A cirurgia guiada como auxílio na Implantodontia
Implant guided surgery - an aid in Implantology
Thiago Iafelice dos Santos1
Pâmela Letícia dos Santos2
Thallita Pereira Queiroz3.5
Jônatas Caldeira Esteves 4
Walter Betoni Júnior5
Resumo
O propósito do estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre a cirurgia guiada na Implantodon-tia, a fim de destacar indicações, planejamento, vantagens, limitações, técnica propriamente dita, carga imediata de implantes bem como as possíveis complicações, o protocolo de fabricação e o fun-cionamento do software de planejamento virtual. Para isto realizou-se um levantamento blibliográfico por meio das bases de dados Medline (Pubmed) e Bireme desde o ano de 1990 até 2010, utilizando como descritores: “Implante dentário”, “Dental Implant”, “Cirurgia Assistida por Computador”, “Computer Aided Surgery”, “Cirurgia Guiada”, “Guided Surgery”, “Prótese Implantossuportada” e “Implant-Supported Prosthesis”. Quarenta estudos sobre esse tema, nas línguas Inglesa e Portuguesa, foram selecionados e analisados. Baseado na revi-são de literatura foi possível concluir que a técnica de cirurgia guiada na implantodontia representa uma excelente modalidade terapêutica para a in-serção dos implantes em pacientes com quantida-de óssea satisfatória. O sucesso quantida-de uma prótese quantida-de carga imediata fabricada anteriormente à cirurgia depende da precisão de todas as etapas clínicas e do planejamento laboratorial virtual.
Descritores: Implante dentário; cirurgia assistida por computador, cirurgia guiada; prótese implan-tossuportada.
Abstract
The purpose of the study was to review the literature on Implant Guided Surgery in order to highlight some aspects such as: information, planning, advantages, limitations, proper technique, immediate loading of implants and possible compli-cations, protocol and operation of manu-facturing planning software virtual. This literature review was based on OLDME-DLINE and MEOLDME-DLINE databases from 1990 to 2010 using as descriptors: “Dental Im-plant”, “Computer Aided Surgery”, “Gui-ded Surgery” and “Implant-Supported Prosthesis”. Forty studies on this topic were selected both in English and Portu-guese, and then analyzed. Based on this literature review it was concluded that the technique of guide surgery represents an excellent therapeutic modality for the insertion of implants in patients with sa-tisfactory bone quantity. The success of an immediately loaded prosthesis manu-factured prior to the surgery depends on the accuracy of all clinical stages and the virtual laboratory planning.
Descriptors: Dental implant, computer-assisted surgery, guided surgery, implant-supported prosthesis.
1 Especialista em Implantodontia, Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial – USP, Ribeirão Preto. 2 Doutoranda do Programa de Pós Graduação na área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - UNESP - Araçatuba.
3 Profa de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial I e II, da Disciplina de Clínica Integrada e do Mestrado em Implantodontia – UNIARA. 4 Doutorando do Programa de Pós Graduação em Implantodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP.
5 Professor da especialização de Implantodontia da Escola de Odontologia de Cuiabá.
Correspondência com o autor: thaqueiroz@hotmail.com Recebido: 22/06/2011
Aceito: 02/08/2011
Artigo de r
Santos TI, Santos PL, Queir
oz TP
, Esteves
JC, Betoni Jr W
Introdução
A reposição de elementos dentários perdidos ocorre desde as civilizações antigas a fim de rea-bilitar o sistema estomatognático. Com o advento da implantodontia houve uma significante melho-ra na qualidade de vida de milhares de pacientes nas duas últimas décadas. A previsibilidade da osseointegração atinge altos índices em tempos atuais8, 13.
Essa modalidade terapêutica preconiza o pla-nejamento protético reverso para garantir o suces-so da reabilitação com próteses implantossupor-tadas. O planejamento prévio do posicionamento dos implantes garante estética e função protética adequadas, fatores importantes e difíceis de se-rem definidos apenas com os exames por imagem em duas dimensões5,7,18,25.
Os avanços tecnológicos e a preocupação em oferecer um tratamento que garanta a satisfação do paciente direcionaram os estudos para novas técnicas de instalação de implantes, dentre elas destaque se dá à técnica de cirurgia guiada. Esta é realizada, por meio da utilização da tomografia computadorizada no diagnóstico e planejamento virtual das reabilitações implantossuportadas pos-suindo alta precisão, maior previsibilidade proté-tica, e menor morbidade cirúrgica na reabilitação de áreas edêntula19.
Tendo em vista a importância do planejamen-to reverso para a reabilitação de regiões edêntulas com a finalidade do posicionamento adequado do implante, seguido da posterior instalação da pró-tese implantosuportada, torna-se relevante à reali-zação de uma revisão da literatura sobre a cirurgia guiada na Implantodontia.
Proposição
O propósito do estudo foi realizar uma revi-são da literatura sobre a cirurgia guiada na Im-plantodontia, destacando-se as indicações, o pla-nejamento, as vantagens, limitações, a técnica propriamente dita, bem como a carga imediata de implantes, as possíveis complicações e o protoco-lo de fabricação e funcionamento do software de planejamento virtual.
Revisão da literatura
Conceito
A técnica de cirurgia guiada para instalação de implantes dentários foi proposta em 200236. Esta
se baseia em uma visualização em 3D da região
de interesse, permitindo o diagnóstico preciso e o planejamento otimizado. Os dados obtidos na tomografia computadorizada são inseridos em um software específico, e por meio do computador é possível planejar e executar o procedimento vir-tual previamente. Em seguida, por meio do guia cirúrgico individualizado é realizada a cirurgia para instalação dos implantes e a prótese imediata, re-abilitando o paciente funcional e esteticamente, devolvendo dessa forma sua autoestima10,15,36.
Indicação e objetivo da cirurgia guiada A técnica de cirurgia guiada é indica-da para pacientes completamente edêntulos
3,9,11,12,17,20,23,24,27,33,38. ou parcialmente edêntulos1,6, 16,17,23,25,28,32,36,38. No entanto, alguns autores
indi-cam a técnica somente para maxila1,9,12,16,20,25,27 ou
para a mandíbula3,11,17,28,32,34,38.
O objetivo desta técnica é, por meio da ima-gem de Tomografia Computadorizada (TC), obter o exato diagnóstico, planejamento virtual e a pre-cisão para a transferência cirúrgica. Dessa forma, é possível instalar o implante na posição previa-mente planejada15.
Planejamento
O planejamento da cirurgia guiada por com-putador baseia-se em dados fornecidos pela TC com cortes sagital, coronal e axial, com espessura de 0,4mm na região de interesse15. Em seguida
esses dados são inseridos no software específico tornando possível o estudo detalhado dos rebor-dos alveolares. É possível ainda, através desse pro-grama, simular o posicionamento tridimensional do implante, selecionar o comprimento e diâme-tro do implante de acordo com a anatomia óssea e avaliar sua angulação4,21.
Os passos que devem ser realizados para o correto planejamento são:
a. Exame de imagem: Previamente ao exame
tomográfico é realizado o preparo do pa-ciente com moldagem e montagem dos modelos de estudo em articulador, segui-da de um registro interoclusal com silicona pesada. Logo após confecciona-se um guia tomográfico, o qual é responsável pela transferência da área cirúrgica para o sof-tware. Outra opção de guia é a duplicação da prótese do paciente. Nesse guia/prótese duplicada são distribuídos aleatoriamente pontos de guta percha pelas faces lingual e vestibular. Com a utilização do guia tomo-gráfico/prótese duplicada, são realizadas
duas tomadas tomográficas, sendo uma do guia em posição no rebordo alveolar do paciente e a outra somente do guia. Os dados obtidos devem ser gravados em extensão DICOM e armazenados em um Compact Disc (CD) convencional, prontos para serem levados ao programa10,38,39.
b. Operação do Sistema: No software as
ima-gens do paciente utilizando o guia tomo-gráfico e somente do guia, estarão disponí-veis para avaliação e planejamento virtual. Nesse momento é possível identificar na tela do computador todas as característi-cas anatômicaracterísti-cas da região em que será rea-lizado o procedimento e o posicionamento adequado dos implantes, fato que auxiliará no planejamento cirúrgico-protético10,38,39.
Guia cirúrgico
Após o planejamento virtual, os dados são enviados a uma empresa específica, para a con-fecção do guia cirúrgico prototipado. Esse guia ci-rúrgico acrílico é uma ferramenta essencial para a instalação dos implantes dentários de acordo com o planejamento4,17,29. Tem a função de transferir o
planejamento virtual para a cavidade oral, permi-tindo a instalação dos implantes em regiões com quantidade óssea adequada, inclinações favorá-veis e posicionamento ideal14,37.
O guia cirúrgico contém cilindros metálicos, através dos quais serão fixados os análogos dos implantes para confecção do modelo de trabalho no qual será realizado a prótese temporária ou permanente29.
Durante o procedimento cirúrgico, esses dis-positivos funcionam como suporte para os guias de brocas que orientam a correta posição e incli-nação das fresas durante as osteotomias14.
Cirurgia
No transoperatório, o guia cirúrgico é fixado com pinos âncoras, por meio de 3 perfurações com fresas de diâmetro de 1.5 milímetros, man-tendo dessa forma a estabilidade. Em seguida, inicia-se a sequência convencional de fresagem descrita por P-I Brånemark para a instalação dos implantes dentários.
As principais vantagens dessa nova técnica in-cluem a preservação do volume de tecido ósseo ao redor dos implantes, redução do tempo cirúrgico, o aumento do conforto ao paciente, redução do sangramento, do edema e da algia pós-operatória e recuperação mais rápida do paciente 19,30,31.
Carga imediata
Após a instalação dos implantes, de acordo com o planejamento virtual, o guia é removido e os pilares protéticos são instalados. A prótese é parafusada sobre os pilares de conexão. Nesse momento é importante que se realize o ajuste oclusal. Esta prótese permanecerá em caráter pro-visório durante o período de tempo para osseoin-tegração10.
O sucesso da aplicação da carga imediata está relacionado à técnica cirúrgica, a qual influência a estabilidade primária. O protocolo de carga imediata após a cirurgia guiada fornece todos os benefícios de um tratamento com implantes em curto período de tempo, sem comprometer a es-tética e a função do sistema estomatognático, de-volvendo dessa forma a autoestima do paciente1,3 ,4,6,12,16,17,21,23,27,28,32,33,38.
DIscussão
A reabilitação de regiões edêntulas com im-plantes osseointegráveis é a opção de tratamento que está bem documentada com índices de su-cesso superiores a 90%2,22 e a tendência atual da
Implantodontia é visar protocolos de tratamento cirúrgicos e protéticos simplificados. O planeja-mento virtual utilizando a tomografia computado-rizada e a cirurgia guiada por computador garante a fidelidade e precisão na demarcação dos locais das osteotomias e instalação dos implantes7,31.
Os guias cirúrgicos determinam precisamente o posicionamento dos implantes, tanto a direção quanto a distribuição. As osteotomias são realiza-das sem a necessidade de retalhos para a exposi-ção do tecido ósseo, reduzindo o tempo cirúrgico, tornando o procedimento menos invasivo, redu-zindo o edema e dor pós-cirúrgica, preservando os tecidos moles, possibilitando a pré-fabricação da prótese e reduzindo o desconforto e ansiedade do paciente em relação ao procedimento cirúrgico25.
Dentre as limitações da cirurgia guiada, desta-ca-se o alto custo, pois para executar essa técni-ca são necessários os programas específicos para o planejamento virtual e o guia cirúrgico5. Outra
desvantagem é a não visualização do tecido ósseo sobre a superfície dos implantes após a sua fixa-ção40 e a dificuldade de irrigação durante a
fre-sagem, a qual pode causar aquecimento ósseo e interferir negativamente no processo de osseoin-tegração, ocasionando a perda do implante26.
A abertura bucal do paciente é um fator que pode contraindicar a técnica, uma vez que deve
Artigo de r
ser suficiente para a colocação do guia cirúrgico e permitir a entrada da fresa no posicionamento adequado. Estima-se que seja necessário no mí-nimo a presença de 50 mm entre o bordo resi-dual alveolar e a incisal dos elementos dentários do arco antagonista19,25. A técnica também é
con-traindicada nos casos onde não há quantidade e qualidade óssea adequada4.
A técnica de cirurgia guiada possui grande precisão, pois elimina os erros individuais. No en-tanto, os erros são acumulativos e podem ocorrer em diferentes fases, prejudicando, dessa forma, o resultado final do tratamento. Dentre esses erros os mais frequentes são: precisão na aquisição da imagem – os artefatos metálicos e restaurações, bem como a espessura dos cortes, influenciam na precisão e resolução da imagem obtida por meio da tomografia computadorizada38,40; precisão no
registro – dificuldade na mensuração da distância exata dos pontos fiduciais38; precisão na
fabri-cação do guia cirúrgico – os guias podem so-frer deformação de 0,1 a 0,2mm no processo de fabricação35,36; e posicionamento do guia
cirúr-gico – guias sem estabilidade podem ocasionar inclinações e angulações de fresagem inadequa-das com consequente incorreto posicionamento dos implantes dentários 35,40.
Embora a cirurgia guiada apresente algumas limitações, esta tecnologia favorece o adequado posicionamento dos implantes e consequente-mente o sucesso na reabilitação implantossupor-tada , quando empregada nos casos indicados.
Considerações finais
Baseado na revisão de literatura foi possível concluir que:
A cirurgia guiada representa uma excelente •
modalidade terapêutica para a instalação de implantes em pacientes com quantidade ós-sea satisfatória e pode ser indicado na maxi-la e/ou mandíbumaxi-la.
O sucesso de uma reabilitação implantos-•
suportada com carga imediata fabricada previamente à cirurgia é dependente da precisão de todas as etapas clínicas e do pla-nejamento laboratorial virtual.
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