TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E TESTES VENTILATÓRIOS EM PORTADOR DE MIOCARDIOPATIA DILATADA POR COCAÍNA

TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS E TESTES VENTILATÓRIOS

EM PORTADOR DE MIOCARDIOPATIA DILATADA POR COCAÍNA

Costa3

1 _{Fisioterapeuta, aluno Pós-Graduação - Mestrado do Instituto de Cardiologia-Fundação Universitária de Cardiologia –} ICFUC – RS

2

Médica Residente em Psiquiatria - Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA – RS

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Médico Residente Clínica Médica e Professora Adjunta Clínica Médica - Universidade Federal de Santa Maria – UFSM – RS

Resumo: A fisioterapia desempenha importante papel na implementação de programas de reabilitação cardiopulmonar e metabólica, utilizando testes simples e de baixo custo na avaliação funcional dos pacientes, como o teste de caminhada de seis minutos (T6’) e testes ventilatórios. Relatamos o caso de um paciente portador de miocardiopatia dilatada por uso crônico de cocaína com quadro de descompensação aguda e internação hospitalar. Durante a internação o paciente realizou exercícios respiratórios e ativos globais e foi avaliado funcionalmente. O T6’ e os testes respiratórios demonstraram um desempenho abaixo do esperado para idade e dados antropométricos, porém o paciente apresentou uma grande melhora com o tratamento fisioterapêutico associado ao tratamento clínico, sendo recomendado para programa de reabilitação. A avaliação funcional realizada pelo fisioterapeuta constitui-se num dos pilares fundamentais do planejamento da reabilitação de portadores de cardiopatias, podendo auxiliar na escolha da melhor opção de tratamento.

Palavras Chave: teste de caminhada de seis minutos, reabilitação cardiovascular, dependência química Abstract: Physiotherapy plays an important role in the implementation of cardiopulmonary and metabolic

rehabilitation programs using simple and low cost tests in the functional assessment of patients, as the six-minute walk test (T6) and ventilatory tests. We report a patient with dilated cardiomyopathy by chronic cocaine use with a picture of acute decompensation and hospitalization. During hospitalization the patient performed breathing exercises and global assets and was assessed functionally. The T6 and breath tests showed a performance below that expected for age and anthropometric data, but the patient presented a great improvement with physiotherapy associated with clinical treatment and is recommended for the rehabilitation program. The functional evaluation performed by the

physiotherapist is in one of the cornerstones of the planning of rehabilitation of patients with heart diseases and can assist in choosing the best treatment.

Keywords: six-minute walk test, cardiovascular rehabilitation, quimical dependence

INTRODUÇÃO

O uso de cocaína está associado a diversas doenças cardiovasculares, como: aterosclerose acelerada, cardiopatia isquêmica, miocardite, arritmias, hipertensão, dissecção de aorta, endocardite, miocardiopatia dilatada e hipertrófica e morte súbita.[1-4]

Entre a população americana estima-se que 25 a 30 milhões usaram cocaína pelo menos

uma vez e 1,5 a 5 milhões fazem uso regular em estimativas desde a década de 90.[1-5] No Brasil, o I Levantamento Domiciliar Sobre o Uso de

Drogas Psicotrópicas, envolvendo as 107 maiores

cidades do país, descreve a prevalência anual de consumo de cocaína na população entre 12 e 65 anos em 2001 atingindo 0,4%; no II Levantamento

Domiciliar Sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas

em 2005, a prevalência aumentou para 0,7%, sendo que nas regiões sul e sudeste as cifras chegaram a 3,1% e 3,7%, respectivamente.[6]

Com relação à fisiopatologia dos efeitos agudos e crônicos da cocaína no sistema cardiovascular, apesar dos mecanismos não estarem totalmente elucidados, há evidências de vasoespasmo coronariano, aumento de agregação das plaquetas, aumento do trabalho cardíaco e ação tóxica direta no miocárdio e coronárias.[7]

Estudos com microneurografia

demonstraram que a cocaína estimula o fluxo simpático central e aumenta a frequência cardíaca.[8] Avaliações ecocardiográficas de usuários crônicos apresentam aumento do índice de massa do ventrículo esquerdo e da espessura da parede, sugerindo que a hipertrofia do ventrículo esquerdo possa ser um substrato para a isquemia miocárdica e/ou arritmias.[2]

Grande parte dos pacientes que desenvolvem complicações cardiovasculares pelo uso crônico de cocaína, como coronariopatias e insuficiência cardíaca, tem indicação de avaliação funcional ampla e planejamento de reabilitação cardíaca. A Sociedade Brasileira de Cardiologia salienta que o custo-efetividade da reabilitação cardiopulmonar e metabólica na insuficiência cardíaca é maior que nas coronariopatias, sendo que a meta principal encontra-se na melhora da capacidade funcional, inclusive podendo retardar ou até mesmo evitar a necessidade de transplante cardíaco nos casos mais graves.[9]

O presente trabalho objetiva relatar o caso de um paciente portador de miocardiopatia dilatada secundária ao uso crônico de cocaína que necessitou internação hospitalar por quadro de insuficiência cardíaca descompensada, discutir a avaliação funcional e seu impacto no planejamento da reabilitação cardiovascular, bem

como o papel do fisioterapeuta no

acompanhamento e planejamento da reabilitação.

METODOLOGIA

Estudo descritivo do tipo relato de caso. Foi aplicado termo de consentimento livre e esclarecido com a anuência do paciente.

Relato do caso

Paciente masculino, 34 anos, branco, casado, natural e procedente de Porto Alegre, taxista. Foi admitido na emergência do Instituto de Cardiologia – Fundação Universitária de Cardiologia – RS em 29 de dezembro de 2009, com queixa de dispnéia em repouso e dor torácica. O quadro vinha se agravando nos últimos 2 meses, com dispnéia progressiva. Na chegada o paciente encontrava-se com insuficiência cardíaca classe IV segundo a New York Heart Association (NYHA). Internação prévia em 2005 por insuficiência cardíaca descompensada com diagnóstico de miocardiopatia dilatada secundária ao uso crônico de cocaína. Histórico de asma leve intermitente na infância. Sem relato de tabagismo ou história familiar de doença arterial coronariana precoce. Uso prévio esporádico de álcool, em abstinência há 5 anos. Relato de uso semanal de cocaína inalada em 2002 e 2003 e negava uso de drogas injetáveis.

Eletrocardiograma de repouso: ritmo sinusal, bloqueio completo de ramo esquerdo.

Sorologia para Doença de Chagas não reagente. Enzimas cardíacas normais à admissão.

Ecocardiografia na internação prévia em 2005: fração de ejeção: 23%,hipocinesia de VE, disfunção sistólica, regurgitação moderada mitral e tricúspide e aórtica leve.

Ecocardiografia em 2010: fração de ejeção: 33%, hipocinesia de VE, disfunção diastólica restritiva, tempo de ejeção curto, válvulas sem regurgitação.

A equipe médica instituiu a otimização do tratamento clínico medicamentoso com a compensação do quadro agudo; durante o período de internação o paciente fez uso dos medicamentos: inibidor da enzima conversora da angiotensina, femprocumona, furosemida, digoxina, espironolactona; o tratamento fisioterapêutico foi indicado para avaliação e acompanhamento, no intuito de melhora da classe funcional e da qualidade de vida do paciente e para programar a reabilitação cardiopulmonar. O paciente recebeu atendimentos fisioterapêuticos duas vezes ao dia, onde foram realizados exercícios respiratórios (padrões ventilatórios expansivos associados à freno-labial expiratório e resistência expiratória em selo d’água), exercícios ativos globais (membros superiores e inferiores) não utilizando resistência (pesos), caminhadas leves de 5 a 10 minutos, incluindo repouso quando necessário. Após o paciente ter apresentado compensação da insuficiência cardíaca obtendo alta da unidade de tratamento intensivo para a unidade de internação em leitos hospitalares, foi realizada avaliação funcional, sendo que o acompanhamento fisioterapêutico diário continuou a ser realizado até o momento da alta hospitalar.

Avaliação funcional

Teste de Caminhada de Seis Minutos (T6´): foi realizado em local plano, com distância livre de 30 metros, com vestimenta adequada, sendo realizadas duas avaliações em semanas diferentes.

Primeira avaliação em 3 de março de 2010:

T6´: parâmetros em repouso: frequência cardíaca: 75 bpm, pressão arterial: 100/70 mmHg, Escala de

Dispnéia de Borg Modificada: 0; durante o teste o paciente percorreu a distância de 80 metros e o teste foi interrompido no quinto minuto devido a dispnéia intensa (Borg 6); ao final do teste a frequência cardíaca era 100 bpm e a pressão arterial 100/70 mmHg. Manovacuometria: PIMax: -

40 cm H2O, PEMax: + 60 cm H2O. Peak flow (pico

máximo): 200 ml.

Paciente encontrava-se com insuficiência cardíaca classe III da NYHA.

Segunda avaliação em 9 de março de 2010:

T6´: parâmetros em repouso: frequência cardíaca: 70 bpm, pressão arterial: 110/80 mmHg e Borg: 0; durante o teste a distância percorrida foi de 150 metros e o Borg final de 4 (dispnéia pouco intensa), com frequência cardíaca de 103 bpm e pressão arterial 110/70 mmHg. Manovacuometria: PIMax: - 51 cm H2O, PEMax: + 100 cm H2O. Peak flow: 250 ml.

Paciente encontrava-se com insuficiência cardíaca classe II-III da NYHA.

DISCUSSÃO

O T6´ foi padronizado pelas Diretrizes da

American Thoracic Society, tendo sua mais forte indicação na avaliação da resposta às intervenções clínicas em pacientes com doenças cardíacas ou pulmonares moderadas a severas e também na avaliação do status funcional e como preditor de morbidade e mortalidade.[10]

American Heart Association ressalta o

T6´ com as mesmas indicações, apontando como vantagens a sua simplicidade, segurança, baixo custo e aplicabilidade nas atividades de vida diária. Destaca que alguns estudos sugerem que valores acima ou iguais a 300 metros para a distância percorrida no T6´ indicam um bom

prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca.[11]

O paciente estudado apresentou um fraco desempenho no T6´(80 metros na primeira avaliação), embora tenha apresentado grande melhora na avaliação subseqüente (150 metros), após a otimização do tratamento clínico e fisioterapêutico.

Estudo australiano publicado em 2005 avaliou a distância média percorrida no T6´ por homens e mulheres saudáveis, com idades entre 55 e 75 anos, encontrando média de 659 ± 62 metros percorridos, sendo que os homens caminharam cerca de 59 ± 13 metros a mais que as mulheres.[12] Outro estudo, de Kervio e colaboradores, envolvendo pessoas saudáveis entre 60 e 70 anos, encontrou como distância média percorrida no T6´ 570,1± 22,7 metros.[13]

Estudo com idosos brasileiros saudáveis desenvolvido por Barata et al aplicou diferentes escalas para cálculos de valores de referência para a distância caminhada no T6´, descrevendo melhor correlação para idosos utilizando a equação de Enright et al, que prevê valores menores do que as equações de Enright & Sherrill e Troosters et al.[14] No caso relatado, as distâncias previstas pelas principais equações eram 639 metros (Enright & Sherrill) e 682 metros (Troosters et al)

Com relação à avaliação ventilatória, o paciente também obteve valores abaixo do esperado, porém apresentou melhora nos parâmetros na avaliação seguinte. Para o Peak

flow esperava-se 594 ml, para PIMax: -107 cm H2O

e PEMax 149 cm H2O.[15]

CONCLUSÃO

Com o crescente aumento no uso de cocaína e derivados observado nas últimas décadas, teremos um expressivo número de portadores de miocardiopatias crônicas, elevando os custos na área da saúde e piorando a qualidade de vida desses indivíduos.

A fisioterapia desempenha um importante papel na melhora funcional e reabilitação dos portadores de patologias cardiovasculares, devendo atuar tanto preventivamente quanto na reabilitação cardiovascular desses pacientes e auxiliando na escolha do melhor tratamento a longo prazo.

REFERÊNCIAS

1. Kloner R A, Hale S, Alker K, Rezkalla S. The effects of acute and chronic cocaine use on heart. Circulation 1992; 85(2): 407-419.

2. Brickner ME, Willard JE, Eichhorn EJ, Black J, Grayburn PA. Left Ventricular hypertrophy associated with chronic cocaine abuse. Circulation 1991;84: 1130-1135.

3. Kloner RA, Rezkalla SH. Cocaine and the heart. New Engl. J. Med. 2003;348(6): 487-488.

4. Lange RA, Hillis LD. Cardiovascular complications of cocaine use. New Engl.

J. Med. 2001;345(5): 351-358.

5. Nallamothu BK, Saint S, Kolias TJ, Eagle KA. Of nicks and time. New Engl. J. Med. 2001;345(5): 359-363.

6. Centro Brasileiro de Informações Sobre Drogas Psicotrópicas – CEBRID, Internet

site address: http://cebrid.epm.br acessado em 13/03/2010.

7. Gazoni FM, Truffa AAM, Kawamura C, Guimarães HP, Lopes RD, Sandre LV,

Lopes AC. Complicações

cardiovasculares em usuário de cocaína. Relato de caso. Rev. Bras. Med. Int. 2006;18(4): 427-432.

8. Vongpatanasin W, Mansour Y,

Chavoshan B, Arbique D, Victor RG.

Cocaine stimulates the human

cardiovascular system via a central mechanism of action. Circulation

1999;100: 497-502.

9. Carvalho T, Cortez AA, Ferraz A, et al. Diretriz de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica: Aspectos Práticos e Responsabilidades. Arq. Bras. Cardiol. 2006;86(1): 74-82.

10. American Thoracic Society Statement: Guidelines for the six-minute walk test.

Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002;166:

111-117.

11. Arena R, Myers J, Willians MA, Gulati M, Kligfield P, Balady GJ, et al. Assesment of functional capacity in clinical and research settings. Circulation 2007; 1: 15- 116.

12. Camarri B, Eastwood PR, Cecins NM, Thompson PJ, Jenkins S. Six minute walk distance in healthy subjects aged 55-75 years. Respiratory medicine 2005; 658: 665- 100.

13. Kervio G, Carre F, Ville NS. Reliability and intensity of the six-minute walk test in healthy elderly subjects. Official

Journal of the Americam College of

Sports Medicine 2003; 179: 174 -35.

14. Barata VF, Gastaldi AC, Mayer AF, Soluguren MJJ. Avaliação das equações de referência para predição da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos em idosos saudáveis brasileiros.

Rev. Bras. Fisioter. 2005;9(2): 165-171. 15. Torres DFM. Fisioterapia-Guia prático

para a clínica. Cap. 10 e 11. Guanabara, 2006.

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