C) O tratamento cirúrgico do refluxo gastroesofágico pode ser

proposto sem necessidade de mais exames complementares.

(D) O tratamento cirúrgico está contraindicado, já que o paciente teve melhora dos sintomas após tratamento medicamentoso.

QUESTÃO 02

Paciente em investigação de megaesôfago chagásico apresenta estudo radiológico contrastado de esôfago, estômago e duodeno com ondas terciárias e diâmetro máximo do esôfago de 5cm. Manometria mostra aperistalse esofágica. Qual o melhor tratamento nesse momento?

(A) Esofagectomia em 3 campos. (B) Tratamento medicamentoso. (C) Cardiomiotomia com fundoplicatura. (D) Esofagectomia transhiatal.

QUESTÃO 03

Paciente com doença de refluxo gastresofágico, em seguimento de Esôfago de Barrett, apresenta disfagia rapidamente progressiva. Realizada a endoscopia digestiva alta com visualização de lesão de 32cm a 38cm da arcada dentária superior (ADS), sendo a transição esofagogástrica a 40 cm da ADS. Conforme a classificação topográfica de Siewert, como classificar esta lesão?

(A) Tipo 1. (B) Tipo 2. (C) Tipo 3.

(D) Lesão não passível de classificação.

QUESTÃO 04

Homem, 60 anos, com diagnóstico de carcinoma espinocelular de esôfago médio. Foi submetido a tratamento neoadjuvante com quimio e radioterapia. Realizado re-estadiamento clínico com tomografia de pescoço, tórax, abdome e pelve, negativo para metástases e endoscopia demonstra retração cicatricial em topografia do tumor, com biópsias negativas para neoplasia. Qual a melhor conduta para o caso nesse momento?

(A) Novo estadiamento clínico em 6 meses. (B) Ultrassom endoscópico com biópsias seriadas. (C) Radioterapia complementar.

(D) Esofagectomia transtorácica com esôfago-gastro anastomose.

QUESTÃO 05

Homem, 44 anos, com perda ponderal não quantificada há 6 meses e sensação de empachamento progressivo com vômitos recorrentes. Endoscopia digestiva alta mostra lesão subepitelial a 1cm de piloro, em grande curvatura de antro gástrico. Ultrassom endoscópico demonstra lesão subepitelial de 5cm de diâmetro sugestiva de tumor gastrointestinal estromal (GIST). Tomografia de tórax, abdome e pelve negativas para metástases. Sobre o caso, qual a melhor conduta terapêutica?

(A) Gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de Roux. (B) Gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 e

reconstrução em Y de Roux. (C) Gastrectomia em cunha.

(D) Gastrectomia total com linfadenectomia D2 e reconstrução em Y-de-Roux.

QUESTÃO 06

Mulher, 77 anos, realizou durante consulta de rotina Endoscopia Digestiva Alta que mostrou lesão elevada de 1cm em grande curvatura gástrica. Biópsia de lesão demonstra adenocarcinoma gástrico bem diferenciado. Quais exames devem ser solicitados nesse momento para definir a melhor conduta terapêutica? (A) Tomografia de tórax, abdome e pelve.

(B) Tomografia de tórax, abdome e pelve e ultrassom endoscópico.

(C) PET-CT de corpo inteiro.

(D) Não há necessidade de exames adicionais, considerando que se trata de paciente idosa e não será proposto tratamento invasivo para a mesma.

QUESTÃO 07

Paciente de 58 anos, com antecedente de gastrectomia parcial por úlcera perfurada há 5 anos. Vem ao ambulatório por quadro de dispepsia e regurgitação intensa com resposta inadequada a tratamento clínico com inibidor de bomba de prótons. Endoscopia digestiva alta mostra: esofagite erosiva grave (Classe C de Los Angeles), status pós gastrectomia parcial com reconstrução à Billroth II, lago mucoso bilioso abundante e intenso edema e enantema com erosões em mucosa gástrica principalmente próximo a anastomose gastrojejunal. Sobre o caso, assinale a melhor conduta:

(A) Totalização de gastrectomia com reconstrução em Y-de-Roux.

(B) Otimizar tratamento clínico com dose dobrada de inibidor de bomba de prótons.

(C) Solicitar pH-metria para comprovar o refluxo gastro esofágico.

QUESTÃO 08

Homem, 29 anos, com queixa de perda ponderal > 10% do peso corpóreo nos últimos 6 meses, empachamento progressivo e anemia sintomática. Endoscopia digestiva alta mostra lesão ulcerada, de 5cm de diâmetro, em grande curvatura de antro gástrico, friável ao toque, ocupando cerca de 50% da circunferência do órgão, cujo exame anatomopatológico da biópsia demonstra adenocarcinoma. Estadiamento clínico demonstra 3 lesões hepáticas de 3cm cada em segmentos II e VI do fígado. Sobre o caso, assinale a melhor alternativa cirúrgica. (A) Gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de Roux

com linfadenectomia D2 e hepatectomia lateral esquerda. (B) Gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de Roux

com radioterapia intra-operatória.

(C) Gastrectomia subtotal com reconstrução em Y de Roux. (D) Gastroenteroanastomose em Y de Roux.

QUESTÃO 09

Paciente de 68 anos com quadro de colúria e acolia fecal há 7 dias. Ultrassonografia de abdome superior demonstrava colecistopatia crônica calculosa e dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, com cálculo de 1 cm em colédoco distal. Realizada colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com retirada do cálculo após infundibulotomia, cateterização da via biliar principal e introdução de sonda tipo basket.

No 1º dia após procedimento, paciente evolui com dor em andar superior do abdômen, irradiada para região lombar e vômitos. Ao exame físico apresenta-se ictérico, ++/4+, frequência cardíaca de 120 bpm, temperatura 38o_{C, dor a palpação de andar superior do}

abdômen e extenso enfisema de subcutâneo na região cervical. A principal hipótese diagnóstica é:

(A) Perfuração duodenal. (B) Pancreatite aguda. (C) Colangite.

(D) Sangramento.

QUESTÃO 10

Paciente de 71 anos, em pós-operatório de duodenopancreatectomia (há 2 anos) por adenocarcinoma de cabeça de pâncreas. Apresenta-se em unidade de pronto atendimento com quadro de icterícia, colúria e acolia fecal, associado a dor em hipocôndrio direito e febre de até 39o_C.

Ultrassom de abdome total demonstra lesão sólida em topografia de pâncreas com dilatação de vias biliares intra e extra hepáticas. Qual a melhor conduta para desobstrução das vias biliares nesse momento?

(A) Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. (B) Drenagem transparieto hepática.

(C) Laparotomia exploradora com coledocotomia e alocação de dreno de Kehr.

(D) Anastomose biliodigestiva em Y-de-Roux.

QUESTÃO 11

Durante colecistecomia videolaparoscópica eletiva, foi realizada colangiografia intraoperatória que mostra, após a injeção de contraste, apenas a contrastação da via biliar principal distal ao clipe, com bom esvaziamento de contraste para duodeno, sem identificação de cálculos no interior da via biliar, porém sem contrastar a via biliar intra-hepática ou vesícula biliar. Qual a melhor conduta neste momento do ato operatório?

(A) Prosseguir com a colecistectomia, uma vez que via biliar está sem cálculos.

(B) Prosseguir com a colecistectomia, uma vez que a via biliar está com bom esvaziamento.

(C) Drenar a via biliar com dreno trans-cístico.

(D) Rever cuidadosamente as estruturas biliares no campo operatório.

QUESTÃO 12

Mulher, 28 anos, com diagnóstico de lesão cística em cauda do pâncreas de 5cm de diâmetro em ultrassonografia de abdome superior de rotina. Solicitada ressonância magnética, com diagnóstico de neoplasia cística mucinosa do pâncreas com diâmetro de 5cm. Qual a melhor conduta?

(A) Repetir ressonância magnética em 12 meses. (B) Enucleação.

(C) Pancreatectomia distal.

(D) Ultrassonografia endoscópica com punção.

QUESTÃO 13

Mulher, 48 anos, assintomática. Fez ultrassom de abdome total que evidenciou lesão cística em lobo hepático direito medindo 9 x 10cm, com paredes finas, sem septos e com conteúdo homogêneo. Foi solicitada ressonância magnética que confirmou lesão cística ocupando o lobo direito, parcialmente exofítica, sem septos. Qual a melhor conduta para essa paciente?

(A) Hepatectomia direita.

(B) Destelhamento (“unroofing”) por laparoscopia. (C) Alcoolização do cisto.

(D) Acompanhamento clínico.

QUESTÃO 14

Mulher, 32 anos, em uso de anticoncepcional oral há 12 anos, com empachamento pós-prandial, vômitos e perda de peso não aferida há 6 meses. Endoscopia digestiva alta mostrou compressão extrínseca na parede anterior do estômago. Tomografia de abdome com contraste mostrou lesão sugestiva de hemangioma no setor lateral esquerdo do fígado, com diâmetro máximo de 12 cm e compressão da parede gástrica anterior. Qual a melhor conduta para o caso?

(A) Solicitar ressonância magnética com contraste hepatoespecífico.

(B) Ressecção da lesão hepática.

(C) Seguimento clínico e realizar ultrassom de abdome de controle em 6 meses.

(D) Seguimento clínico e realizar ultrassom de abdome de controle em 12 meses.

QUESTÃO 15

Homem, 63 anos, com antecedente de cirrose hepática pelo vírus da hepatite B, classificada como Child-Pugh A5, sem sinais de hipertensão portal. Tomografia de abdome total com contraste trifásico demonstrou nódulo único de 3,5 cm de diâmetro em segmentos II/III do fígado, sugestivo de carcinoma hepatocelular. Qual a melhor conduta para tratamento desta lesão?

(A) Ressecção do setor lateral esquerdo do fígado. (B) Quimioembolização arterial.

(C) Ablação por radiofrequência.

(D) Tratamento sistêmico com sorafenibe.

QUESTÃO 16

Mulher, 36 anos, em uso de anticoncepcional oral há 8 anos, com diagnóstico de nódulo hepático ao ultrassom. Realizada ressonância nuclear magnética com contraste hepatoespecífico que evidenciou lesão nodular hepática de 2,7 cm em segmento III do fígado, sugestiva de adenoma hepático. O uso do anticoncepcional foi prontamente interrompido sob orientação de seu ginecologista. Com relação à lesão hepática, deve-se: (A) Indicar ressecção cirúrgica (nodulectomia).

(B) Indicar ressecção cirúrgica (setorectomia lateral esquerda). (C) Manter seguimento clínico, com exame de imagem de

controle em 6 meses.

(D) Não há necessidade de seguimento, considerando que paciente suspendeu o uso de anticoncepcional.

QUESTÃO 17

Paciente de 47 anos, com IMC de 35kg/m2_{, diabetes tipo 2 há 5}

anos, com queixa de dispepsia importante, com melhora parcial após uso de omeprazol em dose otimizada. Endoscopia digestiva alta mostra mucosa esofágica em terço distal de aspecto colunar, com biópsia comprovando metaplasia intestinal sem displasia. Com relação ao tratamento cirúrgico para o caso em questão, assinale a melhor alternativa:

(A) Gastrectomia vertical.

(B) Hiatoplastia com fundoplicatura total à Nissen. (C) Hiatoplastia com fundoplicatura parcial à Toupet.

(D) Gastroplastia com derivação em Y de Roux (Bypass gástrico).

QUESTÃO 18

Paciente de 43 anos em pós-operatório tardio de Gastroplastia com derivação em Y de Roux (Bypass gástrico) para tratamento de obesidade. Evoluiu com reganho de 70% do peso perdido no último ano. Estudo radiológico contrastado demonstra gastro-jejuno anastomose em bom aspecto, sem sinais de refluxo gastroesofágico e estômago excluso contrastado. A melhor conduta em relação ao reganho de peso é:

(A) Cirurgia revisional com correção de fístula gastro-gástrica. (B) Cirurgia revisional com alongamento de alça alimentar. (C) Cirurgia revisional com conversão para cirurgia de

Scopinaro.

(D) Não há indicação cirúrgica nesse momento, devendo-se intensificar o acompanhamento multiprofissional.

QUESTÃO 19

Paciente de 35 anos submetida à Gastroplastia com derivação em Y de Roux (Bypass gástrico) por videolaparoscopia há 2 anos, com boa evolução de perda de peso. Vem apresentando crises de dor abdominal difusa, em cólica, mais intensa em epigástrio e com irradiação dorsal, principalmente pós alimentar, com alguns episódios de diarréia. No atendimento no pronto socorro, realizou exames de radiografia simples do abdômen e ultrassonografia de abdome, os quais não mostraram alterações.

Qual das alternativas representa o diagnóstico mais provável para o caso clínico?

(A) Dor abdominal por úlcera gástrica. (B) Claudicação intestinal.

(C) Hérnia interna recorrente. (D) Colite bacteriana recorrente.

QUESTÃO 20

Paciente em programação de cirurgia bariátrica. Durante preparo para cirurgia, teve perda de 20% de excesso de peso (calculado para IMC ideal de 25km/m2_{), com IMC atual de 36kg/m}2_{. Tem}

antecedente de hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, ambos com tratamento medicamentoso otimizado. Sobre o caso, assinale a melhor conduta:

(A) A cirurgia bariátrica não deve mais ser realizada considerando que o paciente teve perda de 20% do excesso de peso.

(B) Deve-se manter conduta cirúrgica proposta inicialmente. (C) A cirurgia bariátrica não deve mais ser realizada

considerando IMC atual menor que 40kg/m2.

(D) A cirurgia bariátrica deve ser proposta para o paciente em questão apenas se houver reganho de peso a partir desse momento.

QUESTÃO 21

Paciente de 48 anos admitido em Unidade de Pronto Atendimento com quadro de dor abdominal de forte intensidade. Radiografia simples de abdome demonstra pneumoperitônio. Durante laparotomia de urgência, foi evidenciada obstrução em alça fechada com perfuração de ceco e lesão neoplásica obstrutiva em reto baixo, a 4cm de borda anal ao toque retal. Qual a melhor conduta a ser tomada durante a cirurgia de urgência? (A) Colectomia total com ressecção de lesão primária e

ileostomia terminal.

(B) Rafia de ceco com ileostomia em alça à montante da lesão. (C) Colectomia total com ressecção da lesão primária e íleo

reto anastomose.

QUESTÃO 22

Paciente com dor anal há 2 anos e sangramento frequente às evacuações. Exame físico revela lesão ulcerada em canal anal com 3,0 cm de diâmetro, dolorosa e friável ao toque retal. Biopsia realizada durante anuscopia confirma diagnóstico de carcinoma espinocelular de canal anal. Estadiamento demonstra ausência de lesões à distância e ressonância de pelve confirma lesão neoplásica restrita ao canal anal. Qual a melhor conduta para o caso nesse momento?

(A) Tratamento neoadjuvante com quimio e radioterapia de curta duração seguido de amputação de canal anal com colostomia terminal.

(B) Tratamento neoadjuvante com quimio e radioterapia seguido de proctectomia com anastomose coloanal. (C) Tratamento com quimio e radioterapia exclusivas. (D) Imunoterapia exclusiva.

QUESTÃO 23

Homem, 56 anos, com dor em fossa ilíaca esquerda há 2 dias, sem febre. Tem antecedente de doença diverticular (confirmada por colonoscopia recente em exame de rotina). Durante atendimento na unidade de pronto atendimento, tomografia de abdome total com contraste endovenoso demonstra apendagite epiplóica em região de fossa ilíaca esquerda, sem outros achados no exame de imagem no contexto de urgência. Com relação ao diagnóstico, qual o melhor tratamento a ser proposto nesse momento?

(A) Internação para antibioticoterapia parenteral. (B) Analgesia e anti-inflamatório domiciliar. (C) Antibioticoterapia oral domiciliar. (D) Retossigmoidectomia de urgência.

QUESTÃO 24

Paciente gestante de 34 semanas com queixa de dor anal importante. Exame físico demonstra hemorróida externa com trombose, sem sinais de infecção secundária. Toque retal não realizado por dor importante no momento do exame. Sobre o caso, assinale a melhor alternativa:

(A) Deve-se propor tratamento clínico e contraindicar parto vaginal.

(B) Deve-se propor tratamento cirúrgico e contraindicar parto vaginal.

(C) Deve-se propor tratamento clínico e não contraindicar parto vaginal.

(D) Deve-se propor tratamento cirúrgico e não contraindicar parto vaginal.

QUESTÃO 25

Homem, 24 anos, com diagnóstico de Doença de Crohn. Apresenta nos últimos 6 meses quadro de dor abdominal frequente com sensação de distensão pós-prandial. Já internado por vômitos em outras ocasiões e em acompanhamento clínico em uso de medicação biológica em doses crescentes. Tomografia de abdome mostra espessamento importante em íleo terminal, junto à válvula ileocecal. Qual a melhor conduta para o caso?

(A) Ressecção ileocecal com anastomose íleo-cólica.

(B) Colectomia direita com ligadura dos vasos íleo-cólicos em sua origem na a. mesentérica superior.

(C) Plastia de válvula ileocecal.

(D) Derivação interna com ileotransverso anastomose.

ATENÇÃO: O caso seguinte se refere às questões 26 e 27: Homem de 67 anos procura o pronto-socorro com queixa de hiperemia e dor ao redor de ileostomia e parada de eliminação de secreções pela mesma, há 2 dias. Fez cirurgia para tratamento de câncer de cólon há 3 anos, na urgência, quando foi feita a ileostomia terminal. Está livre de doença neoplásica até este momento, de acordo com a oncologia clínica (sic). O paciente diz ainda que está em preparo para fazer a reconstrução do trânsito intestinal. Ao exame físico, nota-se abaulamento doloroso e hiperemia à volta da ileostomia. Esta apresenta coloração vinhosa e está edemaciada. A bolsa está vazia, não tendo sequer gás. Ao toque, que é muito doloroso, a ileostomia está pérvia, embora pareça estreitada.

Esta é a foto do abdome do paciente na chegada ao pronto-socorro.

QUESTÃO 26

Em relação ao problema deste paciente, é correto afirmar: (A) Por se tratar de doença neoplásica, a reconstrução do

trânsito intestinal, com fechamento da ileostomia, está contraindicada neste momento.

(B) O quadro de obstrução intestinal está descartado, visto que a ileostomia está pérvia ao toque.

(C) A tomografia de abdome e pelve com contraste descarta com segurança a hipótese de estrangulamento.

(D) Deve tratar-se de hérnia paraileostômica, com encarceramento de intestino delgado e sofrimento vascular.

QUESTÃO 27

Em relação à condução deste caso, é correto:

(A) Deve ser feita cirurgia de urgência e confeccionada nova ileostomia, devido ao quadro de obstrução intestinal. (B) No fechamento de ostomias, o uso de tela de material

inabsorvível está contraindicado, pelo alto grau de contaminação do campo cirúrgico.

(C) A reconstrução do trânsito intestinal não deve sequer ser considerada em casos de suspeita de hérnia estrangulada. (D) O paciente deve fazer enema opaco e avaliação endoscópica de todo o cólon e da região da ileostomia, antes de se proceder ao tratamento cirúrgico desta complicação.

QUESTÃO 28

Uma mulher de 38 anos vem ao pronto-socorro com queixa de dor abdominal em região epigástrica e hipocôndrio direito há 1 semana. Diz que a dor é de forte intensidade e piora após a alimentação. Nega alteração do hábito intestinal. Há dois dias, vem tendo náuseas e vômitos. Nega cirurgias prévias, outras doenças, uso de medicações, icterícia, colúria ou acolia fecal. Está em bom estado geral, corada, desidratada e anictérica. Tem dor à palpação abdominal profunda, na região do rebordo costal direito, interrompendo a respiração profunda por causa da dor. A ultrassonografia mostra vesícula biliar com parede de espessura normal, com microcálculos e sem dilatação de vias biliares.

Qual deve ser a sequência correta para o atendimento desta paciente, além de administrar sintomáticos e fazer hidratação venosa?

(A) Dosagem de eletrólitos e pesquisa de coledocolitíase, antes da cirurgia de urgência.

(B) Encaminhamento para colecistectomia eletiva.

(C) Dosagem de eletrólitos e preparo para colecistectomia por videolaparoscopia, na urgência.

(D) Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) antes da colecistectomia, devido à presença de microcálculos.

ATENÇÃO: O caso seguinte se refere às questões 29 e 30: Uma senhora de 54 anos está em seguimento pré-operatório por hérnia incisional abdominal. Refere diabetes mellitus, apneia do sono, esteatose hepática e dislipidemia. IMC: 37,5 kg/m2_.

Tabagista. Foi realizada tomografia, onde se observa anel herniário de 9,2 X 7,5 cm e relação volume herniário/cavidade abdominal de 15%. Exames laboratoriais: hemoglobima: 12,5 g/dL, HbA1c: 9,5%, creatinina: 1,5 mg/dL e albumina: 3,1 g/dL.

QUESTÃO 29

Qual é a classificação da hérnia desta paciente e qual é o preparo pré-operatório mais adequado, entre as opções apresentadas? (A) Hérnia moderada. Iniciar protocolo de pneumoperitônio

pré-operatório progressivo. Se a espirometria mostrar distúrbio ventilatório, iniciar corticoide 5 dias antes da operação. Suspender o tabagismo desde já.

(B) Hérnia grande. Iniciar programa de emagrecimento, ponderando inclusive a oportunidade de fazer gastroplastia para obesidade mórbida. Manter HbA1C < 8% e suspender o tabagismo ao menos 4 semanas antes da operação. (C) Hérnia muito grande. Iniciar CPAP noturno ao menos

quatro semanas antes da operação. Fazer protocolo de pneumoperitônio pré-operatório progressivo, além de suspender o tabagismo.

(D) Hérnia moderada. Manter HbA1C < 8% e suspender o tabagismo ao menos duas semanas antes da operação. Fazer gastroplastia no mesmo ato operatório da correção da hérnia incisional.

QUESTÃO 30

Durante o seguimento pré-operatório, a paciente precisou ser internada no pronto-socorro devido a dor abdominal intensa na região da hérnia, febre e vômitos, havia 2 dias. Foi proposta cirurgia de urgência, identificando-se necrose isquêmica (sem perfuração) de 30 cm de jejuno. Foi feita enterectomia com anastomose primária jejunojejunal. A paciente, apesar da necrose de delgado, ficou estável hemodinamicamente durante toda a operação. Qual é a consideração mais apropriada a respeito da conduta?

(A) Fechamento provisório do abdome à Barker, por causa da contaminação e para prevenção da síndrome compartimental abdominal; reoperação em 48 a 72 horas, para revisão (second look) e provável fechamento definitivo do abdome, com tela.

(B) Hernioplastia com fechamento primário da parede abdominal, borda a borda, com pontos separados de fio inabsorvível, reforçando a parede com tela de polipropileno. (C) Fechamento primário da parede abdominal, com incisão relaxadora, reforço do fechamento da aponeurose com tela de polipropileno e monitorização da PIA (pressão intra-abdominal) durante a operação e nos primeiros dias de pós-operatório.

(D) Fechamento da parede abdominal com separação de componentes, sem o uso de tela, por causa da necrose intestinal, e monitorização da PIA (pressão intra-abdominal) durante toda a operação.

QUESTÃO 31

Um paciente de 57 anos, sem antecedentes mórbidos relevantes, está no primeiro pós-operatório de retossigmoidectomia, por via convencional, por tumor obstrutivo de cólon. Foi submetido à operação de Hartmann. Recebeu antibioticoterapia profilática na indução anestésica. Queixa-se de dor na incisão e tem desconforto abdominal difuso. A incisão está com bom aspecto. Pulso: 100 bpm, PA: 110 X 70 mmHg, T: 37,7 o_{C, frequência}

respiratória: 16 irpm, saturação de O2: 96%, em ar ambiente.

Diagnóstico mais provável e melhor conduta:

(A) Tromboembolismo pulmonar (TEP). Anticoagulação, Doppler de membros inferiores e tomografia de tórax com protocolo TEP.

(B) Pós-operatório dentro do esperado. Analgesia e fisioterapia.

(C) Infecção de ferida operatória. Antibioticoterapia empírica. (D) Deiscência de coto retal. Tomografia de abdome.

QUESTÃO 32

Um homem de 54 anos está no primeiro pós-operatório de hernioplastia à Lichtenstein. A cirurgia não teve intercorrências intraoperatórias. Comorbidades: IMC: 40 kg/m2_{, hipertenso,}

tabagista, diabético não insulino dependente. Pelas comorbidades, recebeu uma dose de heparina (5.000 UI) logo ao chegar ao leito da enfermaria. Queixa-se de abaulamento acentuado na região inguinal operada, com sangramento persistente pela ferida operatória, sendo necessárias várias trocas de curativo. Conduta mais apropriada:

(A) Revisão da hemostasia em centro cirúrgico.

(B) Ácido tranexâmico, protamina e curativo compressivo. (C) Drenagem da ferida à beira leito, com dreno de Penrose e

curativo compressivo.

(D) Arteriografia, seguida de reabordagem em centro cirúrgico, se o sangramento persistir.

QUESTÃO 33

Um homem de 25 anos, sem comorbidades, está no segundo pós-operatório de laparotomia exploradora por úlcera pré-pilórica perfurada. Foi feita sutura da úlcera e drenagem da cavidade, sem intercorrências. Queixa-se de dor abdominal difusa (5 em escala analógica de 0 a 10) e náuseas. Pulso: 100 bpm, PA: 100 X 70 mmHg, T: 36,7 C. A ferida operatória está com bom aspecto e o dreno abdominal teve débito de cerca de 210 mL de secreção biliosa em 24 horas. Conduta mais adequada: (A) Endoscopia digestiva e colocação de prótese. (B) Tomografia de abdome com contraste oral. (C) Sonda nasogástrica aberta e nutrição parenteral. (D) Reoperação.

QUESTÃO 34

Um senhor de 69 anos, obeso, foi internado por descompensação diabética, com necrose seca de hálux (pé diabético), completando duas semanas de internação e antibioticoterapia com ciprofloxacina e clindamicina, com boa resposta clínica. Faz uso de metformina, omeprazol (por refluxo gastroesofágico) e codeína (pela dor no hálux). Volta ao pronto-socorro alguns dias após a alta, por quadro de pré-sincope e diarreia profusa. Está em regular estado geral, mas bastante desidratado. Temperatura: 37,4 C, pulso: 110 bpm, PA: 100 X 70 mmHg. O abdome está bastante distendido e doloroso, ficando dúvida sobre sinais de irritação peritoneal. Não tem sinais de infecção na lesão do hálux. Melhor conduta inicial, além de jejum oral e hidratação venosa:

(A) Pesquisa de toxinas de Clostridioides difficile nas fezes. Suspensão de omeprazol. Introdução de vancomicina ou metronidazole oral.

(B) Coprocultura e introdução empírica de antibiótico carbapenêmico.

(C) Tomografia computadorizada, antidiarreicos e probióticos. (D) Laparotomia exploradora, por provável megacólon tóxico.

QUESTÃO 35

Um senhor de 53 anos, etilista de uma garrafa de destilado por dia, deu entrada no pronto-socorro com quadro compatível com colecistite aguda. Foi submetido a colecistectomia de urgência, sem intercorrências. Na unidade de terapia intensiva (UTI), no pós-operatório, evoluiu inicialmente sem disfunções orgânicas. Cerca de 36 horas após a chegada à UTI, apresentou agitação psicomotora, sudorese e taquicardia. Pulso = frequência cardíaca: 145 bpm, ritmo sinusal, PA: 170 X 100 mmHg. Teve ainda um episódio de crise convulsiva tônico-clônica generalizada, com reversão espontânea em 1 minuto. Gasometria arterial: pH: 7,50, paO2: 80 mmHg, paCO2: 32 mmHg,

bicarbonato: 21 mEq/L, BE: -1, SatO2: 96%. Na+: 154 mEq/L,

dextro: 90 mg/dL. Restante dos exames: normais. Qual é o diagnóstico mais provável e a melhor conduta? (A) Sepse. Antibioticoterapia de amplo espectro, inicialmente

empírica.

(B) Síndrome de abstinência. Diazepam. (C) Peritonite. Nova abordagem cirúrgica. (D) Delirium hiperativo. Neuroléptico.

QUESTÃO 36

Uma paciente de 57 anos, obesa, submetida a correção de hérnia incisional gigante com colocação de tela, foi encaminhada à unidade de terapia intensiva (UTI) para monitorização pós-operatória. Durante o procedimento cirúrgico, a paciente recebeu cerca de 6.000 mL de soluções cristaloides. Nas primeiras horas após a cirurgia, a paciente evoluiu com abdome tenso, piora do padrão respiratório e da complacência pulmonar e anúria. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável e qual a conduta imediata que deve ser tomada?

(A) Hemorragia pós-operatória. Coleta de hemoglobina e coagulograma e fazer tromboelastograma e tomografia de abdome e pelve.

(B) Síndrome compartimental abdominal. Mensuração da pressão intravesical e solicitar imediatamente avaliação cirúrgica, para fazer peritoniostomia.

(C) Síndrome compartimental abdominal. Mensuração da pressão intravesical, sondagem nasogástrica descompressiva, aprofundamento da sedação com bloqueio neuromuscular e evitar excesso de fluidos. (D) Infecção de sítio cirúrgico. Troca de sondas e cateteres,

coleta de culturas e administração de antibióticos de amplo espectro.

QUESTÃO 37

Um paciente 22 anos, vítima de queda de moto após colisão com anteparo fixo, encontrado na cena com Glasgow 6, foi submetido a intubação orotraqueal pela equipe de atendimento pré-hospitalar. Avaliado e reanimado na sala de emergência, foi transferido para a unidade de terapia intensiva (UTI). A tomografia de crânio mostra edema cerebral difuso. Não foram achadas outras alterações relevantes.

Após 24 horas, o paciente está com Glasgow 3T, com pupilas mediofixas, sem sedação. Saturação de O2, com fração inspirada

de O2 de 100%: 92%, PA: 70 X 30 mmHg, pulso: 145 bpm,

diurese: 100 mL nas últimas 6 horas, temperatura central: 34,2 C. Exames laboratoriais: Na+_{: 154 mEq/L,}

lactato: 39 mg/dL, creatinina: 2,5 mg/dL. Quais devem ser as condutas imediatas?

(A) Notificar a Organização de Procura de Órgãos (OPO) e convocar a família para propor cuidados paliativos, visto que o paciente não pode ser doador, pelas condições clínicas.

(B) Iniciar a primeira prova de morte encefálica com uso de pressão positiva, para evitar hipóxia grave durante a prova. (C) Passar sonda nasoenteral, aumentar o aporte de água livre, coletar hemocultura, cultura de secreção traqueal e urocultura e iniciar antibioticoterapia de amplo espectro. (D) Expansão volêmica, passagem de cateter venoso central e

uso de vasopressores para manter pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg.

QUESTÃO 38

Em qual das situações a seguir está contraindicada a abordagem cirúrgica laparoscópica?

(A) Paciente com lesão cerebral traumática com abertura ocular apenas ao estímulo de pressão e sem resposta verbal.

(B) Terceiro trimestre da gestação.

(C) Paciente cardiopata que já fez revascularização do miocárdio.

QUESTÃO 39

Um paciente 45 anos, sem comorbidades, foi vítima de queda de moto, sofrendo fratura fechada da diáfise do fêmur direito. Na avaliação inicial, não foram achadas outras lesões significativas. Cerca de 24 horas após o trauma, enquanto aguardava o procedimento cirúrgico ortopédico definitivo, evoluiu com rebaixamento do nível de consciência, hipoxemia e petéquias em região torácica alta.

Qual é a principal hipótese diagnóstica e qual deve ser a conduta, além de suporte ventilatório e clínico?

(A) Embolia gordurosa. Postergar a fixação da fratura até normalização das condições clínicas.

(B) Lesão cerebral traumática grave e contusão pulmonar. Medidas clínicas para hipertensão intracraniana e avaliação neurocirúrgica de urgência.

(C) Embolia gordurosa. Fixação da fratura de fêmur logo que possível.

(D) Lesão cerebral traumática grave e contusão pulmonar. “Pulso” de corticosteroides.

QUESTÃO 40

Um homem de 33 anos, vítima de colisão automobilística, sofreu traumatismo craniencefálico moderado e trauma de tórax e abdome. Teve necessidade de esplenectomia, devido a lesão grave de baço. Foi extubado no segundo pós-operatório, mantendo-se em Glasgow 12 desde então. No quinto dia pós-trauma, passa a apresentar febre (38,2 C) e leucocitose. No dia seguinte, encontra-se no seguinte estado: Glasgow: 9, frequência respiratória: 40 incursões por minuto, com uso de musculatura acessória, saturação de O2, com máscara de oxigênio não

reinalante: 87%, pressão arterial: 60 x 40 mmHg, frequência cardíaca: 145 batimentos por minuto, tempo de enchimento capilar: 4 segundos. O laboratório revela leucocitose, aumento acentuado do lactato sérico e disfunção renal aguda (depuração de creatinina estimada: 20 mL/minuto).

Quais são as condutas imediatas mais apropriadas, além de expansão volêmica?

(A) Intubação traqueal, dobutamina, se necessária para estabilização hemodinâmica, angiotomografia com protocolo para embolia pulmonar e início imediato de anticoagulação plena com heparina de baixo peso molecular.

(B) Intubação traqueal, noradrenalina, se necessária para estabilização hemodinâmica, coleta de culturas, radiografia de tórax e início imediato de antibioticoterapia de amplo espectro.

(C) Ventilação não invasiva, dobutamina, se necessária para estabilização hemodinâmica, coleta de culturas, radiografia de tórax e início imediato de antibioticoterapia de amplo espectro.

(D) Ventilação não invasiva, noradrenalina, se necessária para estabilização hemodinâmica, angiotomografia com protocolo para embolia pulmonar e início imediato de anticoagulação plena com heparina de baixo peso molecular.

QUESTÃO 41

Uma senhora de 59 anos foi operada eletivamente por neoplasia de sigmoide. No sétimo pós-operatório, foi diagnosticada deiscência da anastomose colorretal, pela saída de conteúdo entérico pelo dreno abdominal. A paciente foi prontamente reoperada. Após a reintervenção cirúrgica, a paciente teve infarto do miocárdio e evoluiu de maneira crítica, estando agora em ventilação mecânica e em uso de drogas vasoativas. Apesar da correta identificação e tratamento da deiscência, a filha, que é a responsável pela paciente, suspeita de erro médico, exigindo acesso pleno ao prontuário de sua mãe e solicitando a cópia integral do mesmo. Qual é a alternativa correta, a respeito desta solicitação?

(A) O prontuário deve ser enviado para revisão pelo comitê de ética do hospital e, só depois, a filha poderá ter acesso a ele.

(B) Deve ser permitido o acesso ao prontuário apenas mediante procuração legal.

(C) Apenas após a recuperação ou o óbito da mãe é que a filha poderá ter acesso ao prontuário dela, por causa do sigilo médico.

(D) Deve ser providenciado prontamente o acesso integral ao prontuário da paciente.

QUESTÃO 42

Durante o preparo pré-operatório para operação de gastroplastia, um paciente de 45 anos com IMC = 42,5 kg/m2_{, informa que é}

testemunha de Jeová e apresenta um parecer jurídico que o protege contra transfusão sanguínea compulsória. Qual é a alternativa correta, a respeito da condução do caso?

(A) O médico pode opor-se a operar este paciente, bastando referenciá-lo para outro médico da rede de atendimento. (B) Como o paciente já apresenta parecer jurídico, o médico é

obrigado a fazer a cirurgia sem utilizar transfusão sanguínea.

(C) O médico deve operar o paciente e fazer transfusão sanguínea, se for pertinente, independentemente de qualquer parecer jurídico.

(D) O caso deve ser encaminhado para o comitê de ética médica do hospital, que decidirá sobre o que fazer.

QUESTÃO 43

Vítima de ferimento por arma de fogo em hipocôndrio direito, um paciente de 30 anos deu entrada no pronto-socorro estável hemodinamicamente. A tomografia de abdome mostrou ferimento hepático, nos segmentos 6 e 7, com líquido ao redor do fígado. Optou-se por realizar videolaparoscopia. Foi achado apenas sangue ao redor do fígado. Os ferimentos foram visualizados, não havendo sangramento nem saída de bile. Optou-se por aspirar todo o sangue. No quinto dia pós-laparoscopia, o paciente, que aparentemente vinha evoluído bem, embora com aceitação alimentar ainda ruim, apresentou dor e distensão abdominal, além de febre e icterícia.

Qual é a melhor conduta, neste momento? (A) Laparotomia exploradora.

(B) Nova videolaparoscopia.

(C) Pesquisa de foco infeccioso (culturas e radiografia) e observação clínica.

QUESTÃO 44

Atropelada por ônibus, uma menina de 12 anos é transportada de helicóptero para o pronto-socorro. Atendimento realizado na cena: imobilização com colar cervical e prancha rígida, intubação traqueal, ventilação mecânica, acesso venoso em membro superior direito e administração de soro fisiológico. Saturação de O2: 85%, frequência cardíaca: 140 bpm. Ao dar entrada na sala

de emergência, a criança continuava com saturação em torno de 83%, apesar de FiO2 de 100%, e com frequência cardíaca de

120 bpm. No exame clínico do tórax, nota-se ausência de murmúrio vesicular do lado esquerdo. Qual é a principal suspeita clínica e qual deve ser a primeira medida terapêutica?

(A) Pneumotórax hipertensivo. Drenagem torácica no quinto espaço intercostal esquerdo, na linha axilar média. (B) Atelectasia por intubação seletiva. Reposicionamento do

tubo traqueal.

(C) Pneumotórax hipertensivo. Punção torácica no segundo espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular. (D) Pneumotórax simples. Radiografia de tórax na sala de

emergência, seguida de drenagem de tórax.

QUESTÃO 45

Uma senhora de 69 anos, tem quadro de dor localizada em hipocôndrio direito, acompanhada de anorexia e náuseas. O exame de ultrassonografia mostra vesícula biliar com cálculos. Foi submetida a colecistectomia videolaparoscópica, que não teve intercorrências. Saiu de alta após 48 horas. O exame anatomopatológico da vesícula biliar mostrou adenocarcinoma localizado no fundo da vesícula, com invasão até a lâmina própria (estadiamento: pT1a). Qual é a melhor conduta, agora?

(A) Nova operação para ressecção do leito vesicular.

(B) Reoperação para ressecção hepática central, associada a limpeza ganglionar (linfadenectomia).

(C) Acompanhamento ambulatorial, pois a colecistectomia é considerada curativa em mais de 80% desses casos. (D) Quimioterapia com 5-fluorouracil (5-FU), combinado a

doxorrubicina.

QUESTÃO 46

Um rapaz de 23 anos foi vítima de ferimento por projétil de arma de fogo, com entrada no hemitórax esquerdo, na zona perigosa de Ziedler. Chega à sala de emergência agitado, com hálito etílico, taquipneico e descorado. Pressão arterial: 60 x 40 mmHg, pulso: 140 batimentos por minuto. Nota-se estase jugular bilateral e não há desvio de traqueia. À ausculta pulmonar, o murmúrio vesicular está diminuído à esquerda, embora sem hipertimpanismo, e normal à direita. Não tem dor abdominal à palpação. Subitamente, o paciente apresenta parada cardíaca e é intubado com sucesso. Qual o diagnóstico mais provável e a próxima conduta?

(A) Tamponamento cardíaco. Toracotomia anterolateral esquerda.

(B) Pneumotórax hipertensivo esquerdo. Drenagem torácica. (C) Choque hipovolêmico. Sangue tipo O Rh negativo e

massagem cardíaca externa.

(D) Hemotórax maciço. Drenagem torácica.

QUESTÃO 47

Uma mulher de 69 anos, hipertensa e diabética, tem história de dor abdominal localizada em região de flanco e fossa ilíaca esquerda, associada a febre de 38 °C e calafrios, há 5 dias. Pulso: 110 bpm, rítmico; PA: 120 X 80 mmHg. O abdome é doloroso na região da fossa ilíaca esquerda, com sinais de peritonismo no quadrante inferior esquerdo. O exame tomográfico mostra diverticulite aguda, tipo Hinchey II, com abscesso de 6,0 cm x 6,0 cm x 4,0 cm, localizado na região do cólon sigmoide. Qual é a melhor conduta, em condições ideais, além de cuidados dietéticos e antibioticoterapia?

(A) Hidratação intravenosa e controle clínico, internada. (B) Laparotomia exploradora com ressecção cólica,

anastomose primária em dois planos e drenagem da cavidade abdominal.

(C) Laparotomia exploradora, com ressecção do segmento cólico acometido e cirurgia de Hartmann.

(D) Drenagem percutânea do abscesso, guiada por radiologia intervencionista.

QUESTÃO 48

Uma criança de 8 anos, vítima de atropelamento, chega ao pronto-socorro, trazida pelo Resgate, lúcida, orientada (Glasgow 15), taquipneica, com pressão arterial 90 X 50 mmHg e frequência cardíaca de 120 bpm. Tem trauma grave no membro inferior direito, com extensa lesão de partes moles. Tem torniquete na coxa, aplicado pelo socorrista há 20 minutos. Queixa-se dor abdominal, tendo descompressão brusca (DB) +. Os RHA estão +. O FAST é negativo. Qual é a melhor conduta para o quadro abdominal desta criança?

(A) Angiotomografia de abdome. (B) Laparotomia ou laparoscopia. (C) Observação e repetição do FAST. (D) Reavaliação após conduta ortopédica.

QUESTÃO 49

Você é chamado para avaliar um paciente de 30 anos internado na UTI de Queimados com cerca de 60 % de área corpórea queimada (predominantemente segundo grau). O trauma ocorreu há 48 horas e o paciente já recebeu reposição de volume intensa. Está sedado e curarizado, em ventilação mecânica. Chocado logo após o trauma, chegou a apresentar melhora inicial, mas agora vem apresentando piora na função renal e ventilatória. Está em anasarca. Diversas medidas da pressão intravesical têm mostrado valores entre 30 e 35 cm de água.

Qual deve ser a conduta?

(A) Tomografia de abdome para avaliação de provável lesão despercebida.

(B) Enteroclisma gota a gota, dieta enteral precoce e troca de antibióticos.

(C) Laparotomia com peritoniostomia.

(D) Melhora da reposição volêmica, com albumina ou plasma fresco congelado.

QUESTÃO 50

Qual das alterações a seguir é observada durante a laparoscopia?

(A) Aumento da pressão endotraqueal. (B) Aumento da complacência pulmonar. (C) Aumento do fluxo sanguíneo portal. (D) Aumento do fluxo sanguíneo renal.

QUESTÃO 51

Mulher de 65 anos vem com história de fraqueza há dois meses. Refere temperatura de 37,5°C no período e emagrecimento de 3 kg (60 kg para 57 kg) apesar de se alimentar bem. Refere insônia e desatenção. Nega medicações em uso. Exame clínico: BEG, corada, hidratada, eupneica. PA = 140x70 mmHg, sem hipotensão postural, P= 110 bpm. Restante normal. Traz exames: hemograma, glicemia, creatinina e potássio normais.

A medicação mais adequada para o tratamento desta paciente é: (A) Prednisona.

(B) Mirtazapina. (C) Ceftriaxona. (D) Metimazol.

QUESTÃO 52

Homem de 20 anos, com antecedente de bronquite na infância que melhorou na pré-adolescência, apresenta crises de tosse seca e aperto no peito há três meses. Em uma das crises, procurou Pronto-Socorro, onde recebeu inalações, com melhora. Tem tido sintomas diurnos aproximadamente uma vez por semana. A espirometria mostra CVF=91%, VEF1=82%,VEF1/CVF = 0,74, com resposta significativa após a administração de broncodilatador.

A conduta mais adequada é:

(A) Budesonida+formoterol 400/12 mcg duas vezes ao dia e salbutamol 200 mcg nas crises.

(B) Budesonida 200 mcg duas vezes ao dia e salbutamol 200 mcg nas crises.

(C) Budesonida+formoterol 400/12 mcg nas crises.

(D) Budesonida+formoterol 200/6 mcg duas vezes ao dia e salbutamol 200 mcg nas crises.

QUESTÃO 53

Mulher de 38 anos é internada para investigação de febre alta, com um a dois picos diários, há três meses. Refere rash maculopapular pruriginoso acometendo predominantemente o tronco, que surge apenas durante a febre e some completamente com a resolução da mesma. Exames com anemia de doença crônica, leucocitose com neutrofilia, plaquetose, aumento de provas de atividade inflamatória e elevação do complemento sérico e da ferritina. Sedimento urinário normal e ecocardiograma transtorácico, com boa janela, normal.

O tratamento mais adequado, baseado na principal hipótese diagnóstica, é:

(A) Anti-inflamatório não hormonal. (B) Pulsoterapia de ciclofosfamida. (C) Pulsoterapia de corticoide. (D) Antibioticoterapia.

QUESTÃO 54

Homem de 25 anos apresenta hipertensão arterial. Na investigação encontra-se relação aldosterona / atividade de renina bastante elevada e nódulo de 6 cm em adrenal esquerda. Os exames mostrarão com maior probabilidade:

(A) Hipercalemia, acidemia e hipoglicemia. (B) Hipocalemia, alcalemia e hiperglicemia. (C) Hipocalemia, acidemia e hiperglicemia. (D) Hipercalemia, alcalemia e hipoglicemia.

QUESTÃO 55

Homem de 55 anos, com diagnóstico de miocardiopatia chagásica, com quadro de dispneia progressiva aos esforços, que piorou há três dias. Exame clínico: regular estado geral, corado, FC = 102 bpm, rítmico, PA = 142X70 mmHg. Bulhas rítmicas e normofonéticas, B3+ e sopro sistólico 3+/6+,

regurgitativo, em área mitral. Murmúrio vesicular presente, com estertores finos em 2_/

3 inferiores, bilateralmente. Edema em

membros inferiores 2+/4+. A conduta mais adequada é: (A) Furosemida IV e carvedilol VO. (B) Dobutamina IV e captopril VO. (C) Dobutamina IV e carvedilol VO. (D) Furosemida IV e captopril VO.

QUESTÃO 56

Mulher de 40 anos vem com queixa de diarreia há dois meses. São três episódios/dia de fezes líquidas, sem muco ou sangue. Nega febre e teve redução de 65 para 63 Kg no período. Nega mudança do padrão de alimentação. Refere estar mais ansiosa devido à pandemia. Seu exame clínico é normal. Exames: anti-transglutaminase IgG normal (IgA não realizada), teste de tolerância à lactose sérica em jejum e de 30 em 30 minutos: 85 mg/dL, 90 mg/dL, 95 mg/dL, 95 mg/dL, calprotectina nas fezes diminuída, protoparasitológico de fezes com Endolimax nana, lipase sérica normal.

A conduta mais adequada é prescrever: (A) Amitriptilina.

(B) Ivermectina. (C) Lactase. (D) Pancreatina.

QUESTÃO 57

Mulher de 75 anos em avaliação pré-operatória de histerectomia total abdominal com linfadenectomia pélvica por adenocarcinoma de endométrio estágio T2N0M0. Refere episódios de precordialgia atípica relacionada a episódios de estresse, mas não aos esforços. Nega dispneia. Antecedentes: dislipidemia e diabetes mellitus há 20 anos, infarto do miocárdio há oito anos, com angioplastia primária e colocação de stent não farmacológico e episódio de ataque isquêmico transitório há quatro anos. Está em uso de metformina, insulina NPH 10U à noite, amlodipino, atenolol, AAS, ciprofibrato e atorvastatina. Exame clínico: PA = 134x88 mmHg, FC = 88 bpm, IMC=34 kg/m², sem sopros carotídeos, sem estase jugular. Restante do exame também sem alterações. Exames pré-operatórios: ECG = ritmo sinusal e inversão de onda T em parede inferior, radiografia de tórax, hemograma, função renal, coagulograma e eletrólitos normais. Cintilografia de perfusão miocárdica realizada há quatro anos = Gated 68%, hipocaptação persistente em segmento septal de parede inferior.

Com relação à avaliação cardiológica adicional para essa paciente dever-se-ia:

(A) Proceder à cirurgia sem investigação adicional. (B) Solicitar nova cintilografia de perfusão miocárdica. (C) Solicitar ecocardiograma transtorácico.

QUESTÃO 58

Homem de 82 anos compareceu à consulta com queixa de perda de memória, que é pior durante o período da noite. Tem oito anos de escolaridade. Sua esposa relatou que ele se aposentou há um mês e, desde então, mudou sua personalidade habitual extrovertida. Ele nega qualquer histórico de depressão. O escore no Mini Exame do Estado Mental (MEEM) foi de 25/30. Durante a realização do MEEM, ele reclamou várias vezes da perda de memória e respondeu “não sei” para várias perguntas do teste. A característica abaixo que sugere mais fortemente um diagnóstico de depressão em vez de demência é:

(A) Mudança da personalidade habitual do indivíduo. (B) Respostas frequentes “não sei” durante o teste cognitivo. (C) Paciente conseguir perceber a perda de memória. (D) Os sintomas serem piores durante a noite.

QUESTÃO 59

Mulher de 32 anos vem com queixas de placas eritematosas pruriginosas e fugazes há 12 semanas. Inicialmente apresentava edema em lábios, cerca de duas vezes na semana. Após procurar o Pronto-Socorro em várias ocasiões, onde era medicada com anti-histamínicos e corticosteroides sistêmicos, vem se automedicando com prednisona 40 mg ao dia há quatro semanas e permanece assintomática desde então. Não identifica causas desencadeantes. Não suspendeu o tratamento com receio de retorno dos sintomas.

Além de suspender a prednisona gradualmente, a conduta mais adequada é: (A) Omalizumab. (B) Loratadina. (C) Montelucaste. (D) Observação clínica. QUESTÃO 60

Funcionária da limpeza de um hospital, ao torcer o esfregão, acidenta-se com agulha que se encontrava de permeio. Vem hoje para avaliação médica, quatro dias após o acidente. Não se sabe se a agulha do acidente havia sido usada em algum paciente. A profilaxia pós-exposição de HIV nesta paciente:

(A) Deve ser iniciada imediatamente e mantida por um mês. (B) Deve ser considerada após resultado de sorologia

negativa.

(C) Deve ser iniciada imediatamente e reavaliada após resultado de sorologia.

(D) Não é recomendada.

QUESTÃO 61

Homem de 51 anos com cirrose hepática alcoólica foi submetido à endoscopia digestiva alta, que revelou duas varizes esofágicas de médio e uma de grosso calibre, com red spots e sinais de sangramento recente. Foi realizada ligadura elástica e evoluiu com melhora clínica e laboratorial. Na alta, apresentava PA = 100x70 mmHg e FC = 64 bpm.

Com relação à profilaxia secundária de hemorragia digestiva, este paciente provavelmente se beneficiará de:

(A) Ligadura elástica e propranolol. (B) Ligadura elástica e carvedilol. (C) Propranolol.

(D) Carvedilol.

QUESTÃO 62

Mulher de 32 anos, sem queixas ou história de doença tireoidiana. Realizou exame ultrassonográfico, solicitado pelo ginecologista, que revelou a presença de um nódulo sólido, hipoecoico, de contornos irregulares, com pontos hiperecogênicos sugestivos de microcalcificações, medindo 1,4 x 0,8 x 1,2 cm, localizado na transição do lobo direito com o istmo. Também foi descrita a presença de um linfonodo de aspecto reacional, com hilo hiperecogênico central, medindo 1,1 x 0,5 x 1,8 cm, localizado na cadeia cervical direita, nível 3. Os exames de função tireoidiana mostraram TSH = 1,2 UI/mL, T4 livre = 1,2 ng/dL e anticorpos anti-tireoidianos negativos. A conduta mais apropriada para este caso é:

(A) Observação com ultrassonografia cervical em seis meses. (B) Cintilografia da tireoide.

(C) Punção aspirativa por agulha fina do nódulo da tireoide. (D) Punção aspirativa por agulha fina do linfonodo cervical.

QUESTÃO 63

Homem de 19 anos, com diagnóstico de anemia falciforme, foi ao Pronto-Socorro por quadro de crise álgica. À ocasião, apresentava hemoglobina = 6,2 g/dL, DHL = 450 U/L e reticulócitos = 8%. Foi solicitada transfusão de um concentrado de hemácias. A pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) foi positiva, com identificação de anti-C. Foi selecionada e transfundida uma unidade fenótipo compatível. Seis dias após a transfusão, o paciente retorna com quadro de febre e dor óssea. Exames atuais: hemoglobina = 4,2 g/dL, reticulócitos = 3,5%, DHL = 1.200 U/L, teste da antiglobulina direto (TAD) negativo e PAI positivo, com anti-C. O tratamento mais adequado para este paciente é:

(A) Tratamento de suporte e suspensão das transfusões. (B) Novas transfusões com unidades compatíveis.

(C) Novas transfusões com unidades recentes e leucodepletadas.

(D) Imunoglobulina intravenosa e suspensão das transfusões.

QUESTÃO 64

Mulher de 42 anos em avaliação pré-operatória para mastectomia total com esvaziamento axilar por neoplasia de mama estágio T2N1M0. Sedentária. Nega dispneia ou precordialgia. Refere episódios de broncoespasmo especialmente à noite, em torno de duas a três vezes por semana, e episódios de chiado diurno quase diários. Antecedentes: asma brônquica em uso beclometasona 250 mcg 12/12h e salbutamol de demanda (usa diariamente). Nega tabagismo e etilismo. Exame clínico: PA = 110x72 mmHg, FC = 92 bpm, IMC = 35 kg/m², presença de sibilos esparsos bilateralmente. Restante do exame sem alterações. ECG e radiografia de tórax sem alterações.

Com relação ao manejo perioperatório desta paciente, deve-se: (A) Associar beta-2 agonista de longa duração; iniciar

hidrocortisona no intra-operatório e manter por três dias após a cirurgia.

(B) Associar beta-2 agonista de longa duração; iniciar prednisona três dias antes e manter por três dias após a cirurgia.

(C) Trocar beclometasona por budesonida; solicitar prova de função pulmonar.

(D) Trocar beclometasona por budesonida; solicitar gasometria arterial em ar ambiente.

QUESTÃO 65

Homem de 52 anos é admitido na UTI com suspeita de COVID- 19. Por dois dias, fez uso de ceftriaxone, azitromicina, metilprednisolona 2 mg/Kg e enoxaparina 1 mg/kg 12/12 h em hospital de campanha, onde evoluiu com piora clínica, foi intubado e encaminhado a uma UTI. Exame clínico: T = 38,2°C, FC = 82 bpm, FR = 30 ipm, PA = 112x78 mmHg. RASS = -5, em uso de fentanil e midazolam, relação PaO2/FIO2 = 120, em

ventilação mecânica controlada, sem drogas vasoativas. Secreção traqueal hialina à aspiração. Exame de PCR para SARS-CoV-2 positivo em secreção traqueal. Radiografia de tórax: infiltrado intersticial bilateral. Exames laboratoriais: creatinina = 1,1 mg/dL, ureia = 56 mg/dL, leucócitos = 2.500/mm3_,

linfócitos = 850/mm3_{, plaquetas = 222.000/mm}3_,

D- dímero = 5.800 mcg/L.

Além de dexametasona, a prescrição deste paciente deve conter: (A) Enoxaparina profilática.

(B) Enoxaparina profilática e azitromicina. (C) Enoxaparina terapêutica e azitromicina. (D) Enoxaparina terapêutica.

QUESTÃO 66

Mulher de 25 anos vem ao Pronto-Socorro por quadro de febre esporádica há uma semana, associada a dores articulares e rigidez matinal que dura uma hora e meia. A paciente negou corrimento vaginal e referiu atividade sexual com parceiro único há três meses. Exame clínico: tenossinovite no dorso do pé direito e da mão esquerda (tendões extensores dos dedos), poliartrite de metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais de ambas as mãos e duas pequenas lesões pustulosas na mão direita. Restante do exame clínico normal.

O tratamento mais adequado para a principal hipótese diagnóstica desta paciente é:

(A) Hidroxicloroquina. (B) Ceftriaxone. (C) Prednisona. (D) Metotrexate.

QUESTÃO 67

Foram avaliados pacientes que apresentaram hematúria macroscópica acompanhando infecções de vias aéreas superiores (hematúria sinfaringítica). Parte destes indivíduos evoluiu para síndrome nefrótica ou glomerulonefrite rapidamente progressiva.

O diagnóstico mais provável é: (A) Amiloidose renal.

(B) Glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica. (C) Glomerulonefrite membrano-proliferativa.

(D) Nefropatia por IgA.

QUESTÃO 68

A saturação de oxigênio de um homem de 45 anos é de 97% e a frequência cardíaca é de 80. Ao andar 50 m rapidamente, sua frequência cardíaca eleva-se para 100 e a saturação cai para 84%. É mais provável que ele tenha:

(A) Doença pulmonar obstrutiva crônica. (B) Asma grave.

(C) Pneumonia intersticial.

(D) Insuficiência cardíaca congestiva.

QUESTÃO 69

Homem de 87 anos vem ao Pronto-Socorro com síndrome consumptiva há cinco meses e dores difusas pelo corpo. Toque retal: próstata de consistência pétrea. Paciente emagrecido, restrito ao leito, ECOG 3. Tomografias de tórax e abdome: linfonodomegalias abdominais e pélvicas, além de múltiplas lesões ósseas disseminadas em ossos da pelve e coluna torácica e lombar. Biópsia prostática: adenocarcinoma escore 9 (5 + 4) de Gleason, ISUP 5. PSA sérico de 1920 ng/mL (normal até 4 ng/mL). Mantém dores intensas apesar de analgesia otimizada. Neste momento, o tratamento mais adequado é:

(A) Sedação paliativa.

(B) Radioterapia das lesões ósseas. (C) Quimioterapia citotóxica sistêmica.

(D) Hormonioterapia com antagonista de LHRH.

ATENÇÃO: O caso seguinte se refere às questões 70 e 71: Mulher de 48 anos é admitida na UTI com quadro de cefaleia intensa, vômitos e hemiplegia direita com afasia global. Tomografia de crânio: sangramento núcleo-capsular esquerdo. Antecedentes: hipertensão arterial de difícil controle, dislipidemia. Exame clínico: PA = 180 x 110 mmHg, FC = 92 bpm, FR = 18 ipm, T = 36,8°C; SpO2 = 94%, glicemia capilar = 155 mg/dL. Escala de

Glasgow = 11 (AO = 4; MRM = 6; MRV = 1), hemiplegia direita. Restante do exame clínico normal.

QUESTÃO 70

O manejo mais adequado da pressão arterial sistólica deve ser feito com:

(A) Esmolol para manter < 180 mmHg.

(B) Nitroprussiato de sódio para manter 110 – 140 mmHg. (C) Nitroprussiato de sódio para manter 140 – 160 mmHg. (D) Esmolol para manter < 220 mmHg.

QUESTÃO 71

A paciente evoluiu com necessidade de intubação orotraqueal e tratamento cirúrgico. Após 72 horas, em ventilação mecânica controlada e realizando medidas de primeira linha para hipertensão intracraniana (PIC = 28 mmHg), apresentava sódio = 128 mEq/L (queda de 4 – 5 mEq/L/dia). Balanço hídrico acumulado = + 2L. Diurese nas últimas 24h = 1.200 mL. Osmolaridade urinária = 800 mOsm/L.

A conduta mais adequada neste momento é:

(A) NaCl 20% 40 mL em bolus e NaCl 0,9% em 24 horas. (B) NaCl 3% 150 mL em bolus e NaCl 3% em 24 horas. (C) NaCl 3% em 24 horas.

(D) NaCl 0,9% em 24 horas.

QUESTÃO 72

Homem de 35 anos apresenta fraqueza, febre, mialgia, artralgia, livedo reticular, nódulos subcutâneos, úlceras digitais, mononeurite multiplex, claudicação intestinal e insuficiência cardíaca. Tomografia não mostra alterações pulmonares. Tem sorologia positiva para vírus B da hepatite. O diagnóstico mais provável é:

(A) Poliarterite nodosa. (B) Doença de Behçet.

(C) Granulomatose de Wegener. (D) Doença de Churg – Strauss.

QUESTÃO 73

Homem de 25 anos com sarcoma alveolar de partes moles em coxa esquerda há três anos, vem com piora do controle álgico nas últimas semanas. Refere dor de intensidade 8/10 na maior parte do tempo, com irradiação para terço distal de membro. Há uma semana foi aumentada a dose do opioide em 50% com melhora parcial (intensidade 5/10), mas com piora da náusea. Está em uso de dipirona 2 g VO a cada 6 h, morfina 30 mg VO 4/4h e gabapentina 300 mg 3x ao dia.

A melhor hipótese diagnóstica e conduta são:

(A) Hiperalgesia induzida por opioide. Manter doses de morfina e gabapentina e associar segunda droga adjuvante. (B) Hiperalgesia induzida por opioide. Trocar morfina por

metadona e manter doses de resgate com morfina. (C) Tolerância ao opioide. Reduzir dose de morfina e aumentar

dose de gabapetina.

(D) Tolerância ao opioide. Trocar morfina por oxicodona e associar segunda droga adjuvante.

QUESTÃO 74

Mulher de 32 anos, sem comorbidades, está em tratamento anticoagulante para embolia pulmonar segmentar há quatro meses. O evento ocorreu após internação em unidade de terapia intensiva por COVID-19, onde permaneceu sob ventilação invasiva por 10 dias. No momento está assintomática e retornou às suas atividades habituais. Refere que a mãe e uma tia materna apresentaram embolia pulmonar com cerca de 30 anos, a mãe após viagem de avião prolongada e a tia após a gravidez. A suspensão da anticoagulação desta paciente:

(A) Depende da investigação de trombofilia na paciente. (B) Depende da investigação de trombofilia na mãe e na

paciente.

(C) Pode ser definida sem necessidade de investigação de trombofilia.

(D) Não pode ser realizada, independentemente da investigação de trombofilia.

QUESTÃO 75

Homem de 60 anos, etilista, vem trazido pela esposa com rebaixamento do nível de consciência há dois dias. Negava febre. Em uso de furosemida 80 mg/dia e espironolactona 200 mg/dia e propranolol 80 mg/dia. Teve sangramento digestivo há seis meses, quando foi feita ligadura de varizes esofágicas. Hábito intestinal duas vezes ao dia. Dieta normal com pouca proteína animal. Exame clínico: sonolento, consciente, orientado, flapping +, PA = 100x70 mmHg, P = 60 bpm, ictérico ++/4+, descorado ++/4+, pulmões e coração normais, ascite pequena, fígado não palpável e baço a 3 cm do rebordo costal esquerdo. Membros com edema +/4+, telangiectasias em tronco. Exames: bilirrubina total = 5,0 mg/dL, bilirrubina direta = 4,5 mg/dL, albumina = 3,5 g/dL, INR = 1,6, ureia = 30 mg/dL, creatinina = 0,8 mg/dL, hemoglobina = 10 g/dL, leucócitos = 5000/mm3_{, pH = 7,32, bicarbonato = 22 mEq/L.}

No manejo do cuidado deste paciente deve-se:

(A) Diminuir furosemida para 40 mg e espironolactona para 100 mg.

(B) Considerar que o nível de consciência seja evolução natural da doença.

(C) Hidratar, introduzir ceftriaxona e esvaziar a ascite. (D) Suplementar vitamina K parenteral.

QUESTÃO 76

Homem de 48 anos, negro, com miocardiopatia hipertensiva com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 28%, em uso de enalapril 20 mg de 12/12 h, carvedilol 25 mg de 12/12 h, espironolactona 50 mg/dia e furosemida 80 mg/dia. Atualmente com dispneia aos esforços médios. Exame clínico: PA = 142X84 mmHg, FC = 62 bpm e sem sinais de hipervolemia. Eletrocardiograma com ritmo sinusal, bloqueio de ramo direito e QRS = 128 ms. A intervenção de maior grau de recomendação no tratamento desse paciente é:

(A) Associar ivabradina.

(B) Associar hidralazina + nitrato. (C) Associar losartana.

(D) Implantar marca-passo com ressincronização.

QUESTÃO 77

Homem de 14 anos iniciou há cinco dias quadro de odinofagia e febre, para o qual recebeu prescrição de anti-inflamatório. Evoluiu com piora do quadro que se associou a dor abdominal, náusea e vômitos. Três dias depois, deu entrada no PS com adinamia, sonolência, dispneia e taquicardia. Há dois dias tem apresentado polidipsia, poliúria e polifagia. Exame clínico: regular estado geral, torporoso, corado, desidratado ++/4+. T = 38°C; FC = 100 bpm; PA = 90x60 mm Hg; FR = 30 ipm. Hálito cetônico. Orofaringe com hiperemia e amígdalas hipertrofiadas. Exame cardiopulmonar sem outras alterações. Abdome doloroso difusamente à palpação superficial e profunda; descompressão brusca negativa. Exames: glicemia = 400 mg/dL; hemoglobina = 14,9 g/dL; leucócitos = 21.000/mm3_;

ureia = 66 mg/dL; creatinina = 1,7 mg/dL; Na = 130 mEq/L; K= 6,0 mEq/L; Ph = 7,02; bicarbonato = 6 mEq/L; PaCO2 = 17 mmHg; PaO2 = 100 mmHg

O tratamento inicial deste paciente deve incluir hidratação, insulinoterapia e:

(A) Bicarbonato de sódio. (B) Inalação com beta2-agonista. (C) Nenhum tratamento adicional. (D) Ceftriaxone e metronidazol.

QUESTÃO 78

Mulher de 70 anos em consulta de rotina vem com hemograma mostrando pancitopenia e macrocitose, com reticulócitos diminuídos. Tem artrite reumatoide, diabetes e fibrilação atrial. Faz uso crônico de varfarina, metformina, metotrexate e omeprazol. O medicamento que MENOS provavelmente leva às alterações laboratoriais descritas é:

(A) Varfarina. (B) Metformina. (C) Omeprazol. (D) Metotrexate.

QUESTÃO 79

Comparada a uma mulher estadunidense branca de 65 anos de idade, 65 Kg de peso e 1,65 m de altura e nenhum fator de risco relevante para osteoporose, o risco de uma mulher brasileira, com as mesmas características, apresentar uma fratura óssea maior por osteoporose, em 10 anos, é aproximadamente: (A) Três vezes menor e, portanto, o exame da densitometria

óssea seria dispensável.

(B) Duas vezes maior e, portanto, o exame da densitometria óssea seria recomendável.

(C) Igual e, portanto, o exame da densitometria óssea seria necessário.

(D) A metade e, portanto, a densitometria óssea seria recomendável.