AlfA
news
Informativo do Projeto ALFA – Aliança de Laboratórios de Fertilização Assistida | Volume 4 | Número 3-4 | Ano 2015utILIzAr ou Não A
PíLuLA em cIcLos com
antagonista do gnRH
AlfA
news
Leia no editorial
a conferência da
Dra. Sheryl Vanderpoel,
Representante do
Departamento de Saúde
Reprodutiva e Pesquisa da
Organização Mundial
da Saúde conferida
no
Encontro
Latino-americano
pelo cuidado da
Fertilidade
alfanews volume 4 número 3-4 ano 2015 3
MSD Fertilidade
Ajudando você
a ajudar que as
famílias cresçam
MC 423/12 03-2014-GEN-12-BR-423-J WOMN-1030990-0000 IMPRESSO EM MARÇO/2012
MC 423/12 AnuncioGlobalFertilidade.indd 1 3/9/12 3:54 PM
cientistas, profissionais de saúde, médicos, consumidores e representantes da comunida-de para icomunida-dentificar e abordar as prioridacomunida-des para melhorar a saúde sexual e reprodutiva.
Reconhecemos que a "saúde e direitos sexuais e reprodutivos são fundamentais para os indivíduos, casais e famílias e para o desenvolvimento social e econômico das comunidades e nações. No entanto, 20 anos após a Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento e da Quarta Conferência Mundial da ONU sobre as Mulheres, o acesso universal à saúde sexual e reprodutiva continua a ser uma agenda inacabada. As desigualdades entre países e dentro deles, as disparidades persistentes en-tre homens e mulheres, enen-tre grupos sociais e étnicos, continuam a inibir o progresso em uma meta global de chave - para alcançar o acesso universal à saúde reprodutiva, tal como identificado no âmbito dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio e que está sendo movido para a frente dentro dos novos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável.
Iniciativas de saúde sexual e reprodutiva abranger sobras eff para eliminar mater-na evitável e a mortalidade e morbidade neonatal, para garantir serviços de saúde sexual e reprodutiva de qualidade, incluin-do os serviços de contracepção, e para tratar infecções sexualmente transmissí-veis e câncer cervical, a violência contra mulheres e meninas, e sexual e saúde reprodutiva de adolescentes precisa.
O acesso universal à saúde sexual e
reprodutiva é essencial ... para alcançar o desenvolvimento sustentável e, a fim de ... falar com as necessidades e aspirações das pessoas ao redor do mundo e levar à realização de sua saúde e direitos humanos.
A OMS reconhece que esses direitos humanos incluem a escolha de cada indivíduo e casal, para determinar se eles pretendem gravidez, e se assim for, o tamanho de sua unidade familiar e o tempo de quando ter um filho ou filhos.
A OMS reconheceu que, quando surgem problemas de fertilidade, eles podem ter efei-tos devastadores sobre o indivíduo, o casal, a família e esses efeitos podem se estender a toda a comunidade. Portanto, mesmo um diagnóstico de infertilidade deve ser entre-gue pelo prestador de cuidados de saúde com compreensão e grande sensibilidade.
Nosso departamento está a responder às necessidades globais para o diagnóstico, gestão e tratamento de infertilidade por lide-rar o desenvolvimento do primeiro conjunto de evidências baseadas em orientações que abordam estas questões global da OMS.
Além disso, reconhecemos que as políticas, sistemas e serviços também vai precisar de apoio e reforço, a fim de resolver este problema de saúde pública emergente. E estamos ansiosos para trabalhar com nossos escritórios, agências parceiras e colaboradores para prestar este apoio.
Do ponto de vista da OMS, de impor-tância crítica para a saúde pública, é ser capaz de lidar com componentes de
editorial
eu nome é Dra. Sheryl Vanderpoel e, juntamente com o Dr. Marleen Temmerman, como Diretor, que representam o Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa, que inclui o Programa de Pesquisa de Reprodução Humana co-patrocinado pelo Programa de Desenvolvimento das Nações Unidas ou do PNUD; o Fundo de População das Nações Unidas ou UNFPA, Direitos da Criança da Organização das Nações Unidas e da Organização de Emergência de Socorro ou UNICEF; a OMS e o Banco Mundial.
Eu gostaria de agradecer aos organi-zadores, incluindo Red TRAscender e as Sociedades Brasileiras, a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, que é membro da Federação Internacional das Sociedades de Fertilidade, por me convidar, em nome da OMS, a contribuir para esta 3ª reunião de Red TRAscender em São Paulo, Brasil.
Por favor, perdoe-me por não poder estar presente em pessoa, infelizmente, não consegui obter autorização médica para viajar neste momento. No entanto, eu gostaria de agradecer ao Dr. Newton Eduardo Busso, pelo convite e por apresen-tar o trabalho da OMS em nosso nome.
Nosso Departamento incluindo o Programa Especial HRP são os principais instrumentos no âmbito do sistema das Nações Unidas para a investigação e o trabalho normativo em reprodução humana. Nosso programa reúne decisores políticos,
Dra.
Sheryl Vanderpoel,
Representante do Departamento de
Saúde Reprodutiva e Pesquisa da
Organização Mundial da Saúde
em conferência no
Encontro
Latino-americano
pelo cuidado da
4 alfanews volume 4 número 3-4 ano 2015 alfanews volume 4 número 3-4 ano 2015 5
3
EditoRial
Conferência da Dra. Sheryl Vanderpoel
5
opinião
Estamos indicando a FIV além do
necessário? | Newton Eduardo Busso
6
atualização
Infertilidade Conjugal de Causa Masculina:
Como Conduzir? | Marcelo Vieira
8
aRtigo comEntado
Política do FREEZE–ALL: Transferência à fresco X Embrião
descongelado | Leopoldo Oliveira Tso
9
aRtigo comEntado
Impacto do endometrioma ovariano na resposta do ovário
na FIV: Revisão sistemática e meta-analise |
Cristiano Eudardo Busso
10
aRtigo comEntado
utilizar ou não a pílula em ciclos com antogonista do
GnRH | Karina Tafner
12
acontEcEu na spmR
Melhores Momentos do Encontro Latino-americano
pelo Cuidado da Fertilidade
14
aRtigo comEntado
Guideline de cuidado psicossocial da ESHRE |
Luciana Leis
íNDIce
27 | ago | 2015 XX congresso Paulista de Ginecologia e obstetrícia soGesP | são Paulo-sP
04 | out | 2015 XXI FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics
Vancouver – Canada
17 | out | 2015 71maryland – euAst Annual Meeting of the ASRM • Baltimore 12 | nov | 2015 56º Congresso Brasileiro de Ginecologia e Obstetrícia
Brasília-DF
11 | dez | 2015 IX Congresso Paulistade Medicina Reprodutiva
São Paulo-SP
AGeNDA De eVeNtos | 2015
pRojEto alFa FERtilização assistida s/a.
Av. cincinato Braga, 37, 12o andar | ceP 01333-011 | são Paulo-sP | tel. (11) 3515-9999 | www.projetoalfa.com.br
comitê ExEcutivo Elvio Tognotti • Jonathas Borges Soares • Nelson Antunes Júnior • Newton Eduardo Busso • Sidney Glina
calaboRadoREs Cristiano Eduardo Busso • Karina Tafner • Leopoldo Oliveira Tso • Luciana Leis • Oscar Barbosa Duarte Filho • Rodrigo Romano alFanEWs é óRgão inFoRmativo do pRojEto alFa FERtilização assistida s.a.
EditoR Newton eduardo Busso | newtonbusso@uol.com.br pRojEto gRáFico E diagRamação Josimar Silvestre Tanaka | jositanaka@gmail.com joRnalista REsponsávEl Josimar Silvestre Tanaka | jositanaka@gmail.com gRáFica Prol Gráfica tiRagEm 3.000 exemplares
É expressamente proibido reproduzir quaisquer matérias ou imagens desta revista, total ou parcialmente, sem a autorização por escrito de seu editor. A responsabilidade sobre os conceitos e opiniões emitidos nos artigos e nas propagandas é exclusiva de seus autores e anunciantes.
Ilustração da capa | Ingimage
Newton eduardo Busso | opiNião
esde o nascimento do primeiro bebê pela técnica de Fertilização in
vi-tro (FiV), em 1978,
sua utilização vem aumentado ao longo dos anos, extrapolando a in-dicação inicial, o fator tubário. em 1990, foi desenvolvida a injeção in-tracitoplasmática de espermatozói-des (iCSi), para o tratamento de ca-sais com qualidade seminal pobre.
Nos últimos anos, entretanto, a FiV tem sido utilizada em outros tipos de infertilidade tais como: endome-triose, fator masculino moderado e infertilidade sem causa aparente. a aplicação dessa técnica a outras for-mas de infertilidade resulta em des-necessário tratamento de casais que poderiam engravidar naturalmente?
Nos países desenvolvidos onde o sistema de saúde publica é eficaz, 2-3% dos nascimentos, a cada ano, são de ciclos de FiV.
estAmos INDIcANDo A Fiv
ALÉm Do nEcEsssáRio?
BMJ, Jan 2014
a razão das altas taxa de FiV é com-plexa. As mulheres planejam ter filhos cada vez mais tarde e estão optando pelo congelamento de embriões e/ou óvulos para manter a fertilidade. a falta de confiança de que a concepção possa ocorrer naturalmente leva a procura de tratamentos após 2-3 anos de tentativas.
outro fator favorável pela utiliza-ção aumentada da FiV está relaciona-do aos procedimentos que ocorrem, em sua grande maioria, em clínicas privadas, onde o foco é mais comercial do que acadêmico.
as evidências para indicações de ciclos FiV na infertilidade sem causa aparente não são claras. esse quadro afeta 25-30% de todos os casais que procuram pelo tratamento de FiV, muitos dos quais poderiam conceber naturalmente, sem tratamento.
a ampla utilização da FiV aumenta os riscos maternos e fetais com a gesta-ção múltipla, que aumenta as chances de prematuridade e restrição de
cres-cimento fetal, hipertensão e diabetes materno. Crianças nascidas de FiV ten-dem a ter aumento de pressão arterial, aumento da adiposidade, disfunção vascular e outras comorbidades, quan-do comparadas às crianças nascidas de método natural; esses efeitos parecem estar mais relacionados à FiV do que a subfertilidade do casal.
enquanto essas questões não são resolvidas, deve-se ter cautela na in-dicação de FiV aos casais em que seu beneficio é incerto. Nem a American
Society nem a Eurpean Society possuem guidelines a respeito do uso da FiV.
entretanto, a FiV permitiu a milhares de casais construir uma família. perse-verou entre dogmas científicos, sociais e religiosos, e essa determinação é necessária para avaliar a extensão da FiV para novas indicações. pacientes e pesquisadores são relutantes, e com razão, em modificar e estruturar essas indicações, mas sem isso, o risco/bene-fício pode ser distorcido.
prevenção da infertilidade - por exemplo, através de uma gestão de pós-parto e pós-aborto infecções, sexualmente trans-missíveis e infecções do trato reprodutivo, que também incluiria genital tuberculose.
Intervenções de fertilidade pode ser exigido por indivíduos férteis com deficiência física, um desejo de evitar a transmissão de doenças (como o HIV) ou com uma incapaci-dade de levar uma criança a termo - talvez, também, uma mulher com uma história de múltiplos aborto precoce. É importante res-saltar que a OMS reconhece que uma mater-nidade saudável e um bebê saudável começa com um estado pré-gravidez saudável tanto para a mulher quanto para o homem.
Além das intervenções necessárias ao nível dos cuidados primários, nosso Departa-mento também reconhece a necessidade de métodos mais acessíveis e seguros asso-ciados à fertilização in vitro; e, aplaudimos os esforços daqueles de vocês que utilizam protocolos e outros métodos dentro de intervenções de fertilidade, a fim de evitar nascimentos múltiplos desnecessários e melhorar a qualidade do atendimento. Estas medidas ajudam a evitar desfechos mãe e a criança de saúde pobres - ao mesmo tempo ajudar casais inférteis e indivíduos a alcançar com segurança a gravidez.
A lista de temas e pesquisas na infertilida-de cobrir uma série infertilida-de questões associadas a problemas de fertilidade e outras questões complexas associadas com a reprodução humana. Este é um dos campos mais ativos em medicina: novas intervenções para otimizar conseguir a gravidez, abordando aborto múltiplos, bem como a determina-ção de caminhos genéticos e moleculares básicos associados com oogenesis, esper-matogênese e oncologia reprodutiva.
Portanto - Eu realmente sinto falta de ser uma oportunidade para aprender mais sobre as atividades na região latino-americana. Eu gostaria de poder estar lá para ouvir, apren-der mais e gastar tempo em conversa com muitos de vocês. No fechamento, eu gostaria de, mais uma vez, pessoalmente, agradecer aos organizadores por me convidar, em nome da OMS, e peço sinceras desculpas que eu sou incapaz de viajar neste momento. I agradecido agradecemos esta oportunidade de última hora para fornecer essa saudação.
Em nome da OMS; Eu gostaria de desejar a todos uma conferência agra-dável e esclarecedora na bela e fas-cinante cidade de São Paulo.
Vice-Presidente da Aliança Latino-Americana de Medicina Reprodutiva – ALMER Chefe da Clínica de Reprodução Assistida da Santa Casa de São Paulo Diretor do Projeto ALFA
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INFERTILIDADE CONJuGAL DE causa
masculina: como coNDuzIr?
atualização | Marcelo Vieira
Mestre em Cirurgia
Titular da Sociedade Brasileira de Urologia Andrologista dos Projetos ALFA e BETA — São Paulo
o fator masculino é tão importante quanto o feminino como causa da in-fertilidade conjugal incidindo em até 40% dos casais de forma isolada ou em associação com fator feminino.
a avaliação do potencial reprodu-tivo masculino é realizada através da história clínica avaliando o tempo de infertilidade conjugal, existência de antecedentes de causas conhecidas de infertilidade masculina, exame fí-sico e alterações na análise seminal. Com esses dados podemos saber se existe a dificuldade de engravidar a parceira, qualquer problema de saú-de que possa interferir na fertilidasaú-de, produção de espermatozoides e qual a qualidade seminal. Mesmo assim essa avaliação não é exata, pois o proces-so de fertilização é complexo, envolve particularidades de cada um dos
par-ceiros e, principalmente, a interação entre ambos.
a Causa mais frequente de fator masculino é a varicocele que incide em até 30 % dos homens com infer-tilidade. a varicocele é a dilatação do plexo pampiniforme causada por refluxo venoso determinado por in-competência valvular da veia gonadal que causa alterações na espermato-génese. existe mais de um mecanis-mo de lesão, porém o mais aceito é o aumento crónico da temperatura tes-ticular levando a dano crescente na espermatogênese. a doença começa a se manifestar no pré-úbere ou púbere, determinando retardo no desenvolvi-mento do testículo acometido em re-lação ao contra lateral e infertilidade na idade adulta. É considerada a mais importante causa do fator masculino ginecologista é o
profissional de tria-gem da infertilida-de conjugal, uma vez que a maioria das consultas por essa causa vem por queixa feminina. Cabe ao gine-cologista investigar o fator feminino e solicitar uma avaliação urológica ao parceiro da paciente com o objetivo de fazer a investigação conjunta.
o homem produz espermatozoide diariamente enquanto os componen-tes do eixo hipotalâmico-gonadal es-tiverem saudáveis e a saúde global estiver boa. existe evidência da alte-ração do material genético do gameta masculino como resultado do proces-so de envelhecimento global, porém sem a mesma importância que a idade determina para as mulheres.
alfanews volume 4 número 3-4 ano 2015 6
dada sua incidência e a possibilidade de tratamento. o diagnóstico é clínico e o tratamento é cirúrgico com técnica microcirúrgica que determina melho-ra da análise seminal em 60% dos pa-cientes tratados e gravidez natural em 30-35% dos casais após o tratamento, além de evidências que mostram me-lhora no desempenho de técnicas de reprodução assistida após a correção cirúrgica da varicocele em compara-ção aos casais cujos homens não fo-ram operados previamente à FiV.
Nas azoospermias obstrutivas os homens submetidos a vasectomia são o grupo principal.
Nos casos de azoospermia não obs-trutiva, de menor frequência temos as
alterações genéticas e hormonais. outras causas importantes são as doenças congênitas do trato genital, infecções e exposição aos gonadotó-xicos que são medicamentos ou agen-tes que prejudicam a produção de es-permatozoides. de uma forma geral quimioterápicos, anabolizante este-roide, sulfassalazina, Nitrofurantoina, cimetidina e finasterida.
em termos de uso de substâncias prejudiciais à espermatogênese uma das principais é a testosterona como reposição hormonal em homens jo-vens e praticantes de fisiculturismo. além do uso do anabolizante a usg de drogas ilícitas e a nicotina trazem pre-juízo à qualidade seminal.
Os estudos originais da finasterida não mostram prejuízo da qualidade seminal, porém existem estudos com poucos pacientes que melhoraram a qualidade seminal após a suspensão da droga e essa deve ser a primeira açao frente ao homem que toma a medicação e tem alteração na quali-dade seminal.
além dos medicamentos as drogas ilícitas como maconha e cocaína indu-zem alterações na qualidade seminal.
atividades de lazer como ciclismo não é causa de alteração da qualida-de seminal.
o uso frequente de sauna é descrito como prejudicial, porém com efeitos limitados ao tempo de uso.
atualização | Marcelo Vieira
pós-graduação
2016
infertilidade e reprodução assistida
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Realização Organização Mantenedora Pós-Graduação
módulos
1. Metodologia Científica
2. infertilidade Conjugal
3. endocrinologia reprodutiva
4. reprodução assistida de Baixa Complexidade
5. reprodução assistida de alta Complexidade i
6. reprodução assistida de alta Complexidade ii
7. reprodução assistida: a interface Clínico-laboratorial
8. andrologia
9. tópicos especiais i
10. tópicos especiais ii
8 alfanews volume 4 número 3-4 ano 2015
endometrioma ova-riano é uma mani-festação comum da endometriose, com efeito ainda contro-verso nas técnicas de reprodução assi-sitida. Vários estudos tem demonstra-do que ele afeta o número de oócitos recuperados, afeta a qualidade oocitá-ria, qualidade embrionária e as taxas de implantação.
Grande parte dos artigos são incon-sistentes em relação as adversidades causadas pelo endometrioma nos tra-tamentos de reprodução assistida.
esse presente estudo realizou uma revisão sistemática e meta-análise para avaliar os efeitos do endome-trioma ovariano (unilateral) na res-posta do ovário aos tratamentos de reprodução assistida( FiV e iCSi) quando comparados com pacientes sem endometrioma.
os resultados da pesquisa foram di-vididos em 2 medidas: a primeira inclui os resultados da comparação entre grupos de mulheres com e sem endo-metriomas e a segunda inclue os resul-tados da resposta ovariana da mesma paciente, entre o ovário com e o ovário sem endometrioma.
os primeiros resultados demonstram que a dose total de gonadotrofinas uti-lizadas para estímulo ovariano não foi diferente entre os grupos com e sem endometrioma e a duração do estí-mulo também foi similar mas , o gru-po de mulheres com endometrioma, apresentou 1.5 menos ooócitos recu-perados do que o grupo sem endome-trioma, sendo que , desses oócitos , en-contramos 3.61 mais Mii no grupo com ausência da endometriose ovariana.
apos a fertilização, o número total de embriões foi maior no grupo de mulheres sem endometrioma, 0.66 a mais, mas a qualidade dos mesmos não diferiu entre os grupos e nem mesmo diferiram as taxas de implantação , gestação ou de nascidos vivos.
os resultados da segunda parte do estudo , demostraram que o número de folículos antrais no ovário com endo-metrioma foi de 0.81 a menos do que o ovário sadio, o número de oócitos e Mii recuperados não diferiu e o número de embriões também não.
esses resultados indicam que a pre-sença de endometrioma ovariano dimi-nui o número de oócitos recuperados, número de Mii e embriões. o resultado do tratamento, entretanto , foi similar
ImPActo Do EndomEtRioma ovaRiano NA
resPostA Do oVárIo na Fiv: reVIsão
sIstemátIcA e metA-ANALIse
Reproductive Biomedicine Online (2015)31, 9-19
em termos de implantação, gestação clínica e nascidos vivos.
a comparação entre o ovário são e o doente de uma mesma paciente indi-cou que a quantidade de oócitos , Mii e embriões foi similar.
Sabe-se que fatores autoimunes, acúmulo de interleucina -6 e a dimi-nuição dos fatores de crescimento vas-cular endotelial no fluido folivas-cular foi considerado como fator negativo no crescimento e maturação do folículo, fatores presentes na endometriose, as-sim como várias outras alterações.
diversos estudos demonstraram que a densidade e o diâmetro dos folículos primordiais são diminuidos no córtex de ovários com endometrioma e a vascu-larização é irregular e escassa, prejudi-cando a irrigação sanguínea do órgão.
ressaltamos que os endometriomas das mulheres recrutadas para os es-tudos analisados eram relativamente pequenos, menores que 3 cm. assim os resultados não podem ser extrapola-dos para endometriomas maiores.
estudos publicados mostram que a cirurgia prévia a FiV/iCSi pode diminuir a reserva ovariana, reduzir a resposta as gonadotrofinas e não mostra bene-fícios no sucesso do tratamento.
Cristiano eduardo Busso | artiGo CoMeNtado
implantação em-brionária depende de vários fatores como qualidade do embrião, a in-teração endométrio-embrião e a receptividade endometrial.
Cada vez mais os artigos científicos tem dado ênfase ao fato de que, em ciclos de reprodução assistida com estímulo ovariano, os níveis supra--fisiológicos hormonais causados por esse estímulo podem alterar a recep-tividade endometrial. assim sendo, a criopreservação embrionária e a polí-tica do “ freeze–all” tem surgido como uma alternativa à transferência à fres-co para melhorar as taxas de gestação após Fertilização in vitro (FiV).
Nessa política, todos os embriões são congelados e transferidos no ciclo seguinte, com preparo endometrial ou em ciclo natural. a vantagem desse
método seria transferir o embrião em um ambiente mais fisiológico possível.
entretanto, há ainda várias contro-vérsias em relação a essa prática, como em quais pacientes aplicá–la. o melhor caminho para identificar essas pacien-tes parece ser dosando a concentração sérica de progesterona no dia da aplica-ção do HCG. a elevaaplica-ção desse hormônio está relacionada com a diminuição das taxas de gestação. assim, em mulheres com a progesterona alta dosada nesse dia, o congelamento do embriões seria o mais indicado.
esse artigo tem o objetivo de compa-rar os resultados de FiV em pacientes que tiveram transferência a fresco de embriões com progesterona menor que 1,5mg/dl no dia do HCG e pacientes que congelaram os embriões e os trans-feriram em ciclo posterior (polÍtica do
freeze-all).
Foram incluídas 530 mulheres sub-metidas a ciclos de FiV e só houve transferência à fresco e congelamento de embriões de boa qualidade. os em-briões foram transferidos à fresco ou congelados no terceiro dia.
o preparo endometrial do ciclo se-guinte foi realizado com valerato de es-tradiol 6mg/dl.
PoLítIcA Do FREEzE–all:
trANsFerêNcIA à FREsco X
emBrIão dEscongElado
leopoldo oliveira tso | artiGo CoMeNtado
Matheus Roque, M.D.,Marcello Valle,M.D.,Fernando Guimarães,B.S.,Marcos Sampaio,M.D.Ph.D,and Selmo Geber ,M.D.,Ph.D.
Fertility Sterility Vol 103, maio 2015
a dosagem de βhCG sérico ocorreu 11 dias após a transferência embrionária.
os resultados demonstraram que, mesmo entre pacientes que realizaram a transferência embrionária à fresco, com progesterona menor que 1,5mg/dl no dia do uso do HCG, a política do “freeze all” obteve melhores resultados.
Houve um aumento nas taxas de ges-tação de 33% com embriões congelados contra 28%, nas transferências a fresco.
o congelamento de embriões é um procedimento de rotina na grande maioria dos centros e está associado com ótimos resultados de gestação após o descongelamento. os melho-res embriões podem ser congelados e transferidos em um endométrio mais receptivo, comparando com o endo-métrio do ciclo à fresco. um ponto que ainda permanece obscuro é em qual estágio embrionário deve-se transfe-rir o embrião descongelado para se obter melhores resultados.
esse artigo reforça a corrente, que vem ganhando cada vez mais força, de que o ambiente supra-fisiologico cau-sado pelo estímulo ovariano pode re-sultar em menores taxas de gestação e que a transferência embrionária deve ser postergada para o ciclo seguinte. Mestre pelo Setor de Reprodução Humana
do Departamento de Ginecologia da UNIFESP – EPM Médico Assistente do Projeto Beta Diretor da Clínica Mater – São José dos Campos
Doutor pelo Departamento de Pediatria, Obstetrícia e Ginecologia da Universidade de Valência, Espanha Diretor da Clínica Mater – São José dos Campos
10 alfanews volume 4 número 3-4 ano 2015 alfanews volume 4 número 3-4 ano 2015 11
eles expressam a preocupação de que estudos randomizados com pequena amostragem possam trazer limitação e viés nas taxas de gestação. além disso, um princípio básico da meta--análise dita que, durante o processo de agrupamento de dados, estudos in-dividuais sejam escalonados à medida que estudos maiores contribuam mais do que estudos menores para o efeito estimado. Mais ainda, diferentes méto-dos meta-analíticos para sintetizar da-dos estão disponíveis e uma diferença importante entre esses métodos alude ao jeito que o peso é atribuído ao es-tudo individual. de uma análise da re-visão em questão, em relação à taxa de gestação, fica claro que o efeito de direção, o efeito do tamanho e a preci-são que cada efeito de tamanho é es-timado não são alterados pelo uso de tantos efeitos de modelos fixados ou modelo de efeitos randomizados para síntese de dados.
o potencial impacto do fator de hete-rogeneicidade entre os estudos agrupa-dos é comentado também. entretanto, estes estudos incluídos na revisão siste-mática são notavelmente homogêneos: 96% das pacientes são respondedoras normais; todas as pacientes randomiza-das para o braço do estudo receberam um contraceptivo oral combinado; to-dos os contraceptivos com uma to-dose de etinilestradiol de 30 micrograma; e to-dos os estuto-dos utilizaram uma das duas progesteronas: levonorgestrel ou deso-gestrel. Mais ainda, todas as pacientes foram tratadas com doses múltiplas de antagonista de GnrH, protocoladas e receberam FSH recombinante para estimulação ovariana. Como "mais rele-vante "em termos de heterogenicidade clínica, Garcia-Velasco e Fatemi
Newton eduardo Busso | artiGo CoMeNtado
tificaram um grupo de estudos nos quais o intervalo sem pílula (período entre parar o contraceptivo e início da estimulação ovariana) foi tanto 2-3 dias ou 5 dias. embora seja reco-nhecido que esta heterogenicidade represente uma limitação potencial da validade dos resultados gerais, nós salientamos que, retirando os três estudos com pacientes normo respondedoras, utilizando (pelo me-nos) intervalo de 5 dias livre de pí-lula, sugere-se que a probabilida-de probabilida-de gestação é significantemente menor após contraceptivo oral pré--tratamento
eventualmente os autores alegam que perceberam uma inconsistên-cia na literatura: enquanto a revisão sistemática em questão compara pré tratamento com anticoncepcio-nal oral ou sem ele, na estimulação ovariana com antagonista de Gnrh para FIV, ela reporta uma significan-te redução na taxa de gestação após pré tratamento com anticonceptivo oral,mas nenhum efeito igual foi encontrado em estudo comparando estimulação prolongada de agonis-ta Gnrh sem pré traagonis-tamento com contraceptivo oral com estimula-ção por antagonista GnrH com pré tratamento com contraceptivo oral. o achado encontrado no estudo é notavelmente similar a conclusão de nossa revisão sistemática tanto na direção do efeito quanto em sua magnitude.
a taxa de gestação no estudo é reduzida a -6% em pacientes após tratamento com contraceptivo oral. No entanto, para mostrar que a dife-rença de tal magnitude não é atribu-ída ao acaso, mas sim representa um
efeito verdadeiro, um estudo com maior amostragem seria necessário. embora o achado de "sem diferença" no estudo de Garcia Velasco et al 2011 pode muito bem representar um erro tipo ii na hi-pótese estatística testada e os resulta-dos deste estudo podem então não ser interpretados como inconsistentes com a literatura.
Concluindo, os dados disponíveis pelos estudos randomizados sugerem que o pré tratamento em ciclos de an-tagonistas de Gnrh em FiV é associa-do com redução da taxa de gestação. estes achados permanecem notavel-mente robustos em cenários múltiplos e diferentes que englobam a preocupa-ção de Garcia-Velasco e Fatemi (2015) aumentando nossa confiança que ela constituiuma estimativa precisa do efeito subjacente. em luz desta evidên-cia , estudos randomizados devem ser realizados para provar ou desacreditar se um efeito similar existe após outros anticonceptivos orais ou diferentes protocolos de estimulação e em outras populações.
...retirando os três
estudos com pacientes
normo respondedoras,
utilizando (pelo menos)
intervalo de 5 dias livre
de pílula, sugere-se que a
probabilidade de gestação
é significantemente
menor após contraceptivo
oral pré-tratamento.
arcia-Velasco e Fatemi (2015) publicou, re-centemente, o tópico: uso de pílula anticon-cepcional pré trata-mento na estimulação ovariana usando hormônio antagonista de liberação de gonadotrofina (GnRH). Como conclu-são de uma reviconclu-são sistemática da lite-ratura e após coletar dados de seis es-tudos randomizados e controlados com
utILIzAr ou Não A PíLuLA em cIcLos
com antagonista do gnRH
Reproductive Biomedicine Online, Vol 3
artiGo CoMeNtado | Karina tafner
1343 pacientes, a taxa de gestação por paciente era significantemente menor em mulheres com pré tratamento com pílula anticoncepcional oral (risco rela-tivo [rr]: 0,80)
o primeiro ponto de crítica é o agru-pamento entre estudo com pacientes respondedoras normais e estudos com más respondedoras ao estímulo ova-riano. a meta-análise incluiu um único estudo, realizado em 54 más
responde-doras, que contribuiu com a diferença estimada de – 5% na taxa de gestação com pré tratamento com contraceptivo oral. a exclusão deste estudo das más respondedoras aumentaria o tamanho do efeito para – 6% na taxa de gestação – contra o uso do contraceptivo oral.
os autores também questionam o agrupamento de estudos de diferen-tes tamanhos de amostragem nessa meta-análise. Mais especificamente, Médica Assistente do Projeto Beta
12 alfanews volume 4 número 3-4 ano 2015 alfanews volume 4 número 3-4 ano 2015 13
organização Mundial da Saúde (oMS), garantir o acesso é reconhecer os di-reitos humanos. “ao escolher constituir família, é direito fundamental a reali-zação do tratamento, visto infertilida-de ser uma doença e precisar ser trata-da como tal. isso é um direito universal e esperamos que cada país cumpra seu papel como provedor da igualdade de direitos”, explicou em depoimento por meio de videoconferência.
durante os debates sobre as ques-tões políticas de saúde pública, Maria Yolanda Makuch, pesquisadora do Cen-tro de pesquisas em Saúde reprodutiva de Campinas, apontou a deficiência do envolvimento de gestores de saúde no sistema público em relação à reprodu-ção assistida. para a pesquisadora, “há necessidade de uma articulação cri-teriosa dos recursos existentes nesse sistema, já que a dimensão do proble-ma é enorme e a atenção nem tanta”, comenta. “No Brasil, entre 5 milhões de mulheres inférteis, pelo menos 1 milhão precisam de reprodução assis-tida e sabemos que bem menos que a metade tem alguma oportunidade em tentar tratamento”, completa.
outro ponto importante consistiu na abordagem dos aspectos psicológicos e sociais dos casais inférteis na luta pela concepção em amplas questões como as novas formas de famílias, co-mentadas pela psicóloga luciana leis, da proFertilidade e a vivência de psicó-logas e ativistas de oNG’s internacio-nais que lutam pela causa como argen-tina estela Chardon, as peruanas Ysis roa e adela Jara e a mexicana Carmen Martínez Jover.
a oNG Queremos ser pais, repre-sentada pela chilena patricia ramirez e a associação procrea uruguay com a presença de Silvana García e Mónica Cabrera, também estiveram no evento
comentando sobre a importância da elaboração de planos de comunica-ção para a informacomunica-ção da populacomunica-ção no que cerne a defesa de seus direitos relacionados à infertilidade e acesso à reprodução assistida.
Sobre o Movimento tratamento de infertilidade para todos - o movimento luta pelo cumprimento do artigo 196 da Constituição e o cumprimento da lei 11935, de 11 de maio de 2009, que
obriga a cobertura do atendimento dos planos de saúde aos casais inférteis. em interpretação equivocada da lei, a aNS, em resolução Normativa Nº 211 de 11 de janeiro de 2010, excluiu o que a lei obriga. de acordo com a oMS, a infertilidade é doença, prevista na Classificação Estatística Internacional de doenças (Cid-10), que afeta um em cada cinco casais (20% da população), devendo ser tratada.
aCoNteCeu Na SpMr
ão paulo, 29 de junho de 2015 - o encontro latino--americano pelo cuidado da Fertilidade que aconte-ceu no último sábado (27 de junho) no Centro de Convenções rebouças, em São paulo, reuniu cerca de 200 pessoas, entre elas pacientes, médicos, estudantes e diversos envol-vidos na área para debater o acesso da população aos tratamentos de repro-dução assistida na américa latina.
o evento tratou diversos temas im-portantes e proporcionou discussões de assuntos relevantes como a ex-periência de países vizinhos como a argentina e uruguai, ao validarem a lei, as barreiras encontradas no Brasil para seguir-se um rumo igualitário de acesso, a importância das oNG’s para liderar movimentos e mobilizar a po-pulação, além da atual condição de descaso da em relação à doença por incapacidade de atendimento no setor
eVeNto DIscutIu Acesso Aos tRatamEntos
dE inFERtilidadE NA AmÉrIcA LAtINA
Ciclo de palestras destacou importância da mobilização popular como propulsora
de resultados para garantir acesso aos tratamentos por meio de leis e apontou
desafios emocionais e econômicos para os casais inférteis
público. Tendências e desafios para a área médica em questão, e as indaga-ções emocionais e dificuldades econô-micas encaradas pelos casais inférteis atualmente.
Com o objetivo de lutar pela inclu-são da reprodução assistida no rol de procedimentos da agência Nacional de Saúde (aNS) e, consequentemente, garantir o reembolso do tratamento de infertilidade pelos planos de saúde, interlocutores do movimento, os médi-cos ginecologistas Newton Busso, pre-sidente da Comissão Nacional espe-cializada em reprodução Humana da FeBraSGo (Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e obstetrí-cia) e Nelson antunes Jr., presidente da Sociedade paulista de Medicina repro-dutiva (SpMr), abriram o evento e rei-teraram a importância da participação popular no encontro. “É muito impor-tante que médicos e, principalmente os casais inférteis reúnam esforços para
que esse direito seja adquirido, já que a existência da lei 11.935, por si só, não faz com que seja cumprida. as pessoas precisam lutar e entender que não es-tão sozinhas, pois é uma causa maior”, comenta dr. Newton.
para Nelson antunes Jr., a participa-ção em eventos como esse expande a consciência coletiva, nutrindo a popu-lação de informações e “só assim te-remos chance de fazer algo mudar na política em prol dos pacientes que de-vem ser os beneficiados. Não seremos coniventes com um sistema que não funciona”, completa.
“Vocês são os protagonistas da pro-liferação dessas informações, vocês tem o poder de movimentar-se para mudar alguma coisa em seu país, basta querer”, destacou Sandra de la Garza, presidente da red trascender e da associação Mexicana de infertilidade. Sheryl Vanderpol, do departamento de Saúde reprodutiva e pesquisa da
aCoNteCeu Na SpMr
segundo guideline de atenção psicos-social da eSHre já foi concluído. desti-na-se a profissionais que atuam na área de fertilidade e foi desenvolvido por psicólogos, um gine-cologista, uma parteira com interesse especial em infertilidade, um represen-tante dos pacientes e um especialista em pesquisa da eSHre.
o guia oferece orientação e conse-lhos sobre a melhor prática, baseada em evidências, a todos os profissionais da clínica de fertilidade, a respeito de como incorporar a atenção psicossocial em cuidados de fertilidade de rotina.
Atendimento psicossocial é definido como o cuidado que habilita casais, suas famílias e profissionais da saúde a otimizarem o atendimento de infer-tilidade e gerenciarem as implicações psicológicas e sociais da infertilidade e seus tratamentos.
gem intervenções ativas do profissio-nal de saúde mental.
No geral, são quatro conclusões principais do guideline.
• Os pacientes têm preferências cla-ras sobre o atendimento recebido. a equipe de fertilidade deve buscar ter acesso a estas preferências e considerar aplicá-las.
• A equipe de fertilidade deve ser in-formada sobre as específicas neces-sidades dos pacientes em diferentes fases do tratamento e adequar seu atendimento psicossocial em confor-midade à estas.
• Alguns pacientes são mais vulnerá-veis emocionalmente ao tratamento e necessitam de atenção psicossocial adicional ou serviços de saúde men-tal especializados (aconselhamento em infertilidade ou psicoterapia). a equipe de fertilidade deve conhecer os fatores de risco para aumento das necessidades psicossociais.
• A maneira mais eficaz para começar a implementar atenção psicossocial é fornecendo elementos de informação preparatória, a qual deverá ser sim-ples e viável de aplicar, considerando as necessidades dos pacientes. todas as recomendações podem ser encontradas no guia completo que já está disponível na seção de orientação do site da eSHre. a versão pública do guideline está em desenvolvimento, e um artigo com as principais mensa-gens em breve será publicado na revis-ta Human Reproduction.
ao combinar as melhores evidências disponíveis, a partir de pesquisas biblio-gráficas e de avaliação de qualidade, a opinião de especialistas e de pacientes, 120 recomendações foram formuladas visando responder 12 questões-chave. todas as recomendações foram de-rivadas de um consenso do grupo de desenvolvimento do guideline e foram submetidas a uma extensa revisão transparente das partes interessadas.
o guideline fornece informações em duas seções. Na primeira, são dadas in-formações sobre as preferências dos pacientes sobre o atendimento psicos-social que recebem em clínicas e como este cuidado está associado com o seu bem-estar. Na segunda parte, as cuida-dos psicossociais que os pacientes preci-sam receber antes, durante e após o tra-tamento, e como os funcionários podem detectar e atender a essas necessidades.
Necessidades são definidas como: comportamental (estilo de vida, exercí-cios e nutrição), relacional (com o par-ceiro, família, amigos e outras redes),
emocional (ansiedade, depressão, qualidade de vida, bem-estar) e cogni-tivas (preocupações com tratamento e informações sobre mesmo).
o guideline descreve as necessida-des do paciente, fatores de risco para específicos cuidados psicosociais e ma-neiras para detectá-los, além de uma lista de intervenções psicossociais ba-seadas em evidências que podem ser realizadas por membros da equipe sem formação especializada, pois não
