1 Jorge Tiburcio Barbosa de Lima
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ALTERAÇÕES NA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR DE EQUINOS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciência Animal da Escola de Veterinária da UFMG como requisito parcial para obtenção do título de Mestre na área de concentração Medicina e Cirurgia Veterinária.
Orientadora: Profa. Maristela Silveira Palhares
Co-orientadora: Raffaella Bertoni Cavalcanti Teixeira Santos
Belo Horizonte
Escola de Veterinária - UFMG 2019
4 AGRADECIMENTO
Primeiramente a Deus, pela oportunidade de realizar mais uma etapa da minha vida.
Aos meus pais Jorge Lopes e Romilda Soares, por todo apoio, incentivo, ensinamento e conselhos.
Aos meus irmãos José Renan e Maria Ramires por todo apoio, força e incentivo.
A minha noiva Isabella Winter, por todo companheirismo, atenção, ajuda e suporte em todos os momentos. Aos seus pais Marco Antônio e Fátima Caixeta por me acolherem como um filho e por todo carinho que recebi.
A professora e orientadora Maristela Palhares por todo apoio, suporte, orientação e carinho durante todo o período de orientação.
A professora e co-orientadora Raffaella Teixeira pelo acolhimento, orientação, confiança e ensinamentos.
A professora Renata Maranhão, por todos os ensinamentos e ajuda durante o mestrado. A professora Fabíola por disponibilizar ajuda e orientação durante o experimento. Ao professor Raphael Wenceslau por todo auxílio e atenção nas análises.
Ao Marco Túlio por toda ajuda, disposição e paciência.
A todos funcionários e residentes que me deram suporte e ajuda durante o período de mestrado. Em especial sr. Tião e sr. Elí pela disposição, paciência e companheirismo.
Aos companheiros de pós-graduação que contribuíram nessa jornada. A todos os professores e funcionários da Escola de Veterinária. A todos da minha família e amigos que me apoiaram nessa jornada.
5 SUMÁRIO páginas RESUMO... 8 ABSTRACT... 9 1. INTRODUÇÃO... 10 2. OBJETIVOS... 11 3. REVISÃO DE LITERATURA... 12 3.1. Anatomia... 12
3.2 Anatomia e histologia da articulação tempomandibular... 12
3.3 Fisiologia e biomecânica da mastigação... 14
3.4 Influência da mastigação no ciclo mastigatório... 15
3.5 Alterações na superfície oclusal... 16
3.5.1 Anormalidade de oclusão de incisivos... 16
3.5.2 Anormalidade de oclusão de pré-molares e molares... 17
3.6 Exame clínico da articulação temporomandibular... 19
3.7 Exames complementares... 20
3.7.1 Exame radiográfico... 20
3.7.2 Exame Ultrassonografico... 21
3.7.3 Exame Termográfico... 22
3.7.4 Análise de Fluido Sinovial... 23
4. MATERIAIS E MÉTODOS... 25
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO... 31
5.1 Achados do exame cínico da cavidade oral por grupo de idade ... 31
5.2 Prevalência de alterações no exame físico da articulação temporomandibular, exames de imagem e avaliação do fluido sinovial... 32
5.3 Associações dos achados do exame físico da cavidade oral com exames de imagem e fluido sinovial... 34
5.4 Comparação das características do fluido sinovial por grupo de idade... 36
5.5 Comparação das características do fluido sinovial com alteração nos exames de imagem... 38
5.6 Prevalência de alterações radiográficas e por grupo de idade e valor total para os animais avaliados... 38
5.7 Prevalência de alterações ultrassonográficas e por grupo de idade e valor total para os animais avaliados... 40
6. CONCLUSÃO... 42
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 43
LISTA DE FIGURAS páginas Figura 1 Divisão anatômica dos dentes do equino... 12
Figura 2 Componentes ósseos da articulação temporomandibular... 13
Figura 3 Projeções radiográficas para articulação temporomandibular dos equinos... 21
Figura 4 Referência óssea da articulação temporomandibular e imagem ultrassonográfica... 22
Figura 5 Imagem termográfica da cabeça do equino... 23
Figura 6 Avaliação da temperatura superficial por meio do termógrafo... 26
Figura 7 Identificação do local e coleta de fluido sinovial da articulação temporomandibular... 27
Figura 8 Posicionamento radiográfico para projeção tangencial 70°... 29 Figura 9 Posição do transdutor para avaliação ultrassonográfica da articulação
6 temporomandibular... 29 Figura 10 Avaliação radiográfica da articulação temporomandibular na projeção
tangencial 70°... 40 Figura 11 Identificação de fraturas em avaliação radiográfica da articulação
temporomandibular na projeção tangencial 70°... 40 Figura 12 Alterações evidenciadas na avaliação ultrassonográfica da ATM no
aspecto caudolateral- rostrolateral 45°... 41
LISTA DE TABELA
páginas Tabela 1 Prevalência (%) de alterações na cavidade oral por grupo idade < 5 anos;
idade entre 5 e 10 anos; idade >10 anos; total e valor de p para
associação entre alterações orais e idade ... 32 Tabela 2 Percentual de alterações nos exames de imagem, análise de fluido
sinovial e exame físico da articulação temporomandibular por grupo idade <5 anos; idade entre 5 e 10 anos; idade >10 anos e total ...
34 Tabela 3 Prevalência (%) de alterações no exame ultrassonográfico em animais
com alterações na cavidade oral e valor de p para determinar associação entre as variáveis cavidade oral e anormalidade do exame
ultrassonográfico da ATM... 35 Tabela 4 Prevalência (%) de alterações no exame radiográfico em animais com
alterações na cavidade oral e valor de p para determinar associação entre as variáveis cavidade oral e anormalidade do exame ultrassonográfico da
ATM... 35 Tabela 5 Prevalência (%) de alterações no fluido sinovial em animais com
alterações na cavidade oral e valor de p para determinar associação entre as variáveis cavidade oral e anormalidade do exame ultrassonográfico da
ATM... 36 Tabela 6 Médias de quadrado mínimos para características do fluido sinovial por
grupo de idade <5 anos; idade 5-10 anos e idade >10 e valor de P para associação entre as variáveis do fluido sinovial e grupos de idade... 37 Tabela 7 Médias de quadrados mínimos para características do fluido sinovial em
animais com alteração concomitante nos exames radiográficos e ultrassonográficos e valor de p para associação entre as variáveis do fluido sinovial e alterações nos exames... 38 Tabela 8 Prevalência (%) dos achados radiográficos para os grupos de idade <5
anos, 5-10 anos e >10 anos, prevalência total nos animais avaliados e valor de p para determinar associação entre as variáveis (alterações radiográficas) por grupo de idade... 39 Tabela 9 Prevalência (%) dos achados ultrassonográficos para os grupos de idade
<5 anos, idade 5-10 anos e idade >10 anos, prevalência total nos animais avaliados e valor de p para determinar associação entre as variáveis (alterações ultrassonográficas) por grupo de idade... 41
7 LISTA DE ABREVIATURAS
ATM- Articulação temporomandibular C- Caninos
CTE- Cristas transversas excessivas FS- Fluido sinovial
I- Incisivos
M- Côndilo da mandíbula M- Molares
P- Pré-molares
PEED- Pontas excessivas de esmalte dentário RX- Radiografia
T- Osso temporal
TI- Termografia infrarvermelha US- Ultrassonografia
8 RESUMO
Atualmente não há descrição da associação de maloclucões com patologias na articulação temporomandibular dos equinos. Os estudos apenas estabelecem associação da idade com alterações em exames de imagem e biomarcadores inflamatórios da articulação. O objetivo deste trabalho foi estudar animais de diferentes idades com presença de maloclusões e determinar sua associação com alterações articulares. Foram utilizados 19 equinos, totalizando 38 articulações analisadas. Os animais foram divididos em grupos com idade inferior a cinco anos (8 animais); entre cinco e 10 anos (6 animais) e acima de 10 anos (5 animais). Os animais foram submetidos a exame físico da cavidade oral e da articulação temporomandibular, avaliação de temperatura superficial, ultrassonografia, radiografia e análise de fluido sinovial. Foram feitas comparações entre os grupos e associação entre maloclusões dentárias e idade, maloclusões e alterações na articulação, idade e características do fluido sinovial, além de idade e tipos de alterações radiográfica e ultrassonográfica. Os dados foram descritos em frequência e médias, com frequências de ocorrência das alterações avaliadas por meio do teste de qui-quadrado ou teste exato de Fisher quando apropriado. Para as características do fluido em animais com alterações nos exames de imagem, foi utilizada análise de variância ajustada para modelo misto com comparação de médias por meio do teste T. Os resultados demostraram alterações de imagem da articulação temporomandibular em todos os grupos estudados, com maior prevalência de alterações no grupo de animais acima de 10 anos, com mudanças nas características citológicas do fluido sinovial relacionadas à idade e o estágio de alteração no tecido sinovial. Houve uma associação da presença de degrau nos dentes pré-molares e molares com alterações radiográficas (p<0,05). O perfil de alteração nos exames radiográficos e ultrassonográficos desses animais foram indicativos de osteoartrite. Os achados corroboram com a descrição de que a idade tem relação com alterações em exames de imagem.
9 ABSTRACT
There is currently no description of the association of malocclusions with pathologies in the temporomandibular joint of horses. Studies have demonstrated an association of age with alterations in imaging examinations and inflammatory biomarkers of the joint. The objective of this study was to study animals of different ages with presence of malocclusions and to determine their association with joint alterations. Eighteen equines were used, totaling 38 analyzed joints. The animals were divided into groups less than five years old (8 animals); between 5 and 10 years (6 animals) and over 10 years (5 animals). The animals were submitted to physical examination of the oral cavity and the temporomandibular joint, evaluation of superficial temperature, ultrasonography, radiography and analysis of synovial fluid. Comparisons were made between the groups and the association between dental malocclusion and age, malocclusion and joint changes, age and synovial fluid characteristics, as well as age and types of radiographic and ultrasonographic changes. Data were described in frequency and means, with frequencies of occurrences of the changes assessed by chi-square test or Fisher's exact test when appropriate. For the fluid characteristics in animals with alterations in the imaging tests, adjusted variance analysis was used for mixed model with comparison of means by means of the T test. The results demonstrated temporomandibular joint image changes in all studied groups, with a higher prevalence of changes in the group of animals older than 10 years, with changes in cytological characteristics of synovial fluid related to age and stage of synovial tissue alteration. There was an association between the presence of a step in the premolar and molar teeth with radiographic changes (p <0.05). The alteration profile in the radiographic and ultrasound examinations of these animals were indicative of osteoarthritis. The findings corroborate the description that age is related to changes in imaging tests.
10 1. INTRODUÇÃO
Na equinocultura, a procura pelo alto desempenho em atividades atléticas, como corridas, adestramento, salto e atividades reprodutivas, aumenta cada vez mais, favorecendo investimentos nessa área, bem como a exploração desses animais (Furtado, 2004). Essa exploração submete os equinos a mudanças no manejo e deixa proprietários e médicos veterinários em alerta, por levar a alterações comportamentais e alimentares, dentre elas as alterações oclusais (Alves, 2004).
Para os animais atletas há necessidade de manter ou melhorar sua condição corpórea e com isso atingir o desempenho máximo. Assim, se faz necessário o equilíbrio entre nutrição, sanidade e manejo para obter tal resultado. Como a nutrição é um dos pilares da qualidade e integridade física, a mastigação se torna peça fundamental. A biomecânica mastigatória pode ser alterada pelo ângulo formado pelos dentes, que corresponde aos ângulos da arcada dentária e dos côndilos articulares e, consequentemente, o ângulo da articulação temporomandibular (ATM). Alterações nesses ângulos podem levar a artropatia da ATM (Pagliosa et al., 2006).
A articulação temporomandibular é complexa e consiste em dois compartimentos: um dorsal e um ventral, divididos por um disco fibrocartilaginoso (Sisson, 1975). Anormalidades na ATM dos equinos podem causar dor ou alterações funcionais dos dentes, além de distúrbios comportamentais (Pagliosa et al., 2006).
Apesar das alterações na ATM serem raras e as patologias não serem amplamente conhecidas pelos clínicos, a correção oclusal visando melhorias na mastigação e diminuição do estresse sobre a articulação, é realizada com finalidade de se evitar a suposta “dor na ATM”. A atenção à doença não deve ocorrer apenas nos casos em que se encontram alterações em exames por imagem e/ou sinais clínicos de afecção, mas também nos casos em que os animais mostram alterações comportamentais sem explicação (Ramzan, 2006).
É possível encontrar descrição na literatura referente à anatomia da ATM, guias anatômicos para os exames de imagem (radiografia, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética) e valores de referência para fluido sinovial. Porém não existem trabalhos sobre a prevalência e principais patologias na articulação, fisiopatogenia das alterações articulares e seus fatores predisponentes (Carmalt et al., 2017).
Atualmente a odontologia equina refere-se à identificação e ao tratamento de patologias dentárias, desconsiderando suas relações com a articulação temporomandibular. Existem poucos trabalhos sobre a correlação das alterações orais com artropatias da articulação temporomandibular (Carmal et al., 2017). As alterações articulares descritas até o momento se restringem principalmente a artrites sépticas, luxações e fraturas (Devine et al., 2005).
A associação da idade com alteração nos exames de tomografia computadorizada já foi descrita recentemente (Carmalt et al., 2017), assim como o aumento de citocinas inflamatórias no fluido articular (Carmalt et al., 2006). Porém, estudos sobre a fisiopatogenia e real prevalência de alterações de ATM em equinos ainda são escassos.
11 2. OBJETIVOS
Avaliar a prevalência de alterações oclusais em animais de diferentes idades.
Estabelecer a prevalência e caracterização de alterações articulares, por meio de exames de imagem e análise de fluido sinovial.
Determinar a associação da idade com alteração da articulação temporomandibular, através do exame físico e exames complementares.
Determinar a associação entre a presença de maloclusão e alterações na articulação temporomandibular, através do exame físico, exames complementares de imagem e análise do fluido sinovial.
Caracterizar o perfil do fluido sinovial em animais com alterações nos exames de imagem da articulação temporomandibular, e associar os achados à apresentação clínica.
12 3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Anatomia
Os equinos são denominados heterodontes, por possuírem dentes fisiologicamente diferentes entre si. Os dentes são denominados, em ordem rostrocaudal, incisivos (I), caninos (C), pré-molares (P) e pré-molares (M) (Figura 1). Os equinos possuem quatro hemiarcadas, sendo duas mandibulares e duas maxilares, com diferentes larguras entre mandíbula e maxila, impedindo a justaposição entre pré-molares e molares, sendo assim denominados anisognatas (Dixon, 2011a).
A fórmula para os dentes decíduos do equino é: (I3/3 C0/0 P3/3) x 2 = 24. A fórmula dentária permanente é (I3/3 C1/1 P3/3 M3/3) x 2 = 40 ou (I3/3 C1/1 P4/4 M3/3) x 2 = 44. Na égua, os caninos geralmente são muito pequenos ou não irrompem, reduzindo assim o número de dentes permanentes para 38 ou 40. O primeiro pré-molar (dente de lobo) pode estar ausente e sua ocorrência está descrita em apenas 20% da dentição superior de equinos da raça Puro Sangue Inglês (Baker, 2000).
Os incisivos estão localizados na região rostral da boca, possuem função de corte e apreensão. Os dentes caninos localizam- se caudalmente aos incisivos e rostralmente aos pré-molares (Dixon, 1999). Os molares localizam-se caudal aos pré-molares e apresentam apenas a forma permanente. Tanto os pré-molares como os molares são apropriados para trituração do alimento, suportando grande parte do estresse da mastigação (Dixon, 2005; Pagliosa et al., 2006).
Figura 1: Divisão anatômica dos dentes do equino. I: Incisivos; C: Caninos; P: Pré-molares e M: Molares. Fonte: EV-UFMG/ Clínica Médica de Equídeos.
3.2 Anatomia e histologia da articulação temporomandibular
As articulações são classificadas de acordo com a amplitude de movimento, complexidade articular e geometria articular (Hall, 2000). As articulações imóveis são classificadas como sinartroses ou fibroses; as que apresentam movimento parcial são denominadas anfiartroses ou cartilaginosas; as articulações móveis são denominadas diartroses ou sinoviais. As articulações móveis apresentam como característica uma melhor movimentação e dissipação de forças (McIlwrait et al., 2006).
A articulação temporomandibular (ATM) é uma articulação classificada como diartrodial, caracterizada por separação completa das partes ósseas, contendo uma cavidade articular ocupada pelo fluido sinovial, recoberta por fibrocartilagem (diferente de outras articulações sinoviais) e circundada por uma cápsula articular (Carmalt et al., 2016; Oberg e Carlsson, 1979).
13 É capaz de realizar movimentos de lateralização, flexão, extensão, abdução, adução, abaixamento e elevação da mandíbula, associados com trituração e mastigação dos alimentos (Moura et al., 2004)
A ATM dos equinos é formada entre a base do processo zigomático do osso temporal e o processo condilar da mandíbula (Getty, 1981). A base do processo zigomático possui três partes: tubérculo articular rostral, fossa mandibular rostral e processo retroarticular caudal (Rodríguez et al., 2006). O processo retroarticular está imediatamente rostral ao meato auditivo externo (Figura 2). A superfície articular ventral corresponde ao processo condilar da mandíbula, com o eixo sagital mais côncavo que o transversal, e o eixo lateromedial maior que o eixo rostro-caudal (Nickel et al. 1986). Devido às superfícies articulares incongruentes, há um disco fibrocartilaginoso, coberto por uma membrana sinovial, dividindo-a em dois compartimentos, ventral e dorsal (Getty, 1981). O disco possui uma periferia mais espessa e uma parte central mais fina, é bicôncavo em seu eixo lateromedial e todo seu perímetro é ligado à cápsula articular (May et al., 2001). A cápsula articular é mais espessa rostrolateralmente e é reforçada por dois ligamentos, o lateral e o caudal (Getty, 1981). Os ligamentos são incorporados a capsula articular e estabilizam o disco intra-articular (Sisson, 1975).
Figura 2: Componentes ósseos da articulação temporomandibular. Em A, A: mandíbula, 1- processo coronóide da mandíbula e 2- côndilo da mandíbula; B: osso temporal, 3- fossa mandíbular; C: osso zigomático, 4- meato acústico externo, 5- fossa temporal, 6- processo zigomático. Em B, B: osso temporal; 1: tubérculo articular rostral; 2: fossa mandibular rostral; 3: processo retroarticular caudal; A: côndilo da mandíbula. Fonte: EV-UFMG/ Clínica Médica de Equídeos.
Os componentes ósseos da ATM, com exceção da fossa mandibular, apresentam padrão histológico com zonas idênticas, quando avaliados da camada de tecido superficial ao osso lamelar. A superfície articular é composta por uma camada de tecido conjuntivo denso e alinhamento das fibras de colágeno predominantemente no sentido rostrocaudal. Essa camada superficial é sustentada por fibrocartilagem, uma camada de cartilagem semelhante à hialina e, posteriormente, osso lamelar. Na zona cartilaginosa são observadas células semelhantes à fibrócitos e cartilagem semelhante à hialina. A fossa mandibular não apresenta as camadas típicas, sendo coberta por uma camada fina de tecido conjuntivo denso, frequentemente complementado por uma membrana sinovial. No disco articular, todas as zonas (dorsal, intermediária e ventral) são caracterizadas pela presença de fibrocartilagem. Apenas a zona intermediária apresenta cartilagem semelhante à hialina (Adams et al., 2018).
O disco articular, côndilo da mandíbula e tubérculo articular apresentam uma maior concentração de glicosaminoglicanos, compatíveis com uma adaptação morfológica para suporte de cargas compressivas mais altas. A diferença nos níveis de glicosaminoglicanos nos componentes ósseos sugere que as cargas compressivas não estão distribuídas de maneira uniforme em toda a articulação (Adams et al., 2018; Guerrero et al., 2018; Kalpakci et al., 2001).
O tamanho e a forma dos componentes ósseos da ATM são modificados conforme o tamanho da cabeça dos equinos. No entanto, existe uma consistência acerca do ângulo formado por esses
14 componentes. O côndilo mandibular forma um ângulo de 15 graus em dois planos, laterodorsal para ventromedial e caudomedial para laterorostral (Carmalt, 2015).
Algumas estruturas definidas como estabilizadoras da ATM, como os músculos masseter, temporal e pterigoide lateral e medial, se aderem à cápsula, ao disco e parte do occipitomandibular, porém a relação exata não está bem documentada (Getty, 2001). Outras estruturas relacionadas são a glândula parótida, o músculo parotidoauricular, artéria e veia transversa facial, artéria e veia maxilar e seus ramos, articulação temporoioidea e face lateral da bolsa gutural (Weller et al., 2002). O aspecto caudal da cápsula tem estreita proximidade com o nervo facial, veia e artéria temporal superficial. No aspecto medial, está estreitamente adjacente à articulação temporoiodea, parte dorsal do osso estiloide, bolsa gutural, plexo venoso pterigoideo, nervo mandibular e meato acústico externo (Rodriguez et al., 2006).
3.3 Fisiologia e Biomecânica da Mastigação
O sistema mastigatório, também referido como sistema estomatognático, consiste na articulação temporomandibular, aparato dentealveolar, dentes e complexo neuromuscular. É um componente morfológico-funcional associado ao trato digestivo (Kuryszko e Łyczewska-Mazurkiewicz, 2004), atuando de forma complexa e coordenada para maximizar a mastigação e minimizar os danos a qualquer uma das estruturas (Okeson, 2000).
A mastigação proporciona condições para que possam ocorrer os principais fenômenos físico-mecânicos relacionados com a digestão, iniciando e fornecendo condições para que os demais processos digestivos subsequentes ocorram. Além da quebra do alimento, saturação química das papilas gustativas e estímulo das glândulas salivares, a mastigação deve ser interpretada como um ato de prazer pelo animal visto o tempo gasto com essa atividade durante o dia. Uma vez que haja algum distúrbio que comprometa a mastigação, poderá resultar em alterações comportamentais ou físicas (Alves, 2004).
A articulação temporomandibular é um dos principais componentes do sistema estomatognático, possibilitando movimentos complexos com ação combinada de ambas as articulações. É um sistema complexo e composto (mandíbula, osso temporal e disco), que associa oclusão e condição dentária. Em condições normais os movimentos fisiológicos são de abertura, fechamento, avanço, recuo e lateralização da mandíbula, de forma simultânea nas duas articulações (Kuryszko e Łyczewska-Mazurkiewicz, 2004). Cox e Klugh (2010) descrevem a ATM como uma articulação giglimoartrodial, pois apresenta dois movimentos mastigatórios básicos, o movimento ginglimoidal (proporciona movimento de dobradiça em um plano) e movimento artrodial (proporciona movimento de deslizamento). Quando a boca encontra-se fechada o côndilo da mandíbula repousa sobre a fossa mandibular do osso temporal (Cox e Klugh, 2010).
Os equinos possuem uma mordida de grande intensidade no sentido vertical e grande força no sentido transversal, o que leva a um desenvolvimento mais acentuado dos músculos mastigatórios masseter e pterigoideo medial e um menor desenvolvimento dos músculos temporais. A mastigação é um ciclo no controle rítmico da contração dos grupos musculares, associados com abertura e fechamento da mandíbula, e inervados pelo quinto par de nervo craniano, o nervo trigêmio (Dixon, 2002).
A ingestão envolve apreensão de alimentos pelos lábios e dentes incisivos. A mastigação não começa até que a porção rostral da cavidade oral esteja preenchida com alimento (Baker, 2002), e se caracteriza por um processo complexo que envolve tanto o ato de mastigar quanto a manipulação do bolo alimentar. Seis pares de músculos são responsáveis pela movimentação da mandíbula: masseter, temporal, pterigoide medial e lateral, digástrico e parte do músculo occipitomandibular. Todos os músculos podem agir individualmente ou em conjunto, em grau variado e com outros músculos, para criar uma diversidade de movimentos mandibulares, além das forças de mastigação. Tais músculos são inervados pelo nervo mandibular, um dos ramos do nervo trigêmio (Sisson, 1975).
15 O músculo esternocefálico, diferentemente dos demais, não tem origem no crânio. Ele se estende do esterno, passa pela borda ventral do pescoço, e se insere na borda caudal da mandíbula. Ele auxilia na flexão e inclinação da cabeça, aberturada boca puxando a mandíbula quando a cabeça está estendida. Sua inervação é feita pelo nervo acessório (Klugh, 2010). Durante a mastigação ocorre também o movimento rostro-caudal (Dixon, 2002). O movimento de protrusão (movimento anterior) e retrusão (movimento posterior), correspondem ao movimento de deslizamento do disco articular sobre o côndilo e a fossa mandibular. A protrusão ativa ocorre quando o animal se projeta com a cabeça para baixo no momento da alimentação. A forma passiva de retrusão e protusão ocorre quando o animal levanta ou abaixa a cabeça, devido ao peso da mandíbula (Cox e Klugh, 2010).
O ciclo mastigatório é composto por três eventos: curso de abertura, curso de fechamento e curso de potência. A abertura é tida como movimento da articulação da mandíbula, medida a partir de seu deslocamento sobre os côndilos. O curso de fechamento é tido como movimento ascendente combinado com a rotação de cada côndilo em sua cavidade. Na fase de potência, a superfície oclusal dos dentes da mandíbula desliza sob a superfície oclusal dos dentes da maxila. É nesta fase que é despendida a maior força durante a mastigação. O atrito promovido pelos dentes tritura o alimento, enquanto a inclinação da mesa dentária determina a extensão do deslizamento. O deslocamento relativo da mandíbula é o que define as fases (Clayton et al., 2007; Bonin et al., 2006).
À medida que o alimento é triturado pelos dentes, a angulação da superfície oclusal e o movimento da mandíbula na direção caudo-lateral e rostro-medial recebem assistência da língua, cristas transversas (presentes nos dentes maxilares e mandibulares), bochecha e 18 pares de sulcos palatinos. Com isso, o alimento é impulsionado na direção da orofaringe, em movimentos espirais (Cox e Klugh, 2010).
3.4 Influência da Alimentação no Ciclo Mastigatório
O tipo de alimento exerce um papel importante no ciclo mastigatório, estimulando assim uma maior amplitude dos movimentos (Clayton et al., 2007). Durante a ingestão de concentrados, há um incremento no movimento dorsoventral com excursão lateral diminuída em comparação a alimentação a base de capim, além de diminuição na frequência mastigatória (Bonin et al., 2007). Carmalt e Carmalt (2007) observaram similaridade (P>0,05) na velocidade de movimentação da mandíbula, comparando-se equinos alimentados com capim e aqueles em dieta composta por pellets. Bonin et al. (2007) observaram que a alimentação a base de pellets e feno, mesmo que com teor de matéria seca semelhante, levaram a diferenças no ciclo mastigatório. O deslocamento lateral mandibular foi maior nos animais alimentados com feno, achado que foi associado ao maior conteúdo de fibra ou tamanho de partícula. Alimentos fibrosos são facilmente mantidos na superfície oclusal dos dentes mandibulares, e como a mandíbula se move lateralmente, permite uma trituração horizontal mais completa. Alimentos com partículas pequenas tem maior dificuldade em manter-se sobre a superfície oclusal. Nesses casos, o movimento dorsoventral prevalece em relação à excursão lateral, pois permite a retenção do alimento na área de oclusão.
O movimento rostrocaudal varia conforme a posição da cabeça. A área de oclusão entre os incisivos é menor quando a mandíbula está em posição horizontal, comparando-se à posição totalmente inclinada. Essa movimentação rostrocaudal é reduzida pela presença de lesões ou maloclusões dentárias (Carmalt e Carmalt, 2007).
Como consequência das alterações na dieta, menor frequência de mastigação e menor tempo de alimentação foram observados em animais que receberam dietas ricas em concentrados. Os equinos gastaram menos tempo na mastigação de concentrados quando comparados aos animais que receberam feno. Esta mudança no padrão alimentar predispõe a patologias de maloclusões dentárias, dentre elas a principal é o supercrescimento de esmalte dentário na face vestibular e lingual dos dentes pré-molares e molares (Bonin et al., 2007). Becker (1962) observou que esse
16 excesso de esmalte dentário raramente é encontrado em animais de pastoreio constante como zebras, mulas ou burros africanos e cavalos Przewalski.
3.5 Alterações da Superfície Oclusal
A domesticação dos equinos, associada a alterações no manejo alimentar, fornecimento cada vez maior de alimentos concentrados e diminuição do período de alimentação, favorecem o desenvolvimento de alterações na superfície oclusal, tanto por redução do tempo de mastigação (Dixon e Drace, 2005) quanto por alteração no padrão mastigatório (Baker, 2002).
Quando as forças e movimentos são normais, a oclusão é por conseguinte normal, e a taxa de erupção é igual a taxa de atrito. Os fatores que afetam negativamente a taxa de atrito incluem forças anormais sobre a superfície oclusal e desenvolvimento anormal do dente (Cox e Klugh, 2010). As alterações na oclusão podem ser classificadas em maloclusão classe 0 (oclusão normal/ortoclusão), I, II, III e IV. Na maloclusão classe I, tanto a mandíbula quanto a maxila tem comprimento adequado, os dentes apresentam relação mesiodistal normal, porém com má angulação ou posicionamento de algum dos dentes. A maloclusão classe II é definida como dentes mandibulares com oclusão distal em relação aos dentes maxilares (prognatismo maxilar). Na maloclusão classe III, os dentes mandibulares apresentam oclusão mesial (rostral) aos dentes maxilares (prognatismo mandibular). A maloclusão classe IV inclui maloclusões especiais em que uma das quatro hemiarcadas oclui mesialmente e outra oclui distalmente, com apresentação clínica de desvio mandibular e desvio nasal lateral (Gieche, 2013; Wiggs e Lobprise, 1997). O desenvolvimento anormal não segue padrões pré-definidos, fazendo com que o atrito excessivo leve a um desgaste irregular contínuo. Isto sugere que essa alteração está mais relacionada com a distribuição de forças nos dentes do que com o desenvolvimento do dente. A taxa de erupção em animais com distribuição equilibrada de forças nas arcadas, ocorre entre 2 a 3mm por ano. Alterações nessa taxa podem ocorrer por forças anormais, uma vez que um dente pode começar a sofrer mais estresse que outro, estimulando ou retardando sua erupção, o que leva a modificações na distribuição de força e amplitude na mastigação (Cox e Klugh, 2010). Em cavalos geriátricos há uma diminuição das forças aplicadas na mastigação, fato que ocorre devido a alterações anatômicas e estruturais dos dentes, não estando relacionado à fraqueza muscular (Huthmann et al., 2009).
O conceito de “ciclo vicioso” é importante no entendimento do desenvolvimento da má-oclusão, em que toda alteração não tratada tende a piorar com o tempo. Qualquer alteração que comprometa a movimentação da mandíbula, levando à amplitude de movimento reduzida, tem como resultado um desgaste dentário desigual (Cox e Klugh, 2010).
3.5.1 Anormalidade de Oclusão de Incisivos
A maloclusão dos incisivos pode ser genética ou adquirida. Quando discreta não leva a alterações na apreensão de alimentos. No entanto, alterações oclusais mais acentuadas levam ao comprometimento do padrão mastigatório de outros dentes. As alterações mais comuns encontradas estão associadas à maloclusões tipo I e tipo II (Johnson e Porter, 2006a).
A maloclusão adquirida de incisivos pode ser resultado de trauma nos incisivos, dentes pré-molares e pré-molares e na ATM. Danos em dentes pré-pré-molares e pré-molares podem resultar no deslocamento de mordida em apenas uma direção, resultando em desgaste na diagonal. Esses padrões de mordida podem levar a danos na ATM. As correções devem ser realizadas antes que haja danos e/ou forme alterações estruturais na articulação (Johnson e Porter, 2006a).
Dentre as principais alterações, podemos destacar: “Overjet” e “Overbite”
São termos usados para descrever maloclusões rostrais nos dentes incisivos superiores, em relação aos dentes incisivos inferiores. É classificado como maloclusão classe II, que pode ser
17 subdividida em overjet, onde os incisivos superiores se projetam rostralmente no plano horizontal em relação aos incisivos inferiores, e overbite, onde, os incisivos superiores sem oposição irão crescer abaixo do nível da superfície oclusal do incisivo inferior (Easley et al., 2016; Dixon e Dacre, 2005). Em casos graves podem prejudicar a capacidade de apreensão da forragem e, juntamente com alterações nos dentes pré-molares e molares, predispor a problemas dentários crônicos, desnutrição e atraso no desenvolvimento do animal (Easley et al., 2016).
“Underjet”
Classificado como maloclusão tipo III, caracteriza-se por disparidade entre incisivos superiores e inferiores, onde os incisivos inferiores se projetam rostralmente em relação aos incisivos superiores. É raro em equinos e de menor importância clínica, a menos que haja total falta de oclusão entre os dentes (Dixon e Dacre, 2005).
Maloclusão diagonal dos incisivos
Refere-se à oclusão anormal dos incisivos, na qual os incisivos diagonalmente opostos são excessivamente longos, criando uma mesa oclusal inclinada. Na ortoclusão dos incisivos, os arcos maxilar e mandibular encontram-se em um plano paralelo ao solo. Na maloclusão diagonal, esse plano é girado em torno do eixo horizontal em graus variados, dependendo da gravidade da má oclusão (DeLorey, 2007).
Maloclusão em degrau dos incisivos
Caracterizada por supercrescimentos locais ("degraus") dos incisivos, causados pela ausência de desenvolvimento ou perda posterior por fratura ou mal erupção dos incisivos opostos (Dixon e Dacre, 2005).
Hipercementose ou reabsorção dentária
Caracterizada por reabsorção interna e externa de estruturas dentárias, associada à produção excessiva de cemento irregular no exterior e interior do dente. O terço apical e terço médio do dente é comumente afetado. Tende a iniciar-se ao longo do aspecto lingual/palatal do dente, com expansão na direção mesial e distal (Schatzle et al., 2001).
Os dentes incisivos apresentam uma menor casuística quando comparada as alterações nos dentes pré-molares e molares. Porém, quando presentes, os proprietários podem visualizar mais facilmente esses dentes com alterações, e até mesmo problemas menores de incisivo são aparentes, o que diferencia dos demais dentes (Dixon e Dacre, 2005).
3.5.2 Anormalidade da Oclusão de Pré-molares e Molares
Diversos distúrbios podem acometer os dentes pré-molares e molares, sendo que na maioria dos casos ocorrem de maneira simultânea. As alterações mais comuns são as maloclusões classe I (Scrutchfield e Johnson, 2006) e doenças periodontais (Dixon e du Toit, 2011b).
Como os equinos são anisognatas, existe uma disparidade entre a mandíbula e maxila, e essa diferença leva a uma angulação na superfície oclusal entre 10 a 15 graus. A angulação pode variar em dentes individuais e grupos de dentes. Alterações nessa angulação podem levar a maloclusão, mais frequentemente em uma das hemiarcadas, levando a uma falta de excursão lateral, bloqueio mecânico pela alteração no ângulo e ciclo mastigatório incompleto com sobrecarga em uma determinada fase, além de possíveis lesões na ATM (Johnson e Porter, 2006b).
Os movimentos mandibulares são controlados pelas forças musculares que atuam sobre ela, no entanto, mudanças de morfologia na dentição ou patologias na ATM têm o potencial de afetar drasticamente a eficiência mastigatória. Determinar se patologias na ATM levam a mudança na biomecânica mastigatória e subsequentemente maloclusão dentária, ou se a maloclusão dentária leva a uma patologia na ATM, é uma tarefa difícil (Carmalt et al., 2011). Ainda faltam estudos
18 para relacionar a biomecânica da ATM, à mastigação e à saúde dental, por isso os mecanismos que levam à doença na ATM em equinos ainda permanecem obscuros (Ramzan, 2006).
Dentre as principais alterações que comprometem a dinâmica mastigatória, podemos destacar: Pontas excessivas de esmalte dentário (PEED)
É a principal alteração dentária relatada em equinos, caracterizada pela protrusão do esmalte dentário na face vestibular e lingual dos dentes maxilares e mandibulares, respectivamente (Dixon e Dacre, 2005).
Maloclusão em Degrau
Classificada como maloclusão classe I, sendo caracterizada pelo supercrescimento de um dente em relação ao seu adjacente. Causada pela perda, fratura ou má erupção do seu dente oposto, levando a uma ausência do desgaste associado a uma erupção contínua do dente (Dixon e Dacre, 2005).
Ganchos
Crescimento excessivo de parte dos dentes pré-molares (segundo pré-molar/ganchos rostrais) e molares (últimos dentes/ganchos caudais), no qual se sobressaem em relação a seus dentes opostos. Sua ocorrência está relacionada ao contato oclusal incompleto, associado ou não a maloclusão de incisivos (Julius et al., 2006).
Rampas
Superfície inclinada em contato com os dentes opostos, pode se desenvolver nos segundos pré-molares superiores ou inferiores, como nos últimos pré-molares superiores ou inferiores (Julius et al., 2006).
Diastema
Caracterizada pelo espaço entre dois dentes adjacentes na mesma arcada dentária, que por definição é uma condição patológica. Não deve ser confundida com o espaço formado entre os dentes incisivos e pré-molares, que é um espaço normal chamado de espaço interdental. Pode ser congênita ou adquirida. Nos casos congênitos envolve espaçamento anormal ou ausência do dente adjacente, que pode levar à formação de fendas, polidontia ou oligodontia. Diastema adquirida pode ser o resultado de deslocamentos dentais, coroas fraturadas, perda de dentes ou iatrogênica pela remoção prematura de dentes decíduos. É classificada como aberta (formação de espaço completo entre os dentes) e diastema valvar (fechado na superfície oclusal, causada por angulação incorreta desses dentes). Sua principal consequência é o acúmulo de alimento e posterior degradação, levando a formação de gengivite e doença periodontal (Carmalt, 2003).
Doença periodontal
É uma doença que afeta as estruturas que dão suporte aos dentes (cemento dentário, ligamento periodontal, osso alveolar e gengiva), caracterizada e graduada clinicamente através do aparecimento de ulceração e retração da gengival, descoloração cementária, ampliação espaço periodontal, perda de fixação e mobilidade do dente. É uma das principais causas de dor oral (Dixon et al., 1999) e pode estar associada com dentição emergente ou formação de diastema (Casey, 2013).
Fraturas idiopáticas
São fraturas que não estão associados com histórico de traumas. O padrão de fratura do dente vai variar em relação ao dente maxilar ou mandibular, e o dente mais acometido é o primeiro dente molar superior. O principal problema clínico é a dor provocada na área fraturada, pulpite, infecção apical e periodontite, provocada pelo acúmulo de alimento em volta do dente fraturado (Casey, 2013).
19 Cristas Transversas Excessivas (CTE)
São protrusões de esmalte dentário posicionados transversalmente na superfície das cristas oclusais dos pré-molares e molares. Contribui para uma maior força compressiva em locais pontuais da arcada oposta, predispondo a formação de diastema e acúmulo de alimentos entre os dentes (Dixon et al., 1999).
Doença Infundibular
Termo usado para descrever lesões infundibulares que inclui hipoplasia, necrose e cáries. A hipoplasia de infundíbulo é caracterizada pela ausência de cemento em áreas dentro do infundíbulo, com esmalte subjacente exposto, mas sem coloração escura dos tecidos. Cárie infundibular é uma doença bacteriana dos tecidos calcificados dos dentes, caracterizada pela desmineralização da substância inorgânica e destruição da substância orgânica do dente (Fitzgibbon et al., 2010). As lesões do infundíbulo podem ser classificadas de acordo com o estágio de envolvimento tecidual. A progressão ocorre do cemento, atravessa esmalte, dentina e finalmente atinge a polpa dentária (Casey, 2013).
A maloclusão dentária pode levar a alteração nas forças de oclusão, que leva a alteração na biomecânica da ATM e, consequente, doença articular secundária. Porém, a presença de maloclusão dentária não foi associada à concentração de biomarcadores inflamatórios na articulação (Carmalt e Carmalt, 2007). Contudo, não se pode extrapolar esse conceito, uma vez que os estudos realizados utilizaram pequenos grupos de animais (Carmalt, 2014). Outra hipótese é que a doença primária da ATM afetaria a biomecânica da mastigação e levaria a dor. A ATM de equinos e seres humanos são substancialmente diferentes (Nanci, 2012), visto que humanos apresentam relação direta da concentração de biomarcadores inflamatórios com doença na ATM (Kanaeyama et al, 2002).
De acordo com Carmalt et al. (2011), a ATM dos equinos mostrou um melhor controle da inflamação aguda quando comparado com a articulação metacarpofalangeana, o que foi atribuído à diferente resposta às citocinas inflamatórias. Smyth et al. (2015) observaram que a inflamação unilateral alterou significativamente o ciclo mastigatório, porém os animais continuaram a se alimentar utilizando a mandíbula contralateral, apesar do processo inflamatório ter levado a uma perda da eficiência alimentar. Isto sugere que os cavalos, assim como os seres humanos, têm a habilidade de manipular a direção com que mastigam os alimentos, uma vez que a inflamação levou a uma alteração no curso de potência do ciclo mastigatório. Os animais não apresentaram sinais evidentes de desconforto e ocorreu uma adaptação subclínica, o que poderia não ser diagnosticada em um exame clínico.
3.6 Exame Clínico da Articulação Temporomandibular
Relatos de doença da ATM em equinos são raros, o que pode estar relacionado à dificuldade de diagnóstico (Schumacher, 2006). Muitas vezes, problemas na ATM são negligenciados, uma vez que os sinais são semelhantes a outras alterações odontológicas (Baker, 2002). Os sinais clínicos são inespecíficos e têm sido descritos como problemas durante a mastigação, sinais de disfagia, edema localizado, dor à manipulação e palpação da articulação, e problemas comportamentais durante o trabalho com embocadura (Jorgensen et al., 2014). Em casos crônicos pode haver atrofia do músculo masseter, alargamento ósseo da ATM, perda de peso e má oclusão dentária (Baker 2002).
Como indício de lesão, semelhante a outras articulações, pode-se observar distensão sinovial à inspeção, porém esta alteração nem sempre é evidente. Uma palpação cuidadosa e comparada com a articulação contralateral pode ajudar a identificar alterações sutis. A confirmação pode ser obtida pela manipulação da mandíbula, que resulta na excursão palpável do côndilo mandibular, com a identificação de flutuações na articulação, sons anormais e/ou sensibilidade dolorosa (May e Moll, 2002). Durante a palpação da articulação também é possível realizar o
20 teste de pressão digital sobre a mesma, iniciando-se com a aplicação de pressão leve, com aumento gradual e bilateral (Pereira et al., 2016). Para analgesia utiliza-se o bloqueio intra-articular, onde pode ser infundido de 2 a 3mL de anestésico local. Se o bloqueio resultar em alívio dos sinais clínicos, é indicativo que a ATM está envolvida. É necessário investigar se a alteração na ATM é primária ou secundária às patologias dentárias (May e Moll, 2002).
3.7 Exames Complementares 3.7.1 Exame Radiográfico
A radiografia é tradicionalmente utilizada para imagens de estruturas ósseas da cabeça de equinos, porém por ser uma estrutura tridimensional complexa, há sobreposição de regiões adjacentes à aquisição da imagem, tornando difícil a sua interpretação e identificação de pequenas áreas de lise ou de lesões de tecidos moles (Butler et al., 2017; Thrall, 2013; Ramzam et al., 2006). O uso de sedativos facilita a realização das projeções radiográficas adequadas da cabeça, uma vez que os animais tendem a permanecer com a cabeça mais baixa quando estão sob sedação (Butler et al., 2017). É um exame utilizado para diagnóstico de alterações na articulação, embora em muitas situações seja incapaz de produzir um diagnóstico sem auxílio de outros métodos de exames complementares (Wyn- Jones, 1985).
Há três razões para que em muitas situações o exame radiográfico da ATM apresente uma sensibilidade baixa. Primeiramente, o côndilo da mandíbula apresenta uma superfície aumentada, o que torna difícil a formação da imagem em um único plano; segundo, o côndilo se ajusta na fossa temporal de forma inclinada medialmente, impossibilitando sua visualização em um único plano; e terceiro, os ossos cranianos sobrepostos nas proximidades eliminam grande parte dos detalhes e do contraste necessário para visualização do côndilo (Farrow, 2006a). O exame radiográfico padrão da ATM inclui as projeções lateral, dorsoventral e oblíqua (Wyn-Jones, 1985). As projeções lateral e dorsoventral são as que apresentam mais sobreposição, já as projeções obliquas permite uma visualização mais completa da articulação e eliminam parte da sobreposição (Farrow, 2006a). As projeções R45°V30° (Ebling et al., 2009) e a Rt15Cd70D-LeRVO (tangencial 70°) (Townsend et al., 2009), são as que apresentam melhor visualização das estruturas, com característica de fácil execução, não-invasivas e eliminam as sobreposições que podem ser identificadas nas outras posições (Ebling et al., 2009) (Figura 3). Ebling et al. (2009) descrevem que a projeção R45°V30° permite um exame mais completo da ATM, especialmente côndilo da mandíbula e placa óssea subcondral.
21 Figura 3: Projeções radiográficas para articulação temporomandibular dos equinos. Em A, posicionamento do emissor de raios X para a projeção R45°V30°L-CdDLO da ATM. O feixe de raios-X é centrado na articulação temporomandibular e a placa de imagem é colocada na protuberância occipital e inclinada 15° rostralmente. Em B, casseter, posicionado no lado direito do crânio e o feixe de raios-X posicionado em 15° caudal ao plano transversal e angulado dorsoventralmente do lado contralateral em 70° para o plano dorsal (tangencial 70°); Em C e D, imagens radiográficas para as projeções R45°V30°L-CdDLO (A) e a Rt15Cd70D-LeRVO (B), respectivamente. 1: osso temporal; 2: côndilo da mandíbula; 3: espaço intra-articular; lat: lateral; med: medial; dor: dorsal e ven: ventral. Fonte: EV-UFMG/Clínica de Equídeos
3.7.2 Exame Ultrassonográfico
A ultrassonografia é uma técnica não invasiva, disponível para uso clínico, que pode ser realizada sem a necessidade de sedação e que não apresenta risco quanto à radiação (Weller et al., 1999). Devido às características de impedância acústica da interface entre os tecidos, a ultrassonografia se aplica principalmente na avaliação de tecidos moles e superfícies ósseas, e a imagem produzida é a resposta da diferença reflexiva de cada interface (Palgrave e Kidd, 2014). Para escaneamento da articulação é necessário transdutor convexo ou linear de frequência 7,5- 11MHz, com ou sem standoff (Archer, 2014; Rodríguez et al., 2007; Weller et al., 1999). Devido à anatomia da região, no mínimo três vistas são necessárias para o exame completo. As imagens são formadas no aspecto lateromedial (caudolateral da articulação), rostrolateral-caudomedial 45° (parte intermediária da articulação) e caudolateral-rostrolateral 45° (imagem no aspecto rostrolateral) (Figura 4). A ultrassonografia tem a capacidade de identificar o aspecto lateral dos tecidos, cartilagem articular, disco articular, espaço articular e osso subcondral. Entretanto, dentre as estruturas extra-capsulares, os ligamentos não são identificados. No aspecto rostrolateral é possível identificar a veia facial transversa, na posição caudolateral e lateral e, em alguns animais, é possível visualizar o músculo parótidoauricular. (Weller et al., 1999).
22 Figura 4: Referência óssea da ATM e imagem ultrassonográfica. Em A, Posição do transdutor em relação ao crânio do equino. 1: aspecto lateromedial; 2: rostrolateral-caudomedial 45°; 3: caudolateral-rostrolateral 45°. Em B, aspecto lateromedial com visualização da glândula parótida (P), processo retro articular do osso temporal (T), côndilo da mandíbula (M) e disco intra-articular (D); Em C, aspecto rostrolateral-caudomedial 45° com visualização glândula parótida (P), fossa mandibular do osso temporal (T), côndilo da mandíbula (M) e disco intra-articular (D); Em D,aspecto caudolateral-rostrolateral 45°tubérculo articular do osso temporal (T), côndilo da andíbula (M) e disco intra-articular (D). Fonte: EV-UFMG/Clínica de Equídeos.
Na avaliação ultrassonográfica, a superfície óssea é facilmente identificada como linhas hiperecóicas em todos os campos de avaliação, o disco aparece como estrutura triangular, com sua base lateral presa a cápsula articular e com afunilamento para região medial. A cartilagem articular é visualizada como uma camada hipoecóica entre o disco e a superfície óssea. Na imagem ultrassonográfica não é comum evidenciar fluido articular nos compartimentos (Weller et al., 1999). Dentre os achados ultrassonográficos indicativos de patologias na ATM, podemos destacar a perda do contorno normal e liso na região periarticular do côndilo mandibular e osso temporal, perda do padrão homogêneo do disco articular e aumento do fluido articular (Archer, 2014).
3.7.3 Exame Termográfico
A termografia infravermelha (TI) é uma técnica que avalia a temperatura superficial por meio de uma câmera de infravermelho, podendo identificar mudanças na temperatura de tecidos corpóreos superficiais. A TI é um método não invasivo que não emite radiação e não necessita de contato, usado amplamente como método complementar ao exame físico e como complementar a outros métodos de imagem (Eddy et al., 2001). O princípio básico da termografia por infravermelho envolve a transformação da temperatura superficial do local examinado em uma representação visual através de cores (Figura 5). O gradiente de cores gerado representa a diferença de calor emitido e essa variação de coloração pode ser usada para diagnosticar processos inflamatórios locais e até mesmo monitorar a progressão do tratamento (Eddy et al., 2001; Levet et al., 2009).
23 Figura 5: Imagem termográfica da cabeça do equino. Em A, visão geral do gradiente de cores gerado na cabeça; Em B, Foco central da imagem na região da articulação temporomandibular. Fonte: EV-UFMG/Clínica de Equídeos.
A temperatura superficial varia em função do fluxo, quantidade de sangue e metabolismo tecidual sob a pele (Love, 1980). Diversas afecções podem afetar o fluxo e resultar em uma distribuição anormal da temperatura, alterações essas que provem informações para diagnóstico, uma vez que o “calor” é um dos sinais cardeais da inflamação (Gratt, 1998). Em processos inflamatórios articulares, a distribuição de temperatura é caracterizada pelo aumento da temperatura na área central da articulação, com diminuição da temperatura nas regiões periféricas. As termografias articulares podem revelar alterações no padrão de temperatura até duas semanas antes do início dos sinais clínicos (Eddy et al., 2001).
A temperatura articular pode estar relacionada com diversos fatores, como cronicidade, grau de envolvimento sinovial, dano atual da cartilagem e presença ou não de fragmentos osteocondrais. Esses fatores têm interação complicada e todos podem afetar a resposta articular à inflamação (Turner, 2001). Gratt e Anbar (1998) demonstraram que alterações termográficas evidenciadas em processos inflamatórios da ATM estavam associadas com hiperatividade dos condrócitos e remodelação óssea promovida pelos osteócitos. Apesar de apresentar alta sensibilidade na identificação de alterações da temperatura superficial, a TI é pouco especifica para definição do diagnóstico, origem ou causa da doença (do Amaral Guimarães, 2005).
3.7.4 Análise de Fluido Sinovial
O fluido sinovial funciona normalmente como lubrificante biológico para articulações, bainhas de tendões e bursas, além de condutor de nutrientes para condrócitos da cartilagem (Todhunter, 1996). Sua viscosidade apresenta característica de fluido não newtonianos, aumentando à medida que a taxa de cisalhamento diminui (Kamal e Weiss, 2018). É descrito como um ultrafiltrado do plasma, com ácido hialurônico e outros metabólitos relacionados às células sinoviais (Tew e Hotchkiss, 1981), secretado através da membrana sinovial e com várias macromoléculas presentes. Mesmo apresentando uma via permeável para troca de moléculas, há uma resistência suficiente ao fluxo para reter grandes moléculas no fluido e limitar a passagem de proteínas, com isso apresenta concentrações diferentes do plasma. O espaço intercelular entre sinoviócitos atua como importante barreira para manter esse equilíbrio (Persson, 1971).
Alterações na difusão transsinovial ou alterações no metabolismo dos sinoviócitos podem ocorrem em resposta a traumas (agudos ou crônicos), infecções e inflamações articulares, que podem levar a alterações na dinâmica e composição do fluido sinovial, podendo alterar permanentemente estrutura e função da articulação (Steel, 2008).
A análise do líquido sinovial pode em muitas situações não fornecer um diagnóstico exato, ao contrário de outros meios complementares, mas podem indicar graus diferentes de inflamação, presença processos degenerativos ou infecciosos e nível de efusão. Todos os processos patológicos articulares irão produzir inflamação da membrana sinovial, porém com diferentes
24 níveis de intensidade (Tew e Hotchkiss, 1981). Sua análise fornece informações importantes no que diz respeito ao diagnóstico e tratamento da articulação, principalmente na confirmação de um diagnóstico de artrite infecciosa ou não-infecciosa (May e Moll, 2002).
A mensuração de características pesquisadas no fluido sinovial é de execução simples e passível de implantação na rotina clínica, podendo trazer informações importantes acerca da afecção da articulação (Fonseca et al., 2009). No fluido sinovial pode ser analisado o volume, a densidade e características químicas e citológicas (Fonseca et al., 2009). De acordo com Van Pelt et al. (1962), além do valor para o diagnóstico, a análise traz informações acerca do prognóstico e auxilia no acompanhamento do tratamento anti-inflamatório e/ou antibacteriano. Porém, a sinóvia responde a lesões em forma de padrões citológico limitadose muitas vezes devem ser interpretados em conjunto com outras modalidade de diagnóstico (Mahaffey, 2002).
Os processos onde há um turnover anormal da matriz, resultam na liberação de componentes derivados de tecidos como a cartilagem, membrana sinovial, menisco e ligamentos. Esses componentes são chamados de biomarcadores e podem ser indicativos de processos catabólicos ou anabólicos (McIlwraith, 2005). Os biomarcadores tem se mostrado promissores na detecção precoce de danos articulares, porém suas análises não fazem parte da rotina de fluido sinovial (Donabédian et al., 2008). A interpretação e diagnóstico deve ser combinado com os achados do exame físico e exames por imagem (Forsyth, 2018).
Entre outros métodos de exames complementares podemos destacar a Cintilografia, que é uma modalidade de imagem que enfatiza processos fisiológicos, com base nas características farmacológicas do agente administrado (Hosking, 2001); a Tomografia computadorizada, que oferece informações bidimensionais detalhadas, especialmente das estruturas ósseas, dentárias e cavidade nasal (Tucker e Farrell, 2001); Ressonância Magnética, com destaque na avaliação de tecidos moles (May e Moll, 2002); além da artroscopia, como método de diagnóstico e tratamento (May et al., 2001).
25 4. MATERIAIS E MÉTODOS
Foram avaliadas 38 articulações temporomandibulares, de 19 equinos, machos e fêmeas, de diferentes idades e sem sinais de doenças sistêmicas, pertencentes ao plantel da Escola de Veterinária da UFMG. Durante o período experimental os animais permaneceram em seus respectivos piquetes/baias recebendo alimentação à base de volumoso e ração concentrada, além de sal mineral e água ad libidum. Esse trabalho foi submetido e aprovado a Comissão de Ética no Uso de Animais da UFMG (CEUA/UFMG), certificado nº 325/2018.
Inicialmente os animais passaram por exame físico, seguindo a ordem de inspeção, índices paramétricos (temperatura retal, frequência respiratória, frequência cardíaca, pulso, tempo de preenchimento capilar - TPC), idade e pesagem por meio da fita (Speirs, 1999). Foram levantadas informações sobre o histórico de procedimentos odontológicos e alimentação desses animais. Amostras de sangue foram coletadas por meio de venopunção da jugular em tubos de coleta a vácuo sem anticoagulante (4 mL) e tubos com anticoagulante (EDTA) (4mL). Essas amostras sofreram processamento no Laboratório de Patologia clínica do Departamento de Clinica e Cirurgia Veterinária da EV-UFMG.
Para as avaliações os animais permaneceram em jejum alimentar por 12 horas, em seguida foram colocados em troncos de contenção para realização de exames físicos e ambientação com o local. Após esses procedimentos os animais permaneceram sem manipulação por um período de 15 a 30 minutos, para que não houvesse interferência nos demais parâmetros avaliados. Foi então realizado o exame termográfico, seguido do exame físico da articulação, coleta de fluido sinovial, exame da cavidade oral e avaliação radiográfica e ultrassonográfica da ATM. Por meio das características dos exames utilizados foi possível avaliar tecidos moles, osséo, sinovial e estado álgico das articulações.
As instalações utilizadas para os exames odontológicos, coleta de fluido sinovial, termografia e ultrassonografia foram às dependências do galpão de ensino, pesquisa e extensão em equinos de tração (LEPET), que conta com infraestrutura de troncos de contenção em local aberto e encoberto, local para armazenamento e processamento de amostras e baias individuais.
Exame termográfico
Para o exame da temperatura superficial foi utilizado uma termocâmera, modelo i-40 (ThermaCAMTM Quick Report, Flir System), com câmera digital e ajuste de imagem termográfica sobre a câmara digital. Para obtenção das imagens, o examinador se posiciona a 90° em relação à cabeça do cavalo e a câmera de infravermelho é posicionada a um metro de distância do animal e o ponto mensurado foi no aspecto lateral da articulação (Figura 6). As mensurações foram realizadas em ambas as regiões das ATM. O termógrafo foi configurado para ler a emissividade ε=0.95 (couro) (Basile, 2012).
26 Figura 6: Avaliação da temperatura superficial por meio do termógrafo. Em A, posicionamento 90° em relação à cabeça do animal; Em B, ponto central da imagem é fixado na região da ATM; Em C, gradiente de cores representando a diferença de calor emitido. Fonte: EV-UFMG/Clínica de Equídeos.
Na avaliação da temperatura superficial das articulações, considerou-se como normal a variação até 1,0 °C entre a ATM direita e esquerda. Alterações na temperatura > 1,0 °C são interpretadas como áreas de maior fluxo sanguíneo (Turner, 2001) e foram associadas com os demais exames para determinação da presença ou não de processos inflamatório na articulação (Arruda et al., 2011).
Exame físico da articulação
O exame físico das articulações foi realizado após a avaliação de temperatura superficial e seguiu a ordem de inspeção detalhada de toda região da ATM, na procura de áreas com assimetria, efusão sinovial no compartimento dorsal e ventral, e áreas de aumento de volume articular ou periarticular. Em seguida realizou a palpação sistemática e cuidadosa de toda região da ATM e sua comparação com a contralateral, na tentativa de identificação de áreas de sensibilidade dolorosa, edemas de tecidos moles ou anormalidade óssea (Townsend e Weller, 2011). O espaço articular é dorsal ao côndilo da mandíbula e o aspecto lateral da articulação é palpado como uma projeção suave situada a meia distância entre a comissura lateral do olho e a base da orelha ipsilateral. A manipulação da mandíbula durante a palpação dessa região ajudou a localizar o côndilo mandibular e identificar possíveis alterações (May e Moll, 2002).
A técnica para o teste de pressão digital bilateral foi realizada com o examinador se posicionando do lado esquerdo do animal, colocando o dedo médio da mão esquerda na ATM esquerda e da mão direita sobre a ATM direita. No primeiro momento uma pressão leve foi aplicada na articulação com aumento da pressão gradativo, procedimento realizado separado para cada articulação (Pereira et al., 2016). A resposta a o teste de pressão digital foi caracterizada como positiva e negativa para cada articulação.
Coleta de fluido sinovial
Após o exame de temperatura superficial e exame físico, foi realizado corte dos pelos de toda região das ATM com máquina de tricotomia. Todos os animais foram submetidos à sedação com detomidina 20µg/kg por via intravenosa, associados ou não a diazepam 0,02mg/kg, dependendo do grau de sedação obtido. Foi realizado antissepsia com solução de clorexidina degermante 2%, na região da articulação temporomandibular de ambos os lados e todos os procedimentos de coleta seguiram as indicações de antissepsia para mãos e área de coleta, bem como utilização de luvas, seringas e agulhas estéreis para evitar contaminação articular iatrogênica.
Para a coleta utilizou-se a abordagem do recesso caudal do compartimento dorsal. O côndilo mandibular é identificado, e sua confirmação é dada pela palpação do processo zigomático do osso temporal, cerca de 1 a 2 centímetros dorsalmente ao côndilo mandibular, e uma linha é imaginada entre essas estruturas. O local da centese é uma depressão ou área sem resistência a meio caminho entre essas estruturas (Figura 7) (Rosenstein et al., 2001).
27 A punção foi realizada com uma agulha 25 x 0,7mm acoplada a uma seringa de 3mL, inclinada levemente na direção rostral e ventral, com angulação de aproximadamente 15° e aprofundada cerca de 1,25 a 3cm (Figura 7) (Fonseca et al., 2009; Shumacher, 2006). Em situações onde, durante a introdução da agulha, identificou-se uma estrutura firme sugestiva de contato com o osso, a mesma foi retirada parcialmente e reposicionada ventralmente. Se mesmo assim, retorno do fluido não fosse observado, considerou-se possível introdução no disco articular e a retirada parcial da agulha foi realizada (Schumacher, 2006). Foram coletadas amostras de ambas as articulações e o volume máximo retirado foi l mL. Em seguida as amostras foram refrigeradas em temperatura entre 4 a 8 °C, e o tempo de análise variou entre 1 e 12 horas.
Figura 7: Identificação do local e coleta de fluido sinovial da ATM. Em A, identificação do processo zigomático e côndilo da mandíbula (linha branca). A cavidade sinovial da ATM é identificada como depressão entre as estruturas ósseas (seta vermelha); Em B, acesso a cavidade sinovial com angulação de 15° na direção rostroventral; Em C, volume obtido após a coleta. Fonte: EV-UFMG/Clínica de Equídeos.
Análise do fluido sinovial
As amostras foram analisadas segundo técnicas descritas por Mahaffey (2002). Primeiramente, o fluido foi transferido para um eppendorf, facilitando sua visualização e manuseio, e então analisado de acordo suas características físicas (volume, coloração e aspecto). O fluido transparente e de coloração clara a amarelo claro foi classificado como normal. Na sequência realizou-se o teste de viscosidade, por meio de um tubo capilar inserido dentro do eppendorf. A linha formada quando se retira o capilar foi mensurada e classificada como normal nos fluidos com linha maior que 2,5cm. Em seguida foi analisado a tixotropia, avaliando a capacidade de retorna para o estado fluido quando agitado. Em situações normais o fluido em repouso se torna gelatinoso e quando agitado retorna para sua viscoelastica. Os animais foram classificados em positivo (fluido voltou a forma normal) e negativo (continuou gelatinoso após a agitação). O teste de coágulo de mucina, que fornece um índice semi-quantitativo do grau de polimerização do ácido hialurônico no fluido sinovial, foi realizado misturando-se uma parte do fluido sinovial em quatro partes de ácido acético, seguido de repouso por 30 minutos. Em situações normais o ácido promove a precipitação ou agregação da mucina no fluido sinovial, depois do tempo em repouso, mesmo misturando suavemente a mucina permanece agregada (Mahaffey, 2002). O resultado foi classificado em bom, regular e ruim. Para mensuração de proteína foi utilizado o método por refratometria, considerando como normais valores inferiores a 20g/L (Steel, 2008).
Para avaliação citológica do fluido, as contagens globais de células nucleadas e hemácias foram realizadas pelo hematocitômetro de Neubauer. Para a contagem manual, 10µL da amostra do fluido foi posto em recipiente com 500µL de solução salina, caracterizando uma diluição de 1:50. Na sequência, a amostra diluída e preenchida na câmara de Neubauer e sua contagem foi
